PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS, FECHA DE APROBACIÓN 03/11/2015

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INSTITUCIÓN
SUGERENCIAS Y FELICITACIONES (PQR)
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DATOS DEL CIUDADANO (Si desea presentar su PQRSF en forma anónima, deje en blanco los datos personales. Si
desea una respuesta por favor llene sus datos para contactarlo. En cualquier caso, puede consultar la respuesta, una
vez esta se encuentre disponible, con el número de radicado.

Nombres y Apellidos_________________________________________________________________________________

Doc. Identidad___________________________ Dirección __________________________________________________

Email ________________________________________ Teléfono ____________________ Municipio ________________

Secretaría o Dependencia a quien se refiere esta PQRSF

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Por favor marque con una X indicando si se trata de Petición, Queja, Reclamo, Sugerencia o Felicitación.

Petición: de información, documentación y/o consultas que tengan relación directa con las funciones de la
gobernación.

Queja: con respecto a la conducta o actuar de un funcionario de la gobernación

Reclamo: sobre el incumplimiento o irregularidad de alguna de las características de los servicios ofrecidos por la
gobernación.

Persona o Institución a quien va dirigida la queja:

Entidad o Funcionario _________________________________________________________________________

Descripción:

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____________________________________________________Si requiere más espacio utilice el reverso de la hoja.

Firma del Ciudadano: _____________________________

(Opcional)