NEGATIVA A LA REALIZACIÓN DE EXÁMENES POS-

OCUPACIONALES Y CHEQUEO MÉDICO POS-OCUPACIONAL

Loja, ...... de…….…….de 2023

Abogado.
Luis Hernán Cisneros Jaramillo
Director Provincial Electoral de Loja
Consejo Nacional Electoral

Presente.-

De mi consideración;

Yo, …………..…………………………………………………………………………..,
portador de la cédula de identidad No. ……………., ex servidor del Consejo
Nacional Electoral., de la provincia de ………………………. en el cargo de
…………………………………Departamento de……………………………………
durante el lapso de ………, manifiesto por medio de la presente que no deseo
realizarme los exámenes médicos pos-ocupacionales ni el chequeo médico
pos-ocupacional, los cuales fueron solicitados oportunamente para
cumplimiento con lo expuesto en “La Resolución No. C.D. 513 emitida por el
Consejo Directivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social” en el Titulo II
Articulo 55, Vigilancia ambiental laboral y de la salud.

Ante lo expuesto deslindo de toda responsabilidad posterior a la Institución en

cuanto a mi salud se refiere.

Atentamente.

___________________

Firma del ex servidor

CI…………………….