Formulario FOR-TCR-004 V2

FORMULARIO DE DISPUTA DE CARGOS

NUMERO DE NOMBRE DEL NUMERO TARJETA/CARD FECHA/DATE MONEDA/CURRENCY
RECLAMACION CLIENTE/CARDHOLD NUMBER
057220230269489 ALEJANDRO BAUTISTA 544297XXXXXX3655 24/2/2023 USD
ALCIBIADES

Certifico que he examinado los cargos hechos a mi cuenta y reclamo el(las) siguientes transaccion(es)
I certify that I have examined the charges bill to my account and I claim the following transaction(s)
FECHA (TRANS DATE) MONTO(AMOUNT) REF/AUTHORIZATION COMERCIO/ATM(MERCHANT)
22/02/2023 39.99 R05251 yedaga.com

FRAUDE;Fui objeto de un fraude; yo no autoricé ni autoricé a nadie en mi nombre a realizar esta(s) transacción(es).
(I did not authorize this transaction, either i did not authorize any person in my name to do this transaction).
CRÉDITO NO RECIBIDO; El comercio acordó reversar a mi cuenta esta transacción en fecha______________, pero aún no tengo el crédito
en mi cuenta. (Anexe copia del recibo del credito) (The merchant agreed to refund this transaction, but i have not received the credit yet).
(Please attach copy of credit receipt).
TRANSACCIÓN CANCELADA; Cancelé la transacción en fecha________________ y aún no he recibido el crédito (Anexe prueba de la
cancelación). (I canceled this transaction on date, but I have not receive the refund yet) (attach proof of cancellation).
PAGADO POR OTROS MEDIOS;Utilicé otra forma de pago para esta transacción. Indique la otra forma de pago__________________.
(anexe prueba del pago por otros medios)(I pay this transaction by other means for the same invoice)( provide evidence of alternate payment).
CONTRATO CANCELADO; Cancelé el contrato con el comercio en fecha______________.No reconozco los cargos posteriores a esta fecha.
(I canceled the contract with the merchant on date_, so I do not recognize the charges billed to my account after this date).
MERCANCÍA O SERVICIO NO RECIBIDA; No he recibido la mercancía o el servicio, la fecha estimada de entrega era _______ _
(El cliente debe proveer copia de factura o ticket). (I did not recieve merchandise or service, the estimated delivery date was). (Provide copy of
invoice or ticket).
MERCANCÍA INCORRECTA O DEFECTUOSA;La mercancía o servicio que recibí no concuerda con lo comprado o está defectuosa, la
misma fue devuelta el _____________(Anexe prueba del retorno).(The merchandise recieved was defective or is not as described the same
was returned on date)(attached proof of return).
MONTO INCORRECTO; El monto cargado en mi cuenta es incorrecto, la transacción fue por $____________ __pero en mi estado de cuenta
está por $_____________ (el cliente debe proveer copia del recibo o factura). (The amount billed to my account is incorrect , the
Transaction amount was, but was charged in my statement for)(Cardholder must provide copy of invoice ).
RESERVACIÓN EN HOTEL CANCELADA: Realicé una reservación en el Hotel _________________________, la cual cancelé en
fecha___________hora _______. El número de cancelación es____________________. Si no tiene el número de cancelación indique aquí
_______) (I made a reservation in Hotel, the same was canceled on date, time. The cancellation number is. If you do not have it, indicate here).

ADENDUM:
En caso de que el valor de esta(s) transacciones(es) me sea(n) acreditada(s), acepto que si es (son) declinada(s) ante el Comercio o Banco Adquiriente, me sea (n) nuevamente
cargado(s) a mi cuenta o a cualquier otra cuenta que tenga en la Asociación Popular de Ahorros y Préstamos, o me obligo a reponer el (los) valor(es) cuando sea(n) presentado(s)
al cobro.( In case that the values of these claim(s) is (are) credit, I agree that if it is(are) declined by the Commerce or the Acquiring Bank, Asociación Popular de Ahorros y Préstamos can charge
it(them) to my account or any other account that I have, or I will give back the amount when the payment is presented).

OBSERVACION: Se le realizará un cargo de RD$400.00 para transacciones locales y US$15.00 para transacciones internacionales, por cada solicitud de copia de reclamo de voucher, siempre que se
determine que la o las transacciones corresponden al cliente reclamante.(You will be charge for a total amount of RD$400.00 for local transactions and US$15.00 for international transactions, for each
requested copy of claim voucher, as long as it is determined that the transaction(s) belong to the plaintiff client of the claim).

FIRMA DEL CLIENTE FECHA