ANTECEDENTES COVID – 19 SI NO

Padeció Covid-19 Fecha:

Vacuna Covid-19

Qué vacuna le aplicaron? Dosis

En este estado, manifiesto, con carácter de Declaración jurada, que acepto plenamente la realización del viaje
de mi hijo menor y/o mayor, y/o el propio en la actual situación epidemiológica de pandemia.
Expresando, asimismo, que los datos y toda la información consignada y declarada en la presente sobre
antecedentes y estado de salud del pasajero mencionado son totalmente auténticos y fidedignos. Conste.