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HOJA CLINICA ALISERVICE

Fecha:

NOMBRE PACIENTE:

EMPRESA:

CASINO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEXO: F M

RUT:

DIRECCION PARTICLUAR:

ANTECEDENTES MÉDICOS:

• HIPERTENSION ARTERIAL
• DIABETES MELLITUS
• DISLIPIDEMIA
• EPILEPSIA
• ASMA
• INFARTOS
• ACCIDENTES VASCULARES
• INSUFICIENCIA RENAL
• OTRAS ENFERMEDADES:

INDICAR CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y SU DOSIS:

INDICAR ALERGIAS:

PESO: TALLA:

OBSERVACIONES:

NOTA: hoja clínica debe ser llenada con los datos entregados por el paciente. Si no existen
patologías, uso de fármacos o alergias, favor colocarlo en forma escrita en las observaciones

___________________________ FIRMA PACIENTE.

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