DECLARACIÓN JURADA

Yo,_______________________________________________________________ de
Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad
Nº___________________, de profesión________________, con parentesco de segundo
grado en línea colateral por consanguinidad
de__________________________________________del Departamento de
______________________________ de la Provincia de __________________ del distrito
de _________________________________, con numero de
celular____________________

Declaro bajo juramento :

- Haber tramitado el subsidio por incapacidad y retirar el monto

de__________________en el baco continental, correspondiente a la licencia con goce de
remuneraciones que solicito a la UGEL- CHUPACA desde el 22/05/2022 al 31/12/2022, mi
hermana por consaguinidad__________________________________ con numero de
DNI_______________docente de la I.E 30110 ”SAN MARTIN DE PORRES”-CHUPACA.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento

en la ciudad de ________________________, a los _________ días del mes de julio, año
2017.

_________________________

Firma

DNI