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REGISTRO INGRESO DICIEMBRE 2021

Temperatura y
Sintomatología atribuible a
COVID-19
Nombre completo:

CARGO:

EDAD: Temperatura: FECHA:

MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN Q CORRESPONDA EN CADA UNO DE LOS SÍNTOMAS SINTOMATOLOGIA

SÍNTOMA SI NO OBSERVACIONES
1. Ha registrado fiebre (> 37.8°)
2. Tos seca
3. Dificultad Respiratoria (disnea)
4. Dolor de Garganta (odinofagia)
5. Dolor de Cabeza (cefalea)
6. Perdida brusca de Olfato (anosmia)
7. Pérdida brusca del Gusto (ageusia)
8. Diarrea
9. Congestión nasal
10. Cansancio o Fatiga Extrema
11. Dolor Muscular
12. Pérdida de movilidad o del habla o sensación de confusión
13. Dolor en el pecho
Comentarios:

ANTECEDENTES
SI NO OBSERVACIONES
Ha estado en contacto con personas contagiadas de COVID en los últimos
14 días
Su grupo familiar ha presentado síntomas
Alguien de grupo familiar se ha contagiado de COVID en los últimos 14
días
Ha participado de reuniones con más de 50 personas sin el uso
correcto de mascarilla.
Sufre de alguna enfermedad crónica
Tiene sospechas de haber estado expuesto a contagio
Comentarios:

Declaro que los antecedentes expuestos son verdaderos y Responsable de Información


confiables. Nombre:
Firma funcionario:
Firma:

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