ACTA DE INSTALACIÓN/DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA N. ª 0000043258 -2023-SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley N.º 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N.º 005-2012-TR, en Lima,
San Juan de Lurigancho, siendo las 10:30am, horas del día 03 de febrero del 2023, en
las instalaciones de la empresa SERGEN CRUZ DEL PUENTE SAC, ubicada en JR.
LOS ASBESTOS NRO. 537 URB. LA HUAYRONA (ALT. MCDO. VIRGEN DEL
CARMEN) LIMA - LIMA - SAN JUAN DE LURIGANCHO, se han reunido para la
instalación/designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
(SSST), las siguientes personas:

1. (Nombre de la más alta autoridad o su representante, 26° LSST)

Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1. (Nombre, DNI/CE, y cargo)

Adicionalmente participaron: (De ser el caso)

1.
………...

I. AGENDA: (propuesta)
1. Instalación/designación Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
2. Otros

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación/designación del SSST

A efectos de proceder a la instalación/designación del SSST para el periodo 2023 a
2025, el/la titular de la empresa/entidad o su representante toma la palabra
manifestando__________________________________________________________
___________, y de esta forma da por instalado/designado el SSST.

2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde
definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.
III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación/designación del SSST, los acuerdos a los que se

arribaron son los siguientes:
1.Se instalo al Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo.
2.Citar a la siguiente reunión de SST para el

Siendo las 12 pm, del 03 de marzo del 2023, se da por concluida la reunión, firmando
los asistentes en señal de conformidad.

Supervisor/a de SST Representante del/de la

Empleador/a

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Nombre Nombre