Ogasun Saila/Área de Hacienda

Dirubilketa Zuzendariordetza/Subdirección de Recaudación.

Derrigorrezko Dirubilketa/ Recaudación Ejecutiva

Espedientea / Expediente : 2254641

Agiri zenbakia / Número documento:

Eguna / Fecha:

Gaia / Asunto: SOLICITUD REVISION EMB CUENTA

ESKARIA /

ESKATZAILEA / SOLICITANTE
Izena / Nombre Lehenengo abizena / Primer apellido Bigarren abizena / Segundo apellido NAN / DNI

Kalea / Calle Zk. / Nº Solairua / Piso Aldea / Mano

Udalerria / Municipio Lurralde Historikoa –Territorio Histórico – Probintzia - Provincia Posta kodea / Código Postal

Harremanetarako telefonoa / Nº teléfono de contacto Fax zk, / Nº Fax Helbide elektronikoa / Correo electrónico

ORDEZKARIA / REPRESENTANTE
Izena / Nombre Lehenengo abizena / Primer apellido Bigarren abizena / Segundo apellido NAN / DNI

Kalea / Calle Zk. / Nº Solairua / Piso Aldea / Mano

Udalerria / Municipio Lurralde Historikoa –Territorio Histórico – Probintzia - Provincia Posta kodea / Código Postal

Harremanetarako telefonoa / Nº teléfono de contacto Fax zk, / Nº Fax Helbide elektronikoa / Correo electrónico

HAUXE AZALTZEN ETA / EDO ESKATZEN DUT / EXPONGO Y / O SOLICITO

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DOKUMENTUAK ERANSTEN DITUT / ADJUNTO DOCUMENTOS
Adierazi zein / Especificar cuales

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2) ________________________________________________

3) ________________________________________________

Sinadura / Firma

OGASUN SAILA / AREA DE HACIENTDA DERRIGORREZKO DIRUBILKETA / RECAUDACIÓN EJECUTIVA

Kristo K. 1 – 1 Sol.. 48007 BILBO/BILBAO Telf. 94 446 45 66 - 40 66 - Fax 944 580 163 Orria /Página 1 de 1
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