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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha.

01-05-2019

ACTA DATOS PERSONALES versión 1

FECHA
APELLIDOS
NOMBRES
CEDULA
LUGAR DE EXPEDICIÓN DE LA CEDULA
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
TIPO DE SANGRE
TELÉFONO
DIRECCIÓN
NOMBRE DE LA EPS
FONDO DE PENSIONES
ESTADO CIVIL
BENEFICIARIOS
ULTIMO AÑO ESTUDIADO
ÚLTIMO CURSO REALIZADO
CARGO A OCUPAR EN LA EMPRESA
SALARIO A RECIBIR
¿SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD CUÁL?

¿CONSUME ALGÚN MEDICAMENTO CUÁL Y CON QUÉ REGULARIDAD?

¿LE HAN PRACTICADO ALGUNA CIRUGÍA DIGA CUÁL?

¿CONSUME ALGUNA SUSTANCIA ALUCINÓGENA NOMBRE CUAL Y CON QUE


REGULARIDAD?

¿FUMA? CUANTOS CIGARRILLOS EN PROMEDIO AL DÍA


EN CASO DE UNA EMERGENCIA
LLAMAR A
PARENTESCO TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL CONTACTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO: por la presente doy mi consentimiento a la a la empresa
BYG INGENIERÍA SAS para la recolección de la información necesaria para la implementación
del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo (SGSST) y para que se mantenga
actualizada mi base de datos en la empresa, doy fe que la información aquí consignada es verídica y
autorizo al tratamiento de la misma y a la verificación por parte de la empresa en cualquier
momento, para constancia dejo mi firma y huella.

HUELLA
FIRMA: ________________________________
NOMBRE_______________________________
CEDULA_________________ DE ___________

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