TEMA 1

ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN

1. INTRODUCCIÓN A LA DOCUMENTACIÓN GENERAL

1.1. CONCEPTO DE DOCUMENTO

 La Ley de Patrimonio Histórico Español define el documento como “toda

expresión en lenguaje natural o convencional y cualquier otra expresión
gráfica, sonora o imagen, recogidas en cualquier tipo de soporte material,
incluidos los soportes informáticos”.
 Los elementos que caracterizan a un documento son:
 Información:
 Texto, gráficos, imagen, sonido.
 Soporte
 Registro
 Se entiende por documento todo conocimiento fijado materialmente sobre un
soporte y que puede ser utilizado para consulta, estudio o trabajo.
 Desde el punto de vista administrativo, documento seria toda información o
hecho fijado o registrado en cualquier tipo de soporte material que sirva para
comprobar o acreditar algo.
 Las copias de cualquier documento público gozarán de las misma validez y
eficacia que estos, siempre que exista constancia de que sean auténticas.
 En los centros sanitarios la historia clínica es el documento básico de asistencia
sanitaria, también existen impresos o formulario
 El impreso sería el soporte del documento escrito. Una vez que este ha sido
cumplimentado, firmado y sellado por el órgano competente adquiere la
consideración de documento.

1.2 TIPOS DE DOCUMENTOS

 Según la forma de registro de la información los documentos pueden ser:

 De texto.
 De imagen.
 De sonido.
 De imagen y sonido combinados.
 Según el tipo de soporte utilizado:
 Papel.
 Película.
 Soporte magnético.
 Soporte electrónico.
 Según el origen de la información:

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  Documentos primarios: contienen la información original e integra que
resulta de manera inmediata del proceso de investigación o de la
práctica de la actividad de la que se trate.
 Libros.
 Publicaciones seriadas.
 Tesis doctorales.
 Patente.
 Normas.
 Documentos secundarios: son todos aquellos que contienen
información de referencia. Dicha información es el resultado del
proceso de análisis de la información contenida en los documentos
primarios.
 Boletines de resúmenes.
 Boletines de bibliografía.
 Boletines de índices.
 Boletines de sumarios
 Catálogos documentales de bibliotecas y archivos.
 Bases de datos médicas.

 Documentos Primarios
 Publicaciones
 No periódicas
 Libros monográficos
 Artículos de investigación
 Tratados
 Manuales didácticos
 Periódicas
 Publicaciones seriadas
 Revistas científicas
 Periódicos
 No Publicaciones
 Actas de reuniones científicas
 Memorias de investigación
 Informes técnicos
 Informes científicos
 Memorias científicas
 Historias cínicas

 Documentos Secundarios
 Publicaciones
 No periódicas
 Enciclopedias
 Diccionarios de términos
 Diccionarios bilingües
 Diccionarios biográficos
 Clasificaciones
 Nomenclaturas
 Periódicas
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  Repertorios bibliográficos de publicaciones periódicas
 No publicaciones
 Catálogo de bibliotecas y archivos
 Fichero de índice de pacientes
 Base de datos
 Índice de diagnósticos

1.3 PARTES DE LA DOCUMENTACIÓN

Por esto, en los centros sanitarios, los documentos están compuestos por las
siguientes partes:

 Encabezamiento.
 Texto.
 Término.

2. LAS FUENTES DOCUMENTALES: ARCHIVO, BIBLIOTECA Y CENTRO DE

DOCUMENTACIÓN

En los centros sanitarios, la fuente documental principal que ha existido siempre

es el archivo, es decir, el lugar en el cual se almacenan las historias clínicas de los
pacientes atendidos. Es importante destacar que, debido a la presencia de la
historia clínica electrónica, los archivos almacenan cada vez menos documentos
asistenciales, aunque existen algunos que no pueden darse en soporte electrónico,
como seria, por ejemplo, el consentimiento informado, ya que necesita de la firma
del paciente. Además de los archivos, también en los centros sanitarios pueden
existir bibliotecas y centros de documentación para la consulta de diferentes tipos
de documentos.
Tipos de fuentes documentales:
 Un archivo es el conjunto de documentos organizados, el lugar donde
alojarlos y la institución que los gestiona.
Archivar significa de formas ordenada documentos útiles, haciéndolo de
un modo lógico y eficaz que permita su posterior localización de la forma
más rápida posible.
Características de un archivo:

 Fondo documental.
 Productor.
 Génesis: los documentos se crean con el paso del tiempo
y, a medida que la entidad realiza su función diaria, estas
actividades quedan registradas.
 Información.
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  Conservación.
 Tratamiento archivístico.
 Usuarios.
 Préstamo: no hay servicio de préstamo, siendo la consulta
en el propio archivo o en el propio centro propiedad del
archivo.
Características específicas:

 Se generan a partir de las actividades realizadas por aquel

que las produce.
 La información que contienen es única.
 Los documentos sueltos tienen poco sentido, se
establecen relaciones entre ellos. Al conjunto de
documentos relacionados entre ellos se denomina “unidad
archivista” o expediente.

 Una Biblioteca:

 Su fondo documental es de carácter informativo.

 Todos estos documentos siguen los canales tradicionales
de las editoriales.
 La información esta en estado “bruto” es decir, el
documento tal cual
 Los usuarios son activos que buscan información.
 Los servicios son: consultas en sala, préstamo, servicio de
información, animación a la lectura.

 Centro de documentación:

 Fondo: literatura gris, bases de datos, revistas

especializadas, documentos elaborados por
documentalistas.
 Usuario: principalmente investigadores.
 Hay préstamos, reproducción y servicio de referencia.

3. DOCUMENTACIÓN DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS

3.1. Documentación sanitaria clínica

Son todos los documentos clínicos que registran los acontecimientos o datos
relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada. El conjunto de toda
esta información se conoce con el nombre de historia clínica.
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica hace distinción entre los términos documentación clínica, historia clínica e
información clínica en su Art. 3:

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  Documentación clínica. El soporte de cualquier tipo o clase que contiene
un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
 La historia clínica. El conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación y
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
 Información clínica. Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo,
que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la
salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla mejorarla o
recuperarla.

3.2. Documentación sanitaria no clínica o administrativa.

Se generan documentos administrativos necesarios para la gestión, organización,

coordinación de recursos y funcionamiento de los centros sanitarios. Algunos
ejemplos son:
 Documentos relacionados con la gestión de ingresos, traslados y altas,
defunciones…, como resultado de las actividades relacionadas con el
paciente.
 Documentos de gestión de recursos materiales (control e inventario de
material).
 Documentos de recursos humanos (personal sanitario y no sanitario),
asignación de tareas, puestos de trabajo y turnos, planificación de
vacaciones, comunicaciones con la dirección, etc.
 Documentos de comunicación para dar curso a necesidades de los
pacientes, por ejemplo, el formulario de libre elección del paciente, la lista
de espera quirúrgica, etc.

3.3. Documentación médico-legal (documentos con regulación normativa).

Se denominan así porque son de exclusiva utilización de los médicos, aunque

excepcionalmente pueden ser utilizados por otros profesionales sanitarios. Tienen
la catalogación de legales, porque adquieren legalidad ante las autoridades, ya
sean sanitarias, administrativas o judiciales.
También el informe clínico de alta, el consentimiento informado o los documentos
de instrucciones previas son documentos que pertenecen a la historia clínica, son
médico-legales y vienen regulados específicamente por la Ley 41/2002.

4. CARACTERISTICAS DE LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA

Los documentos clínicos, documentos no clínicos administrativos y la documentación

médico-legal, tiene el mismo objetivo que es proporcionar una asistencia sanitaria de
calidad.
Los usuarios de la documentación sanitaria son principalmente los pacientes, en el uso
de documentos médico-legales como el consentimiento informado, el informe de alta
clínico o el certificado de saludo, o documentos no clínicos administrativos, y en
segundo lugar los profesionales sanitarios.
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 Características de la documentación sanitaria:

 Es fundamental para una atención sanitaria de calidad.

 Existen documentos que son legalmente exigibles, por ejemplo, el informe de
alta a los pacientes atendidos en urgencias o pacientes ingresados en un
hospital que son dados de alta.
 La documentación es clave en procesos de reclamaciones por malas prácticas
o problemas judiciales.
 Se deben conservar adecuadamente porque, además de que son del paciente,
también son útiles para la investigación médica y docencia.

También es esencial que todo documento generado sea preciso, objetivo, completo y
oportuno:
 Preciso: descripción clara y fiable.
 Objetivo.
 Completo: no se debe olvidar nada.
 Oportuno.
 Confidencial.

5. DOCUMENTACIÓN MÉDICA

5.1. Definición y áreas de aplicación

La documentación medica es la aplicación de los saberes y técnicas de la

documentación a los problemas de la Medicina.

Usos de la información:
 La enseñanza profesional.
 La educación sanitaria.
 Investigación.
 Prácticas clínica y preventiva.
 Planificación, gestión y administración.

Como áreas de aplicación se contemplan:

 Documentación médico-científica. Estudia los documentos producidos por
la actividad científica dentro de la medicina.
 Documentación de la práctica médica:
 Documentación médico-asistencial o clínica: se ocupa de los
documentos que se generan en el proceso de atención médica a
una persona.
 Documentación médico-sanitaria: el estudio de las necesidades de
la población en materia de salud, incluye todas las áreas de salud
pública: epidemiologia, planificación, etc.

5.2. Definición y áreas de aplicación

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 Pueden ser primarios (originales e íntegros) y secundarios (recopilatorios):

 Documentación científico-médica
 Documentos primarios
 Protocolos de investigación.
 Informes de investigación.
 Publicaciones médicas: artículos y libros.
 Libros de actas de reuniones científicas:
comunicaciones de congresos y conferencias.
 Tesis doctorales.

 Documentos secundarios
 Obras de consulta como diccionarios y enciclopedias
médicas.
 Repertorios bibliográficos.
 Catálogos médicos.
 Bases de datos médicos.

 Documentación médico-asistencial
 Documentos primarios
 Información generada en la práctica asistencial:
historia clínica.
 Documentos secundarios
 Fichero de pacientes.
 Fichero de diagnósticos.
 Índices y estadísticas hospitalarias.

 Documentación médico-sanitaria
 Documentos primarios
 Certificados de defunción.
 Registros de cáncer.
 Exámenes de salud.
 Encuestas epidemiológicas de salud.
 Documentos secundarios
 Estadísticas de defunción.
 Informes de los registros de cáncer.
 Índices epidemiológicos.

6. CIRCUITOS DE LA INFORMACIÓN EN LOS CENTROS SANITARIOS

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 6.1. Catálogo documental de los centros sanitarios

Actualmente las tecnologías de la información y comunicación (TIC) están

prácticamente implantadas en los centros sanitarios, por lo tanto, estudiara el
catálogo documental es analizar los sistemas de gestión documental (SGD), ya que
actualmente los centros de salud, hospitales y centros de especialidades disponen
de un sistema electrónico de historia clínica.

Dentro de los aspectos generales, existen otros a tener en cuenta:

 Administrativos. Definen las políticas del SDG. Los elementos involucrados

son físicos, humanos, técnicos, soporte (infraestructura para las historias
clínicas), económicos…
 Infraestructuras tecnológicas. Desarrollo de aplicaciones de optimización
de procesos y todos los aspectos en la definición de auditorías, gestión de
riegos, mejora en la calidad, agilidad, etc.

Los elementos que intervienen en el tratamiento y gestión de los procesos de la

gestión documental son:

 Planificación de las diferentes actividades a considerar: procesos.

 Producción documental.
 Trámites.
 Organización dentro del propio inventario de documentos.
 Transferencia o ubicación aplicando las garantías de guardia y custodia.
 Acceso a los documentos: autorización, permisos y consultas con base en
la tipología de usuario, de información (sensible).
 Custodia.
 Conservación, eliminación de documentos e historia clínica.

Fases de implementación:

 La implementación debe estar acorde con los objetivos de estrategias

definidos (integridad, acceso a los documentos).
 Establecimiento de hitos para las actividades identificadas en los procesos.
 Asignación de recursos implicados.
 Interacción con otras aplicaciones del sistema sanitario.
 Implementación en la gestión de apoyo.

Todavía es necesario el manejo de algunos documentos en papel, el SGD también

incluye los archivos con:

 Establecimiento de métricas y normas en la gestión de documentos.

 Planes de contingencias en caso de incidentes.
 Gestión de documentos de texto.
 Gestión de documentos especiales.
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  Capacitación en auditoria, control interno, control de gestión.
 Gestión de calidad.

Los sistemas de gestión documental forman parte de un proceso más amplio que son
los sistemas de información sanitarios (SIS). La creación de los SIS responde a la
necesidad de establecer un sistema de vigilancia y evaluación del estado de salud de
la población y de las actividades de promoción, prevención y de asistencia sanitaria,
una herramienta capaz de proveer una continua información del estado de la gestión
de un centro sanitario y del grado de adecuación entre el producto sanitario ofertado
y los recursos consumidos.

6.2. Definición y áreas de aplicación

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos

asistenciales de los pacientes, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica, al menos, en el ámbito de cada
centro.

Actualmente la historia clínica se realiza en soporte electrónico (HCE) y forma parte de

los nombrados sistemas de información sanitarios, estudiados en el punto anterior.
A través del Programa Sanidad en Línea, el 98% de los C.S. del SNS disponen de un
sistema de historia clínica electrónica; y el 70% de los hospitales del SNS cuentan con
un sistema de información que incorpora funcionalidades de gestión de pacientes y
estación clínica implantado por el servicio de salud dentro del proyecto de historia
clínica electrónica autonómico. Los sistemas de almacenamiento de imagen en
formato (PACS) están disponibles en más del 60% de los hospitales españoles y más
del 90% cuentan con un sistema de información de laboratorios. Es importante
destacar también que el 85% de los hospitales cuentan con sistemas de gestión de
radiología, anatomía patológica y farmacia unidosis.

6.3. Usuarios de la información en los centros sanitarios

Los usuarios de la información son aquellas personas que solicitan la información en

función de sus necesidades, estos pueden ser internos o externos:

 Usuarios Internos:
 Personal sanitario (asistenciales, investigación, docencia):
 Médicos, enfermeras, etc.…
 Gestores del hospital (económica/clínica):
 Gerencia.
 Dirección: médica, de enfermería, económica.
 Jefes de servicio.
 Contabilidad/facturación.
 Recursos humanos.
 Comisiones hospitalarias.
 Epidemiólogos.
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  Departamento de salud laboral.
 Atención al cliente.
 Asistente social.

 Usuarios Externos:
 Instituciones sanitarias con motivos asistenciales:
 Públicas o privadas.
 Organismos o instituciones públicas con motivos no asistenciales:
 INGERSA, IMSERSO, etc.
 Mutuas patronales.
 Jueces.
 Personas y entidades de carácter privado con motivo no asistencial.
 Asistencia social.
 Personal sanitario y no sanitario con motivos de
investigación/docencia.
 Particulares: pacientes y familiares.

7. NORMATIVA EN VIGOR APLICABLE A LOS DOCUMENTOS SANITARIOS

Dentro de los documentos sanitarios con normativa aplicable es regulado por la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
La historia clínica que viene regulada inicialmente por la Ley 41/2002 y por el Real
Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de
datos de los informes clínicos en el SNS. A partir de aquí, cada comunidad autónoma
tiene competencia en desarrollar normativa relacionada con los modelos de historia
clínica y su gestión.

8. LA FIGURA DEL TÉCNICO SUPERIOR EN DOCUMENTACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

SANIARIA.

En el año 1995 nació la figura del Técnico Superior en Documentación Sanitaria, en

2018 se ha transformado en Técnico Superior en Documentación y Administración
Sanitaria.
Las competencias profesionales, personales y sociales de este titulo son las que se
relacionan a continuación según el Real decreto 768/2014, de 12 de septiembre:

 Realizar la gestión de ingresos, altas, asignación de camas y prestación de

toros servicios sanitarios a pacientes/usuarios, asegurando el cumplimento de
los procesos y los niveles de calidad.
 Reconocer la terminología clínica de los documentos sanitarios en relación con
los procesos patológicos y su atención en los servicios sanitarios.
 Seleccionar procedimientos diagnósticos o terapéuticos, así como datos
clínicos de interés de la documentación clínica.

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  Elaborar y tramitar documentos y comunicaciones propias de los servicios
sanitarios a partir de las necesidades detectadas y en el ámbito de su
responsabilidad, respetando los criterios deontológicos de la profesión.
 Gestionar el archivo de historias clínicas y otra documentación, atendiendo a
criterios, procesos y procedimientos establecidos.
 Manejar los sistemas de clasificación de enfermedades según normativa
vigente, en los procesos de codificación de diagnósticos y procedimientos.
 Realizar procesos de codificación de diagnósticos y procedimientos
relacionados con la Clasificación Internacional de Enfermedades.
 Explorar y validad bases de datos para el sistema de información clínico-
asistencial, la calidad y la investigación, asegurando la aplicación de la
normativa de protección de datos.
 Gestionar documentación sanitaria aplicando la estructura, utilidades,
validaciones y explotaciones del conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
 Atender y orientar a pacientes y familiares aplicando técnicas de comunicación
para la mejora de calidad asistencial.
 Ejecutar tareas administrativas en la gestión de las áreas asistenciales y no
asistenciales de los centros sanitarios.
 Adaptarse a las nuevas situaciones laborales, manteniendo actualizados los
conocimientos científicos, técnicos y tecnológicos relativos a su entorno
profesional, gestionando su formación y los recursos existentes en el
aprendizaje a lo largo de la vida y utilizando las tecnologías de la información y
la comunicación.
 Resolver situaciones, problemas o contingencias con iniciativa y autonomía en
el ámbito su competencia, con creatividad, innovación y espíritu de mejora en
el trabajo persona y en el de los miembros del equipo.
 Organizar y coordinar equipos de trabajo con responsabilidad, supervisando su
desarrollo, manteniendo relaciones fluidas y asumiendo el liderazgo, así como
aportando soluciones a los conflictos grupales que se presenten.
 Comunicarse con sus iguales, superiores, clientes y personas bajo su
responsabilidad, utilizando vías eficaces de comunicación, trasmitiendo la
información o conocimientos adecuados y respetando la autonomía y
competencia de las personas que intervienen en el ámbito de su trabajo.
 Generar entornos seguros en el desarrollo de su trabajo y el de su equipo,
supervisando y aplicando los procedimientos de prevención de riesgos
laborales y ambientales, de acuerdo con lo establecido por la normativa y os
objetivos de la empresa.
 Supervisar y aplicar procedimientos de gestión de calidad, de accesibilidad
universal de “diseño para todas las personas”, en las actividades profesionales
incluidas en los procesos de producción o prestación de servicios.
 Realizar la gestión básica para la creación y funcionamiento de una pequeña
empresa y tener iniciativa en su actividad profesional con sentido de la
responsabilidad social.
 Ejercer sus derechos y cumplir con las obligaciones derivadas de su actividad
profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación vigente,
participando activamente en la vida económica, social y cultural.

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  Ejercer sus competencias profesionales con sujeción a criterios de
confidencialidad y a lo previsto en la legislación que regula la protección de
datos de carácter personal.

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