ESTADO DIGITAL

VIDRIOS POLARIZADOS

FORMULARIO ESTADO DIGITAL

VIDRIOS OSCURECIDOS O POLARIZADOS

NÚMERO DE SOLICITUD: ED-VP2023037339

DEPARTAMENTO: LA PAZ
DATOS SOLICITANTE DATOS VEHÍCULO

NOMBRES: SECUNDINO PLACA: 4979CCR

AP. PATERNO: SERRANO COLOR: PLATEADO

AP. MATERNO: CALLISAYA AÑO: 2017

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 377754 - LP MARCA: TOYOTA

FECHA NACIMIENTO: 1 de julio de 1946

DOMICILIO: CALLE TCNL. BLAS PUERTAS NRO. 1365

TELEFONO CELULAR: 72591451

E-MAIL: oscpserr@hotmail.com

SOLICITUD

TIPO DE SOLICITUD: VEHICULOS CON VIDRIOS OSCURECIDOS DE FABRICA

TIPO DE PERSONERIA: PERSONA NATURAL

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD:

Declaro que la información presentada y enviada por medio de los documentos adjuntos en formato digital, son el reflejo veraz y exacto de los documentos
originales existentes, por lo que autorizo su verificación a través de las instancias pertinentes. En caso de comprobarse alteraciones o falsedad en la
información presentada, en los expresados documentos asumo las consecuencias legales que pudiesen derivarse de mi actuación conforme a la normativa
vigente, así como la anulación de la solicitud de autorización.

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FIRMA
SECUNDINO SERRANO CALLISAYA

ADMINISTRACIÓN

OBSERVACIONES:

ADMINISTRADOR