CBT No.

2 GUILLERMO GONZÁLEZ CAMARENA, IXTAPALUCA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A PRACTICAS DE EJECUCION DE COMPETENCIAS
SEGUNDO SEMESTRE ( X ) TERCER SEMESTRE ( ) CUARTO SEMESTRE ( )
LLENAR EN COMPUTADORA CON LETRA MAYÚSCULA. IMPRIMIR A COLOR POR EL FRENTE Y REVERSO EN UNA SOLA HOJA.
DATOS DEL ALUMNO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
MARTÍNEZ HERNÁNDEZ DIANA MONTSERRAT

EDAD: 15 SEXO: M( X ) F( ) TEL. DE CASA O CELULAR DEL TUTOR: 55 38 14 81 61

Para avisar en caso de emergencia OBLIGATORIO
e-mail

DATOS ACADÉMICOS
GRADO: 1° GRUPO: II N.L. 28 NUMERO DE MATRICULA: TÉCNICO EN: INFORMÁTICA PROMEDIO GENERAL:
5064225233

DATOS DE LA DEPENDENCIA RECEPTORA

Dependencia, Entidad u Organismo a la que pertenece la unidad receptora
(seleccione una opción y complete la información)

( x ) Secretaría de Gobierno ( ) si la empresa es privada anota aquí su RFC

( ) Instituto u Organismo desconcentrado _________________________ _________________________________________
( ) H. Ayuntamiento de _______________________________________
( ) Otro especifique: _________________________________________

Nombre de la Unidad Administrativa Responsable (Nombre de la oficina, escuela, clínica, etc.)

ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA NO.46 VICENTE RIVA PALACIO GUERRERO

FEDERAL ( ) ESTATAL ( x ) MUNICIPAL ( ) PRIVADA ( )
Domicilio de la dependencia o empresa calle: NIÑOS HÉROES SANTA CRUZ TLAPACOYA núm. ext: núm. Int.:
Manzana: Lote:
Colonia: Municipio: Teléfono y ext.
Funcionario Marca con una X el paréntesis de la opción que más se ajuste al grado de estudios del funcionario responsable:
responsable Técnico( ) Lic.( ) Ing.( ) Prof.( ) Arq.( ) Maestría( ) Doctorado.( ) otro, especifique:
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido
Nombre completo del funcionario:

Cargo que ocupa en la empresa el funcionario responsable:

DATOS REFERENTES A LAS PRÁCTICAS DE EJECUCION DE COMPETENCIAS
Actividad principal que desarrollará el alumno y que tenga relación con su carrera técnica.

DIAS QUE ACUDIRÁ A LA EMPRESA O DEPENDENCIA: L( ) M(x ) M( ) J(x ) V ( ) NO SABADOS NI DOMINGOS

MARTES DE 00:00 A 00:00 JUEVES DE 00:00 A 00:00
DURACION
LAS FECHAS QUE SE ANOTEN COMO INICIO Y TÉRMINO SE CONSIDERARÁN OFICIALES Y DEBERÁN SER LAS MISMAS EN TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS
NO DEBERÁN SER SABADO, DOMINGO, FESTIVO O VACACIONES
FECHA DE INICIO: día mes año FECHA DE TÉRMINO: día mes año
FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PROFESOR DEL SUBMÓDULO V
(recabó datos) (Autoriza)

DIANA MONTSERRAT MARTÍNEZ HERNÁNDEZ ING. JAIME GONZALEZ BLANCAS

AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR

ANOTAR NOMBRE DEL ALUMNO EN COMPUTADORA
Por medio del presente manifiesto haber recibido y comprendido la información que se me dio mediante una plática informativa
por parte del Coordinador de Vinculación del CBT No. 2 GUILLERMO GONZÁLEZ CAMARENA, IXTAPALUCA, y en
consecuencia DOY MI AUTORIZACIÓN para que mi hijo(a) DIANA MONTSERRAT MARTÍNEZ HERNÁNDEZ realice sus
prácticas de EJECUCIÓN DE COMPETENCIAS en la empresa, días y horarios descritos en el presente documento. Así mismo
manifiesto que mi hijo(a) o tutorado(a) tiene vigente su afiliación a un instituto de seguridad social del cual se anexa copia de
su carnet en el reverso de este documento y que estoy enterado de las condiciones y características del SEGURO CONTRA
ACCIDENTES que protege a mi hijo(a) o tutorado(a) a partir y durante el tiempo que dure el presente semestre escolar.
Manifiesto estar consciente de que en caso de alguna emergencia médica de mi hijo(a) o tutorado(a) podrá ser canalizado por la
escuela o la empresa a cualquiera de las opciones que ofrecen el instituto de seguridad social o el seguro contra accidentes que
aquí se han mencionado.
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE O TUTOR:
IMELDA MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
EN COMPUTADORA
FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL
PADRE O TUTOR:
 ESCANEA Y PEGA DIGITALMENTE AQUÍ (LEGIBLE) EL CARNET DEL INSTITUTO MEXICANO
DEL SEGURO SOCIAL, ISSSTE, ISSEMYM, OTRO. TAMAÑO REAL
DEBE PRESENTAR VIGENCIA DEL SERVICIO CUANDO SE ESTÁ ASEGURADO POR PARTE DEL PADRE O
DATOS DEL SEGURO MEDICO CONTRA TUTOR EN INSTITUTOS COMO IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, SEDENA, MARINA, OTROS.
ACCIDENTES:
(Válidos para todos los estudiantes)

COMPAÑÍA ASEGURADORA:

SEGURO CONTRA
ACCIDENTES
BANORTE

PÓLIZA: 0028910
En caso de accidente ocurrido durante
su permanencia en la escuela, la
empresa donde se realizan las prácticas
o los trayectos entre la escuela, su
domicilio y la empresa, (siempre y
cuando ocurran en días hábiles y dentro
de los horarios señalados oficialmente),
serán amparados por este seguro.

Para iniciar el trámite, se deberá dar

aviso a la institución acudiendo o
llamando al tel. 55 1709 7526

Haciendo uso de GoogleMaps, copia aquí un croquis de ubicación de la empresa y que incluya la ruta a seguir
desde el CBT No. 2 GUILLERMO GONZÁLEZ CAMARENA, IXTAPALUCA hasta la empresa.
NO USAR LA VISTA DE SATÉLITE