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    CAPITULO xiv Demencias Dra. Ana Schwartz Reseia histérica Celso (30 A.C.) utiliza et termino demencia (de=privado, mens=mente) Hipocrates (460-377 AC.) incluy6 en sus textos la melancolfa asocinda a la senected. Phillipe Pinel a principios del siglo XIX en su “Tratado Médico” deli- ‘it6 1a demencia, de las depresiones y de otras cuadros psiquidtricos. En cl “Tratado de enfermedades mentales” Jean Etienne Esquirol en 1938 define la demencia de ta siguiente forma: “es un proceso progiesivo con la edad que afecta la memoria en especial la reciente, i atenc {ad y los movimientos", Distinguiendo tas demtencias agudas provocidas por fiebre, hemorragias, las erGnicas debidas por ejemplo al alcohol y de las propiemente seni. les, En este tratado es donde por primera vez se uiliza el témmino “demen- cia seni” En 1845 Greisinger relacion6 los procesos vasculares al deterioro cog- nitivo y agreg6 afios més tarde el concepio de que cuadros melancdlicos odrfan preceder a un deterioro demencial. En 1853 Maroé hall6lesiones aterornatosas en los vasos cerebrales y en el mismo afio, Kjelburg, afirm6 el origen sifiltico dela Pardisis General Progresiva. George Huntington en 1872 describi6 tuna enfermedad con manitesta- cones newrolbgicas de tipo coreico asociadas a deterioro mental que hoy leva su nombre. la Corea de Huntington, Klippel en 1891 describié lesiones arterioscleréticas a nivel cerebral y Hav 22 CONCEFTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA + it Binswanger en 1894 estableci6 las diferencias clinicas entre esta palo- logta y una forma de demencia arteriosclerstica subcortical que lleva su nombre, En 1896 Emil Kraepeling a estudiar cerebros de pacientes con demen- cia encontré algunos que presentaban infartos sin presencia de lesiones Aesomatosas, Fue Chaslin quien aclaré el concepto de cuadros que denominé como demencias agudas reversibles en los estados de estupor y confusion men- ‘al. También se estableci6 el término de “Demencia Vestinica” para aque- Mos resultantes det deterioro de cuadros psicsticos. Fue Alzheimer quien descubrié lesiones observadas en cerebros no ati- buibles a arterioesclerosis a las que denominé “placas seniles” y en 1907 describié un tipo de demencia similar ata senil pero de inicio més precoz, ‘Se trataba del caso de una mujer de 55 afios quien desde hacfa més de 4 afios padecfa de un cuaciro demencial y en cuyo cerebro Alzheimer encon- {16 las places seniles y otras lesiones que describi6 como “degeneracién newofibrilar", Fue entonces que Emil Kraepeling acufié el término de Enfermedad de Alzheimer. Entre 1892 y 1904 Amold Pick estudi6 una serie de cerebros que pre- sentaban atrofia cortical eireunscrta, pero que no habse examinado dese el panto de vista histol6gico, Fue Alzheimer quien descubrio las celutas glotosas ¢ inclusiones argirofilas caracteristicas de esta enfermedad en 1911, Kraepeling en el séptima edicion de su clasificaciGn de 1924 "Lehriue ch” inchufa 1as demencias seni, presenil, y arteriosclerstica En la década de 1950 varios autores replanteaban el problema de la relazign entre la demencia senil y 1a Enfermedad de Alzheimer dada la presencia de las mismas lesiones histol6gicas en ambas enfermedades, Enel simposio de Lausana en 1968 fue aceptado en forma universal que ambos trastomos son formas precoces y tardfas de una misma demen- cia degenerativa. La corroboracién mediante estudios genéticos y epidemioldgicos de te cexistencia de un mayor riesgo de morbilidad en familias con demencia senil ‘que en la poblacién en general ha permitido actarar la relacisn entre el ‘envejecimiento normal y este tipo de demencia, Comresponde al primero un cuadiro elfnico més disereto, de menor gra ‘edd evolutiva, En cerebros de ancianos sin demencia senil se ha encon- 28 Cartroto XW + Deuencias aaron ewes ‘rado una discreta atrofia cerebral asf como escasas placas seniles y lesio- nes neurofibriares a nivel histolégico, Deste el punto de vista clftico en €l envejecimiento normal se observa una declinacién progresiva de las fanciones psfquicas durante un perfodo considerable de tiempo. En Jo referente a la demencia de origen vascular desde fines de siglo pasado y principio de este, predominé el concepto de la llamada “arterio- ¢sclerosis cerebral” basada en la posibilidad de aparicién de placas de ate- rom en las arterias cerebrales de los ancianos en forma andloga ala pato- logia coronaria responsable de los infartos de miocardio. No obstante va- ‘ios cfentificos ¢ investigadores ya habfan seflalado el hallazgo de cerebros ‘con zonas infartadas pero sin lesiones arteriosclersticas, En Ia década de 1970 fue declarado que el término “arterioesclerosis ‘erebral” ha sido tal vez el error diagnéstico més frecuente ei me¢icina, Hachinsky y colaboradores en 1974 propusieron la utiizacién del témino de “demencia multi-infértica” para aquellos casos con reblandecimientos -ltiples del tejido cerebral consecuente a infartos, ‘Actualmente existe coincidencia en denominarlas genéricamente como Demencias Vascutares. Definicién Se denomina Demencia a un estado de deficiencia adquitida quecom- promete aitas funciones dei sistema nervioso central como: memoria, pensamiento, abstraccién y juicio asf como funciones instrumentales ¢1 Tenguaje, praxias y gnosias. Se acompafia de sintomas neurologicos variables, Estd relacionada con lesiones cerebrales de tipo vascular, degenerative neuronal, traumético, t6xico, infeccioso, tumoral Su inicio y evolucién son progresivos, conduciendo a una disminucién Ge ln autonomfa personal que interfiere en las funciones ocupacionzles y sociales del individuo. En muchos casos no es considerada solo una enfermedad sino un rome que puede ser producido por miiltples patologtas diferentes, algu- ‘nas de ellas progresivas ¢ intratables y otras pasibles de tratamiento efec- tivo y por lo tanto potencialmente reversibles, Incidencia La demencia es comin, principalmente en la poblacién geridtrica, Las CoNcePros FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA + tt estadisticas en EE.UU. y Gran Bretaila indican que entre el 5 y el 15% esenta demencia grave. la poblaci6n: emis de 80 aos es tino porcentaje se eleva al 20%, Se considera que @ la Enfermedad de Alzheimer corresponde el 50%, a Jas demencias vasculares el 20% y el resto para formas mixtas y de otras iologias, : ss onder ‘que la sobrevida de los pacientes con demencia de tipo ‘Alzheimer 0 vascular, se reduce a a mitad con respecto a la poblaciGn de 2 enciales. "Demo: desacarinctenel unos demenceesn a adlesce- ia, ain cuando su porcentaje respecio a la poblacién geristrica sea redu- ccido. Causados por deficiencias metabslicas, trastomos endocrinolbgicos, alteraciones enziméticas, y otros, postrauméticos o pos infecciosos que alteran precozmente el funcionamiento cerebral. Como ejemplos de ello, algunas lipoidosis cerebraes,debidas ala zcu- mulacién progresiva de ipidos en las neuronas, ocurtidas por trastomes ‘metab6licos. son variadas. La enfemedad de Wilson, debida a una defi ciencia genética de una enzima catalizadora del cobre, la ceruloplasmina, que deviene en la acumulaci6n t6xica de este metal en forma electiva en el higado y en los ganglios basales del cerebro y cuya manifestacién sinto- ‘matologica puede acaecer recién en Ia adolescencia, constitayen algunos ejemplos de estas demencias. Clasificacion Las demencias pueden ser clasificadas de varias formas + 1- Segtin la etiologia: degeneratives neuronales primarias, por procesos vasculares, por neoplasias, por taumatismos, por procesasinfeeciosos, por enfermedades desmiclinizantes, por procesos t6xicos, nutricionales y metabélicos, 2-Segiin la edad de aparicion: preseniles y seniles, segtin se inicie antes 0 después de Tos 65 afos. Bee 3: Segiin la evoluci6n y prondstico: irreversibles 0 potencialmente re- versibles. 4. Segiin la localizacién predominante del proceso patolégico a nivel ce- rebrat: corticales, subcorticales y mixta, El concepto de reversibilidad esta directamente vinculado @ la etio- logia sobre todo en los procesos t6xicos, metabélicos, nutricionales, in- 20 Captroco x= Dewencras fecclosos, neoplisicos, etc. pasibles de ser uatados y por ello potencial- ‘mente reversibles, EL concepto original y tradicional de demencia tiene una connotacién anatémica y clinica en la que los signos y sintomas se correlacionan con lesiones orgénicas cerebraies. Debemos tener en cuenta que el tejido cerebral danado no puede rege- ‘erarse y que la existencia de lesiones macro 0 microscopicas a nivel es febral afiomian el didgndstico de demencia. Que se trata de un proceso pro. {resivo e irreversible a largo plazo, con fluccuacioncs evolutivas relacio. hadas con su atencidn y tratamtiento, pero cayos sintomas librados 2 so Propia evolucién permanecen y se’agravan con el tiempo. {Las investigaciones actuales de la neuropsicologfa demuestran que si bien el datio orgénico cerebral en funciones de alta jerarquva no puede volver asu funcionamiento previo, el pacientes pasible de ser beneficia. o con medidas rehabiitatorias que se implementan en la actualidadl, Laexistencia de rastomos leves en La memoria, la orientacin o penss- iniento enlentecido no son sintomas suficientes para establecer el dizends- "ico de demencia, En estos casos es preferible consideraslo provisotiamente como una declinacién funcional también denominado “deterioro cognit- Yo" hasta tanto se investigue su etiologia. Ejempios de ello gon les diver ss deficiencias vitamfnicas (tiamina, vitamina B6; ciamocobalamtina, yi tamina B12; aiacina, ete), distunciones tro leas. o paratinoideas, exc. La clasificacin segtin la localizacin predominante del proceao pato- \gico en corticales, subcorticaes y mintas es til para ios ines terapSut. 08 y de prondstico. En las “demtencias corticales"existen alteraciones de las funciones cog- niivas, de 1a memoria, trastomios del afecto concomitantes con distintos €grados y tipos de afasias, agnosias y/o apraxias, Estas ltimas funciones instrumentales suelen estar caracterfsticamente Comprontetidas en las demencias corticales, sunque sus manifest Duedlanser leves, El concepto de “demencia subcortical” os rclativamente reciente. Se ‘efiere aun trastomo intelectual producido por enfermedades que afectan ‘ncleos de neurones ubicados en forma inferior aa corteza y que alteran Jas funciones por ellos mediadas. Como parte de la sintomatologta clinica aparecen movimientos involun- ‘atios anormaes, Entre estas enfermedades podemos mencionar la Enter. is 21 CoNcEFTOS FUNDAMENTALES DE PsICoPATOLOGIA + It ‘metad de Parkinson, lz Corea de Huntington, la Enferinedad de Wilson, 1a pardlisis supranuclear progresiva, etc. Para algunos autores este tipo de demencia esté caracterizado por una

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