ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA

El/la que suscribe, …….

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Identificado/a con DNI N°…………………………., domiciliado/a en

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DECLARO BAJO JURAMENTO

 No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales, gozar de Buena Salud Física y

Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.

 No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarías establecidas
en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como
tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o
en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya
ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley
Nº 28970.

 No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD.

 No tener grado de parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razón de matrimonio o

uniones de hecho, con personal que presta y/o prestó servicio en el Servicio Nacional Forestal y
de Fauna Silvestre, bajó cualquier modalidad; Contrato de Servicios No Personales o Locación
de Servicio o Contrato Administrativo de servicio; designación o nombramiento como miembros
de Órganos Colegiados, designación o nombramiento en cargos de confianza, o en actividades
Ad –Honorem, no encontrándome incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su Reglamento.

En caso cuente con grado de parentesco de consanguinidad, afinidad o por razón de matrimonio o
uniones de hecho, con personal que presta y/o prestó servicio en el Servicio Nacional Forestal y
de Fauna Silvestre, precise:
PARENTESCO O ORGANO O UNIDAD
APELLIDOS NOMBRES VINCULO ORGÁNICA DEL SERFOR
CONYUGAL EN LA QUE TRABAJA/Ó

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el
delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito
contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

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Firma

Lima, de del 20…..

1 Ley N° 29607, de fecha 22 de octubre del 2010