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ORDEN DE CANCELACION

Ciudad de México, a de 2022.

GRUPO NACIONAL PROVINCIAL, S.A. B.


Av. Cerro de las Torres# 395
Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200 México, D.F.

At 'n: Lic. Elena Núñez Peña.

Estimada Licenciada:

Por medio de la presente solicito la cancelación del seguro del vehículo con

No. de póliza con vigencia ________________________

A nombre de ________________________________________________________

Vehículo de descripción modelo ____________

No. de Serie _ Tiene siniestro SI NO

Teléfono casa Teléfono Celular _______________________

Correo electrónico_______________________________________

FORMA DE PAGO:
O Descuento por Nómina
O Tarjeta bancaria
O Depósito Bancario

MOTIVO DE LA CANCELACION:
OVENTA DE LA UNIDAD
OPRECIO
OSINIESTRO NUMERO ____________ FECHA DEL SINIESTRO________________
OINCONFORMIDAD CON EL SERVICIO

O OTROS ESPECIFICAR________________________________

Nombre y firma del asegurado Nombre y firma del Promotor

Autorizo al agente a solicitar el finiquito correspondiente al siniestro arriba citado


Para poder continuar el trámite de devolución de primas no devengadas.

Nombre y firma del asegurado

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