DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo, ______________________________________________________, identificado(a) con

DNI Nº ________________, en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de

conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la

Certificación Domiciliaria, en su artículo 1º

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra

ubicado

en:_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

La dirección domiciliaria que señalo líneas arriba, es mi domicilio real y

permanente, en caso de comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a

las sanciones contempladas en el artículo 427a. del Código Penal.

Para mayor constancia y validez; y en cumplimiento de la normatividad vigente,

firmo al pie del presente documento para los fines legales y administrativos

correspondientes.

Lima, ____ de mayo del ___________.

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Firma