VETERINARIA “” FECHA: / /

MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

MVZ: CP:

TRAMITE DE EXPORTACION DE MASCOTA

Datos del interesado

Nombre de la persona que viaja con la mascota:

Documento de identificación: Tarjeta de ID Pasaporte Numero

Dirección del exportador:

Teléfono: Correo:

Departamento: Ciudad: País:

Reseña del Destino de Viaje.

Fecha de Viaje : País y Ciudad de Destino:

Dirección del Importador: Ruta de viaje:

Método de Transporte: Transportadora Jaula Caja

Reseña del Animal

Nombre Especie: canino felino Exótico: Raza
Cual:
Color Sexo: M H Chip: Fecha
nacimiento :
Edad Señas Peso (kg) No. de folio
particulares

HISTORIAL
CANINOS FELINOS

NO NO
PVC Fecha TRIPLE Fecha
TRIPLE Fecha RABIA Fecha
VACUNACION QUINTUPLE Fecha LEUCEMIA
Fecha
MULTIPLE INMUN.D.FEL.
Fecha Fecha
LEPTOS/ RABIA OTRA
BORDETELLA Fecha ¿Cuál ?
OTRA Fecha
¿ Cual ?
ULTIMA DESPARACITACION SI PRODUCTO: Balanceada
Casera
NO FECHA: Mixta
ALIMENTACION

ESTADO REPRODUCTIVO Castrado Gestación ALERGIAS

Entero Lactancia

Presenta original y copia del certificado médico veterinario y plan de vacunación: SI NO

Nombre y Firma del M.V.Z

Ced.Prof: