SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Código

N° de Revisión Rev.0
INSPECCIÓN EXTENSIONES ELÉCTRICAS Fecha de Emisión 11/13/2017
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LUGAR DE LA INSPECCIÓN: FECHA

NOMBRE DE RESPONSABLE DEL ÁREA:

CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B=BUENO / M=MALO)

N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9

hembra y macho industrial

¿La extensión es adecuada

para el voltaje a utilizar en

¿Se almacenan de manera

color acorde al estándar?

¿Estado de Enguinchado

¿Está identificado con el

¿Estado de los enchufes
¿Estado de la extensión

¿Cuenta con prueba de

¿Cuenta con 3 fases de

adecuada (sin nudos)?

estiramientos, cables

¿Cuenta con enchufe

ITEM A REVISAR

aislación eléctrica?
(Cortes, desgaste,

macho y hembra?

color del mes?

tipo legrand?
expuestos)?

(colchas)?

terreno?
N°

CÓDIGO
1

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Nota 1: Si durante el Chequeo a las Extensiones Eléctricas, se evidencia un solo elemento (CRÍTICO) identificado a continuación: N°1 / N°2 / N°3 / N°4 / N°5 / N°6, como no
operativo o en malas condiciones, la Extensión Eléctrica quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.

Observaciones:

Nota 2: Los puntos donde el elemento (NO CRÍTICO) inspeccionado en malas condiciones, debe ser detallado en ítem observaciones.

Observaciones:

INSPECCIONADO POR TOMA DE CONOCIMIENTO DE CONTROL

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: