MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Autor Dr. Jorge Luis Yera Nadal

Departamento Clínica del Dolor

INTRODUCCIÓN
Procedencia de los pacientes
Los pacientes que acudan a la consulta de Clínica del Dolor (CCD) para tratamiento
del dolor por cáncer, deberán ser remitidos por los diferentes servicios clínicos y
quirúrgicos del propio hospital, médicos de atención primaria o secundaria de las
Áreas de Salud de los Municipios de Habana Vieja y Centro Habana o procedentes
de otras Áreas de Salud u hospitales, previa coordinación.
Una vez evaluados y clasificados según el tipo e intensidad del dolor que sufren,
podrán recibir atención, ya sea a través de esta consulta, en el salón de
procederes invasivos menores (SPIm) o en el salón de procederes invasivos
mayores (SPIM).
Estructura organizativa. Recursos humanos y materiales
El equipo de trabajo estará integrado por anestesiólogos-algólogos, neurocirujano,
psicólogo y enfermeros/as, auxiliados, cada vez que fuese necesario, por el Grupo
Multidisciplinario del Dolor (GMD), integrado por oncólogos clínicos, neurólogos,
reumatólogos, ortopédicos, rehabilitadores, neurofisiólogos, radiólogos, laboratorio
de endocrinología y otros especialistas, quienes contribuirán a completar la
evaluación para el mejor estudio y tratamiento del dolor de cada paciente.
El trabajo multidisciplinario determinará si el paciente es tributario de terapéutica
farmacológica oral o parenteral o si requiere tratamiento invasivo menor o mayor,
sean bloqueos con anestésicos locales de nervios, plexos o ganglios simpáticos,
procederes neuroablativos o implantes de catéteres para infusión continua
endovenosa (EV), subcutánea (SC), intramuscular (IM), peridural (Pd),
subaracnoidea (SA), intraventricular (IVt) o interpleural (IP).
El personal de enfermería a cargo del paciente, verificará si los factores de riesgo
que éste pueda acompañar desde la comunidad, son conocidos por la enfermera
del Área de Salud y si han sido eliminados o están en vías de hecho. Así mismo, es
el enfermero de la Clínica del Dolor quien da la primera asistencia al paciente que
sufrirá cualquier proceder invasivo, comunicándole confianza en la atención que va
a recibir, con las debidas explicaciones, proporcionándole el confort necesario y la
seguridad para su integridad y dando contestación a todas las dudas que el
paciente o su acompañante tuviesen.
El enfermero asistencial comunicará al médico de asistencia cualquier dato
relacionado con el enfermo que resultare de interés, procurará la historia clínica
del hospital y la de la clínica del dolor, si ya la tuviese confeccionada, o alertará
para su confección en los ingresos nuevos a la Clínica así como verificará que el
paciente cumpla o haya cumplido con las indicaciones médicas para la realización
del proceder invasivo señalado. Por último organizará la entrada de los diferentes
pacientes citados, dando prioridad a aquellos que por causas mayores lo
requiriesen.
Es responsabilidad del enfermero la preparación para llevar a cabo cualquier
proceder invasivo proporcionando, en los casos que lo necesitasen, el cambio de
ropa, la canalización de venas periféricas y la administración de venoclisis y
sedación indicadas en el SPIm y en la sala de preoperatorio del SPIM. La labor del
enfermero en la Clínica del Dolor cumplirá con los principios de la idoneidad, por lo
que en su perfil de trabajo deberá cumplir, indistintamente, con la preparación en
la extensión del material quirúrgico del SPIM y el trabajo de enfermero circulante,
la preparación de la anestesia y la ayudantía como enfermero anestesista y las
funciones en la sala de postoperatorio hasta su alta definitiva de la Unidad.
La asistencia a estos pacientes con cáncer que acuden con dolor podrá requerir de
diferentes recursos materiales como son, jeringuillas de diferentes volúmenes,
agujas de variados tamaños y calibres, catéteres para usos variados, cánulas
plásticas endovenosas, soluciones variadas para venoclisis, lencería, anestésicos
locales, anestésicos generales endovenosos e inhalatorios, bloqueadores
neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes, agentes vasoconstrictores,
parasimpaticolíticos, agentes neurolíticos como fenol y alcohol absoluto, esteroides
parenterales de liberación normal o de depósito, equipo de rayos X con
fluoroscopía, equipo de radiofrecuencia, chalecos plomados para protección
radiológica, ventiladores mecánico para administrar anestesia, ventilador mecánico
para sostén ventilatorio, monitores ECG con desfibrilador, bolsas de ventilación
AMBU, tubos endotraqueales, cánulas orofaríngeas, pulso-oxímetros,
estetoscopios, esfigmomanómetros, bombas de infusión contínua ambulatorias,
programables o no, filtros para catéteres peridurales, intraventriculares,
subaracnoideos e interpleurales.
Procesos asistenciales
Estos pacientes oncológicos podrán confrontar las siguientes variantes
situacionales de asistencia:
• Paciente con dolor no relacionado con el cáncer
Se valorará el tipo e intensidad del dolor así como la posibilidad de
limitación física y se le estipulará una de los siguientes variantes:
• Aplicación de los dos primeros escalones de la escalera Analgésica de la
OMS con analgésicos, antiinflamatorios, drogas coadyuvantes, opioides
débiles, relajantes musculares, etc.
 • Tratamiento invasivo con bloqueos nerviosos. Será programado como un
paciente con dolor agudo o crónico no maligno y se establecerá la
secuencia y número de bloqueos necesarios y otras medidas como lo
señala la Guía correspondiente a estos casos.
• Indicación de estudios complementarios (imagenológicos,
neurofisiológicos, etc.), valoración con otra disciplina médica del GMD,
tratamiento fisioterapéutico y regreso al médico remitente con las
indicaciones correspondientes.
• Paciente con dolor oncológico sin diagnóstico enfermedad maligna
Si el paciente ha llegado a la CCD por un dolor interpretado como un signo
o síndrome osteomioarticular (hombro de choque, lumbalgia, neuralgia,
etc.) de carácter benigno y luego de llevar tratamiento no resuelve su
cuadro doloroso bajo sospecha de una lesión de carácter maligno:
• Realización de los estudios complementarios para confirmar el
diagnóstico.
• Remisión a su médico de base si no es del área hospitalaria o Área de
Salud correspondiente con tratamiento analgésico.
• Remisión a al Servicio Médico Hospitalario que lo envió a la Clínica con
tratamiento analgésico.
• Paciente con dolor oncológico con los estudios y terapéutica
oncoespecífica realizados
Se comenzará aplicando la escalera analgésica de la OMS, que se modificará
con el método del Ascensor de Torres Morera, hacia arriba o hacia abajo,
según el comportamiento del dolor.
• Primer escalón: drogas analgésicas y antiinflamatorias no esteroideas.
• Segundo escalón: drogas opioides débiles como codeína,
dextropropoxifeno, tramadol manteniendo los medicamentos del primer
escalón.
• Tercer escalón: drogas opioides potentes (morfina, fentanyl,
buprenorfina, etc.) suprimiendo los opioides débiles pudiendo mantener
el primer escalón.
¾ Comenzar, si disponible, con morfina oral o fentanyl transdérmico.
¾ Continuar con la morfina parenteral subcutánea.
¾ Seguir con morfina peridural, subaracnoidea, intraventricular o Inter.
pleural para lo cual se implantará catéter tunelizado con reservorio
implantado o no y bomba de infusión continua programable o no.
• Drogas coadyuvantes: se incluirán desde la aplicación del primer
escalón de tratamiento. Incluye fármacos antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivantes así como otros medicamentos como sedantes,
ansiolíticos, hipnóticos, antihistamínicos, corticosteroides, laxantes,
antidiarreicos, antieméticos, otros tipos de antidepresivos, etc.
• Radioterapia antiálgica. se intentará en cualquier momento del
tratamiento establecido.
• Tratamiento neuroablativo. podrá aplicarse en cualquier momento,
desde el comienzo de la terapéutica antiálgica, según la localización del
tumor, estadio del mismo y tratamiento oncológico. Serán valoradas y
propuestas las siguientes variantes terapéuticas:
¾ Neuroablación química con fenol o alcohol absoluto o termocoagula-
ción percutánea de nervios craneales para dolores de cabeza y cuello.
¾ Neuroablación química con fenol o alcohol absoluto interpleural o
peridural con o sin catéter de uso contínuo para tumores de pulmón.
¾ Neuroablación química con fenol o alcohol absoluto del plexo celíaco
o de nervios esplácnicos para tumores de: tercio inferior del esófago,
estómago, duodeno, yeyuno, hígado y vías biliares, vesícula,
páncreas, colon ascendente, colon transverso, bazo, riñones,
glándulas suprarrenales y uréteres.
¾ Neuroablación química con fenol o alcohol absoluto del plexo
hipogástrico superior (PHS) para neoplasias de: colon descendente,
sigmoides, recto, ano, periné, vejiga y otros órganos pelvianos y
genitales externos.
¾ Neuroablación química con fenol o alcohol absoluto del Ganglio de
Walther como complemento del bloqueo del PHS en los casos
anteriores o en dolores de ano o periné.
¾ Fósforo 32, Estroncio 89 o similares, agentes bifosfonados
(clodronato, pamidronato, zoledronato) y corticoides en dosis altas.
Se empleará en los casos con tumores primarios o secundarios de
huesos junto al resto del tratamiento antes expuesto.
¾ Otras técnicas neuroablativas: para aplicación como último recurso
cuando las demás terapéuticas fallen:
— Rizotomía o rizolisis quirúrgica abierta de nervios craneales o
raíces posteriores cervicales superiores de hasta 2 dermatomas
para dolores de cabeza, cara, cuello y faringe.
— Cordotomía o tractotomía cervical o torácica quirúrgica abierta o
estereotáxica del cordón lateral medular para el alivio del dolor
corporal superior por debajo de C5.
 — Lesión de la Zona de Entrada de la Raíz Posterior (ZERP),
conocida además como lesión DREZ por sus siglas en inglés,
quirúrgica abierta para alivio del dolor por avulsión del plexo
braquial o dolor de las extremidades o de carácter visceral.
— Talamotomía quirúrgica abierta para el dolor contralateral de
cara, cabeza, cuello y cuerpo.
— Comisurotomía quirúrgica abierta o estereotáxica para dolor local
o metastático en la línea media o bilateral de pelvis, periné o
extremidades inferiores del cuerpo.
• Paciente con dolor oncológico aun sin tratamiento oncoespecífico
• Se impondrá tratamiento antiálgico basado en la escalera analgésica
OMS y se valorará nuevamente cuando comience el tratamiento
oncológico.
• Paciente con dolor oncológico sin criterio de tratamiento onco-
especifico
• Se procederá como en la variante III.
• Paciente oncológico con dolor debido a radioterapia, quimioterapia
o neuroablación química o quirúrgica
• Se evaluará con el GMD u otros especialistas y se impondrá tratamiento
como en la variante III.
• Paciente con dolor oncológico debido a fracturas y/o aplastamien-
to vertebral u osteoporosis marcada con peligro mayor de daño
• Se indicará corsé estabilizador.
• Evaluación del tratamiento antiálgico.
• Valoración de tratamiento quirúrgico.
Si en cualquiera de las variantes establecidas el paciente presenta mucositis oral
debida a la enfermedad o al tratamiento, se indicará lavados bucales, soluciones
anestésicas, antibióticos y se revalorará la terapéutica analgésica general antes
impuesta.
Durante todo el tratamiento los pacientes y sus familiares contarán con el apoyo
emocional y terapéutico del grupo de psicólogos asignados al trabajo de la Clínica
del Dolor