ACTA DE DESISITIMIENTO A LOS SERVICIOS DEL CONSULTORIO JURIDICO GRATUITO DE LA

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

YO, …………………………………………………………………………………………………………………………. identificada

con DNI N …………………… con domicilio real ubicado en ……………………………………………………………. de
nacionalidad …………………………, estado civil ……………………. y habiendo sido debidamente
orientado/a con respecto a los servicios de área legal que brinda el consultorio de manera gratuita;
en este sentido no estoy interesado/a en recibir patrocinio legal que brinda el Programa Nacional
que ofrece la UCV por el siguiente motivo:

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Es todo en cuanto tengo que aclarar en honor a la verdad, estampando mi firma y huella dactilar
en señal de conformidad con el contenido del presente documento.

Chiclayo……, de ……………. del 202_

FIRMA

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DNI ____________________

HUELLA