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I. INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIEMTO
a. El formato debe tener firma y huella del cliente en señal aprobación de la información registrada en el.
b. todos los campos deben estar diligenciados.
c. Para anexos no reconocidos el cliente debe presentar documento original de la Cédula de Ciudadanía y denuncia ante la fiscalia por suplantación de identidad.
d. Para anexos reconocidos el cliente debe presentar docuemento original de Cédula de Ciudadanía.
e. Se debe llenar en original y copia para el cliente, sólo debe ser diligenciado ante un funcionario directo de la compañía en una oficina principal y se hará efectivo luego de realizar las verificaciones pertinentes.
II. ESPACIO RESERVADO PARA LA EMPRESA
NOMBRE DEL PUNTO ATENDIDO POR
CIUDAD FECHA D/M/AAAA
SERVICIOS RECONOCIDOS o LINEAS QUE DEBEN QUEDAR ACTIVAS SERVICIOS NO RECONOCIDOS o LINEAS A DAR DE BAJA
Código de Centro de costos Numero de Anexo Numero de Celular Código de Cliente Centro de costos Numero de Anexo Numero de Celular
Cliente
B. ACTIVIDAD ECONOMICA
OCUPACION o CARGO ACTUAL EMPRESA DONDE TRABAJA
C. REFERENCIAS
1. PERSONAL TELEFONO FIJO O CIUDAD
CELULAR PEQUE
2. FAMILIAR CIUDAD
TELEFONO FIJO O
CELULAR
C.C.
Autoriza a WOM a consultarlo en DATACREDITO /CIFIN? SI NO Copia de denuncia
Copia de la cédula
Carta aclaratoria (PQR)
HUELLA DACTILAR INDICE DERECHO