Código FR-OHS-009.

006
ACTA DE ENTREGA DE BOTIQUIN A
Versión 1
TECNICOS HSE
Fecha 1-Oct-21
PROCESO HSE MySAE-Colombia

1. DATOS GENERALES
FECHA: PROYECTO:
MEDICO: NOMBRE DEL TÉC COD N°:

2. FORMACION DEL TECNICO

ESTUDIOS REALIZADOS:

MARQUE SOLO LO ENTREGADO:

3. CONTENIDO DEL BOTIQUIN
N° ITEM. CANT. N° ITEM. CANT.
1. SOLUCION SALINA 9% 250 cc 18. ACETAMINOFEN TAB 500 mg
2. EQUIPO DE MACROGOTEO 19. IBUPROFENO TAB 800 mg
3. YELCO # 18 20. LORATADINA TAB 10 mg
4. JERINGA 5 cc 21. TAVEGYL TAB 1 mg
5. VENDA ELASTICA 6x5 22. BUSCAPINA NF TAB
6. GASA ESTERIL SOBRES 23. METOCLOPRAMIDA TAB 10 mg
7. ESPARADRAPO PEQUEÑO 24. HIDROXIDO DE ALUMINIO TAB MASTIC
8. PARCHE OCULAR 25. DICLOFENACO AMP 75 mg
9. ALGODON PAQUETE PEQUEÑO 26. DEXAMETASONA AMP 8 mg
10. CURITAS IMPERMEABLES 27. SUERO ORAL SOBRES
11. ISODINE SOLUCION 120 ml FRASCO 28.
12. ALCOHOL 120 ml FRASCO 29.
13. AGUJA HIPODERMICA 21 30.
14. TOALLA HIGIENICA (APOSITO) 31.
15. BOLSO TELA BOTIQUIN 32.
16. GUANTES LATEX 2 PARES 33.
17 JERINGAS 10 cc 34.
4. NOTA MEDICA DE IMPORTANCIA

LOS MEDICAMENTOS ENTREGADOS EN EL PRESENTE BOTIQUIN, TALES COMO TABLETAS, AMPOLLAS Y LIQUIDOS
ENDOVENOSOS, POR NINGUN MOTIVO DEBERAN SER SUMINISTRADOS POR LOS TECNICOS HSE , SIN PREVIA
AUTORIZACION MEDICA. LOS MEDICAMENTOS QUE NO SEAN UTILIZADOS DEBERAN SER DEVUELTOS AL FINALIZAR EL
GRUPO. SEMANALMENTE DEBERAN PASAR LA REQUISICION DE MEDICAMENTOS QUE HALLAN SIDO UTILIZADOS CON EL
FIN DE REPONER LOS FALTANTES EN EL BOTIQUIN .

FIRMA DEL MEDICO QUE ENTREGA FIRMA DEL TECNICO HSE QUE RECIBE
5. DEVOLUCION DE BOTIQUIN AL FINALIZAR EL GRUPO
FECHA: FIRMA MEDICO QUE
RECIBE: