Universidad del Rosario

AIAS. Renal
Julian David Martínez/Juliana Alexandra Gelvez
Insuficiencia renal crónica

RAE: 1. Describir los mecanismos fisiopatológicos del daño renal por vasculopatía.

Funciones renales

A grandes rasgos los riñones tienen dos funciones muy importantes: La primera es la
eliminación de los materiales de desecho que se han ingerido o han sido producidas en el
metabolismo, la segunda es la de controlar el volumen y la composición de los líquidos
corporales. Estas dos funciones se encargan de mantener el equilibrio interno para que todo
se mantenga funcionando adecuadamente.

Para entender las alteraciones ocurridas en la paciente, es pertinente analizar las diversas
funciones que tienen los riñones, las cuales se están viendo afectadas por la insuficiencia
renal crónica.

1. Excreción de productos de desecho

Esta función es realizada para eliminar aquellos componentes que deben ser excretados
productos de metabolismo o de toxinas ingeridas (pesticidas, fármacos, etc), como lo es la
urea (metabolismo de aminoácidos), la creatinina (metabolismo muscular), el ácido úrico (de
los ácidos nucleicos), los productos finales del metabolismo de la hemoglobina (como la
bilirrubina) y los metabolitos de varias hormonas.

2. Regulación de los equilibrios hídrico y electrolítico

Para el mantenimiento de la homeostasis, la excreción de agua y electrólitos debe

corresponderse de forma precisa con su ingreso, esto es principalmente mediado por la
capacidad del riñón de retener, filtrar y excretar sustancias en el proceso de “aclaramiento” de
la sangre.

3. Regulación de la presión arterial

Los riñones desempeñan una función dominante en la regulación a largo plazo de la presión
arterial al excretar cantidades variables de sodio y agua. De igual forma a corto plazo se
realiza por medio de hormonas y factores vasoactivos (ejemplo: renina que da lugar a la
angiotensina). Estos mecanismos de regulación son explicados más adelante.

4. Equilibrio acido - base

Este papel regulador es compartido con los mecanismos renales, siendo estos en conjunto los
encargados de mantener la regulación del pH sanguíneo y de otros compartimentos
corporales. El riñón es el único capaz de realizar procesos de excreción de sustancias ácidas,
producto del metabolismo de proteínas.

5. Regulación eritropoyética

Los riñones son los encargados de segregar la mayor parte de la eritropoyetina en sangre,
estímulo que es activado principalmente por la presencia de hipoxia en el flujo sanguíneo.
Algo característico en los pacientes con insuficiencia renal es la presencia de anemia.

6. Regulación de la producción de 1,25-dihidroxivitamina D3

Los riñones son los encargados de segregar el calcitriol (la forma activada de la proteína
vitamina D). Esta proteína desempeña un papel importante en el depósito, absorción y
equilibrio electrolítico del calcio.

7. Gluconeogenia

El riñón rivaliza con el hígado en la función de síntesis de glucosa durante el ayuno

prolongado, esto mediante componentes como aminoácidos y otros precursores.

Flujo sanguíneo renal (FSR)

Los riñones reciben alrededor del 22- 25% del gasto cardiaco. Por lo tanto, en una persona
con un gasto cardíaco de 5 L/min, el flujo sanguíneo renal combinado es de 1.100 ml/min.
Así mismo, los riñones, consumen oxígeno en una tasa 2 veces mayor que el cerebro y su
flujo es 7 veces mayor que el cerebral, por lo tanto el oxígeno que llega a los riñones excede
sus necesidades metabólicas y la extracción del oxígeno arterio-venoso es mucho más baja
que los otros tejidos.
Una buena fracción del oxígeno consumido por los riñones se relaciona con la reabsorción de
Na, por lo tanto si el FSR y la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye, menos sodio es
filtrado y menos oxígeno es consumido.

Determinantes del flujo sanguíneo

Al igual que en el flujo sanguíneo de cualquier órgano, el FSR (Q) es directamente

proporcional al gradiente de presión entre la arteria renal y la vena renal, e inversamente
proporcional a la resistencia.
Si traducimos la fórmula a el flujo renal equivaldría a la diferencia de presiones de la
vasculatura, sobre la resistencia vascular renal total.

La presión arterial renal es igual a la presión arterial sistémica, y la presión de la vena renal
es en promedio de 3 a 4 mmHg en la mayoría de las condiciones, aunque los cambios en la
presión arterial puedan tener influencia en el flujo renal, los riñones tienen mecanismos
efectivos de autorregulación que permiten mantener el FSR y la TFG relativamente constante
en un rango de 80 a 200 mmHg.

Así mismo, para comprender de una forma más sencilla, les dejo la fórmula que determina la
resistencia :

Según lo que podemos evidenciar en la fórmula, es la variación en la resistencia el principal

regulador del flujo, la cual en los riñones tendrá un comportamiento excepcional, en el
sentido de que hay 2 grupos de arteriolas: aferentes y eferentes. La regulación de la
resistencia de estos vasos, es controlada a través de diversos mecanismos, entre los que
encontramos: Sistema nervioso simpático, control
hormonal, y otros controles internos que se tocarán
más adelante a profundidad. Como pequeño
resumen y repaso: el aumento en la resistencia
vascular tiende a reducir el flujo renal,
disminuyendo consecuentemente el flujo
sanguíneo renal, mientras que una disminución en
la resistencia aumenta el flujo renal si la arteria
renal y la vena renal se mantienen en presiones
constantes.
Nota : El FSR es de 1100 ml/min, el flujo sanguíneo plasmático es 55% del FSR ( apx 600
ml/min) y la fracción plasmática filtrada es el 20% del flujo sanguíneo plasmático.

Filtración glomerular (FG)

La filtración es realizada en la cápsula de bowman a través de los capilares glomerulares, por

día se filtran en promedio 180 L, de los cuales después del proceso de reabsorción se excretan
únicamente 1L por día (la tasa de excreción varía de manera considerable según la ingesta de
líquidos). Por las propiedades de relativa impermeabilidad a las proteínas de los capilares
glomerulares, el filtrado glomerular (líquido filtrado) carece casi en su totalidad de estas.

La FG es alrededor del 20% de flujo plasmático renal. Está determinada por las
fuerzas/presiones que actúan sobre la membrana capilar y por el coeficiente de filtración
capilar (Kf). En el adulto medio, la FG es de unos 125 ml/min, o 180 l/día.

Membrana capilar glomerular

La membrana de los capilares cuenta con tres capas principales, estas son el endotelio capilar,
la membrana basal, y la capa de células epiteliales (los podocitos, que rodean la superficie
externa de la membrana
basal).

El endotelio capilar,
tiene la capacidad de
filtrar gracias a las
fenestraciones, que son
cientos de pequeños
agujeros que permiten el
paso de grandes
proporciones de agua y
que por medio de la
diferencia de cargas evita
el paso de proteínas plasmáticas.

La membrana basal posee grandes agujeros que permiten el paso de agua y solutos, está
compuesta por colágeno, cumple un rol importante en la filtración de proteínas plasmáticas.

Los podocitos son la última capa, estos no están de forma continuada y cuentan con
prolongaciones similares a pies (de ahí el nombre), de tal forma que también filtran mediante
las cargas negativas de las células y permiten el paso de filtrado mediante lo poros de
hendidura, que son los espacios entre cada podocito.

Determinantes de filtrado

En primer lugar, un componente importante son las presiones que actúan sobre la membrana
capilar, dado por la suma de las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas. Esta suma es
llamada “presión de filtración neta”.

Estas fuerzas son:

1. La presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares (presión hidrostática

glomerular, es el principal mecanismo de regulación de la filtración glomerular).
Favorece la filtración. Está determinada por tres variables, todas ellas bajo control
fisiológico: 1) presión arterial; 2) resistencia arteriolar aferente, y 3) resistencia
arteriolar eferente. El aumento de la presión arterial tiende a elevar la presión
hidrostática glomerular y, por tanto, a aumentar la FG.
2. La presión hidrostática en la cápsula de
Bowman (PB) fuera de los capilares. Se
opone a la filtración. Aumentada la
obstrucción urinaria y la hidronefrosis.
3. La presión coloidosmótica de las proteínas
plasmáticas en el capilar glomerular (πG).
Se opone a la filtración.
4. La presión coloidosmótica de las proteínas
en la cápsula de Bowman (πB) favorece la
filtración.

La fórmula para calcularla puede expresarse de la siguiente manera:

En segundo lugar, el coeficiente de filtración glomerular, el cual como tal no se mide

directamente, pero se calcula mediante la división de la FG con la presión de filtración neta.

Básicamente a este se le considera la medida de producto entre la conductividad y el área de

los capilares glomerulares. Dado que la FG total en los dos riñones es de unos 125 ml/min y
la presión de filtración neta 10 mmHg, el Kf normal se calcula en unos 12,5 ml/min/mmHg de
presión de filtración. Cuando el Kf se expresa por 100 g de renal, tiene un promedio de
alrededor de 4,2 ml/min/mmHg, un valor unas 400 veces mayor que el Kf de la mayoría de
los otros sistemas capilares del cuerpo; el Kf medio de la mayoría de los otros tejidos del
cuerpo es solo de unos 0,01 ml/min/mmHg por 100 g.

Este Kf alto de los capilares glomerulares contribuye a su filtración rápida de líquido.

Aunque el aumento del Kf eleva la FG y la reducción del Kf la reduce, los cambios en Kf no
constituyen un mecanismo importante de regulación normal día a día de la FG.

- Algunas enfermedades reducen el Kf al reducir el número de capilares glomerulares

funcionantes (reduciendo así el área superficial para la filtración) o aumentando el
espesor de la membrana capilar glomerular y reduciendo su conductividad hidráulica.
Por ejemplo, la hipertensión incontrolada y la diabetes mellitus reducen gradualmente
el Kf al aumentar el espesor de la membrana basal capilar glomerular y, finalmente,
dañando los capilares de forma tan grave que se pierde la función capilar

Regulación de la TFG y el FSR

El determinante con mayor variabilidad que se encuentra sujeto al control fisiológico, es la

presión glomerular hidrostática. Esta variable por su parte, está influenciada por el sistema
nervioso simpático, control hormonal y otros controles que son intrínsecos renales.

Control intrínseco

Autorregulación del FSR:

El FSR se autorregula con un amplio intervalo de presiones arteriales medias. La presión
arterial renal puede oscilar entre 80 y
200 mmHg, aunque el FSR se
mantendrá constante. El FSR
disminuye sólo cuando la presión
arterial renal se sitúa por debajo de 80
mmHg. La única forma de mantener
esta constancia del flujo sanguíneo
ante una presión arterial cambiante es
variando la resistencia de las
arteriolas. Por tanto, cuando la presión
arterial aumenta o disminuye, la
resistencia renal debe aumentar o
disminuir proporcionalmente.
En la autorregulación renal, se cree que la resistencia se controla principalmente a nivel de la
arteriola aferente, más que en la arteriola eferente. No se conoce totalmente el mecanismo de
autorregulación. Está claro que es sistema nervioso autónomo no interviene, porque un riñón
denervado (ejemplo: trasplantado) se autorregula tan bien como un riñón intacto, las
principales teorías de la autorregulación son el mecanismo miógeno y la retroalimentación
tubuloglomerular.

● Retroalimentación tubuloglomerular: Los riñones, tienen un mecanismo especial

de autorregulación que se relaciona con la concentración de NaCl e nivel de la mácula
densa a través del control de la resistencia arteriolar renal y la regulación de la TFG.
Este mecanismo permite mantener la cantidad de NaCl que llega al túbulo distal
constante, lo que previene fluctuaciones violentas en la excreción renal del mismo que
pudiesen ocurrir.
Este mecanismo tiene 2 componentes que actúan juntos en el control de la TFG: un
mecanismo arterial aferente, y un mecanismo arteriolar eferente que dependen del
aparato yuxtaglomerular, el cual es un complejo que consiste en la mácula densa
(ubicadas en la región proximal del túbulo distal) y las células yuxtaglomerulares
(ubicadas en las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes).

La mácula densa puede detectar cambios de los niveles de NaCl mediante

mecanismos que aún no han sido completamente entendidos. Cuando hay una
disminución en su concentración, la mácula densa puede actuar de 2 maneras:
1. Disminuyendo la resistencia del flujo sanguíneo en las arteriolas aferentes, lo que
aumenta la presión glomerular hidrostática y ayuda a devolver la TFG a valores
normales.
2. Aumenta la liberación de renina desde las células yuxtaglomerulares, activando el
sistema RAAs lo que ayuda a regresar la TFG a niveles normales.
 En el caso del aumento de la Presión arterial, donde hay también un aumento de la
TFG y el FSR, hay un aumento de NaCl, que será detectado por la mácula densa, su
respuesta consiste en la secreción de una sustancia vasoactiva que contrae las
arteriolas aferentes por un mecanismo paracrino, la vasoconstricción local de las
arteriolas aferentes normaliza la FSR y la TFG. Sin embargo aún queda una pregunta
¿que sustancia vasoactiva es segregada por el aparato yuxtaglomerular para actuar en
las arteriolas aferentes? ( los candidatos son ATP y tromboxano).

● Mecanismo miogénico: Este mecanismo establece que un aumento en la presión

arterial estira los vasos sanguíneos, lo cual provoca una contracción refleja del
músculo liso en las paredes de los vasos sanguíneos y por lo tanto, un aumento de la
resistencia al flujo sanguíneo previniendo aumentos excesivos en el FSR y la TFG
cuando la presión arterial aumenta. Este mecanismo de contracción inducida es
causado por la apertura de los canales de calcio activados por estiramiento en las
membranas del músculo liso. En resumen esta hipótesis consiste en: Aumento de
presión arterial estira las paredes de las arteriolas aferentes, que se contraen en
respuesta aumentando la resistencia y manteniendo el FSR constante.
Control extrínseco

Sistema nerviosos (Neural)

Casi todos los vasos sanguíneos de los riñones, incluidas las arteriolas aferentes y eferentes,
están muy inervados por fibras nerviosas simpáticas, las cuales envían señales para aumentar
la contracción arteriolar y reducir el flujo (y el filtrado glomerular).

En una persona sana en reposo, el tono simpático ejerce poca influencia sobre el flujo
sanguíneo renal.

Control hormonal

Varias hormonas pueden influir en la FG y en el flujo sanguíneo renal, como se resumen en la

siguiente tabla.

La noradrenalina, la adrenalina y la endotelina contraen los vasos sanguíneos renales y

reducen la FG, debido a que estas hormonas constriñen las arteriolas aferentes y eferentes, lo
que reduce la FG y el flujo sanguíneo renal. Las hormonas noradrenalina y la adrenalina son
liberadas por la médula suprarrenal y sus concentraciones sanguíneas van generalmente
paralelas a la actividad del sistema nervioso simpático;

En cambio la endotelina, es un péptido que puede liberar las células endoteliales vasculares
lesionadas de los riñones, así como de otros tejidos. La endotelina también aumenta en
muchas enfermedades asociadas a lesiones vasculares y pueden contribuir a la
vasoconstricción renal y reducir la FG en algunas de estas alteraciones fisiopatológicas.

La angiotensina II tiene efectos en casi todos vasos sanguíneos en el cuerpo, pero tienen
especial función en las arteriolas eferentes del glomérulo elevando la presión hidrostática
glomerular, por esta razón contribuye al aumento de la filtración glomerular.

La constricción inducida por la angiotensina II de las arteriolas eferentes incrementa la

reabsorción tubular de sodio y agua, lo que ayuda a restaurar el volumen sanguíneo y la
presión arterial.
El óxido nítrico derivado del endotelio reduce la resistencia vascular renal (al aumentar el
radio) y aumenta la FG. La producción basal de óxido nítrico permite a los riñones excretar
cantidades normales de sodio y de agua.

La administración de fármacos que inhiban esta formación normal de óxido nítrico

incrementará la resistencia vascular renal y reducirá la FG y la excreción urinaria de sodio, lo
que finalmente elevará la presión arterial.

- En algunos pacientes hipertensos o en pacientes con ateroesclerosis, los daños en el

endotelio vascular y el deterioro en la producción de óxido nítrico podrían ser la causa
de la vasoconstricción renal y de la elevación de la presión arterial.

Las prostaglandinas (PGE2 y PGI2) y la bradicinina reducen la resistencia vascular renal

y tienden a aumentar la FG mediante la vasodilatación y el aumento de flujo sanguíneo renal.
Producen vasodilatación y aumentan el flujo sanguíneo renal.

Aunque estos vasodilatadores no parecen tener mucha importancia en la regulación del flujo
sanguíneo renal ni de la FG en condiciones normales, pueden amortiguar los efectos
vasoconstrictores de los nervios simpáticos o de la angiotensina II.

- La administración de antiinflamatorios no esteroideos, como ácido acetilsalicílico,

que inhiben la síntesis de prostaglandinas puede reducir significativamente la FG.

Insuficiencia renal

Se define normalmente como la presencia de un daño renal o una reducción de la función

renal que persiste durante al menos 3 meses. Se denomina insuficiencia renal crónica al
amplio conjunto de alteraciones clínicas que empeoran progresivamente a medida que
disminuye la función renal. Suele ser resultado de un gran número de enfermedades
sistémicas que dañan el riñón o de trastornos intrínsecos renales.

La gravedad de la insuficiencia renal crónica se puede clasificar con la tasa de filtración

glomerular, sin embargo esta clasificación no la vamos a tocar en este RAE.
A diferencia de la lesión renal aguda, que puede repararse, con la consiguiente mejoría de la
función renal, el deterioro rara vez se recupera en la Insuficiencia renal crónica y la pérdida
de función es persistente. En estos pacientes cualquier pérdida adicional de función renal
puede generar más daño, y, por tanto, alteraciones clínicas más graves.

Fisiopatología de la insuficiencia renal

Cada individuo al nacer cuenta con 0.75-1,25 millones de nefronas por riñón, así mismo, si se
pierden nefronas, no se generan nuevas, por lo que una TFG disminuida indica que se ha
producido una pérdida de nefronas.

La pérdida de nefronas funcionales, requiere que las que se mantienen excreten mayor
cantidad de agua y solutos. Se ha observado que una pérdida de un 75% a 80% de sus
nefronas, logran mantener la capacidad de
excretar cantidades normales de agua y
electrolitos. Sin embargo una pérdida mayor
puede llegar a causar alteraciones electrolíticas,
esto generalmente ocurre cuando el número de
nefronas funcionales llega a solo un 5% o 10%
del total.

Al obligar de alguna manera a las nefronas

restantes a filtrar mayor cantidad de Solutos y
agua, resulta en un aumento de la presión arterial
( para forzar a que las nefronas filtren más
aumentando la presión de filtración glomerular )
y consecuente hipertrofia compensatoria de las
nefronas supervivientes que intentan mantener la TFG.
En etapas posteriores, el aumento del estrés por cizallamiento de los podocitos promueve el
desprendimiento de los podocitos. El daño ocasionado lleva a una respuesta que provoca el
aumento de la formación de cicatrices, en forma de glomeruloesclerosis focal segmentaria y
glomeruloesclerosis global, esta glomeruloesclerosis global promueve la atrofia tubular y la
fibrosis intersticial. La formación de cicatrices es asociada a rarefacción vascular e isquemia.
En consecuencia, los restos de nefronas tienen que aumentar aún más su tamaño para
satisfacer las demandas de filtración, lo que acelera los mecanismos de progresión de la
enfermedad renal crónica en un círculo vicioso.

Diabetes e insuficiencia renal crónica

Antes de estudiar la relación entre la diabetes con el daño renal, se revisarán conceptos los
mecanismos renales de reabsorción de glucosa :

Reabsorción de glucosa

La presencia de transportadores de membrana es imprescindible para desplazar la glucosa

dentro y a través de la célula renal. Dicho transporte se realiza a través de 2 tipos de
transportadores
● Facilitadores de glucosa GLUT: Participan en el transporte pasivo de glucosa a
través de las membranas celulares, facilitando el equilibrio de concentración a
ambos lados de la membrana
● Cotransportadores de glucosa SGLT: Median el transporte de glucosa contra un
gradiente de concentración gracias al cotransporte de Na. La energía necesaria
para este proceso es aportada por el gradiente transmembrana de Na que se
mantiene por la actividad de la Bomba Sodio potasio ATPasa.

En la siguiente imagen se encuentran los diversos transportadores de glucosa que hay a nivel
renal.
Ahora, para entender el proceso, hay que tener en cuenta que la cantidad de glucosa filtrada
por el glomérulo se define como el producto de la concentración plasmática de glucosa y la
tasa de filtración glomerular.
Por ejemplo: En condiciones fisiológicas de normalidad, los valores que
encontramos suelen ser de: TFG: 125 ml/min y glucemia de (100 mg/dL = 1 mg/ml)
lo que nos da una carga de glucosa de 125 mg/mi (125 ml/min * 1 mg/ml).
Adicionalmente, en condiciones fisiológicas con una TFG normal, toda la glucosa filtrada es
reabsorbida a nivel del túbulo proximal cuando la glucemia es < 180 mg/dl. Sin embargo,
cuando la reabsorción de glucosa alcanza su máxima capacidad (Tm glucosa) en el túbulo
proximal, aparece la glucosuria. En sujetos sanos la ™ es de 375 mg/min, a la cual se llega
cuando todas las nefronas han llegado a su capacidad máxima de reabsorción de glucosa,
situación presentada en pacientes con Diabetes mal controlada.
En una situación de hiperglucemia sostenida, la reabsorción renal de glucosa contribuye al
mantenimiento de dicha hiperglucemia. A medida que la glucemia aumenta, la reabsorción de
la glucosa también aumenta. Varios trabajos han mostrado que en pacientes con diabetes, la
Tm de glucosa es más elevada que en sujetos no diabéticos. Estos efectos de aumento en la
reabsorción renal de glucosa en situaciones de hiperglucemia se han correlacionado con un
aumento de SGLT1 y SGLT2.
En la siguiente imagen, se refleja la relación entre la concentración plasmática de glucosa, la
carga de glucosa, la reabsorción de glucosa (hasta su punto de Tm máxima) y su pérdida en la
orina.
Ya revisada la fisiología, entramos al terreno de la patología, para ello se debe recordar que la
diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica con múltiples
mecanismos de desarrollo que en muchos casos se entrecruzan.

Un mecanismo se relaciona con la hiperglucemia (que ya fue mencionado anteriormente), la

cual resulta en generación de productos de glicación avanzada y ROS, estos metabolitos
activan señalización intercelular favoreciendo la expresión de genes proinflamatorios y pro
fibróticos. Así mismo, se ha asociado también la hiperinsulinemia y la resistencia a la
insulina con la fisiopatología del daño renal.

● Hemodinámica glomerular: El entorno diabético activa el sistema

renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) (resultado de la up regulation de los
cotransportadores SGLT1 y SGLT2 que reabsorben Na y Glucosa conllevando a que
menor cantidad de NaCl llegue a la mácula densa) , desencadenando hipertrofia renal
y aumentando la FSR y la TFG. Este aumento, aunque correlacionado con el
incremento del tamaño de los riñones, es en sí resultado predominantemente de la
desproporción en la reducción de la resistencia en la aferente vs la eferente, puesto
que los vasodilatadores como el péptido natriurético, óxido nítrico, la deficiencia de
insulina o su resistencia tiene mayor impacto en la reducción de la resistencia de la
arteriola aferente. Mientras que los vasoconstrictores como la angiotensina II, el
tromboxano y la endotelina 1, tienen un mayor efecto en el aumento de la resistencia
de la arteriola eferente. Esta desregulación aumenta la presión intraglomerular, lo que
a lo largo del tiempo, desencadena una respuesta esclerótica en la enfermedad renal.
Este mecanismo se ha confirmado en estudios donde al usar inhibidores de SGLT2 se
observa una disminución en la TFG y un retraso en la progresión de la enfermedad
renal.

Estos cambios vasculares anormales, resultan en un aumento en la presión

intraglomerular, causando estrés físico a las paredes de los capilares, podocitos y
mesangio, desencadenando una respuesta pro fibrótica, al tiempo que el glomérulo se
esclerosa, la TFG disminuye, el FSR se desvía a los glomérulos que aún funcionan
 aumentando la presión hidrostática en ellos y el resto es historia gente. ( básicamente
el mecanismo común de la insuficiencia renal crónica).

● Estrés oxidativo, inflamación y respuesta inmune: La inmunidad innata es un

contribuyente a la patogénesis de la nefropatía diabética, asociado a esta, la
inflamación, el estrés oxidativo, la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, y la
dislipidemia aumentan la formación de productos de glicación avanzada, los cuales
tienen receptores en múltiples células renales donde se unen e inducen la producción
de citoquinas ( TNF, IL-6, IL-1 Beta). Otro mecanismo similar, consiste en que la
hiperglucemia activa a receptores tipo Toll, generando un círculo vicioso de estrés e
inflamación, donde el uno aumenta al otro.
La infiltración de macrófagos es un sello de la nefropatía diabética, y su magnitud se
correlaciona con la gravedad del daño, los macrófagos pueden ser atraídos por el
estrés hiperglicemico, la angiotensina II, los productos de glicación avanzada, y la
molécula 1 de injuria renal. El resultado de esta infiltración es un aumento mayor del
estrés oxidativo y la producción de citoquinas que causan injuria como el TFG-beta
transformado, entre otras.
La hipertrofia mesangial y la acumulación de matriz es otro sello en este caso de la
glomeruloesclerosis diabética, esta es mediada por el TFG beta transformado.

● Fibrosis intersticial y atrofia tubular: Mientras que la nefropatía diabética aumenta,

hay una relación clara entre el nivel de fibrosis intersticial y atrofia tubular con la
disminución de la TFG. La hiperglucemia conlleva a la derivación de la glucosa a
través de la vía de la hexosamina y posterior aumento de la producción de TGF-beta
y del inhibidor del activador de plasminógeno PAI-1.

Ateroesclerosis

Muchos tipos de lesiones vasculares pueden dar lugar a una isquemia renal y a la muerte del
tejido renal. Las más comunes de estas lesiones son:

- La aterosclerosis de las arterias renales grandes, con una constricción esclerótica

progresiva de los vasos. (Causada en muchos casos por acúmulos de grasa en las
paredes arteriales de los grandes vasos)
- La nefroesclerosis, causada por lesiones escleróticas de las arterias pequeñas, las
arteriolas y los glomérulos.

Las lesiones ateroscleróticas o hiperplásicas de las arterias grandes afectan con frecuencia
más a un riñón que al otro y, por tanto, producen una disminución de la función renal
unilateral.

La nefroesclerosis benigna, la forma más común de nefropatía, se ve al menos con cierta

extensión en alrededor del 70% de las necropsias en personas fallecidas después de los 60
años. Aparece en las arterias interlobulares más pequeñas y en las arteriolas aferentes del
riñón. Se cree que comienza con una fuga de plasma a través de la membrana íntima de estos
vasos. Esta fuga da lugar a depósitos fibrinoides en estos vasos, seguido de un engrosamiento
progresivo que finalmente contrae los vasos y, en algunos casos, los ocluye. Esta oclusión
destruye un número comparable de nefronas y gran parte del tejido renal es sustituido por
tejido fibroso.

Cuando aparece la esclerosis en los glomérulos, la lesión se denomina glomeruloesclerosis.

La nefroesclerosis y la glomeruloesclerosis aparecen en cierto grado en la mayoría de las
personas después de la cuarta década de la vida y dan lugar a un descenso de alrededor de un
10% en el número de nefronas funcionales cada 10 años después de los 40 años.

Esta pérdida de glomérulos y la función global de la nefrona se reflejan en una reducción

progresiva del flujo sanguíneo renal y de la FG. Incluso en personas sanas sin hipertensión o
diabetes de base, el flujo plasmático renal y la FG se reducen un 40-50% a los 80 años. La
frecuencia y gravedad de la nefroesclerosis y de la glomeruloesclerosis aumentan mucho con
una hipertensión y diabetes mellitus concurrentes, generando de esta manera nefroesclerosis
maligna rápidamente progresiva.

- Las características histológicas de la nefroesclerosis maligna son grandes cantidades

de depósitos fibrinoides en las arteriolas y un engrosamiento progresivo de los vasos,
con una isquemia intensa en las nefronas afectadas.

Fun Fact: Por razones desconocidas, la incidencia de nefroesclerosis maligna y de

glomeruloesclerosis grave es significativamente superior en los sujetos de raza negra que en
los de raza blanca con edades y grados similares de gravedad de la hipertensión y la diabetes.

Hipertensión e insuficiencia renal crónica

La hipertensión puede exacerbar el daño a los glomérulos y los vasos sanguíneos de los
riñones, conllevando a una enfermedad renal crónica, así como las anormalidades en la
función renal puede conllevar al desarrollo de Hipertensión Arterial, por lo tanto la relación
entre la hipertensión y la enfermedad renal crónica es descrita como un tipo de círculo
vicioso.
● Las lesiones renales que disminuyen la TFG o aumentan la reabsorción tubular, que
conlleva a una reducción de la excreción de Na y agua pueden llevar a hipertensión.
○ Aumento en la resistencia vascular renal : Que reduce el FSR y la TFG :
Hipertensión causada por estenosis de la arteria renal. Cuando hay contracción
severa de los vasos sanguíneos renales, las zonas en isquemia provocan un
aumento en la secreción de renina, lo que causa un aumento de la Aldosterona
II, lo que aumenta la retención de Na y H2O conllevando a hipertensión.
○ Disminución del coeficiente de filtración glomerular que disminuye la
TFG : Como la glomerulonefritis crónica, que causa inflamación y
 engrosamiento de las membranas capilares glomerulares, lo que disminuye el
coeficiente.
○ Reabsorción excesiva tubular de Na : Un ejemplo es la hipertensión causada
por un exceso de secreción aldosterona, lo que aumenta la reabsorción de Na.

Una vez se ha desarrollado HTA, la excreción renal de Na y H2O retorna a valores normales,
debido a que frente a un aumento de la presión arterial conlleva a natriuresis y diuresis por
presión. Incluso cuando hay incrementos en la resistencia vascular renal o disminuciones en
el coeficiente capilar glomerular, la TGF regresará a valores normales una vez hay un
aumento de la presión arterial. Así mismo, cuando la reabsorción tubular aumenta, como
ocurre en la secreción aumentada de aldosterona, la excreción urinaria en un principio se
reduce, para luego retornar a valores normales cuando la presión arterial va aumentando.Por
ello, luego del desarrollo de la HTA, no suele haber signos obvios de alteraciones de
excreción de Na y H2O más allá que la hipertensión en sí, hasta que el daño renal es lo
suficientemente grave para causar la sintomatología mencionada a lo largo del RAE.

Referencias

1. Hall J, Guyton A, Hall M. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 14th ed.
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