ESTADO DIGITAL

VIDRIOS POLARIZADOS

FORMULARIO ESTADO DIGITAL

VIDRIOS OSCURECIDOS O POLARIZADOS

NÚMERO DE SOLICITUD: ED-VP2023042962

DEPARTAMENTO: COCHABAMBA
DATOS SOLICITANTE DATOS VEHÍCULO

NOMBRES: JUAN CARLOS PLACA: 2029IDF

AP. PATERNO: GARCIA COLOR: AZUL

AP. MATERNO: AÑO: 1996

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3007654 - CBB MARCA: TOYOTA

FECHA NACIMIENTO: 25 de noviembre de 1963

DOMICILIO: QUILLACOLLO CALLE SUCRE #343

TELEFONO CELULAR: 77957939

E-MAIL: ag412706@gmail.com

SOLICITUD

TIPO DE SOLICITUD: VEHICULOS CON VIDRIOS OSCURECIDOS DE FABRICA

TIPO DE PERSONERIA: PERSONA NATURAL

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD:

Declaro que la información presentada y enviada por medio de los documentos adjuntos en formato digital, son el reflejo veraz y exacto de los documentos
originales existentes, por lo que autorizo su verificación a través de las instancias pertinentes. En caso de comprobarse alteraciones o falsedad en la
información presentada, en los expresados documentos asumo las consecuencias legales que pudiesen derivarse de mi actuación conforme a la normativa
vigente, así como la anulación de la solicitud de autorización.

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FIRMA
JUAN CARLOS GARCIA

ADMINISTRACIÓN

OBSERVACIONES:

ADMINISTRADOR