La Relación médico-paciente en la Historia

En las páginas siguientes, de este breve texto, trataremos de explicar cómo la relación médico-
paciente (RMP) ha sido cambiante a lo largo de la historia y en el fondo no supone más que el
reflejo, en la consulta médica, de las relaciones personales y sociales de un momento histórico
concreto en un determinado territorio. En la relación médico-paciente, por tanto, influirá el
contexto político, social, cultural y científico-técnico dentro de un determinado marco histórico.
A primera vista podría pensarse que la relación entre un médico que presta ayuda, desde el
punto de vista de sus conocimientos, así como desde su técnica y un paciente que solicita dicha
ayuda ante una enfermedad, malestar o simplemente queja, debería ser la misma en cualquier
momento histórico o tipo de sociedad, sin embargo, lo que tratamos de demostrar en este
escrito es que esto no es así y desde luego, el cambio que ha tenido lugar en España en la relación
médico-paciente en las últimas décadas del siglo XX y primeros años del XXI así lo atestiguan.
Según Diego Gracia, en los últimos 25 años del siglo XX la relación médico-paciente ha cambiado
más que en los últimos XXV siglos. Repasemos, pues, el devenir histórico de nuestro estudio: La
relación médico-paciente (RMP).

1. ANTIGUEDAD CLÁSICA

En el Código de Hammurabi, el cual está grabado en una estela de diorita de 2,25 metros de
altura y escrito en 1750 a. C. en Babilonia por el Rey que lleva su nombre ya se podía leer:

Si un cirujano ha tratado a un noble de una herida grave con el punzón de bronce y le ha causado
la muerte, o si ha abierto la nube de un ojo de un noble con punzón de bronce y le ha reventado
el ojo, se cortarán sus manos. Si un cirujano ha tratado de una herida grave a un esclavo con el
punzón de bronce y lo ha matado, devolverá esclavo por esclavo. Si ha abierto la nube de un ojo
de un esclavo con el punzón de bronce y le ha re- ventado un ojo, pagará en plata la mitad del
precio del esclavo.

Queda claro que la relación médico (cirujano) y paciente se establecía, ante un mismo acto, en
función del estamento social al que perteneciese el paciente. Sirva otro ejemplo que
encontramos en el libro de Plutarco, Alejandro y César (Vidas paralelas)2:

Mas ocurrió en aquellos días que a Hefestión le dio calentura y como a fuerza de joven y militar
no quisiese sujetarse a la debida dieta y además su médico Glauco se hubiese ido al teatro, se
sentó a comer a la mesa y habiéndose comido un pollo asado y bebiéndose un gran vaso de vino
puesto a enfriar, se sintió peor y al cabo de poco tiempo murió. Alejandro no tuvo modo ni
término ninguno en esta pesadumbre, sino que inmediatamente mandó cortar las crines por
luto a todos los caballos y a todas las acémilas, y quitar las almenas en las ciudades del contorno
y al pobre médico lo puso en una cruz.

Alejandro, llamado el Magno, no sería el único de los todopoderosos emperadores o reyes del
pasado que no perdonaban la falta de conocimiento o la impericia de sus médicos causándoles
la muerte. La impotencia ante la enfermedad ha estado presente en todos los tiempos, e incluso
hoy, a determinadas personas les parece imposible que una sociedad que ha mandado al
hombre a la luna no pueda doblegar las diferentes enfermedades.

Pero siguiendo con nuestro repaso histórico, quien dejó por escrito y bien de- finido los distintos
tipos de relación médico-paciente en función del lugar que ocupases en la sociedad fue Platón
en su libro La República. En este libro se puede leer:
Pueden [los médicos] ser, pues, ya libres, ya esclavos, y en este caso adquieren su arte según las
prescripciones de sus dueños viéndolos y practicando empíricamente, pero no según la
naturaleza, como los [médicos] libres que por sí mismos lo aprenden y lo enseñan a sus
discípulos…

Y siendo los enfermos en las ciudades unos libres y otros esclavos, a los esclavos los tratan por
lo general los esclavos, bien corriendo de un lado para otro, bien permaneciendo en sus
consultorios […] otro médico de condición libre en conversación con un enfermo también libre,
sirviéndose en ella de argumentos punto menos que filosóficos, tomando la enfermedad desde
su principio y re- montándose a considerar la entera naturaleza de los cuerpos…

Platón da por válida la extrapolación de las relaciones sociales en la Grecia clásica a la RMP en
la cual se establece una diversificación de la misma en función de las condiciones
socioeconómicas del paciente dejando claro que no puede ser la misma para el esclavo que para
el ciudadano libre, ni tan siquiera serán los mismos médicos quienes atiendan a todos los
ciudadanos, sino según su propio estatus social. Así vemos como la asistencia sanitaria y, por
ende, la relación médico-paciente va a estar dividida en estratos sociales con grandes
desigualdades entre unos y otros a lo lago de la historia.

En la antigüedad clásica la asistencia sanitaria se dividirá en:

• La asistencia a los esclavos.

• La asistencia a los ciudadanos libres y ricos.

• La asistencia a trabajadores libres.

Leamos este excelente párrafo extraído de la República de Platón donde se establece

claramente esta diferencia en la asistencia sanitaria e insisto en la RMP: Al esclavo le atenderá
el médico de esclavos, el artesano no podrá seguir terapias prolongadas que se pueda costear y
solo el rico tendrá acceso a la medicina que precise (Medicina pedagógica).

La diferencia en la asistencia médica según el rango social llegará prácticamente hasta nuestros
días. Fijémonos como Platón relata en el ya mencionado libro el tipo de relación médico-
paciente que se establece entre un trabajador libre (un carpintero) que depende de su trabajo
para vivir, en una época en la que no había seguro de enfermedad ni prestaciones económicas
en caso de enfermedad:

Cuando está enfermo un carpintero –aclaré–, pide al médico que le dé a beber una pócima que
le haga vomitar la enfermedad o que le libere de ella mediante una evacuación por abajo, un
cauterio o una incisión. Y si se le va con prescripciones de un largo régimen, aconsejándole que
se cubra la cabeza con un gorrito de lana, ya haga otras cosas por el estilo, enseguida sale
diciendo que no tiene tiempo para estar malo, ni vale la pena vivir de ese modo, dedicado a la
enfermedad y sin poder ocuparse del trabajo que le corresponde. Y luego manda a paseo al
médico, se pone a hacer vida corriente y, o se cura y vive en lo sucesivo atendiendo a sus cosas,
o bien, si de su cuerpo no puede soportar el mal, se mue- re y queda con ello libre de
preocupaciones. En efecto –dijo–, he ahí el género de medicina que parece apropiado para un
hombre de esa clase.

Cabe decir que en toda esta época que venimos tratando y que groso modo se perpetúa a lo
largo de la Alta y Baja Edad Media da como consecuencia un tipo de relación médico-paciente
denominada paternalista y en no pocas ocasiones moralista, como veremos en La Edad Media,
donde el paciente es infantilizado dada la vulnerabilidad en la que le deja la enfermedad y en la
que el médico, paternalmente, indica al paciente lo que es beneficioso para él, tal y como queda
reflejado en el Juramento Hipocrático, primer texto de ética médica del que tenemos
claramente constancia. En este Juramento se lee4:

Aplicaré las medidas dietéticas para beneficio del enfermo de acuerdo con mi capacidad y
juicio…

Es decir, en beneficio del paciente, pero sin contar con el paciente, sólo según la capacidad y
juicio del Galeno. Más adelante veremos el cambio drástico que sobre este punto se produce en
la relación médico-paciente a lo largo del siglo XX.

2. EDAD MEDIA

En la Edad Media, el primer cambio lo introduce el cristianismo de los primeros siglos: la

asistencia gratuita e igualitaria, basada en el imperativo de la caridad. También aparece la idea
de que el médico debe consolar, ha de cuidar y ha de intentar curar al enfermo, incluso a los
desahuciados.

En la Alta Edad Media (siglos V-X): se habla de Medicina monástica pues serán los monjes
quienes en las enfermerías anexas a los monasterios se encarguen del cui- dado de los enfermos
que según la regla benedictina “debe ser ante todo practicado como si, dispensando a los
enfermos, al mismo Cristo se le dispensase”. Será en esta época histórica en la que más
claramente se entrecrucen medicina y religión.

Sin embargo, en la Baja Edad Media, desde el siglo X al 1453, fecha en la que algunos
historiadores sitúan el fin de la Edad Media en Europa con la caída de Constantinopla en manos
del Imperio Otomano, se producirá, de manera paulatina, la recuperación de la cultura
grecorromana y, fundamentalmente, con la enseñanza en las universidades, la Medicina se irá
secularizando, comenzando con normas (inicialmente en Sicilia) que regulan la práctica
profesional a la que sólo se podía acceder tras superar un examen en la prestigiosa Escuela de
Salerno.

No obstante, y a pesar de la importancia que el cristianismo primitivo introdujo en la relación

médico-paciente, con el devenir de los años y los siglos, desde la Alta Edad Media y hasta el
Mundo Moderno permanecieron los estratos de asistencia.

• El nivel inferior: en los hospitales de beneficencia: los siervos de la gleba, los

indigentes, el proletariado.

• El nivelmedio: corresponde a los artesanos y posteriormente, a la burguesía urbana.

• El nivelsuperior: la realeza, la nobleza y el alto clero.

Sobre el nivel inferior y lo que fueron los hospitales de la beneficencia (religiosos, municipales o
reales) hay textos que atestiguan, no sólo el bajo nivel, que podríamos llamar científico-técnico,
lógico en esas épocas históricas, sino desde el punto de vista higiénico, dietético y en general de
habitabilidad.

Sirva este breve texto recogido del libro: Antología de clásicos médicos, de J. M. López Piñero
sobre un escrito de Concepción Arenal (Licenciada en derecho y escritora) acerca de los
hospitales de beneficencia6:
Salvas algunas excepciones, debidas a individuales esfuerzos, el estado de nuestros
establecimientos de Beneficencia deja mucho que desear. Ni el local, ni las camas, ni la
alimentación, ni el vestido son lo que ser debieran. Los locales […] no suelen tener las
condiciones que la higiene prescribe, sobre todo cuando se trata de la fatal aglomeración de
personas que en ellos se verifica. Las camas no suelen tener ni la limpieza ni la comodidad y
extensión que debieran […] el alimento en el mayor de los casos ni es de buena calidad, ni está
preparado con el debido respeto […] la ración que se da en la mayor parte de los hospitales al
convaleciente es escasa y de mala calidad…

Sin lugar a dudas, cabe reseñar la importante labor que caritativamente realizaban las personas
que trababan en dichos hospitales, lo cual no quita para que la situación en la que se
encontraban fuera parecida, similar o peor a la relatada por Concepción Arenal en este texto.

En el nivel medio, antes descrito, aparece el germen del futuro médico de cabecera, hoy de
familia. Con los artesanos y posteriormente con la burguesía de las ciudades el médico atenderá
a domicilio, fundamentalmente, en su inicio, y posterior- mente en su consulta, siempre con una
asistencia de naturaleza privada y en la que va surgiendo una relación de amistad con sus
pacientes/clientes.

En el nivel superior de la sociedad tanto para la realeza, como para la nobleza o el alto clero, el
médico se desplaza a palacio para la asistencia médica, nunca el personaje ilustre se desplazaba
a la consulta del médico o al Hospital y, por supuesto, el tipo de asistencia era privada.

Una vez que hemos expuesto, someramente, el tipo de relación médico- paciente propio de la
Antigüedad clásica y la Edad Media, estamos en condiciones de definir este tipo de relación
médico-paciente como paternalista.

Este tipo de relación, que como ya dijimos se ve reflejada desde el Juramento hipocrático, se
extenderá a lo largo de la historia de la medicina hasta nuestros días, prácticamente. La relación
paternalista está basada en la beneficencia o posibles beneficios que el médico ofrece al
paciente en el ejercicio de su profesión, pero, por otro lado, está basada en la obediencia del
enfermo para con su doctor.

El médico, incluso en el origen remoto de la profesión médica, tenía las características de ser un
personaje respetado, privilegiado, poderoso, inmune a la Ley común, solo atendía a su
deontología y daba cuentas únicamente a sus pares, porque en realidad durante gran parte de
la historia, en el fondo, él mismo formaba parte de la Ley. A esta imagen del médico se oponía
y complementaba la relación, la imagen de un enfermo obediente, sumiso , respetuoso y
confiado; lo mismo que un niño bueno no es reivindicativo, mantiene una actitud dócil, obedece
las indicaciones del padre/médico y no hace demasiadas preguntas. Hete aquí el porqué de la
relación llamada paternalista.

Al analizar el siglo XX veremos cómo esta imagen del médico y el enfermo y la propia relación
entre ellos cambian radicalmente.

Y no podemos obviar, antes de proseguir en el devenir histórico de nuestro tema de estudio que
fundamentalmente durante la Edad Media, aunque también en la Antigüedad clásica, junto a la
relación que hemos llamado paternalista iba asociado el rol moralista del médico en dicha
relación. La mezcla de función sacerdotal y la médica, tuvo su máxima expresión, durante la
Medicina monástica, pero de algún modo la identificación de la curación con el perdón del
pecado o la superposición de normas morales con las prescripciones médicas hizo que la mezcla
entre religión y medicina se mantuvieran, de un modo mayor o menor, hasta bien avanzada la
secularización de la sociedad y privacidad e intimidad de las conductas de las personas.

Tipos de relación médico-paciente.

• Paternal (paternalismo médico).

• Moralista (sobre comportamientos, conductas).

• Sacerdotal (paternal + moralista).

• Técnico (frio, distante, no empático).

• Mercantilista (técnico + interés económico).

• Autonomista (técnico, informador… pero usted decide).

3. MUNDO MODERNO

El periodo histórico que abarca desde el Renacimiento al Siglo XVIII (Siglo de las Luces) tendrán
una vital importancia en el conocimiento científico, tanto del cuerpo humano, como de la
enfermedad y serán copiosos los avances científico-técnicos en la curación o terapia de
enfermedades. Sin embargo, con respecto a la RMP no habrá cambios sustantivos hasta la
llegada del siglo XIX, tras la Revolución Francesa de 1789 y el hundimiento del Antiguo Régimen.

Como queremos reflejar en este trabajo será el contexto político-social, socio-económico,

cultural y científico-técnico, el que marque el tipo de relación médico-paciente.

Esto se manifiesta claramente en el siglo XIX y sobre todo en el siglo XX. La plasmación en el XIX
de un nuevo modelo económico que venía gestándose desde el Renacimiento en forma de un
modelo basado en la oferta y la demanda, donde los bienes (mercancías y servicios) pasan de
tener un valor de uso a tener un valor de cambio, el cual dará lugar al sistema económico del
mercado y que en la Medicina se plasmará en la llamada Medicina liberal del siglo XIX.

El nuevo modelo económico ya tenía su base política, el liberalismo político, cuyo libro de
cabecera sería el Segundo tratado sobre el gobierno civil de John Locke, publicado en 1690
donde introduce a la salud dentro de su lista de derechos humanos. Si bien es cierto, que, para
Locke, dentro de su concepción liberal del Estado, ese derecho a la salud tiene un sentido
negativo, es decir, el Estado sólo debe velar para que de ningún modo se le prive o coarte la
salud a un ciudadano, pero será el propio ciudadano quien debe cuidar y curarse en caso de
enfermedad, y para ello deberá contratar este servicio o prestación de manera individual al
margen de políticas esta-tales. La política de no intervención de los estados en el libre comercio,
en el juego de la oferta y la demanda, también afectará de manera decisiva a la RMP.

Pero en el mismo siglo XIX, junto al modelo liberal de la RMP, tendrá lugar otro hecho,
inicialmente económico-social, que marcará un nuevo modelo político y de asistencia sanitaria,
nos referimos al surgimiento de una nueva clase social: el proletariado, cuya influencia en los
aspectos socio-económicos será decisiva para generar otro modelo de asistencia sanitaria,
frente al liberal y privado, caracterizado por ser colectivista y de tipo estatal, es decir, los Estados
modernos tomaran el papel de garantes de la asistencia sanitaria a sus ciudadanos, pero para
ello habrá que esperar al siglo XX.

El modelo de la medicina liberal del siglo XIX tendrá, por tanto, unas características que reflejan
la sociedad de su época, libre contratación de servicios médicos por parte de los ciudadanos a
modo de oferta por parte de los profesionales sanitarios y demanda por parte de los ciudadanos
que precisan de dichos servicios, todo basado en los mismos principios de oferta y demanda del
modelo económico imperante. Por otra parte, el médico, siguiendo con la tradición previamente
expuesta, sigue considerándose un árbitro en la vida del hombre, cree que hay que ejercer en
régimen de monopolio la alta misión que le fue confiada, regidos por sus propios códigos de
ética profesional, obligado a respetar el secreto profesional y cobrando por su actuación unos
honorarios que él mismo fija libremente. Todo ello dará lugar a una relación liberal-comercial, o
contractual técnica-mercantilista, entre médico y paciente. Se hace célebre la frase del clínico
decimonónico Schweninger: "Cuando yo veo a un enfermo, él y yo estamos en una isla desierta"
sin injerencias externas de ningún tipo.

Todo ello hay que situarlo en el clima político del siglo XIX. Las revoluciones liberales de 1830 y
1848 emancipan al hombre y con ello las relaciones entre los mismos, teniendo como base la
libertad de todos los individuos, dejando atrás el Antiguo régimen y las relaciones personales
del periodo absolutista y previas (vasallaje, servilismo, esclavitud.) Estas revoluciones liberales
proporcionan al hombre derechos civiles y políticos básicos que les permiten salir de lo que Kant
denominó: "la salida de los hombres de su culposa minoría de edad".

Ahora bien, será precisamente en la Revolución liberal de 1848 donde, según palabras de Laín
Entralgo, el proletariado irrumpe en el teatro de la historia y una de sus reivindicaciones tiene
que ver precisamente con la exigencia de una asistencia sanitaria universal, que todos los
ciudadanos y no sólo aquellos que puedan acceder mediante contrato económico, reciban una
asistencia sanitaria. A partir de este momento se empieza a exigir que la asistencia sanitaria no
sólo sea un acto de caridad, beneficencia o filantropía de los poderosos, sino una cuestión de
justicia social que los modernos estados deben asumir.

Todos estos cambios políticos, económicos y sociales tendrán una doble repercusión en la
relación médico-paciente: por un lado, en la intimidad de los consultorios y, por otro, en los
modelos de asistencia sanitaria que vendrán marcados por los Estados modernos.

En la intimidad de los consultorios se producirá lo que Lain Entralgo denominó la rebelión del
sujeto o dicho de otro modo la introducción del sujeto en la medicina.

Esta rebelión dentro de los consultorios se va manifestando progresivamente en que el paciente

quiere ser reconocido en su condición de sujeto personal, que quiere ser escuchado en su
condición de sujeto lingüístico y quiere ser comprendido en su condición de sujeto biográfico.

De modo resumido diremos que, en lo social, en el siglo XIX, se generan los esbozos de lo que
en el XX pasarán a ser denominados Servicios Nacionales de Salud o de un modo más amplios
Sistemas de Seguridad Social.

Esquemáticamente estos son los modelos que surgen en el siglo XIX:

• Modelo ruso: sistema zemstvo, 1867.

• Modelo alemán: Krankenkassen (Cajas de enfermos), 1884.

En el siglo XX se generará, en 1942, el llamado modelo inglés: Servicio Nacional de Salud en el

cual se inspirará España para su sistema sanitario actual, que nace en 1986. Por resumir los
cambios, en la estrecha relación médico-paciente dentro de la medicina liberal del XIX, diremos
que se caracterizará por ser de tipo contractual donde no solo aparecen los deberes del médico
con el paciente, sino ciertos derechos del paciente dentro de dicho contrato. La Medicina liberal
del XIX permitirá la libertad de elección de profesional, en el contexto de la oferta y la demanda,
y en el aspecto ético se caracterizará por la controversia sobre la cantidad y calidad de
información médica que el médico debía ofrecer al paciente sobre su enfermedad, tratamiento
y pronóstico. Estas señas de identidad propias del siglo XIX marcarán el modelo de relación
médico-paciente denominado técnico-mercantilista.

Si bien estos cambios son sustanciales respecto a todo el periodo histórico anterior, en el fondo
seguía imperando un importante paternalismo matizado por la presencia de una relación
contractual o por la libre elección de profesional médico pero sin que al paciente se le
considerase suficientemente emancipado para hacerse cargo de su proceso de enfermedad o
tratamiento, seguía presente la imagen del paciente vulnerable e infantilizado por la propia
enfermedad, incapaz por tanto, de tomar decisiones en su proceso de enfermedad.

El cambio a este respecto, que tendrá lugar a lo largo de todo el siglo XX empieza a fraguarse,
muy concretamente, en Estados Unidos en las primeras décadas del siglo XX. En 1914 tiene lugar
el llamado caso Schloendorff, el cual es considerado el punto de partida del reconocimiento
jurisprudencial del derecho al consentimiento informado en el Ordenamiento jurídico
norteamericano. Se trataba de una mujer, Mary Schloendorff, aquejada de una molestia
abdominal quien tras ser diagnosticada de un tumor fibrinoide dio permiso para una evaluación
bajo anestesia, para saber si el tumor era benigno o maligno, pero no para la cirugía. Sin
embargo, los cirujanos extirparon el fibroma ante lo cual la paciente demandó al Hospital de
Nueva York donde se produjo la cirugía y el juez Benjamín Cardozo dejó por escrito la siguiente
opinión del Tribunal:

"Todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene un derecho a determinar qué debe de
hacerse con su propio cuerpo; y el cirujano que realiza una operación sin el consentimiento de
su paciente, comete un asalto a consecuencia del cual es responsable por daños. Esto es verdad,
excepto en casos de emergencia, cuando el paciente está inconsciente y cuando es necesario
operar antes de que pueda ser obtenido el consentimiento".

Con este caso y esta sentencia comienza a producirse el mayor cambio que se ha dado en la
relación médico-paciente, el paciente tiene que ser informado y debe aceptar, consentir, en
todo aquello que tenga que ver con su vida, su muerte, su enfermedad y su tratamiento. Si la
emancipación o autonomía política o religiosa se había ido fraguando fundamentalmente desde
la Ilustración, la autonomía de la persona en lo concerniente a la enfermedad y la salud y todo
lo que ello conlleva tendrá lugar a lo largo del siglo XX.

Esta autonomía del paciente para compartir decisiones con el médico se plasmará en el llamado
consentimiento informado que aparece por primera vez por escrito en 1957 en el caso Salgo. En
este caso el paciente tras someterse a un procedimiento translumbar bajo anestesia y con
contraste quedó con parálisis de los miembros inferiores El paciente demandó por falta de
información sobre los posibles riesgos o secuelas de la intervención a la que se sometía y el juez
dictó sentencia favorable al demandante y estableció que todo paciente debe recibir la
suficiente información sobre los posibles riesgos y complicaciones de los procedimientos
médicos a los que es sometido, conocer dicho alcance le ayudará a formarse un juicio correcto
sobre la decisión a tomar.

Como vamos viendo el consentimiento informado va a tener una fortísima trascendencia en el

desarrollo de la comunicación clínica, la utilización del lenguaje, de la comunicación de un modo
más amplio, para la toma de decisiones compartidas. Y a la vez, la necesidad de informar al
paciente para tomar de manera compartida las decisiones diagnósticas y terapéuticas tendrá
una enorme repercusión en la que había sido la gran disputa ética dentro de los consultorios
desde el siglo XIX, qué cantidad de información debía recibir un paciente sobre su enfermedad,
pronóstico y tratamiento.

La calidad y cantidad de información que se ofrecía al paciente seguía siendo la principal

diferencia entre el modelo de RMP paternalista y el nuevo modelo que irrumpía con fuerza en
el siglo XX: el modelo autonomista.

Fijémonos qué opinión mantenía el Dr. Gregorio Marañón al respecto bien entrado ya el siglo
XX:

"Mas si la vida, en general, inclina a la mentira qué no será cuando un sentimiento piadoso nos
empuja además a ella, como en el caso del médico!

El amigo mío que vivió sin otra preocupación que decir siempre la verdad, solía fulminar sus más
atroces anatemas contra los médicos, disimuladores perpetuos de la realidad. Pero claro es que,
sin ese disimulo, legítimo y santo, para nada servirían los sueros más exactos y las operaciones
quirúrgicas más perfectas.

Algunas noches, al terminar mi trabajo, he pensado lo que hubiera pasado si a todos los
enfermos que habían desfilado por la clínica les hubiera dicho rigurosamente la verdad. No se
necesitaría más para componer la pieza más espeluznante del Gran Guiñol. El médico, pues,
digámoslo heroicamente, debe mentir.

Y no solo por caridad sino por servicio a la salud.

¡Cuántas veces una inexactitud, deliberadamente imbuida en la mente del enfermo, le beneficia
más que todas las drogas de la Farmacopea!"

Esta polémica, que se ha continuado hasta nuestros días quedó zanjada a nivel jurídico en
Estados Unidos en el caso de Berkey contra Anderson (1969) en el tribunal de Los Ángeles. A
partir de este caso la información a los pacientes pasará a ser un derecho de éstos a recibirla y
no solo un deber del médico. El respeto a la autonomía del paciente hacía preciso que éste
contase con toda la información que fuera necesaria para tomar las decisiones del modo más
prudente posible. A partir de este momento no será el criterio del médico quien juzgue la
cantidad de información que debe recibir el paciente sino, por el contrario, será un derecho del
paciente recibir toda la información que sea precisa para tomar una decisión prudente.

Vemos, pues, que la información pasa de ser un deber del médico, según él lo entendiese, a un
derecho del paciente. Así mismo, la confidencialidad de los datos clínicos del paciente, que
desde el Juramento hipocrático formaba parte del deber del médico, también pasarán a ser un
derecho del ciudadano a la no vulneración de sus datos clínicos, denominados sensibles.

El año 1973 puede tomarse como símbolo de una nueva rebelión, la "rebelión de los pacientes".
En esa fecha la Asociación Americana de Hospitales aprobó la primera Carta de Derechos del
Paciente, que supone el reconocimiento oficial del derecho del enfermo a recibir completa
información sobre su situación clínica y a decidir entre las opciones posibles, como autónomo y
libre que es. Con esta Declaración se hacía público a toda la sociedad lo que, en las consultas
clínicas, en la relación médico-paciente, estaba sucediendo. La relación médica giraba hacia el
modelo autonomista.

Esta relación tendrá unas características específicas que marcan la relación médico-paciente a
finales del siglo XX y que marcarán el siglo XXI. Exponemos de modo esquemático las
características más relevantes de este nuevo modelo de RMP:
* Relación de compromiso: Confianza, seguridad.

* Relación de amistad: Confidencialidad, intimidad, secreto.

* Relación ético-narrativa: Tiempo (esperanza, oportunidad, etc.)

* Relación técnica: Buen diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

* Relación deliberativa: Prudencia.

* Relación contractual: Derechos y deberes (no maleficencia, información, consentimiento, etc.)

Para terminar, diremos que este nuevo modo de entender la RMP no se hubiese producido sin
los consiguientes cambios históricos propios del siglo XX, al igual que ya hemos analizado con el
resto de modelos de RMP.

Si en 1848 se exigió por parte del proletariado una asistencia sanitaria para todos, tendríamos
que espera casi 100 años para que la Organización Mundial de la Salud estableciera la siguiente
definición de salud: "La salud es un estado de perfecto bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades"; y la Declaración Universal de Derechos
Humanos promulgada por las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948, en su artículo 25 se
refiere a los derechos sociales en estos términos:

"Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia,
la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica
y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudedad, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia
por circunstancias independientes de su voluntad".

Finalmente, mencionaremos, en el aspecto político, el documento sobre Asistencia Primaria

elaborado en la conferencia de Alma-Ata (1978), donde se decía:

"Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede
cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas [...) La atención
primaria de salud es la clave para alcanzar esta meta como parte del desarrollo conforme al
espíritu de justicia social".

Sin lugar a dudas, en lo político, a lo largo del siglo XX se pusieron las bases para que la formación
y desarrollo de los sistemas nacionales de salud o de seguridad social según los países, pudieran
dar una cobertura universal a sus ciudadanos, al menos, en forma de una atención primaria
universal.

Así llegamos al final de nuestro estudio sobre la relación médico-paciente en los diferentes
marcos históricos o épocas históricas. Sobre la situación actual diremos que en la consulta existe
una mezcla de tipos de RMP teniendo en cuenta las características de cada uno de nuestros
pacientes, personalizando, de este modo, la relación.

Según Emmanuel E. y Emmanuel L. en un artículo, ya clásico, conviven cuatro modelos de

relación clínica:

* El paternalista.

* El informativo.

* El interpretativo.
* El deliberativo.

Podemos decir que la relación médico-paciente actual es la propia y reflejo de una sociedad
democrática: el paciente puede y debe tomar libremente sus decisiones en el campo sanitario
con el asesoramiento técnico del profesional, siempre dentro del marco jurídico, en todo aquello
que concierna a su vida, salud, enfermedad, sexualidad etc., sin que conlleve menoscabo del
conocimiento del profesional médico.

El consentimiento informado que marca la horizontalidad de la RMP dejando atrás la

verticalidad propia de la relación paternalista, ha sido de gran importancia en este modelo de
relación llamado autonomista, en el cual el paciente pasa de ser un objeto de estudio, trabajo y
tratamiento, para ser también un sujeto moral, un sujeto de derecho cargado de dignidad.

La relación Médico-Paciente en Ecuador. Reflexiones desde la práctica de la Medicina Familiar

y Rural

EL SISTEMA DE SALUD EN ECUADOR

La relación médico-paciente está determinada también por un contexto político y económico

que brinda las oportunidades de acceso, y condiciona mediante diversas variables, la eficacia y
eficiencia del sistema. A continuación, resumiremos la transición política, económica y de salud
de Ecuador en estos últimos años.

A partir del año 1997 hasta el año 2007, en Ecuador se vive una marcada inestabilidad política
que, teniendo como una de sus principales causas la variabilidad del precio del petróleo, lleva al
Estado a tomar decisiones económicas y políticas como, por ejemplo, la reducción de subsidios,
la dolarización por la devaluación de la moneda (Sucre hasta el año 1999), el incremento en el
precio de combustibles y otras medidas antipopulares que a más de propiciar una creciente
inestabilidad laboral (“La historia de Ecuador contada a través del petróleo,” 2012), dieron como
resultado que el país tenga 9 presidentes en estos 10 años. En este periodo de inestabilidad, la
salud no fue un ente alejado pues, la asignación presupuestaria del Estado, para el
financiamiento de programas del Ministerio de Salud Pública (MSP), por ejemplo, fue muy poco
constante y se intentaba cubrir los déficits con préstamos internacionales. Un ejemplo de ello,
el programa de vacunación y atención materno-infantil.

Es a partir del año 2007, cuando Ecuador presenta una aparente estabilidad política y
económica, con un gobierno que, en sus inicios, gozaba de una importante aceptación popular,
principalmente porque, el incremento del precio del petróleo (que superó el 20% del PIB en el
año 2008) le permitió un mayor gasto público y una mayor asignación presupuestaria fiscal para
la salud,(Chang Campos & J, 2017) que modifica las estadísticas preexistentes pues, en relación
al año 2006, para el año 2016 se incrementan en un 183% las atenciones brindadas en todos los
niveles de atención del MSP, en un 253% la atención de emergencia y en un 105% los egresos
hospitalarios, entre otras cifras. Esta bonanza petrolera ($116 dólares por barril de petróleo en
junio del 2014) culmina en diciembre del 2014 ($54 por barril de petróleo) (“Caída del crudo y
sus efectos” 2015) y provoca un aumento de aranceles e impuestos, la reducción de
importaciones y un incremento para muchos “astronómico” de la deuda estatal (interna como
externa), siendo nuestro principal acreedor la República China.

Desde el año 2008, Ecuador fundamenta su Sistema de Salud y su política sanitaria en el Modelo
de Atención Integral de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural [MAIS-FCI]. Este modelo,
basado en la estrategia de Atención Primaria de Salud [APS] renovada está orientado en los
Objetivos del Milenio planteados en Alma Ata y busca una atención integral, universal,
equitativa y gratuita. Su marco legal se sustenta en la Constitución Ecuatoriana, el Plan Nacional
de Buen Vivir y la Agenda del Sector Social. Actualmente, uno de sus programas emblemáticos
es el “Médico del Barrio” que se ejecuta a partir del mes de agosto del 2017, cuyo fin es la
captación y atención prioritaria de grupos vulnerables, mediante la estrategia de visita puerta a
puerta (“Estrategia Médico del Barrio – Ministerio de Salud Pública,” 2018).

En definitiva, el modelo ecuatoriano tiene varios aspectos positivos y varios a mejorar. Como
aspectos positivos podemos señalar, por ejemplo, que es un modelo de atención basado en la
estrategia de APS que se ha implementado como política pública a través de normas y su
tipificación en la Constitución lo que asegura una continuidad en los programas implementados
y que, al menos en la época de mayor bonanza económica (petrolera), mantuvo un mayor rubro
del presupuesto fiscal des- tinado al gasto en salud. (Chang Campos & J, 2017) Queda aún
pendiente por mejo- rar el hecho de que el sistema de salud ecuatoriano está aún fragmentado
(provisión pública, asegurada y privada de servicios de salud) lo que lleva a la exclusión de las
prestaciones entre las partes que lo conforman (OPS, 2008), y que mantiene una injerencia
política sobre las decisiones técnicas del MSP, influencia que se expresa puntualmente en la
prioridad de la agenda política de turno por la atención hospitalaria y la medicalización de la
salud (Chang Campos & J, 2017). Además, si bien se publican los resultados de la atención en
salud el Ministerio de Salud Pública (frecuentemente datos que se refieren a la cantidad de
servicios o atenciones) no se hacen públicos los indicadores respecto a la calidad o la
resolutividad de las unidades operativas, esto puede deberse a que aún no existe un sistema de
evaluación de la implementación del modelo, ni tampoco existe un sistema único de información
estadística que sea un nexo de todos los procesos.

EL PACIENTE

Algunos estudios sobre el tema en Ecuador demuestran que el paciente valora la atención
médica desde un punto de vista cualitativo del acto médico, se da más valor a: la atención,
cuánto entendió de las indicaciones, cuánto tiempo le brindó el médico, (Garcés Almeida,
Herrera Ramírez, Estrella López, & Arévalo, 1998), a la seguridad demostrada, el respeto y la
comunicación. Todos estos factores son de- terminantes en la consulta médica y “parten de
saber escuchar, interesarse por las expectativas de los pacientes, de comprender sus
necesidades, respetar sus creencias, fomentar su autopercepción”. (Astudillo Romero, 2009).

Para la población, el concepto del médico ideal se fundamenta mucho en el he- cho de ser
infalible y saberlo todo y estas cualidades se asocian al éxito profesional y comodidad económica
(Garcés Almeida et al., 1998). También se asocia el concepto al género en una forma cultural y
sutil. Es común observar como las personas se refieren a las médicas jóvenes como “señorita”,
“licenciada” o “mijita” (hija pequeña), aun cuando esté plenamente identificado su rol o
especialización. Esta conceptualización es descrita por Bedoya cuando rescata el siguiente
testimonio (Bedoya, 2015):

“(...) influye de manera determinante el ser hombre o mujer, yo soy una cirujana muy hábil y
digo esto porque los mismos colegas lo reconocen, los pacientes no se sienten seguros con una
cirujana, cuando yo devengaba la beca en el hospital público los pacientes no tenían ninguna
opción de escoger el cirujano, entonces yo les operaba y ellos estaban muy agradecidos, pero
cuando ellos iban a pagar una cirugía en una clínica privada entonces querían un cirujano varón,
cuando me casé con un colega cirujano, los pacientes querían que les operara mi marido
(esposo), por años yo operé con él, yo hacía cosas complicadas y siempre ante los pacientes el
cirujano era él, esto me frustró tanto que acabé divorciándome”.

Garcés y col., señalan, además, que existen diferencias entre los servicios priva- dos y públicos
(más aún si se trata de un servicio público y de áreas rurales). Los pacientes entrevistados
señalan como algo rutinario que exista un mejor trato (cualitativo) en el servicio privado, que se
justifica porque en el sector público, “el médico está perdiendo y no tiene la buena voluntad de
ayudar” (Garcés Almeida et al., 1998).

Además de estas diferencias, los estudios describen una relación de poder vertical e impositivo,
ejercido desde el sistema de salud a la comunidad, con pobres resultados. En un estudio que
buscó identificar percepción de las madres, sobre los programas del Ministerio de Salud Pública
en prevención de cólera y dengue, se pudo evidenciar como, la mayor parte de entrevistadas no
consideraban a los mensajes como verdaderos y aunque aceptaban algunos elementos,
dudaban e incluso rechazaban muchos otros. Para citar un ejemplo, la mayoría de mujeres
consideraba un desacierto que el mosquito Aedes Aegypti se forme en “el agua transparente”,
porque para ellas provenía de la suciedad, y por ello el tener agua expuesta en el interior de su
casa siempre que esté limpia no representaba un riesgo, pues la enfermedad provenía de la
suciedad (Ponce, 2000).

Una consecuencia más del sistema vertical de atención es la medicalización de la salud.

Expresiones como “y, ¿no me va a enviar exámenes doctorcito?”, “mejor inyécteme para que
me pase más pronto”, “¿no será mejor tomar antibióticos?” o “podría enviarme vitaminas o algo
para el apetito”, muestran como la medicalización se ha normalizado. Este hecho se apoya
además en indicadores como el porcentaje de cesáreas que para el 2015 fue del 48,9%,
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2016)

es decir, más de tres veces la recomendación de la OMS (15%) (“OMS | Declaración de la OMS
sobre tasas de cesárea” n.d.), la administración de antibióticos de amplio espectro en pacientes
pediátricos con faringitis o diarreas agudas que, según algunos estudios, es aún una práctica
común, en especial en sectores rurales del país (Muñoz et al., 2011) (Zambrano Vera & Zavala
Segovia, 2015).

EL MÉDICO

En el año 1998 Garcés y cols en su trabajo de tesis titulado La relación médico paciente
“implicaciones ideológicas de poder” entrevistaron a 106 médicos de entre 25 a 70 años, de 4
provincias de Ecuador, preguntando “quién debería ser médico”. Se obtuvo como principal
respuesta que “no cualquiera puede ser médico”, porque debe reunir características como ser
digno del conocimiento, altruista y en donde el éxito personal proviene de su dominio de la
ciencia y las virtudes. El conocimiento se percibe como un poder que es apropiado y ejercido
como un apostolado por seres elegidos, dando por sentado que este poder, cuando se comparte
con el paciente, debe ser recibido porque “es para su bien” (Garcés Almeida et al., 1998). Este
tipo de relación, la retrata pintorescamente Debreyne (El Sacerdote y el Médico ante la
sociedad, 1852):

“los médicos revestidos de tan sublime moralidad, son los únicos capaces de mayores sacrificios.
No titubearán en ser pródigos, no ya solo de sus cuidados, de su reposo y de su tiempo, vulgar
sacrificio, por cierto; sino que también lo serán de su reputación, de su salud y aún de su vida si
es necesario; puesto que obran por un motivo sobrenatural…”
Si revisamos la historia, podemos ver como la medicina y aristocracia han ca- minado de la mano.
Un pasaje histórico cuenta una “anécdota” de uno de nuestros más célebres precursores de la
Independencia, el Dr. Eugenio de Santa Cruz y Espejo, relatada por un colega contemporáneo
suyo y que la describe así:

“Dijo que lo que antes repara es que el doctor Eugenio, apellidado Espejo, para presentarse ante
el señor Provisor no haya sido con Distrito de la Real Audiencia, respecto a ser indio natural del
lugar de Cajamarca; pues es constante que su padre Luis Chusig por apellido, y mudado en el de
Espejo, fue un indio oriundo y nativo de dicha Comarca, que vino sirviendo de paje de cámara al
Padre Fray Josef del Rosario, descalzo de pie y pierna, abrigado con cotón de bayeta azul, un
calzón de la misma tela, y por parte de la madre fulana Aldaz, aunque es de dudosa naturaleza,
pero toda la duda sólo recae en si es india o mulata”(Garcés, 1969).

Afortunadamente, poco a poco se va superando y mucho, la discriminación étnica en la medicina

y es cada vez mayor la inclusión de “las minorías” en los sistemas académicos y laborales. Por
otro lado, la jerarquía sigue estando presente en la profesión médica, especialmente, respecto
al género y la edad. Aún se evidencia discriminación por ser mujer y joven, sin embargo, es cada
vez mayor el número de mujeres inmersas en la salud. A modo de ejemplo citaremos que, según
el censo del año 2010, en Ecuador el porcentaje de mujeres estudiando la carrera de medicina
en la Universidad Central de Ecuador fue del 63,5%, y estudiando especializaciones médicas un
60,4% (Ferreira, García, Macías, Pérez, & Tomsich, 2010). En cuanto a la edad, se describe una
rivalidad generacional en el discurso de “mi generación fue la mejor…” o “la formación de antes”
el discurso no dicho es evidente con respecto a las generaciones posteriores.

La formación en medicina, sin que esto sea la regla, aún está basada en la jerarquía y en la
imagen del poder. Un reciente estudio publicado por Martínez (Martínez Abarca, 2016)
encontró que el 97% de los estudiantes entrevistados, fueron víctimas o presenciaron un acto
de maltrato durante su formación. Uno de los médicos entrevistados en el trabajo de Garcés,
describe:

“(...) entonces cuando pasa visita el jefe del servicio, se le ve con los séquitos atrás. Se lo ve
impecable, a la enfermera: tráigame esto, …, ¡la ama de llaves!”. Y lo mismo a diferentes niveles;
el interno, el médico residente, el jefe de residentes, el tratante, mientras más despectivo sea
con sus subalternos, mientras más información maneje, más poder tendrá. Las relaciones
hegemónicas se reproducen”. (Garcés Almeida et al., 1998).

CONSUMO Y RELACION MÉDICO-PACIENTE

Tanto médicos como pacientes, establecen distintos tipos de relaciones que modulan y
modifican, según los intereses de cada uno. El marketing médico en Ecuador, también
condiciona el imaginario de la relación entre el médico y su paciente. La atención en salud, bajo
la percepción de un sistema de consumo, se convierte en la oferta de un paquete de servicios
médicos. Muchos spots radiales o videos de Marketing en la red, publicitan cirugías y
procedimientos médicos “para prevenir…”, en los que no se informan sus complicaciones ni su
verdadera o probada efectividad. (Herrera Caicedo, 2012).

LAS TECNOLOGíAS

Como lo refiere Martínez (Martínez Abarca, 2016), aunque las tecnologías han facilitado, afinado
y optimizado el diagnóstico médico, y el acceso a información por parte de los pacientes, existe
una cultura de poder heredada, grabada profundamente en la psiquis del paciente. Aunque éste
disponga de información es el médico quien finalmente decide qué es lo conveniente y qué no
lo es. Por otro lado, cuando la tecnología no se usa apropiadamente, representa más bien un
objeto de consumo médico e incluso de estatus y acceso.

Ese atropellado avance tecnológico, junto al exponencial incremento de personas que buscan
en Internet (Alarcón et al., 2006), una explicación para sus dolencias, diagnósticos o
tratamientos, ha modificado mucho la práctica clínica. Muchas ve- ces los pacientes utilizan la
información presente en la red, de manera más rápida y efectiva que los médicos, sobre todo
en enfermedades “menores”, sin embargo, esta búsqueda puede causar como efectos
colaterales “cyberchondria”.(Escarrabill, Martí, & Torrente, 2011) o ansiedad debida a “las
diferencias de consejos, testimonios y opiniones” así como también, incrementar las
“expectativas y demandas de los pacientes respecto a nuevos tratamientos o terapias
alternativas.”(Marin-Torres et al., 2013).

Esta introducción de la red en la salud ha generado cambios en la práctica clínica convencional,

pues el clínico, ha dejado de ser fuente primaria de información sanitaria y se ha visto en parte
reemplazado por Internet, debido a la facilidad y rapidez para el acceso a la información que
presenta. Este hecho ha modificado la relación médico-paciente, porque permite a los
pacientes, tomar decisiones mejor informa- das, reforzar su autonomía, acceder a la información
sanitaria de un modo diferente, así como contrastar la información que el profesional brinda,
con la que encuentra en la red. (Marin-Torres et al., 2013).

Como resultado de este cambio, el profesional médico se ve evocado a hablar, pensar y actuar
desde la “e-medicina” (Palacio Lapuente, Silvestre Busto, & Bustinduy Bascaran, 2008) al
integrar recursos tecnológicos en su práctica, no solo como una herramienta para búsqueda de
literatura o información bibliográfica o actualización sino como una herramienta de
comunicación o de apoyo terapéutico a fin de ofrecer una respuesta óptima y oportuna a una
nueva generación de “e-pacientes” y establecer con ellos una nueva forma de relación.(Palacio
Lapuente et al., 2008).

Por otra parte, debemos considerar que esta no es una realidad común en nuestro medio. Los
recursos tecnológicos y su utilización muestran diferencias en cuanto a su distribución. Vemos
como, para el 2016, apenas el 26,7% de los hogares en Ecuador tiene una computadora de
escritorio y el 27,6% una computadora portátil; solamente el 65% de las personas del área
urbana tiene un celular activo, mientras que en el área rural el porcentaje alcanza el 44,5%. El
acceso a Internet en el área urbana, alcanza el 44,6% mientras que en el área rural, no sobrepasa
el 36%; el uso de Internet además en personas mayores de 65 años alcanza el 63,8% en el área
urbana y el 38% en el área rural. Quienes más utilizan Internet, son las personas entre 16 a 24
años y entre 25 a 34 años.

El uso de un teléfono móvil es relativamente homogéneo. Más de la mitad de la población entre

16 a 74 años lo utiliza, siendo mayor el uso en las personas entre 25 a 54 años. Pese a esto, el
porcentaje de personas consideradas “analfabetas digitales” (se considera analfabeto digital a
quien de manera simultánea: no tiene celular activado, no ha utilizado computadora en los
últimos 12 meses y no ha utilizado Internet en los últimos 12 meses) es del 22% en el área rural,
a diferencia del área urbana, donde es menor al 7%. (Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC), 2016).

En base a este perfil, podemos decir que en el área rural, 6 de cada 10 personas no utiliza
Internet, 6 de cada 10 no tienen un teléfono activo y 2 de cada 10 son considerados analfabetos
digitales, por lo que, en esta población, el concepto de “e-medicina” y “e-paciente” estaría poco
desarrollado, manteniéndose en muchos casos esa relación médico-paciente paternalista y
hegemónica del profesional, sin que esto signifique que no existan experiencias que cada vez
resultan más comunes y que al relatarlas nos permiten evocar recuerdos y sentir nuevamente
aquella mágica semilla de vida: la esperanza, semilla que florece cada mañana en las almas de
las personas que todos anhelamos como un impulso mínimo para arrancar al poder divino, con
fe, las ilusiones, la luz y la confianza, justamente ahí donde muere el día en la neblina de la
incertidumbre.

INTERCULTURALIDAD Y RELACION MÉDICO-PACIENTE EN ECUADOR

La visión jerárquica del médico y de un “poder” adquirido tras años de estudio universitario, son
un obstáculo en ocasiones infranqueable, que impide dar importancia a los conocimientos
tradicionales y las preferencias de las poblaciones que, sin ostentar títulos universitarios, son
expertos en lo que es bueno para los miembros de su comunidad.

Un hito importante en Ecuador con respecto a la relación del médico-paciente siendo un país
pluricultural, es la voluntad política para reconocer la medicina tradicional a través de la
modificación de la Constitución del año 1998, en la que se reconoce y garantiza el derecho a
practicar este tipo de medicina, en un país en don- del 7% de la población pertenece a la etnia
indígena (Censos, 2016), cerca del 80% ubicados en las zonas rurales de la región andina
(Reflexiones sobre la realidad de los pueblos indígenas del Ecuador, 2017). La cosmovisión de la
salud-enfermedad en Ecuador desde un punto de vista cultural es una fusión entre la concepción
indígena prehispánica y la heredada desde la península ibérica con su connotación religiosa
(Muñoz Bernand, 1999). Para la etnia Kichwa, por ejemplo, el equilibrio entre la salud y la
enfermedad tiene que ver con el frío y el calor, con las estrellas y el daño ejercido por la
hechicería y, para combatir enfermedades graves, la población creyente recurre a las novenas,
las misas en nombre del enfermo y las curas milagrosas; el médico en este escenario comparte
su labor con sobadores, adivinos y chamanes (Demon, 2007).

Las creencias del poder de la hechicería o el equilibrio entre frío y calor, no son propias del sector
rural o de la etnia indígena; a modo de ejemplo es común observar a los recién nacidos con lazos
de color rojo para protegerlos “del ojo” o se atribuyen síntomas diversos secundarios al “mal
aire” o al “espanto”. Por tanto, la medicina tradicional en Ecuador no es un asunto del pasado,
sino que sigue vigente y adaptándose a los medios que ofrece la modernidad. Las personas en
la comunidad conservan sus tradiciones y prácticas de salud y las consideran importantes
(Astudillo Romero, 2009).

Desde el año 2008, el Estado ecuatoriano reconoce, protege y garantiza la importancia de los
conocimientos, saberes y tecnologías colectivas; así como las medicinas y prácticas
tradicionales, los lugares rituales y sagrados:

“El sistema (nacional de salud) garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la
atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas”. (Asamblea Constituyente,
2008).

Puesto que para nuestros indígenas los procedimientos de rutina que realizan los profesionales
de la salud relacionados con la atención del parto: desnudar a la paciente, mantenerla acostada
en una camilla, realizar tactos vaginales y usar una comunicación que busca brindar información,
pero no la comprensión desde el punto de vista del paciente, son considerados como una forma
de maltrato (“Documental sobre el parto tradicional humanizado: Nacer de Nuevo. Primera
parte,” 2010); el parto, por ejemplo, busca ser intercultural y humanizado, reconociendo las
formas culturales de parto dentro de un servicio de salud, lo que involucra entre otros aspectos:
el parto vertical, la presencia del esposo o una familiar durante la labor del parto, el uso
controlado de oxitócicos naturales y el parto en posición vertical. Una experiencia exitosa, es la
presente en una comunidad de la provincia de Morona Santiago en la región amazónica de
Ecuador en donde la mitad de la población pertenece a las nacionalidades Shuar y Achuar
(“UNICEF Ecuador - Salud y Nutrición - Parto Intercultural Humanizado,” 2010).

Para el año 2017, a nivel nacional, 118 salas de parto estaban adecuadas para el parto en
posición vertical en las unidades de salud (“MSP e IICSAE fortalecen sabe- res y prácticas
ancestrales de salud en Ecuador-Ministerio de Salud Pública,” 2017).

TESTIMONIO DE UNA ATENCION MÉDICA EN EL SECTOR RURAL

Si bien muchas veces la práctica médica rural adopta una aparente rutina, también nos permite
ser gestores de esperanza, enlace entre una realidad a veces deprimente y hostil, de nuestra
gente y las instancias de poder, cuyo innegable abandono contrasta con sentimientos de
solidaridad, nuevos sueños y horizontes y la posibilidad de estructurar nuevos proyectos de
servicio. Es aquí donde cobra vigencia el juramento hipocrático, donde en medio de alegrías,
sueños, ilusiones, esperanzas, anhelos, incertidumbres, decepciones, frustraciones, tristezas,
angustias, las experiencias que permiten se yerga la conciencia y uno decida ser un eje
integrador, un líder de propuestas, un chispazo de esperanza en esta búsqueda de una sociedad
más justa, equitativa, digna y solidaria que todos anhelamos. Y justo en ese momento, cuando
por fin hemos decidido avanzar, surgen varias preguntas: ¿Cómo diseñar o aplicar políticas que
logren una relación interactiva entre las actividades científico- académicas y las necesidades de
la comunidad? ¿Cómo optimizar la asistencia oportuna y programada que promueva planes de
apoyo a la población? ¿Cómo transfor- mar una realidad sin alterar las costumbres, valores,
tradiciones de la comunidad? ¿Cómo despertar esa conciencia social y sentimientos de
solidaridad para propender con ello al mejoramiento de las condiciones de vida? Y entonces
contrastamos nuestras ilusiones con esos parajes olvidados, abandonados, desatendidos, al
punto de hacernos creer que hasta Dios se ha olvidado de ellos, pero nos motiva ver como las
personas son capaces de vivir y sobrevivir en esa difícil realidad económica y social y eso nos
impulsa a seguir adelante y comprender que podemos colegir situaciones de un entorno del cual
no somos ni podemos, ni debemos ser extraños. A continuación, permítanos estimado lector,
compartir con usted una historia que le sucedió a una médica en uno de estos pintorescos
parajes andinos:

“Cierto día, una joven mujer a quien llamaremos “Doña Juana” con sus incipientes 19 años, trae
a consulta a su pequeña de 3 años y 2 meses con un “cuadro respiratorio”. Después de llegar al
diagnóstico, siguiendo los protocolos, era necesaria la utilización de antitérmicos y antibióticos.
Calculé la dosis en función del peso y le extendí la receta, sin descuidar recomendaciones
orientadas a medidas de cuidado que requería el caso. Le expliqué cómo tenía que administrar
los medicamentos a su hija. Aunque parezca absurdo, uno debe explicar a muchos pacientes el
formato de una receta, instrucciones, recomendaciones, sugerencias, etc. Para que no se
olvidara le sugerí que hiciera un horario a seguirse para la medicación, que lo pegara en la pared
y fuera tachando conforme a la administración dada. Estaba a punto de decirle a la Sra. que me
había sido un gusto haberle atendido y que la esperaba para un próximo control, cuando me
percaté que la enfermera encargada de entregar la medicación, había salido a la campaña de
vacunación. Pedí a Doña Juana que firmara la receta y observé que lo hacía con una leve
dificultad. Le entregué la medicación y pedí de favor, que leyera lo que estaba escrito, para
comprobar si se entendía o no la letra; puesto nuestra “famosa letra de médico”, constituye
también un verdadero problema para mu- chas personas, que se ven avocadas a adivinar o intuir
lo que quiso escribir el médico. Además, quería asegurarme que ella comprendió el contenido,
horario y más detalles, pues uno tiene el falso criterio y se comete el error de suponer que por
manejar con el paciente el mismo idioma, el mismo ambiente, todo queda claro, cuando no
muchas veces es así.

La observé al disimulo y encarnando su recelo noté como se sonrojaron sus mejillas. - ¿Qué
ironía verdad? - pensé. Fue, cuando llevada por la circunstancia, con sus sufridos 19 años,
venciendo el temor, me dijo:

- Señorita... este... yo no sé leer, ni escribir.

- ¿Cómo? -le dije- si acabo de ver que usted me firmó la receta.

- ¡Ahhh! -me contestó-, es que yo sólo aprendí a poner mi nombre.

- ¿Cómo es eso? -le dije.

- Es que verá... Mi mamá había muerto cuando yo nací y.… mi papá era un borracho que no
trabajaba y me abandonó cuando tenía 5 años… y nadie me puso en la escuela. Después entré
a trabajar de empleada en una hacienda, hasta los 15 años. Ahí yo veía cómo los hijos de los
patrones hacían sus deberes y cuando me dejaban iba remedando letras y aprendiendo siquiera
a escribir mi nombre.

Una mezcla de rabia e impotencia cruzó por mi cabeza, ante la injusticia social que nos rodea.
Me di cuenta que todas mis explicaciones no servían de nada y la memoria es frágil. Entonces,
aventurándome a otra realidad, le pregunté por el papá de la niña. A lo que me respondió:

- ¡Ah! … Él tiene 23 años y trabaja como albañil.

- ¿Él si podrá leer las indicaciones?

- ¡Ele!, pues doctora, él sí sabe; dice que ha acabado la escuela.

- Entonces, indíquele apenas llegué a su casa; explíquele lo que le dije y enséñele el papel.

- Claro doctora, ojalá hoy venga, como a veces no llega, dice que trabaja mu- cho y que a veces
es necesario quedarse a dormir en otras partes. A veces, yo le veo a los 3 o 4 días, o si no, a la
semana.

Me di cuenta que estaba en un verdadero problema; pues la niña necesitaba tomar la

medicación y que la única persona que podía leer las indicaciones estaba ausente. Así es que
decidí utilizar otra estrategia:

- ¿Tiene reloj en la casa? -le dije.

- ¡Sí! -me contestó- uno grande en la pared, tengo.

- ¿Y sabe ver la hora? - ¡Claro! -me dijo- Los números sí aprendí, eso es fácil.

Al fin pude respirar en calma. Sobre una hoja en blanco hice un horario con unos números
grandes de las horas a las que debía administrar la medicación a su niña; hice descontando “lo
buena” que soy para eso, unos dibujos que representaban a los jarabes. Pinté de rojo el frasco
correspondiente al antitérmico y de azul el que correspondía al antibiótico y para que no se
pierda pinté con unas rayas con los mismos colores de acuerdo a la identificación de los
remedios y le indiqué que debía pegarlos en la pared e irlos tachando de acuerdo a la
administración de los mismos. Le pedí que me recordara lo que le había explicado.
Afortunadamente lo hizo. El método había funcionado.

- A propósito -le dije-, algo habrá que hacer para que usted sepa poner más que el nombre. ¿Por
qué no acudió o acude a esos centros de alfabetización? Guardó un momento de silencio y
después me dijo:

- Pero mi marido dice que con que él sepa leer y escribir, es más que suficiente. Yo estoy para
hacerme cargo de la casa y de mi guagua.

Vi cómo, ventajosamente, tenía sólo una criatura y al parecer la ausencia del es- poso por varios
días en el hogar, dando razón a la sabiduría de la naturaleza, actuaba como método de
planificación familiar.

Me hubiera gustado seguir hablando con Doña Juana, pero esta consulta se había prolongado
por casi 40 minutos y tenía algunos pacientes, intranquilos, esperan- do afuera. Le pedí que me
indicara cómo llegar a su casa y que en uno de estos días iría a visitarla.

Con estas inquietudes, pensando en las inequidades e injusticias que guarda esta sociedad,
regresé a casa al final del día, preguntándome a mí misma: ¿Qué hubiese pasado si yo no le daba
la medicación? Sin desconocer la eficiencia profesional de la enfermera, con tanto trabajo, ¿se
habría percatado de su analfabetismo y dado la molestia de explicarle esos detalles?, pues hasta
se podría creer que el analfabetismo está en las personas mayores y no, en la actualidad, en una
persona de 19 años. ¿Cuántas personas habrán salido de los centros de atención médica en esas
condiciones y por esa causa, cuántas desgracias habrá dejado esa inesperada y lacerante
realidad?

En este caso fue fácil, pues eran 2 jarabes. Pero ¿y si se hubiera tratado de algún paciente
geriátrico a quien además los años y la pérdida de memoria ya han invadido?; ¿Si hubiera sido
una persona con hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, etc., en quienes la ingesta de
medicación no debe fallar? ¿cómo prever y dar solución a este problema? Esta misma situación
¿será causa para que muchos pacientes no vayan a los distintos centros de salud y opten por
buscar otras opciones que los engañan fácilmente, porque ellos sí les entienden? ¿Qué pasaría
si acuden a lugares de atención donde está presente la más alta tecnología de punta; todo el
personal manejando un excelente lenguaje técnico? En fin. Vaya usted a saber las consecuencias
de este divorcio real y patético que uno se experimenta en el campo.

Sin lugar a dudas, esta es una experiencia que conmociona y probablemente a muchos nos
permite entender una vez más que la medicina debe ser integral, inter- cultural, universal,
equitativa, ética y de calidad y por sobre todo comprender que, a la hora de recibir a nuestros
pacientes, antes de pretender asumir alguna actitud frente sus comportamientos, actitudes y
prácticas, debemos reparar en detalles de su vida, su realidad, su cultura, sus experiencias. Es
importante advertir que, a diferencia de muchos de los médicos, para quienes la enfermedad es
un hecho biológico, para los pacientes es un estado del alma, algo intimidante cuyo origen
sobrepasa lo corpóreo y alcanza lo espiritual y afectivo y en muchos casos se asume como una
pérdida que origina expectativas. (Astudillo Romero, 2009) Los pacientes no van a la consulta
para averiguar o medir cuánto usted sabe cómo médico, o para sentirse culpables por sus
dolencias, sino para hallar una cura, una solución, alivio a sus miedos, a sus problemas, a su
enfermedad, o simplemente una escucha sincera. El fortalecimiento de la relación entre el
médico, formado con la visión de una medicina occidental basada en la farmacoterapia, y las
comunidades, con su propia cosmovisión y cultura de la salud, es un avance importante si se
piensa en una atención centrada en el paciente en donde el médico cede el poder a su verdadero
dueño.

Si bien pretender en un capítulo abarcar todos los aspectos que confluyen en una relación entre
el médico y el paciente en Ecuador resulta poco posible, hemos considerado importante
presentar experiencias referenciadas por investigadores en el tema, así como las circunstancias
que han sido vividas por los autores durante su vida profesional. Nos queda pendiente un tema
que actualmente está cobrando importancia en nuestro país, ligado a las regulaciones legales
que son para nosotros relativamente nuevas en cuanto a su aplicación y que están llevando a la
medicina en Ecuador a una práctica “defensiva”. Nuestro Código Penal tipifica el homicidio
culposo por mala práctica, lo cual es visto por muchos como una “penalización” de la práctica
médica y que ha traído como consecuencia aparente, un incremento en las demandas médicas.
Esto ha generado muchos casos de solicitudes de exámenes innecesarios para reafirmar la
certeza médica, y la evitación en la realización de procedimientos complejos y de alto riesgo
(Catino, 2011) (Assing Hvidt et al., 2017) para evitar conflictos legales.