UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE

MEXICO
(CAMPUS ATIZAPÁN)

MANUAL DEL CENTRO

UNIVERSITARIO PSICOPEDAGÓGICO
DE SERVICIO COMUNITARIO.
(CUPS)

Coordinador
Lic. Oscar Iván Negrete Rodríguez

Colaboradores
Lic. Adriana García Adán
Lic. Ivonne Escobar Peralta
Lic. Ana Patricia Rivas Lira
Lic. Rocío Sánchez Granillo
Lic. Maribel Paredes Molina
Lic. Carlos Alberto Aragón Vargas
Lic. Rosa Lizbeth Quesada Granados
Lic. Alma Graciela Verduzco Alvarado

2
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA ADULTOS
ESCUCHE
Sea receptivo y reactivo
Haga que las preguntas sean de respuesta abierta
RECEPCIÓN Y SALUDO:
Considere:
• Saludo.
• Presentación de Terapeuta y
Co-Terapeuta.
• Explicación de la
participación e intervención
del Co-Terapeuta.
ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA
O RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Considere:
• Platica breve para generar
confianza.
• Solicitud de datos generales
del paciente.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Considere:
• Pregunta inicial
COMENTE BUSQUE
Sondee
Converse claro con el paciente ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
Busque:
Se recomienda mencionar que el Co- • Apariencia del paciente.
Terapeuta realizará anotaciones para recabar • Porte del paciente.
la información para realizar la historia clínica • Autoexpresión del
para finalmente determinar el diagnóstico y paciente.
tratamiento del paciente.
• Reactividad del paciente.
Busque:
Pregunte:
(Entre otras…) • Generar confianza al
paciente.
 Nombre, Edad, Escolaridad, etc. • Conocimiento de la
del paciente. composición familiar.
 ¿Con quién vive?
 Nombre de los padres y hermanos,
Edad de los padres y hermanos,
Ocupación de los padres y
hermanos, Escolaridad de los
padres y hermanos (En caso de que
el paciente viva con sus padres)
 Nombre, edad, escolaridad y
ocupación del esposo (a).
 Años de matrimonio
 ¿Tiene hijos? Si la respuesta es
afirmativa, preguntar nombre, edad
y escolaridad de los hijos.
Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Reconozca la demanda
 ¿Qué es lo que le decidió a venir terapéutica del paciente,
con un psicólogo? con la precisión semántica
que el paciente emplea al
referir el motivo de
consulta.
3
 EXPLORACIÓN DEL CUADRO
CLÍNICO
Considere:
• El reconocimiento de
síntomas o conductas que
causan el problema del
paciente: el inicio, la
intensidad, la precisión semántica o
cualitativa, duración de los
síntomas, la frecuencia y la
asociación del problema del
paciente con acontecimientos o
situaciones asociadas con el
problema actual del paciente.
HISTORIA DIRECTA DE LA
DINÁMICA DEL CUADRO
CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún
evento circunstancial que el
paciente crea que haya
desencadenado la situación
actual.
• El análisis de la información
en la búsqueda de las
dinámicas que provocaron
directamente el cuadro clínico
actual del paciente.
HISTORIA GENERAL O
CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• El análisis de la historia
personal del paciente,
principalmente en temas
como: Carencias afectivas,
mala relación con los padres o
hermanos, divorcio de los
padres, violencia
intrafamiliar, etc., durante la
infancia, adolescencia hasta la
independencia económica si
la hay. (En caso de ser soltero
(a))
• El análisis de la historia
personal orientado al
conocimiento de la relación
con el (la) cónyuge y los
hijos. (Si es casado)
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Cuál es el problema actual del
paciente?
 Manifestación de síntomas del
padecimiento y frecuencia
 ¿Desde cuándo se presenta el
problema o cuándo inicio el
problema?
 ¿Con qué frecuencia se presentan
los síntomas?
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Asocian usted el problema de su
hijo con algún acontecimiento
familiar o algún otro?
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Cómo vivió las etapas de su vida?
(infancia, adolescencia, adultez)
 ¿Cómo fue la relación con padres
y hermanos en la infancia,
adolescencia, adultez?
 ¿Tuvo alguna pérdida o separación
emocional con algún familiar
durante estas etapas de vida?
 ¿Cómo es la relación con padres y
hermanos actualmente?
 Si es casado (a)… ¿Cómo es la
relación con la pareja e hijos
actualmente?
4
Busque:
• Reactividad (reacción del
paciente ante su
problemática).
 El nivel de relevancia que
otorga el paciente acerca
de su problema.
 Motivación e interés del
paciente respecto a la
búsqueda de soluciones
con la ayuda terapéutica.
Busque:
• Si el paciente identifica el
momento o
acontecimiento que pudo
desencadenar la situación
actual.
• Formas de solución que el
paciente ha adoptado.
Busque:
• Posibles razones causales
de la problemática del
paciente.
Es importante aclarar que
independiente del motivo de
consulta que refiera el paciente, se
deberá indagar sobre estos temas,
para reconocer los elementos
relacionados con el cuadro clínico
actual del paciente.
Y que si bien el paciente pudo
mencionarlo desde el motivo de
consulta o factores que
desencadenaran del problema,
debe tener cuidado de no repetir
preguntas, para que el paciente no
interprete esto como una falta de
atención del terapeuta.
 EXPLORACIÓN DEL
SIGNIFICADO DINÁMICO-
CASUAL DE ETAPAS ESPECIALES
Considere:
• El análisis de la historia
personal del paciente
prestando atención
especialmente en datos que
nos refieran algún cambio en
el ritmo de vida que haya
alterado el desarrollo físico o
emocional del paciente, ya
que esto puede tener relación
con la demanda terapéutica
del paciente.
EXPLICACIÓN DE
CONCLUSIONES AL PACIENTE
Considere:
• Dar conclusiones o
devolución al paciente
basada en la información
referida por él mismo durante
la entrevista.
• La aclaración de las dudas del
paciente acerca de lo que se
ha recolectado durante la
entrevista.
GENERACIÓN DE 2 A 6
PROPÓSITOS INMEDIATOS POR
ESCRITO
Considere:
• Los propósitos terapéuticos y
el compromiso del paciente
durante el apoyo psicológico
que le ofrece el CUPS.
DESPEDIDA
Considere:
• Programar próxima cita para
concluir la entrevista (en caso
de ser necesario).
Pregunte:
(Entre otras…)
 Cambios de residencia, cambios de
pareja o matrimonio, de trabajo,
alguna pérdida emocional,
separaciones emocionales
importantes, etc.
 ¿Cómo vivió estos cambios, cómo
los enfrento, si los resolvió o no?
Dar explicaciones sobre:
 ¿Cuáles son las causas evidentes
de la problemática del paciente?
 ¿Cuáles son factores hipotéticos
que intervienen en la
problemática?
 ¿Cuáles son los elementos
favorables desarrollados por el
paciente que compensan los
factores negativos?
 ¿Qué elementos de la dinámica de
vida del paciente han sido o
pueden ser positivos para la salud
mental del paciente?
Solicite:
 A l paciente escribir de 2 a 6
propósitos terapéuticos inmediatos
para darle solución al problema
actual.
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Cuándo podrá ser la próxima
cita?
 ¿Cuál es la disponibilidad de
horario para que acudan los padres
o el hijo (a)? (según sea pertinente)
 Explique el propósito de la
próxima cita.
5
Busque:
• Identificar las posibles
repercusiones en vida
personal, familiar, en la
relación de pareja, en
relaciones interpersonales,
en relaciones laborales,
etc.
• Es especialmente
importante investigar
cómo ha resuelto las
adversidades que se han
presentado a lo largo de
su vida, para reconocer la
forma en que enfrenta
problemas y la forma en
que los resuelve.
Busque:
• La reactividad del
paciente respecto a las
conclusiones que reciben
por parte del terapeuta
acerca de la problemática
actual.
• Evaluar el nivel de
motivación, interés y
apertura que manifiesta el
paciente en su
participación dentro de la
terapia.
• Aclarar información
acerca del proceso del
CUPS en el apoyo
psicológico que ofrece al
paciente.
Busque:
• La conciencia y voluntad
del paciente para adquirir
el compromiso de atender
su problema con la ayuda
de la terapia; y en caso de
ser necesario, resolver
temas de pareja o familia
que están causando el
problema actual del
paciente.
Busque:
• Tomar decisiones sobre la
próxima entrevista (si es
necesario), de lo
contrario, el terapeuta
explicará el motivo de la
siguiente cita.
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA A PADRES, EN CASO DE QUE EL
PACIENTE SEA NIÑO O ADOLESCENTE
ESCUCHE
Sea receptivo y reactivo
Haga que las preguntas sean de respuesta abierta
RECEPCIÓN Y SALUDO:
Considere:
• Saludo.
• Presentación de Terapeuta y
Co-Terapeuta.
• Explicación de la
participación e intervención
del Co-Terapeuta.
ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA
O RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Considere:
• Platica breve para generar
confianza.
• Solicitud a los padres de datos
generales del paciente.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Considere:
• Pregunta inicial
COMENTE BUSQUE
Sondee
Converse claro con el paciente ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
Busque:
Se recomienda mencionar que el Co- • Apariencia de los padres.
Terapeuta realizará anotaciones para recabar • Porte de los padres.
la información para realizar la historia clínica • Autoexpresión de los
para finalmente determinar el diagnóstico y padres.
tratamiento del paciente.
• Reactividad de los padres.
Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Inconsistencias entre la
 Nombre, Edad, Escolaridad, etc. edad cronológica y grado
del paciente. escolar, cuando el motivo
 Nombre de los padres y hermanos de consulta está
 Edad de los padres y hermanos relacionado con el
 Ocupación de los padres y aprendizaje.
hermanos • Lugar que ocupa entre los
Escolaridad de los padres y hermanos hermanos.
• Composición familiar.
Busque:
• Si el paciente fue referido
Pregunte: por alguna institución,
(Entre otras…) como la escuela u otra
institución.
 ¿Qué es lo que le decidió a venir • O si asisten de forma
con un psicólogo? voluntaria a pedir apoyo
 ¿Cuál es el problema que presenta psicológico.
su hijo (a)? • Reconozca la demanda
terapéutica de los padres
del paciente
6
 EXPLORACIÓN DEL CUADRO
CLÍNICO
Considere:
• El reconocimiento de
síntomas o conductas que
causan el problema del
paciente: el inicio, la
intensidad, la precisión
semántica o cualitativa,
duración de los síntomas, la
frecuencia y la asociación del
problema del paciente con
acontecimientos o situaciones
relacionados con el problema
actual del paciente.
HISTORIA DIRECTA DE LA
DINÁMICA DEL CUADRO
CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún
evento circunstancial que los
padres crean que haya
desencadenado la
problemática actual de su hijo
(a).
• El análisis de la información
en la búsqueda de las
dinámicas que provocaron
directamente el cuadro clínico
actual del paciente.
HISTORIA GENERAL O
CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• La investigación en las áreas
desarrollo pre, peri y
postnatal; desarrollo
psicomotor; alimentación;
autocuidado; área emocional,
interacción social; dinámica
familiar; escolaridad; estado
de salud actual; etc.
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Cuáles son las conductas que
causan el problema con su hijo
(a)?
 ¿Desde cuándo inicio el problema
con su hijo (a)?
 ¿Con qué frecuencia se presenta el
problema de su hijo?
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Asocian Uds. el problema de su
hijo con algún acontecimiento
familiar o algún otro?
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Hubo complicaciones durante el
embarazo?; Salud de la madre
durante el embarazo.
 ¿A qué edad empezó a caminar,
hablar, control de esfínteres?;
¿cómo fue el entrenamiento?;
¿Alguna dificultad motora?; ¿El
niño es diestro o zurdo?
 ¿Se alimentó con leche materna?;
¿Durante cuánto tiempo?; ¿Cómo
reaccionó el niño cuando se le
retiró la mamila?; ¿Cómo es su
alimentación actualmente?;
¿Cómo es su estado general de
salud?
 ¿Cómo manifiesta el niño (a)
emociones?; ¿Qué actividades
realiza solo (a)?; ¿Hace
berrinches?; ¿Cómo reaccionan
los padres?
 ¿Tiene problemas para
relacionarse con otras personas?;
7
Busque:
• Reactividad (reacción de
los padres ante la
problemática de su hijo).
• El nivel de relevancia de
problema de su hijo que
otorgan los padres.
• Motivación e interés de
los padres respecto a la
búsqueda de soluciones
con la ayuda terapéutica.
Busque:
• Si los padres identifican el
momento o
acontecimiento que pudo
desencadenar la conducta
problema de su hijo.
• Formas de solución que
los padres han adoptado.
Busque:
• Posibles razones causales
de la problemática de
aprendizaje (si es el caso),
tales como: algún retraso
en etapas de desarrollo
pre, peri y post natal,
psicomotor, lenguaje,
alimentación y área
escolar.
• O en área social, familiar,
autoconcepto, etc.,
(especialmente en casos
de problemas de
conducta).
Es importante aclarar que
independiente del motivo de
consulta que refieran los padres del
paciente, se deberá indagar sobre
estos temas, para reconocer los
elementos relacionados con el
cuadro clínico actual del paciente.
 ¿Con qué tipo de personas se
relaciona?; ¿Son niños de su edad Y que si bien los padres, lo
o más grandes?; ¿Con quién juega mencionan desde el motivo de
el niño?; ¿Cómo reacciona cuando consulta o factores que
pierde en el juego? desencadenaran del problema de su
hijo, debe tener cuidado de no
 ¿Cómo se comporta en la repetir preguntas, para que los
escuela?; ¿Cuáles son las padres del paciente no lleguen a
principales quejas que da el interpretar esto como una falta de
profesor en la escuela de su hijo atención del terapeuta.
(a)?; ¿Ha repetido algún grado
escolar?; ¿Cuál fue la razón?;
¿Asistió a guardería?; ¿Por qué
motivos?; ¿Cuáles son las razones
por la que falta a la escuela?;
¿Cómo es la relación con sus
profesores?
 ¿Realiza alguna actividad
recreativa o deportiva?; ¿Cuál es
el comportamiento del niño fuera
del contexto escolar?
 ¿El niño ve T.V?; ¿Por cuánto
tiempo?; ¿Qué programas de TV
prefiere?; ¿El niño juega
videojuegos?; ¿Por cuánto
tiempo?; ¿A qué hora se despierta
y duerme?
 ¿Consideran Uds. que su hijo es
un niño difícil de controlar?;
¿Cuáles son los premios y castigos
que aplican?; ¿Consideran que su
hijo tiene claro cuándo recibir un
premio o castigo?; ¿Los castigos o
premios que se cumplen?; ¿Los
castigos o premios que otorgan
han funcionado para corregir el
problema actual de su hijo?:
¿Están de acuerdo padre y madre
en la educación del niño?; ¿Quién
es el encargado de la autoridad en
casa y principalmente con el hijo?

EXPLORACIÓN DEL
SIGNIFICADO DINÁMICO-
CASUAL DE ETAPAS ESPECIALES
Pregunte:
Considere: (Entre otras…) Busque:

• El análisis de la historia  Cambios de residencia, cambios de • Identificar las posibles

personal del paciente
prestando con la ayuda de los
padres, especialmente en
datos que nos refieran algún
cambio en el ritmo de vida
que haya alterado el desarrollo
físico o emocional del
paciente, para encontrar la
posible relación con la
demanda terapéutica del
paciente.
escuela, de profesor, alguna
pérdida emocional (como la
muerte de algún familiar),
separaciones emocionales
importantes, divorcio de los
padres, peleas constantes entre los
padres, enfermedad de algún
integrante de la familia, la llegada
de un nuevo hermano, etc.
 ¿Cómo vivió estos cambios, cómo
los enfrento, si los resolvió o no?
repercusiones de la
problemática del niño en
la escuela, en la familia,
en la relación de con los
demás, en autoconcepto y
autoestima.
• Es especialmente
importante investigar
hasta este punto cómo ha
resuelto la familia
(especialmente los padres
y el niño (a)) las
adversidades que se han
presentado con la
problemática con el niño.

8
 EXPLICACIÓN DE
CONCLUSIONES AL PACIENTE
Considere:
• Dar conclusiones o
devolución a los padres del
paciente basada en la
información referida por ellos
mismos durante el proceso de
entrevista.
• La aclaración de las dudas de
los padres del paciente acerca
de lo que se ha recolectado
durante la entrevista.
GENERACIÓN DE 2 A 6
PROPÓSITOS INMEDIATOS POR
ESCRITO
Considere:
• Los propósitos terapéuticos y
el compromiso de los padres
durante el apoyo psicológico a
su hijo.
DESPEDIDA
Considere:
• Programar próxima cita para
concluir la entrevista (en caso
de ser necesario).
Dar explicaciones sobre:
 ¿Cuáles son las causas evidentes
de la problemática de su hijo?
 ¿Cuáles son factores hipotéticos
que intervienen en la
problemática?
 ¿Cuáles son los elementos
favorables desarrollados por el
paciente que compensan los
factores negativos?
 ¿Qué elementos de la dinámica de
vida del paciente han sido o
pueden ser positivos para la salud
mental del paciente?
Solicite:
 A los padres del paciente escribir
de 2 a 6 propósitos terapéuticos
inmediatos para darle solución al
problema actual.
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Cuándo podrá ser la próxima
cita?
 ¿Cuál es la disponibilidad de
horario para que acudan los padres
o el hijo (a)? (según sea
pertinente)
9
Busque:
• La reactividad de los
padres respecto a las
conclusiones que reciben
por parte del terapeuta
acerca de la problemática
de su hijo (a).
• Evaluar el nivel de
motivación, interés y
apertura que manifiestan
los padres en su
participación dentro de la
terapia a su hijo (a).
• Aclarar información
acerca del proceso del
CUPS en el apoyo
psicológico que ofrece a
los padres y al paciente.
Busque:
• La conciencia y voluntad
de los padres para adquirir
el compromiso de atender
el problema de su hijo (a);
y en caso de ser necesario,
resolver temas de pareja o
familia que están
causando el problema de
su hijo (a).
Busque:
• Tomar decisiones sobre la
próxima entrevista (si es
necesario), de lo contrario,
el terapeuta explicará el
motivo de la siguiente
cita.
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA AL TRABAJAR CON PACIENTES
NIÑOS Y/O ADOLESCENTES

La exploración psicológica durante la entrevista clínica con niños y/o adolescentes,

presenta una serie de dificultades relacionadas con las características evolutivas de
estos. Todas las capacidades que queremos evaluar están en desarrollo, eso quiere decir
que la expresión o capacidad de expresar verbalmente sus emociones, entender nuestras
preguntas con un sentido referencial y contextual y darle el significado que le da el
terapeuta resulta complejo.

Un paciente adulto, sabe cómo comportarse, esperar el turno, escuchar, responder,

preguntar si no nos entiende pero un niño pequeño, especialmente los menores de tres
años, están aprendiendo a comportarse o están adquiriendo nuevas habilidades, por lo
tanto difícilmente esperan el turno de intervención.

Además están las características personales de estos pacientes, pueden ser tímidos,
presentar complicaciones para contestar o existir una rotunda negativa para incluso
interactuar con el material que le ofrecemos. Sin embargo conviene tener presente que
no forzosamente se deben presentar estos patrones de comportamiento; de tal forma que
a lo largo de la sesión puede no para de hablar.

A continuación se presentan una serie de recomendaciones primeramente para el trabajo con

adolescentes y posteriormente se presentan aquellas propias de los niños.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA AL TRABAJAR CON PACIENTES

ADOLESCENTES
ESCUCHE COMENTE BUSQUE
Sondee
Sea receptivo y reactivo Converse claro con el paciente ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué? La
empatía y un nivel de confianza
con el niño durante la entrevista.

Haga que las preguntas sean de respuesta abierta

RECEPCIÓN Y SALUDO: Comente y Pregunte: Busque:

Considere:
• Saludo y presentación del
terapeuta y co-terapeuta (en
caso de ser necesario).
• Establecimiento de empatía.
(Entre otras…)
• Apariencia del niño (a)
Hola, mi nombre es . Y mi trabajo • Porte
es hablar con jóvenes como tú, acerca de las • Autoexpresión.
cosas que les pasan a ellos.
• Reactividad.
 ¿Cuál es tu nombre?

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ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA
O RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Considere:
• Platica breve para generar
empatía
• El establecimiento de sintonía.
EXPLORACIÓN DE LA DINÁMICA
FAMILIAR
Considere:
• El reconocimiento de la
composición y dinámica
familiar vista desde la
percepción del adolescente.
HISTORIA DIRECTA DE LA
DINÁMICA DEL CUADRO CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún
evento circunstancial que haya
desencadenado la
problemática actual del
paciente.
• El análisis de la información
en la búsqueda de las
dinámicas que provocaron
directamente el cuadro clínico
actual del paciente.
Comente y pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Empatía
 ¿Cuántos años tienes? • Expresión verbal y no
verbal.
“Me gustaría conocerte mejor”
 Cuéntame qué cosas te gusta
hacer. Dime más sobre (cualquier
cosa que el niño ha mencionado
en su discurso)
Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Reactividad (reacción del
“Bueno, tú me has contado de las cosas que paciente ante las
te gusta hacer. Ahora quiero saber de tu respuestas)
familia… [Si el adolescente empieza a • Conocer composición y
contestar, espere.] dinámica familiar, con el
propósito de indagar
 Nombre y edad de tu papá, mamá acerca de los factores
y hermanos. ambientales que
 ¿A qué se dedican tus papás y tus intervienen en la
hermanos? problemática del paciente.
 Dime ¿cómo te llevas con tu
mamá, papá? ¿Por qué?
 ¿Cómo te llevas con tus
hermanos?
 ¿Cómo se llevan tus papás?
 Cuéntame acerca de algo de tu
familia que te haya hecho sentir
feliz
 Cuéntame acerca de algo de tu
familia que te haya puesto triste
Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Evaluar el contexto
Si el motivo de consulta es: Problemas de educativo, social, sexual,
aprendizaje….Conviene recabar información y reglas (autoridad), para
acerca del área escolar: descartar que éste sea un
factor que desencadene el
 ¿En qué año escolar vas? ¿Qué te problema del paciente
gusta más de la escuela? ¿Qué es (según sea el caso)
lo que no te gusta de la escuela?
¿Qué materia te gusta más? ¿Qué
materia te gusta menos? ¿Qué
actividades te gusta realizar en la
escuela? ¿Qué actividades te
disgustan? ¿Cómo se llama tu
maestra (o)? ¿Qué cosas te gustan
de la maestra (o)? ¿Qué cosas te
disgustan de la maestra (o)?
¿Cómo te llevas con tus
compañeros de clase?
Si el problema actual del paciente tiene que
ver con la socialización, es especialmente
importante indagar el área social:
 ¿Tienes amigos? ¿Cómo te llevas
con ellos? ¿Cuándo tienes
11
 discusiones con ellos,
generalmente por qué pelean? ¿De
qué platican? ¿Qué actividades
realizan juntos? ¿Fuera o dentro
de la escuela?
Si el problema actual del paciente, tiene
relación con etapa de desarrollo y/o área
sexual, es conveniente preguntar:
 ¿Tienes novia (o)? ¿Qué piensas
del amor? ¿Te has enamorado?
¿Has tenido relaciones sexuales?
¿Has tenido algún acercamiento
con alguna chica (o) sexual? ¿Qué
piensas de la masturbación? ¿Te
masturbas? ¿Con tus amigos
hablas de sexo? ¿De qué hablan?
Si el problema actual del joven tiene relación
con la autoridad es necesario preguntar:
 ¿Alguna vez has tenido problemas
con la autoridad? ¿Qué opinas de
tus maestros en la escuela? ¿Qué
opinas de las reglas que se
establecen en casa? ¿Tienes
dificultad para obedecer reglas?
¿Por qué? ¿Cómo lo resolviste?

HISTORIA GENERAL O Pregunte: Busque:

CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• La investigación en las etapas
de desarrollo, usando la
información que hayan
proporcionado los padres del
paciente.
(Entre otras…)
• Evaluar el nivel de
 ¿Cómo viviste el cambio de la dificultad o transición de
niñez a la adolescencia?, ¿Cuesta las etapas de la niñez a la
trabajo ser adolescente?, ¿Qué es adolescencia. Cómo
lo mejor de esta etapa?, ¿Qué es lo enfrenta esa etapa, cómo
peor de esta etapa? ¿Por qué? es percibida por el
adolescente.

EXPLORACIÓN DEL  ¿Qué actividades se te facilitan?,

AUTOCONCEPTO DEL PACIENTE ¿Practicas algún deporte?  Evaluar autoestima,
Considere:  ¿Qué actividades se te complican autoconcepto,
o te cuesta más trabajo realizar? autoconfianza, seguridad
• Evaluar autoconcepto, en sí mismo, etc.
reconocimiento de cualidades,
defectos, habilidades,
destrezas, áreas de
oportunidad, etc.

EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADO

DINÁMICO-CASUAL DE ETAPAS
ESPECIALES
Considere:
• El análisis de la historia
personal del paciente con la
información obtenida con la
ayuda de los padres;
especialmente en datos que
nos refieran algún cambio en
el ritmo de vida que haya
alterado el desarrollo físico o
emocional del paciente, para
encontrar la posible relación
con la demanda terapéutica del
paciente.
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Has tenido algún cambio de
escuela recientemente? ¿Cambio
de maestro (a)? ¿Te has cambiado
de casa? ¿Alguien de tu familia o
amigos se ha separado de ti?, etc.
 ¿Te agradaron esos cambios?
¿Cómo te sentiste ante esos
cambios? ¿Cómo te sentiste ante
la separación o pérdida?
 ¿Hay algún problema respecto a la
dinámica familiar que crees que te
afecte tanto como para
desconcentrarte en actividades
escolares?
Busque:
• Identificar las posibles
repercusiones de la
problemática del paciente
en la escuela, en la
familia, en la relación con
los demás, el
autoconcepto y
autoestima.
• Evaluar la forma de
reaccionar ante esos
acontecimientos de su
vida.
• Conocer cómo ha vivido
esos cambios en la vida
personal.

12
 CIERRE DE ENTREVISTA Dar explicaciones sobre: Busque:

Considere: “Tú me has contado un montón de cosas hoy, • La reactividad del

• Conclusión de la entrevista,
• Despedida
• Persuasión para una nueva
visita.
me agrado mucho platicar contigo”, pero
quisiera hacerte una última pregunta…
 ¿Hay algo más que tú quieras
contarme y consideres importante
para mejorar tu situación actual?
 ¿Hay algo que quieras decirme?”
 ¿Hay alguna cosa que quieras
preguntarme?”
paciente respecto a las
conclusiones que recibe
por parte del terapeuta
acerca de la problemática
actual.
• Evaluar el nivel de
motivación, interés y
apertura que manifiestan
el paciente.

Me gustaría mucho volver a platicar y seguir

conociéndote mejor …
 ¡¡¿Te gustaría regresar?...

RECUERDE QUE:

El terapeuta deberá crear un ambiente de confianza con el adolescente para que exista
cooperación y voluntad de querer conversar con él.
El terapeuta deberá emplear un lenguaje adecuado a la edad del sujeto.
El terapeuta deberá crear un vínculo empático que genere confianza al joven y le permita así
tener la mayor cantidad de información.
El terapeuta deberá estar pendiente de reforzar de forma constante, el interés y motivación
durante la entrevista, y se sienta a gusto en la entrevista.
Se recomienda al terapeuta, mantenerse actualizado en temas de interés de un adolescente
como: música, deportes, programas de TV, juegos de video, películas, etc.

13
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA AL TRABAJAR CON PACIENTES NIÑOS

ESCUCHE COMENTE BUSQUE

Sea receptivo y reactivo
Sondee
Converse claro con el ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
paciente La empatía y un nivel de
confianza con el niño durante
la entrevista.

Haga que las preguntas sean de respuesta abierta

RECEPCIÓN Y SALUDO:
Comente y Pregunte:
Considere: (Entre otras…) Busque:

• Saludo y presentación del Hola, mi nombre es . Y mi • Apariencia del ni ño (a)

terapeuta y co-terapeuta trabajo es hablar con los niños acerca • Porte
(en caso de ser de las cosas que les pasan a ellos. • Autoexpresión.
necesario). • Reactividad.
• Establecimiento de  ¿Cuál es tu nombre?
empatía.
Yo me junto con muchos niños y,
durante nuestras conversaciones, ellos
me dicen la verdad sobre las cosas que
les han pasado. Por eso, antes de
empezar, quiero asegurarme de que tú
entiendes qué significa para ti decir la
verdad.

 “Si yo digo que nos

conocimos ayer, eso es
¿[verdadero o no /correcto o
no]?”

Eso sería [o/ no] verdad, porque

nosotros [si/ no] nos conocimos.

Veo que tú entiendes qué significa

decir la verdad. Es muy importante que
hoy tú me digas solamente la verdad.

ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA
O RAPPORT Y DATOS BÁSICOS

Considere: Comente y pregunte: Busque:

• Platica breve para generar
empatía
• Material didáctico y de
juego
• La oportunidad entre el “Me gustaría conocerte mejor”
juego para iniciar con la
formulación de preguntas
básicas.
• El establecimiento de
sintonía.
(Entre otras…)
• Empatía
 ¿Cuántos años tienes? • Nivel de lenguaje y
• ¿Te gusta jugar? ¿Jugamos? expresión no verbal.
 Cuéntame qué cosas te
gusta hacer. Dime más sobre
(cualquier cosa que el niño
ha mencionado en su
discurso)

14
EXPLORACIÓN DE LA DINÁMICA
FAMILIAR
Considere:
• El reconocimiento de la
composición y dinámica
familiar vista desde la
percepción del menor.
HISTORIA DIRECTA DE LA
DINÁMICA DEL CUADRO CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún
evento circunstancial que
haya desencadenado la
problemática actual del
paciente.
• El análisis de la
información en la
búsqueda de las
dinámicas que provocaron
directamente el cuadro
clínico actual del paciente.
Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Reactividad (reacción del
“Bueno, tú me has contado de las paciente ante las
cosas que te gusta hacer. Ahora quiero respuestas)
saber de tu familia… [Si el niño • Conocer composición y
empieza a contestar, espere.] dinámica familiar, con el
propósito de indagar
 Dime ¿cómo te llevas con tu acerca de los factores
mamá, papá? ¿Por qué? ambientales que
 ¿Cuántos hermanos tienes? intervienen en la
¿Cómo te llevas con ellos? problemática del paciente.
 ¿Cómo se llevan tus papás?
 Cuéntame acerca de algo de
tu familia que te haya hecho
sentir feliz?
 Cuéntame acerca de algo de
tu familia que te haya puesto
triste?
Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Evaluar el contexto
Si el motivo de consulta es: Problemas educativo para descartar
de aprendizaje….Conviene recabar que éste sea un factor
información acerca del área escolar: que desencadene el
problema de aprendizaje.
 ¿Vas a la escuela? ¿En qué
año vas? ¿Qué te gusta más
de la escuela? ¿Qué es lo
que no te gusta de la
escuela? ¿Qué materia te
gusta más? ¿Qué materia te
gusta menos? ¿Qué
actividades te gusta realizar
en la escuela? ¿Qué
actividades te disgustan?
¿Cómo se llama tu maestra
(o)? ¿Qué cosas te gustan de
la maestra (o)? ¿Qué cosas
te disgustan de la maestra
(o)? ¿Cómo te llevas con tus
compañeros de clase?
¿Tienes amigos?
15
HISTORIA GENERAL O
CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• La investigación en las
áreas desarrollo pre, peri y
postnatal; desarrollo
psicomotor; alimentación;
autocuidado; área
emocional, interacción
social; dinámica familiar;
escolaridad; estado de
salud actual; etc. Usando
la información que hayan
proporcionado los padres
del paciente.
EXPLORACIÓN DEL
AUTOCONCEPTO DEL PACIENTE
Considere:
• Evaluar autoconcepto,
reconocimiento de
cualidades, defectos,
habilidades, destrezas,
áreas de oportunidad, etc.
EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADO
DINÁMICO-CASUAL DE ETAPAS
ESPECIALES
Considere:
• El análisis de la historia
personal del paciente con
la información obtenida
con la ayuda de los
padres; especialmente en
datos que nos refieran
algún cambio en el ritmo
de vida que haya alterado
el desarrollo físico o
emocional del paciente,
para encontrar la posible
relación con la demanda
terapéutica del paciente.
CIERRE DE ENTREVISTA
Considere:
• Conclusión de la
entrevista,
• Despedida
• Persuasión para una
nueva visita y continuar
con el juego.
Pregunte:
(Entre otras…)
 Es conveniente realizar
actividades de evaluación
psicopedagógica para
evaluar áreas de desarrollo,
maduración para el
aprendizaje, etc., a través de
material didáctico y de la
interacción lúdica con el
menor.
 ¿Qué actividades se te
facilitan?, ¿Practicas algún
deporte?
 ¿Qué actividades se te
complican o te cuesta más
trabajo realizar?
Pregunte:
(Entre otras…)
 ¿Has tenido algún cambio de
escuela recientemente?
¿Cambio de maestro (a)?
¿Te has cambiado de casa?
¿Alguien de tu familia o
amigos se ha separado de
ti?, etc.
 ¿Te agradaron esos
cambios? ¿Cómo te sentiste
ante esos cambios? ¿Cómo
te sentiste ante la separación
o pérdida?
Dar explicaciones sobre:
“Tú me has contado un montón de
cosas hoy, me agrado mucho platicar y
jugar hoy contigo”, pero quisiera
hacerte una última pregunta…
 ¿Hay algo más que tú
quieras contarme?
 ¿Hay algo que quieras
decirme?”
16
Busque:
• Evaluar:
a) Psicomotricidad
b) Memoria
c) Lenguaje
d) Solución de
problemas, etc.
 Evaluar autoestima,
autoconcepto,
autoconfianza,
seguridad en sí mismo.
Busque:
• Identificar las posibles
repercusiones de la
problemática del niño en
la escuela, en la familia,
en la relación de con los
demás, en autoconcepto y
autoestima.
• Evaluar la forma de
reaccionar ante esos
acontecimientos de su
vida.
• Conocer cómo ha vivido
esos cambios en la vida
personal.
Busque:
• La reactividad de los
padres respecto a las
conclusiones que reciben
por parte del terapeuta
acerca de la problemática
de su hijo (a).
  ¿Hay alguna cosa que
• Evaluar el nivel de
motivación, interés y
quieras preguntarme?”
apertura que manifiestan
los padres en su
participación dentro de la
terapia a su hijo (a).
Me gustaría mucho volver a platicar y
seguir conociéndote mucho mejor y
volver a jugar contigo… • Aclarar información
acerca del proceso del
 ¡¡¿Te gustaría
CUPS en el apoyo
regresar?...Podrías ganarme
psicológico que ofrece a
nuevamente en el juego…ó
los padres y al paciente.
podrías ganarme esta vez en
el juego!!

RECUERDE QUE:

Durante la entrevista existe una interacción lúdica con el menor, es decir, mientras se
juega…se van formulando las preguntas. Para ello deberá existir:

Un ambiente propicio para el juego.

El terapeuta deberá emplear un lenguaje sencillo y claro con el niño (a).
El terapeuta bajará físicamente al nivel del niño.
El terapeuta deberá crear un vínculo empático que genere confianza al niño y le permita así
tener la mayor cantidad de información.
El terapeuta deberá estar pendiente de reforzar de forma constante, el interés y motivación
en el juego para que el niño (a) se sienta a gusto en la entrevista; por lo tanto deberá existir
pausas que permitan esa interacción de juego con el menor y cuando se encuentre la
oportunidad…formular las preguntas.
Se recomienda al terapeuta, mantenerse actualizado en temas de interés en niños, para
hablar de caricaturas, deportes, películas infantiles, música, etc.

17
 Competencias a implementar:
1. Sensibilidad Social: La cual refiere a la facultad de percibir, discriminar
y responder a las distintas problemáticas que experimenten distintos individuos.
2. Convicción: Enmarca la habilidad para generar cambios en los modos de
pensar y de actuar de las personas, mediante el uso de la palabra, motivándolas
de ésta forma a replantear su interpretación de la realidad.
3. Habilidad para motivar y animar: Esta resulta indispensable, implica
el movilizar a los individuos, orientándolos y desencadenando conductas que les
permitan propiciar la realización de ciertos proyectos.
4. Empatía: Esta implica el establecer relaciones interpersonales positivas,
logrando ganarse la confianza de los individuos con los cuales se interactúa.
5. Autoestima positiva: Esta es denotada por el autor como "Madurez
Humana", refiriéndose al aprecio que se tiene una persona a sí misma, lo cual le
permite p e r c i b i r los hechos de manera realista, haciendo de ésta
forma propuestas que permitan la adecuada resolución de determinados
problemas, logrando actuar de una forma competente incluso al encontrarse bajo
distintas presiones.
6. Capacidad de Análisis: La cual hace referencia l a discriminación y la
separación de los elementos involucrados en un determinado problema, llevando
a cabo un análisis que permita identificar las relaciones existentes entre los
mismos.
7. Capacidad de síntesis: Conlleva a la integración de los elementos que
conforman un determinado problema que se va a abordar.

Además de las competencias citadas anteriormente debe de contarse con una actitud
descriptiva, habilidad para orientar el problema, esto es diagnosticar el problema
planteándolo de manera ecuánime, dilucidando su posible solución, manifestar un
comportamiento empático, mismo que le permite comprender la conducta de los demás,
sus motivaciones y su propia subjetividad, el liderazgo y la habilidad para trabajar con
grupos, misma que refiere al conocimiento de técnicas de manejo y dinámicas de grupo.

Otras de las competencias que se pueden calificar como básicas en su repertorio, se

encuentran la observación documental, participante, de productos, el análisis de
contenido, psicológico y de materiales audiovisuales, así como la entrevista en sus
diferentes modalidades; a éstas habilidades podemos aunar las técnicas psicométricas y
sociométricas.

18
Por otra parte, el psicólogo debe de contar con las siguientes competencias cognitivas y
conductuales; habilidades de lectura, análisis, comprensión y síntesis crítica; como
habilidades conductuales citan la observación, el diseño experimental y tecnológico.
Al igual que con las conductas verbales que se encuentran relacionadas con el proceso
de investigación bibliográfica, las cuales permiten que el estudiante sea capaz de
analizar diversos textos, de integrar la información contenida en los mismos, realizar la
evaluación objetiva de los datos y elaborar reportes de información para la comunidad
científica.

Competencias Teóricas.

1. Recuerdo de conocimientos específicos, incluyendo terminología y recuerdo de

datos espacio-temporales
2. Capacidad para organizar, clasificar y expresar conocimientos
3. Dominio de principios y generalizaciones, así como de teorías y conceptos.

Estas competencias son necesarias en actividades en las cuales se solicite el generar una
explicación, misma que permitirá aclarar una serie de dudas, en torno a la situación y/o
interacción observada; lo cual a su vez nos permitirá generar una posible solución a la
problemática o problemáticas detectadas, para lo cual será a su vez necesario el emplear
otra serie de habilidades que se podemos definir como metodológicas.

Competencias Metodológicas.

1. Análisis de tareas
2. Modelamiento conductual
3. Juego de roles
4. Semántica general, misma que se considera una técnica racional y eficaz con la
cual debe contar el psicólogo. La semántica general es definida como el
autocontrol lingüístico q u e permite entender cómo se relacionan los símbolos
con la experiencia, permitiendo mejorar la recepción de la información,
incluyendo los siguientes elementos: A) Función proposicional, B) Definiciones
operantes, C) Valor predictivo y D) Teoría de los tipos.
5. De la misma forma que resulta importante que el psicólogo al manifestar una
idea personal o un punto de vista particular empleé cualquiera de las siguientes
frases “para mí”, “hasta cierto punto” o “Hasta donde yo sé”.
6. Finalmente son competencias importantes el resolver problemas analíticos y
sintéticos.

Las competencias citadas anteriormente juegan un papel importante en el desarrollo de

las actividades que el psicólogo realice, pues determinan la forma en la cual el
psicólogo planea las tareas a implementar y aplica sus distintos conocimientos para
poder dar solución a un problema o brindar sus servicios profesionales a una población
específica.

19
Competencias Prácticas.

1. Capacidad creativa
2. Comprensión, ésta se conforma de la traslación, misma que implica cambiar la
forma de un dato, acción que se puede dar de un principio a un ejemplo, de un
texto a un resumen, a su dibujo o a una fórmula; interpretación, la cual implica
el plantear un punto de vista afín con el planteado por el autor de un texto
3. Extrapolación, ésta representa el establecimiento de asociaciones entre la
información contenida en un texto y eventos que no se encuentran directamente
relacionados con tal texto, teniendo la posibilidad de pertenecer a contextos
diferentes
4. Analíticas, sintéticas y evaluativas
5. Adecuar su lenguaje para que sus términos sean comprendidos por quien juega
el papel de receptor del mensaje.

20
ANEXOS

21
 ANEXO 3

RELATORIA DE LAS SESIONES DE

TRABAJO

NOMBRE DEL PACIENTE:

NOMBRE DEL INFORMANTE:
MOTIVO DE CONSULTA:
NOMBRE DEL TERAPEUTA:
ENTREVISTA No.
FECHA:

ψ Redacción de los puntos esenciales de la entrevista con el

paciente (o familiares del paciente) durante el proceso de
entrevista, basados en la guía de entrevistador
correspondiente.

ψ Destacar factores cualitativos (análisis de actitudes del

paciente) asociados con la temática a tratar durante el
desarrollo de la entrevista y con el motivo de consulta.

ψ Al final deberá mencionarse la fecha de la próxima cita para

concluir la entrevista, en caso de no haber concluido con la
entrevista inicial, de lo contrario deberá mencionar que el
periodo de entrevistas ha concluido.

ψ Anexar el formato de avance del caso, cada sesión

22
 ANEXO 4

Integración del Expediente clínico

El expediente clínico es el documento más importante en el ámbito clínico institucional,
es un documento de comunicación escrita con los demás miembros del equipo
multidisciplinario, permite documentar de manera amplia, fehaciente, organizada y
breve los procedimientos y la evolución de los casos, contribuye a la administración y
estadística institucional.

En resumen, el expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos o de

cualquier otra índole, en los cuales deberá hacer los registros, anotaciones
correspondientes a la intervención realizada.

El expediente clínico deberá contener:

• Entrevista (guía CUPS) o
evidencia de la entrevista
• Historia clínica del paciente
• Modelo de Intervención.
• Relatoría de cada sesión.
• Plan de trabajo terapéutico
• Planeación de sesión terapéutica

Historia clínica

La historia clínica es una relación ordenada y detallada de todos los datos y

conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un
enfermo que sirve de base para el juicio 1. Es un suceso de hechos cronológicos vividos
por un paciente, pero contados por él mismo, con sus propias palabras y desde su punto
de vista.

A continuación, se presenta la secuencia de datos para la elaboración de la historia

clínica.

1
Diccionario terminológico de ciencias médicas.

23
 1. FICHA DE IDENTIFICACION
¿Quién es el paciente?

Sirve para identificar al paciente, reconocer el expediente. Debe ser visualmente de

fácil acceso.

Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Nacionalidad:
Religión:
Número de hijos:
Fecha:

2. DESCRIPCION DEL PACIENTE ¿Cómo es el paciente?

Se redacta de manera breve en un párrafo; en ocasiones el entrevistador y elaborador

de la historia clínica no es el profesional que tomará el caso, y éste último a veces
solicita el expediente para consultarlo previo al encuentro con el paciente. Se usa
también cuando los casos van a ser supervisados y para el estudio en retrospectiva del
caso y la intervención terapéutica.

Complexión, Estatura, edad aparente, color y arreglo del pelo, forma y color de ojos,
nariz, boca, forma de la cara, vestimenta adecuada a la edad, ocupación, nivel
socioeconómico, aliño, postura, higiene y saludo.

3. MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué le pasa al paciente?

Se redacta en las mismas palabras usadas por el paciente, colocándolo entre comillas,
para indicar que es una cita textual.
La redacción debe incluir los siguientes puntos:

• ¿Por quién es enviado?

• ¿Problema por el que solicita ayuda?
• Molestias y o consecuencias qué el motivo de consulta ocasiona al
paciente, y a las personas cercanas.

24
 • Expectativas del paciente o sus familiares acerca del tratamiento.

4. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Describir detalladamente desde la primera vez que se manifestó el problema,

la situación o el síntoma por el que se consulta.
¿Desde hace cuánto tiempo?
¿Cómo ha evolucionado el problema, ha empeorado, sigue estable, se mejoró?
¿El paciente lo asocia con algún evento desencadenante?
¿En qué circunstancias se presenta el problema?

5. HISTORIA FAMILIAR

Su objetivo es conocer la estructura familiar, la dinámica familiar, ¿Cuáles fueron los

factores etiológicos?

Madre: Viva, nombre, edad, ocupación, salud física y mental, cómo la describe el
paciente, cómo se lleva con el paciente.
Muerta: A qué edad, de que murió, hace cuantos años, como la recuerda el
paciente, como vivió el paciente la pérdida, como se siente el paciente
actualmente en relación a esa pérdida.
Padre: Vivo, nombre, edad, ocupación, salud física y mental, cómo lo describe el
paciente, cómo se lleva con el paciente.
Muerto: A qué edad, de que murió, hace cuantos años, como lo recuerda el
paciente, como vivió el paciente la pérdida, cómo se siente el paciente
actualmente en relación a esa pérdida.
Hermanos: Mencionarlos en orden cronológico, sexo, edad, ocupación, estado civil,
salud física y mental, cómo describe el paciente a cada uno, cómo se
lleva cada uno con el p a c i e n t e .
Esposo (a): Vivo, muerto, separados, divorciados, edad, ocupación, años de
casados, como lo describe el paciente, como es la relación.
Hijos: Mencionarlos en orden cronológico, sexo, ocupación, estado civil, salud
física y mental, cómo describe el paciente a cada uno, como es la relación
con cada uno.
Otros Que viven con el paciente, o que representan un vínculo
familiares: significativo para éste.
Ambiente Armonía, indiferencia, pleitos, autoridad reconocida, sin
familiar: autoridad, horarios y responsabilidades bien establecidos o no,
etc.
Con quien vive:
HISTORIA PERSONAL
Es el apartado que mas peso clínico implica, su redacción y el contenido de este
determinara la comprensión del caso.

25
Debe redactarse de manera cronológica y ordenada, partiendo de pasado a presente.
Requiere de un arduo trabajo de integración y síntesis de la información obtenida en la
entrevista.
No es necesario separar la información por subtítulos, resulta más comprensible si se
logra entrelazar en una redacción fluida.

a. Desarrollo temprano, infancia

Lugar y fecha de nacimiento, peso, tipo de parto, amamantamiento, juegos, control de
esfínteres, por quien fue cuidado.

Problemas de sueño, enuresis, tics, fobias, agresión, conducta delictiva, obediencia,

rebeldía, reacción al nacer los hermanos, actitud ante extraños.

b. Historia Escolar
Edad al a que ingreso a la escuela, actitud y motivos.
Características de la(s) escuela. (Particulares, publicas, religiosas, mixtas, internado,
etc.)
Actitud hacia compañeros y maestros
Qué clase de alumno fue
Intereses escolares

c. Pubertad, adolescencia e historia sexual

Edad en que empezó la pubertad (menarca, eyaculaciones, vello, cambio de voz, etc.)
Como se sintió el paciente y/o los familiares
Masturbación y relaciones sexuales, actitud, a que edad. Cual es la situación actual.
Homosexualidad, heterosexualidad
Actitud hacia cambios corporales
Relación con amigos, familia
Desempeño escolar
Uso de drogas, alcohol
Embarazo
Desordenes s e x u a l e s . (Impotencia, f r i g i d e z , eyaculación precoz, enfermedades
de trasmisión sexual, etc.)

d. Historia Laboral
Edad en que empezó a trabajar
Empleos desempeñados, duración, motivo de separación
Satisfacción, insatisfacción laboral
Logros, promociones
Relación con autoridad y compañeros

e. Historia marital e hijos.

Noviazgos (cómo, cuando, con quien, cuanto tiempo, motivo de la separación)
Edad de casamiento, motivo, reacción, actitud.
Fidelidad, viudez,
Numero de hijos, abortos, embarazos, etc.

26
 f. Intereses y tiempo libre
Actividad recreativa, empleo de tiempo libre, hobbies, pasatiempos, intereses, sueños,
planes, metas.

6. HISTORIA MEDICA
Redactar en un párrafo de la extensión necesaria para cada caso el estado de salud
física y mental actual y pasada del paciente.

Salud y enfermedades de la infancia.

Trastornos del periodo menstrual, medicado o no.
Menopausia
Operaciones
Accidentes
Hospitalizaciones
¿Se considera sano o enfermizo?, ¿con qué frecuencia se enferma?, ¿de qué? ¿Cuándo y
de qué fue la última vez que se enfermó?
Acude al médico, él se receta, lo deja pasar, etc.
Prevención. Acude a chequeos (Dentista, ginecólogo, urólogo, vacunas, etc.)

7. EXAMEN MENTAL

Datos que se infieren en el transcurso de la entrevista y que dan cuenta de la forma en

que el sujeto percibe el mundo externo, qué tan correctamente constata la realidad, qué
tan apropiadas son sus respuestas emocionales, que tan efectivamente organiza sus
actos para alcanzar un fin.
El examen mental es una descripción coherente de funciones parciales del proceso
psíquico, que incluye: percepción, memoria, lenguaje, conciencia, motricidad, afecto.
No se debe presentar la información por incisos sino redactada e integrada en un
párrafo con coherencia y estilo.

a. Conducta y aspecto general del paciente

Cuidado personal y aliño, la manera en que come y duerme, esta relajado, tenso,
despreocupado, es lento, inseguro, repetitivo. Describir gesticulaciones, estereotipias u
otras expresiones motoras.

b. Orientación y sensorio
En tiempo, espacio y persona; el paciente sabe quien es, en donde esta, por que motivo,
conoce la fecha y la hora actual.

El paciente percibe correctamente los estímulos sensoriales, o presenta alucinación

visual, auditiva, olfativa, táctil.

c. Atención y concentración
El paciente atiende durante la entrevista o se distrae fácilmente, esta concentrado o de
dispersa y pide le repitan las cosas.

27
 d. Memoria
Se puede observar en el interrogatorio de historia familiar y personal, el paciente
presenta lagunas, o recuerda eventos del pasado con facilidad. Estado de la memoria
reciente o a corto plazo.

e. Inteligencia
Se valora de acuerdo a su vocabulario, ocupación que desempeña, comprensión del
problema, evaluación psicométrica.
f. Discurso
Habla demasiado o es muy parco, habla espontáneamente o responde escuetamente bajo
presión, La velocidad de su discurso es rápida, lenta, explosiva, cambiante.
Se expresa con precisión o vagamente, es coherente, se pierde en detalles, concluye los
relatos. Usa palabras sin sentido o extrañas.

g. Pensamiento (Forma)
Esta organizado gramaticalmente o desorganizado, presenta fuga de ideas, cloqueos,
reiteraciones, neologismos.

h. Contenido
Ideas y pensamientos fijadamente morbosos, preocupaciones excesivas hacia el pasado,
el presente o el futuro.
El contenido del pensamiento son fobias, delirios, ideas obsesivas, es realista o no,
creencias o pensamiento mágico.

i. Afectividad
Si hay sospecha de depresión preguntar por ideas suicidas, y actitudes hacia el futuro.
Hay ansiedad, miedo, aburrimiento, apatía, desesperanza.
Tono afectivo durante la entrevista. Los cambios de afecto durante la entrevista son
congruentes con el discurso.
La manifestación del afecto esta aplanada, embotada, labilidad emocional.

j. Juicio
Capacidad para relacionar causa-efecto, anticiparse a las consecuencias, reconocer y
prever el peligro.
Considera su problema una enfermedad física, mental, un vicio, brujería, algo
sobrenatural.

k. Humor y ánimo
Estable, cambiante, optimista, pesimista, nivel de energía o capacidad para hacer.

l. Actitudes hacia si mismo

Egocéntrico, crítico, despectivo, cohibido,
Esta satisfecho o insatisfecho consigo mismo.
Ambiciones, negligente, autoestima, identidad.

28
 m. Actitudes para hacer y mantener relaciones interpersonales.
El paciente es amistoso, cálido, demostrativo, reservado, frío, indiferente,
comprometido, celoso, dominante, autoritario, dependiente, sensible, agresivo,
resentido, preocupado. Actitud hacia la amistad. Busca a sus seres queridos o es
buscado, los frecuenta, etc.

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
¿Qué le pasa al paciente?, cómo se relaciona con su historia, cuáles son las
características de su personalidad, cuáles son las consecuencias del padecimiento.
Descripción nosológica y descriptiva de los resultados.

9. PRONOSTICO
Predicción del curso del padecimiento a corto, mediano y largo plazo, con o sin
tratamiento, considerando la impresión diagnostica.

10. RECOMENDACIONES
Especificar las soluciones y estrategias terapéuticas para el caso.

29
 EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA

FICHA DE INDENTIFICACION
NOMBRE: TCC
EDAD: 59 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
ESCOLARIDAD: Secundaria Actual
OCUPACION: Costurera
RELIGION: Católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Oaxaca.
LUGAR DE RESIDENCIA: Calle 7 # 12 Col. La Higuera
TEL: 58247038
CEL: No tiene. TEL.
RECADOS: NUMERO DE
HIJOS: Tres
FUENTE DE INFORMACION: Directa
FECHA DE INGRESO: 18 de Junio del 09 1° Sesión. Entrevista.
25 de Junio del 09 2° Sesión. Entrevista.
Entrevistadora: Psic. XXXXXXXXXXXXXXXXX
Psic .XXXXXXXXXXXXXXXXX

DESCRIPCION DEL PACIENTE.

TCC es de complexión robusta; su cabello es castaño oscuro, lacio y corto; ojos negros,
tez morena, nariz y boca pequeña. Se presenta vestida formal; usa un chaleco color
hueso, blusa blanca, pantalón beige. Su aliño e higiene es buena. Se presenta de manera
amable y con un saludo cordial; su edad aparente coincide con su edad cronológica.

MOTIVO DE CONSULTA:
“Aprender a estar sola y salir sin tener miedo” SIC.

El motivo de consulta latente es que la señora TCC presenta miedo a la soledad ya que
por lo que comentó a pesar de que la relación no es muy buena con su esposo ella se
resiste a dejarlo porque no quiere estar sola. Comenta que sus hijos ya la han
abandonado y que su esposo es lo más cercano que tiene, cree que si se aleja de el se
quedará sola y le teme a eso.

El motivo de consulta manifiesto es que la paciente tiene miedo a salir sola; cuando sale
prefiere ir a lugares que no sean muy alejados de su casa, por ejemplo al mercado; la
señora TCC teme a salir a lugares más lejanos como al centro, no puede ir sola porque
se angustia mucho.

HISTORIA DEL PADECIMIENTO:

La Sra. TCC vivía en Oaxaca dentro de una zona rural y asocia su padecimiento al
evento que vivió cuando era pequeña aproximadamente a sus cuatro años de edad, su
papá la dejo sola cuidando los toros de éste, ella comenta que se angustio mucho ya que
el tardó en regresar y ella imaginaba que el ya no volvería.

30
Otro evento que relaciona con el miedo a salir es el abandono de su primer marido.
Relata que con su segundo marido hubo un periodo de riñas, golpes, agresiones verbales
y en una ocasión ella contestó a los golpes y fue cuando el esposo le dijo que ya no iba a
salir a la calle, a partir de ese entonces, a los 33 años aproximadamente es que ella
empieza a sentir miedo, el cual ha ido incrementándose paulatinamente hasta la
actualidad.

A la señora le gustaba comprar terrenos construir y rentar cuartos, lo cual lo ha dejado

de hacer por el miedo a salir, así como actividades recreativas como salir a bailar, por lo
que el cuadro empieza a limitar diferentes aspectos de su vida cotidiana.

HISTORIA FAMILIAR:
Madre: Viva de 85 años de edad, reside en Oaxaca, se dedica al hogar, su estado de
salud se desconoce, la Sra. T dice “Mi relación con mi madre es muy escasa, casi no la
veo, nunca fue cariñosa conmigo” SIC; además de referir resentimiento hacia ella, la
describe como una mujer autoritaria y mandona.

Papa: Finado hace 52 años, cuando la Sra. T contaba con 7 años de edad, ella dice
“Murió de un dolor de panza” SIC. Lo define como un hombre violento, golpeador y
con el que llevaba una mala relación.

Hermanos: Menciona haber tenido 10 hermanos de los cuales 5 murieron y 5 vivieron;

de los que vivieron ella ocupa el 3er lugar. De la relación con los hermanos no da
ningún dato significativo.

Esposo 1: Abelardo Olivares, no da demasiados datos, al respecto solo refiere “El es el

papá de mi primer hijo Javier, discutimos por cuestiones económicas”. Se casaron
después de 7 meses de noviazgo cuando ella tenia 22 años; se separaron al parecer por
que el tenía otra mujer, pero no se cuenta con datos precisos.

Esposo 2. Herminio Jiménez, tiene 75 años, trabaja como empacador de una tienda de
autoservicios, vive con la Sra. T, ella lo describe como un hombre cariñoso pero que
ella lo rechaza, “No me llevo bien con mi esposo” SIC. Además de no mantener
actividad sexual actualmente.
Menciona que se caso con el señor por interés, ya que estaba en una situación
económica desfavorable y ella quería una casa y vio en el a su salvación.

Hijo 1: Es producto del primer matrimonio, se llama Javier Olivares, nace en 1971, y
tiene 38 años, es arquitecto, la Sra. Refiere “Vive con una mujer que no lo valora, es
una mala mujer” SIC.

Hijo 2: Estela Olivares, es producto del segundo matrimonio, tiene 33 años, es Lic. En
informática, la describe como una buena mujer por que tiene su casa muy arregladita, y
se dedica al hogar. La registra con el apellido del primer esposo.

31
Hijo 3. Marcos Olivares, tiene 26 años, trabaja como conserje, se refiere a él como “el
otro muchacho”, también lo registro como hijo del primer esposo.

HISTORIA PERSONAL
a. Infancia: La Sra. T vivió los primeros11 años de su vida en Oaxaca en donde pasó
una infancia llena de trabajo junto con su padre y sus hermanos, en donde la
convivencia familiar era aislada. El acontecimiento más relevante mencionado fue la
violencia intrafamiliar como los gritos, insultos y golpes por parte de su padre; mientras
que su madre mostraba una postura autoritaria. A sus 11 años salió de Oaxaca para
venirse a vivir al Estado de México, no se cuentan con datos precisos sobre el evento.

b. Historia escolar: Hubo un trato diferente por parte de sus padres hacia ella, ya que la
Sra. T fue la única de sus 4 hermanos que no asistió a la primaria. Menciona que en la
actualidad esta realizando sus estudios de secundaria (2do año)

c. Historia Laboral: Cuando era pequeña aproximadamente a los 4 años, ayudaba a su

papá y a su mamá en el hogar. Actualmente es costurera y menciono que es dueña de
unos cuartos que renta.

d. Historia sexual: No da información.

e. Historia marital: Su primer matrimonio fue a los 22 años con el Sr. Abelardo, este
duró 7 meses, indica que mantenía una relación estrecha con el; de esta relación nació
Javier. El motivo de separación fue porque el le mintió al no decirle que estaba casado y
tenía una hija. Su segundo matrimonio fue con el Sr. Herminio la relación fue una
especie de salvación respecto a su situación económica ya que ella quería una casa y
sustento económico. Dentro de esta relación hubo violencia tanto verbal hacia sus hijos
como física hacia ella. Teniendo un primer evento provocado por el alcoholismo. “yo lo
tenia que esperar en el sillón para abrirle la puerta cada vez que el se iba de parranda
con sus amigos, en una ocasión toco la puerta y yo ya estaba harta de esa situación, el
entró y se sentó en el sillón, yo apagué la luz provocándolo, me dijo: quítame los
zapatos y me le fui encima, el se enojó y me aventó hacia el suelo” SIC. Provocando
que la Sra. T lo corriera de su casa, hasta que el se fue incorporando poco a poco hasta
que lo perdono “Se fue metiendo poco a poco, porque se quedaba en una carro que
había comprado, hasta que ya pues lo perdone”.

La Sra. TCC menciona que en varias ocasiones veía a la hija de su inquilina de 7 años
paseando por el taller de su esposo que esta en los mismos departamentos. Otro evento
ocurrió en mayo del 08. “La hija de mi inquilina que siempre va al cuarto donde mi
esposo esta trabajando… en una ocasión, vi a la niña con los pantalones y calzones
abajo en una escalera y a mi esposo del otro lado volteado, le dije que era lo que hacía y
el me empezó a negar haber hecho algo con ella, la niña se subió sus pantalones y se
salió corriendo”. SIC ante este evento la Sra. TCC consultó a sus hijos y a un conocido
que es abogado para que la asesorara ante dicho evento, el cual nunca procedió por que
sus hijos la convencieron que no denunciara a su papa y ella lo perdonó por que fueron
a la iglesia y su esposo juro ante el padre que no había echo nada.

32
Actual mente vive con el señor Herminio llevando una relación aislada, ya que no
duermen juntos y ante las muestras de afecto de su esposo ella muestra rechazo. “Que
piensa que con sus cariñitos me va a venir a joder” SIC. Mostrando una postura
autoritaria.

f. Historia marital: La señora TCC tiene tres hijos: uno del primer matrimonio y dos
del segundo. Los tres hijos llevan el apellido de su esposo del primer matrimonio.
Muestra preferencia por su hijo Javier ya que lo mencionó en repetidas ocasiones en las
dos entrevistas. “Es un hijo modelo ya que no toma ni fuma, nunca me ha causado
problemas”. SIC. La Sra. TCC mencionó que el único problema con su hijo es su esposa
ya que ella es mayor y dice que lo manipula por que inventa sus enfermedades para
tener su atención.

g. Actitudes para hacer y mantener relaciones: La Sra. TCC se considera dominante

por su mismo miedo a la soledad ya que dice que al controlar a las personas que se
encuentran a su lado evita el quedarse sola.

h. Actitudes hacia si mismo: “Me considero inteligente, trabajadora, mandona y

dominante como mi madre” SIC. Con respecto a sus cualidades y defectos ella dice
“Soy agresiva y dócil jajaja”.

i. Humor y Animo: La Sra. T se muestra alegre con altos y bajos estados de humor
acordes al tema de conversación.

j. Intereses y Actitudes libres: La Sra. TCC disfruta de actividades recreativas como

bailar y tejer; sin embargo comenta que no baila debido a que su esposo no comparte el
mismo gusto.

k. Contenido de fantasías: No comenta tener ningún sueño repetitivo aunque comenta

que siempre a te tenido una visión “Siempre quise mi casa y sustento económico como
fuera”.

HISTORIA MÉDICA
La señora TCC se considera una persona sana, aunque comentó que tomaba
medicamentos debido a su ataque al corazón que la llevo a estar internada en abril. No
se cuentan con datos detallados sobre esto.

SALUD MENTAL PREVIA

a) Miedo a la soledad
b) Miedo a salir sola
c) Recuerdos pasados que se manifiestan en un resentimiento hacia el esposo
debido a su mala relación entre ellos.

EXAMEN MENTAL
Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, ubicada en tiempo,
espacio y persona, sin alteraciones preceptúales manifiestas durante la entrevista.

33
Se presenta en adecuadas condiciones de aliño e higiene, responde al interrogatorio de
manera cordial, con un lenguaje fluido, coherente, que llega a meta, habla demasiado y
su discurso es rápido, su pensamiento presenta fugas de ideas, lo que hace que cambie
de tema o se desvíe, sin embargo es realista. Presenta buena memoria a largo y corto
plazo.

El discurso lo acompaña de reacciones afectivas acordes al contenido y expresa sus

verdaderos sentimientos, manifestó desesperación durante la entrevista.
Durante la entrevista se mostró relajada, manteniendo la prueba de realidad y no hay
indicadores de alteración en otros momentos, así mismo se mantiene el sentido de
realidad, y logra conectar causa efecto de su padecimiento y de sus actos por lo que se
infiere mantiene el juicio de realidad.

Psic .xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Psic. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

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 PLAN DE TRABAJO
TERAPÉUTICO

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE INGRESO: EXPEDIENTE No.:

NOMBRE DEL TERAPEUTA:

NÚM. OBJETIVO PARTICIPANTES ACTIVIDADES

SESIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN:

FECHA DE REVISIÓN:

REVISÓ:

FECHA:

52
 PLANEACIÓN DE SESIÓN TERAPÉUTICA

SESIÓN No. :

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE EXPEDIENTE
INGRESO: No.:

NOMBRE DEL TERAPEUTA:

OBJETIVO ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS RECURSOS TIEMPO

53
FECHA DE ELABORACIÓN:

FECHA DE REVISIÓN:

REVISÓ:

FECHA:

54