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Fecha: ___________

Nombre: Edad: Sexo: ____________

Puesto laboral: _______________________________________

Actividades que desempeña:

Horas de trabajo semanal:


Menos de 20 hrs 21hrs a 30hrs 32hrs a 40 hrs Mas de 41 hrs

Obligaciones (Responsabilidades) de trabajo:

Estudios: Experiencia:
Primaria: Nivel superior: 0-6 meses: 4-8 años:
Secundaria: Otros: 6 meses a 1 año: U otros:
Preparatoria: 1 a 3 años:

Área de trabajo:

Condiciones ambientales de puesto: Maquinaria, herramientas, equipo y


Calor: Iluminación: Ruido: auxiliares de trabajo:
Frio: Oscuridad: Polvo: Automóvil: Maquinaria pesada:

Suciedad: Humedad: Otros: Camión: Maquinaria de producción:

Aptitudes físicas y personales para el desempeño del puesto:

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