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    El documento es una remisión a la Junta de Calificación de Invalidez de una persona para evaluar su posible calificación de invalidez según la ley colombiana. Incluye la descripción de los documentos anexos, los datos personales de la persona remitida como nombre, documento de identidad, fecha de nacimiento y dirección, y el motivo de la remisión para calificación de invalidez de acuerdo a la ley. También identifica al responsable de la remisión, Wilson Romero Tapia, jefe del departamento de subsidios

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    de 1

    Barranquilla, _________________________ de ______

    Señores
    JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ
    Cra 54 # 58 – 78 cons. 307 piso 1 centro medico 11 de noviembre
    Tel: 3491206
    Regional Barranquilla

    1. DESCRIPCION DE DOCUMENTOS ANEXOS:

    2. DATOS PERSONALES DE LA PERSONA REMITIDA:

    APELLIDOS_________________________________ NOMBRES_________________________________

    DOCUMENTOS IDENTIDAD TIPO C.C____ TI___ NUMERO________________________

    ESPEDIDO EN ______________________________________________

    FECHA DE NACIMIENTO_____________________ EDAD______ AÑOS_________

    DIRECCION_______________________ CIUDAD____________________ TELEFONO_______________

    TIPO DE VINCULACION AL SISTEMA:

    AFILIADO_________ BENEFICIARIO ____________ OTRO__________

    3. MOTIVO DE REMISION:

    SE REMITE PARA CALIFICACION DE INVALIDEZ SEGÚN LO ESTABLECIDO EN LA LEY 21 DE


    1982 Y SUS DECRETOS REGLAMENTARIOS.

    4. RESPONSABLE DE LA REMISION:

    NOMBRES Y APELLIDOS: WILSON ROMERO TAPIAS

    CARGO: JEFE DEPARTAMENTO DE SUBSIDIOS

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 73.109.673

    FIRMA: ________________________________________

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