Código: SPA.O.

01
Versión: V.01
PROGRAMA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia: 12/20/2018
Pagina: 1 de 1
PLANEAR HACER VERIFICAR ACTUAR
RESULTADO DE CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR ESPECIFICO COMENTARIOS
OBJETIVO INDICADOR Fuente del RESULTADO TASA VALOR META PLAZO
FRECUENCIA
RESPONSABLE(S) -
N° FUENTE BENCHMARK DE Nº ACCIONES DE MEJORA RECURSOS ESTIMADOS RESULTADO DE CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR ESPECIFICO RESULTADO DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA
ESPECIFICO
ESPECIFICO Indicador HISTORICO 2019 MINSA BENCHMARK ESPECIFICA PROPUESTO
SEGUIMIENTO
Responsable operativo

HEAD COUNT
RESULTADO (Solo si requiere GASTOS COMPRAS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP NOV DIC TENDENCIA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
personal adicional)

Trazado de Reforzamiento de política y procedimiento de

99% No Existe 95% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 1.1 DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 96% 98% 98% 99% 99% 100% 100%
Porcentaje de conformidad en Paciente identificación de pacientes.
entrevista. (Realizada sobre el #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
GSA.P.01 PROCEDIMIENTO DE
IDENTIFICACION DEL PACIENTE)
Garantizar la
correcta
1
identificación de Reforzamiento del uso del instrumento de Supervisión del cumplimiento por personal de admisión de hospitalización y de emergencia.
pacientes (IPSG.1) recolección de información, consignando Reporte de errores en brazaletes como incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Epidemiologia 99% No Existe 99% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 1.2 EPIDEMIOLOGIA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
número de casos, servicio (Emergencia - Participación de las coordinadoras de enfermería en la supervisión.
Control a través del comité de seguridad del paciente.
Porcentaje de pacientes con brazalete Hospitalización) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
en Emergencia y hospitalización

Reforzamiento de la política y procedimientos

de la Comunicación Efectiva respecto a la Para impulsar el registro total de los casos se sugiere Incorporar al Auditor médico JCI a la estructura clínica bajo la coordinación de Dirección
Porcentaje de conformidad en NA No existe 97% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 2.1 DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 98% 97% 98% 98% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Médica
Comunicación y registro de las órdenes
entrevista. (Realizada sobre el verbales y telefónicas.
ASH.P.01 PROCEDIMIENTO DE Trazado de
Mejorar la ORDENES VERBALES Paciente
comunicación TELEFONICAS Y RESULTADOS DE
efectiva: DIAGNOSTICOS)
Comunicación y
2
Registro de
Ordenes Verbales
y telefónicas Refuerzo en el registro y manejo de las
(IPSG.2) 75% No existe 72% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 2.2 DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 66% 64% 65% 72% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Porcentaje de conformidad en órdenes verbales
Registro. (Realizada sobre el Trazado de Supervisión del cumplimiento a través de las coordinadoras y jefatura de enfermería.
ASH.F.02 REGISTRO DE ORDENES Paciente
VERBALES - TELEFONICAS)

Implementar mecanismo de comunicación vía

Trazado de email a la Dirección médica y a la
Porcentaje de conformidad en NA No existe 85% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 3.1 DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Paciente Subdirección, reportando el 100% de los
entrevista. (Realizada sobre el resultados críticos.
GSA.P.07 PROCEDIMIENTO DE
COMUNICACION DE RESULTADOS
CRITICOS)
Mejorar la
comunicación
efectiva:
3
Comunicación de
Resultados Análisis del Reforzar la política y el procedimiento, con el Promover y motivar el cierre del caso de resultado crítico por el médico tratante o Subdirección (previa verificación de acciones concretas).
93% No existe NA Clínica San Gabriel 0% Anual Mensual 3.2 DIRECCION MEDICA NA NA NA 91% 89% 53% 50% 69% 80% 81% 85% 94% 95% 92% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Capacitación de personal médico.
Críticos (IPSG.2.1) sistema equipo médico:
Porcentaje de casos que han sido 1. Los casos se cierren antes de las 24 horas
cerrados después de las 24 horas de de notificado
reporte con una acción concreta. 2. Para que en el aplicativo se reporte de
forma inmediata luego de identificado el
resultado crítico.

Reforzar la política y el procedimiento de

Porcentaje de conformidad en NA No existe 100% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 4.1 Traspaso o Transferencia de la comunicación, DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Supervisión del traspaso de comunicación entre el personal de enfermería por jefatura y coordinadoras de enfermería.

entrevista. (Realizada sobre el con el personal médico y de enfermería

Trazado de
GSA.P.11 PROCEDIMIENTO DE
Paciente
TRASPASO DE COMUNICACION
_PERSONAL ASISTENCIAL) Promover el registro en traspaso de
Mejorar la 4.2 DIRECCION MEDICA NA NA NA
comunicación por el equipo médico
comunicación
4 efectiva: Traspaso
de comunicacion Optimizar el registro de traspaso de
(IPSG.2.2) 100% No existe 94% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 4.3 comunicación efectuado por el equipo de DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 97% 98% 97% 98% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Supervisión del registro de traspaso de comunicación entre el personal de enfermería por jefatura y coordinadoras de enfermería.
Porcentaje de conformidad en
Registro. (Realizada sobre el enfermería.
Trazado de
GSA.P.11 PROCEDIMIENTO DE
Paciente
TRASPASO DE COMUNICACION
_PERSONAL ASISTENCIAL)

Reforzar la politica y procedimiento para el

NA No existe NA Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 5.1 manejo de medicamentos de Alto Riesgo con DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Porcentaje de conformidad en todo el personal
entrevista. (Realizada sobre el Trazado de
FAR.R.06 POLITICA DE GESTION DE Paciente
Mejorar la MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO)
seguridad en los
5 medicamentos de
alto riesgo
(IPSG.3) Promover el correcto etiquetado y
JEFATURA DE Para el mes de Julio se deberá agregar : condiciones de traslado de los medicamentos de alto riesgo y la tasa de uso de medicamentos de alto
100% No existe NA Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 5.2 almacenamiento de medicamentos de alto NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 90% 91% 90% 80% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
riesgo entre el total de medicamentos.
Porcentaje de Correcto FARMACIA
Trazado de riesgo
Almacenamiento y Etiquetado de los
Paciente Detectar los productos o medicamentos de
medicamentos de alto riesgo JEFATURA DE
5.3 alto riesgo que no son correctamente NA NA NA
FARMACIA
identificados ni almacenados

Reforzar la difusion y cumplimiento de la

NA No existe 100 Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 6.1 política y procedimiento para el manejo DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 99% 99% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Capacitación del personal de farmacia.
Porcentaje de conformidad en seguro de Electrolitos concentrados
entrevista. (Realizada sobre el Trazado de
FAR.R.05 POLITICA DE GESTION DE Paciente
ELECTROLITOS CONCENTRADOS)
Mejorar el uso Reforzar y difundir que a partir de la política
seguro de de clínica sobre el manejo de electrolitos
6 electrolitos concentrados, no pueden encontrarse
concentrados ninguna ampolla en pisos hospitalarios,
(IPSG.3.1) 100% No existe NA Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 6.2 quedando exclusivamente en areas críticas y DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Supervisión del cumplimiento del procedimiento.
Porcentaje de Correcto
Almacenamiento de electrolitos coches de paro, donde se encontraran
Trazado de correctamente identificados, al igual que en
concentrados en Hospitalización. (el
Paciente Sala de Operaciones , Emergencia, Cuidados
100% debe estar fuera de
Hospitalización) intensivos.

Promover el registro completo de sitio

quirúrgico y lateralidad en historia clínica, hoja
Garantizar una Trazado de Capacitación de médicos cirujanos y enfermeras.
96% 100% 100% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 7.2 prequirúrgica y en check list de cirugía DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Empoderamiento de coordinadora de Centro quirúrgico para exigir el marcado de sitio quirúrgico por el cirujano para bajar al paciente.
cirugía en el lugar Paciente
segura. Incentivando al equipo asistencial a la
correcto, con el Porcentaje de conformidad en realización del procedimiento con rigurosidad.
procedimiento y Registro. (Realizada sobre el
7
paciente correcto: SOP.P.02 PROCEDIMIENTO DE
Marcado de Sitio MARCADO DE SITIO QUIRURGICO)
Quirúrgico
(IPSG.4) Porcentaje de cumplimiento del procedimiento
Epidemiología EPIDEMIOLOGIA NA NA NA 100% 96% 98% 99% 98% 99% 100% 99% 99% 100% 100%
de marcado de sitio quirúrgico

Determinar en los casos en los que el check

list de cirugía segura se realiza o se registra
Garantizar una Trazado de
83% 100% 100% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 8.1 de manera incompleta, generando medidas DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 92% 96% 100% 93% 100% 100% 100% 1 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Aumentar la supervisión de las cirugías realizadas.
cirugía en el lugar Porcentaje de conformidad en Paciente
correctivas y preventivas de manera
correcto, con el Registro. (Realizada sobre el inmediata.
8 procedimiento y SOP.F.01 LISTA DE VERIFICACIÓN
paciente correcto: DE PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS
Pausa Quirúrgica SEGURAS)
(IPSG.4.1) Epidemiología 91% 92% 96% 98% 94% 91% 94% 94% 96% 100% 100%

NA 100% 100% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 9.1 Reforzar y promover el conocimiento de la DIRECCION MEDICA NA NA NA 92% 96% 91% 100% 100% 100% 99% 98% 84% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Porcentaje de conformidad en
política y procedimiento sobre la higiene de
entrevista. (Realizada sobre el Trazado de
manos para la disminución del riesgo de
GSA.I.01 INSTRUCTIVO DE HIGIENE Paciente
infecciones asociadas con la atención de
DE MANOS CLINICO)
9.2 salud

Mejorar la higiene
de manos para
minimizar el riesgo En los servicios realizar capacitaciones y
9 de infecciones Porcentaje de personas evaluado que evaluaciones permanentes al personal
Intensificación de la evaluación, supervisión y monitoreo de la higiene de manos por la enefermera de control de infecciones y las coordinadoras de
relacionadas con la realiza la técnica correcta de higiene NA No Existe 100% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 9.3 relacionado con la atención de pacientes EPIDEMIOLOGIA NA NA NA 94% 89% 82% 92% 91% 89% 91% 91% 85% 93% 99% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
áreas críticas.
atención sanitaria. de manos (asistencial y no asistencial) para verificar la
(IPSG.5) técnica en la higiene de manos.

Epidemiología Realizar el monitoreo del cumplimiento de los

5 momentos de la higiene de manos por el
Porcentaje de cumplimiento de 5
personal de salud de acuerdo a la estrategia
momentos de la higiene de manos
9.4 de la OMS. EPIDEMIOLOGIA NA NA NA 83% 86% 70% 93% 84% 85% 88% 80% 92% 68% 62%
(Monitoreo de higiene de manos
Ampliar el monitoreo a otros grupos
según OMS)
ocupacionales: diagnóstico por imágenes,
cocina y limpieza

Reforzamiento y promoción de las políticas de

Porcentaje de conformidad en NA No Existe 99% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 10.1 DIRECCION MEDICA NA NA NA 96% 94% 90% 95% 100% 98% 99% 99% 99% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
manejo de riesgo para caídas.
entrevista. (Realizada sobre el
Trazado de
CSP.GME.P.09 PROCEDIMIENTO DE
Paciente
REDUCCION DEL RIESGO DE DAÑO
POR CAIDAS DE PACIENTES)

Minimizar el riesgo Realizar supervisión diaria del uso de

de daño al medidas preventivas para disminución del
10 Porcentaje de conformidad en 98% No Existe 97% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 10.3 SGC NA NA NA 94% 95% 91% 85% 75% 78% 79% 80% 85% 60% 83% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
paciente por riesgo en todos los pacientes, con mayor
caídas(IPSG.6) Registro. (Realizada sobre el
Trazado de foco en las poblacione vulnerables.
CSP.GME.P.09 PROCEDIMIENTO DE
Paciente
REDUCCION DEL RIESGO DE DAÑO
POR CAIDAS DE PACIENTES)

Promoción de cultura de reporte en el Capacitación del personal de enfermería.

2 No Existe 1 Clínica San Gabriel 0 Anual Mensual 10.2 personal asistencial para conseguir el reporte EPIDEMIOLOGIA NA NA NA 0 3 1 1 2 2 1 0 1 0 0 #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Mantenimiento y reparación de camillas (barandas).
de las caídas que se produzcan. Supervisión de la evaluación del riesgo de caídas por personal de enfermería por jefatura de enfermería.
Número de caídas por mes
Epidemiologia
(hospitalización)

Promover la capacitación continua del

Capacitación del profesional médico.
100% No Existe 98% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 11.1 personal medico en sus diferentes niveles de DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Supervisión y control a través del comité de seguridad.
Porcentaje de profesionales Médicos
estudio
en capacitación que han recibido
capacitación sobre JCI, Calidad y
Seguridad del paciente
Educación de
Dirección
11 Profesionales
Médica
Médicos
Evaluar mensualmente a los médicos en
100% No Existe 100% Clínica San Gabriel 100% Anual Mensual 11.2 DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 15% 1 15% 15% 15% 15% 15% 15% 15% 15% 15% 15% 15%
Porcentaje de profesionales médicos formación de acuerdo al nivel de estudios
en capacitación que han sido
supervisados de acuerdo a su nivel
de estudios.

Realizar un registro de todos los ensayos

clínicos realizados y archivar los
Porcentaje de Consentimientos 100% 100% 100% NA 100% Anual Mensual 12.1 DIRECCION MEDICA NA NA NA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Supervisión y control a través del comité de ética.
Consentimientos informados de los mismos,
Informados entregados respecto al tabulando la información
total de Ensayos clínicos activos en
clínica

Investigación con Dirección

12
sujetos humanos Médica Registro de todos los incidentes y eventos
Solicitar a todos los site de manera urgente que brinden nuevamente sus protocolos completos, consentimiento informado modelo incluido y número
0 100% 0 NA 0 Anual Mensual 12.2 relacionados con la segurida del paciente en DIRECCION MEDICA NA NA NA 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
de sujetos de estudio a la fecha.
Porcentaje de Eventos e Incidentes
cada ensayo clínico.
relacionados con la Seguridad del
Paciente presentados en los ensayos
clínicos activos en clínica.

Actualización del Aplicativo de Registro de

Incidentes relacionados a la Seguridad del
13% No Existe < 10% Clínica San Gabriel 0 Anual Mensual 13.1 DIRECCION MEDICA NA NA NA 3% 12% 11% 16% 25% 14% 9% 14% 11% 23% 23% #DIV/0! 1 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Implementación de un Software para registro de eventos e incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Paciente (Eventos Adversos).
Supervisión del registro correcto y oportuno.
Porcentaje de eventos adversos
Seguridad del
13 respecto al total de incidentes Epidemiologia
Paciente
notificados Fomentar la cultura de Seguridad del
Paciente y cultura de reporte de incidentes
13.2 DIRECCION MEDICA NA NA NA
relacionados conla seguridad del paciente
Evaluar la cultura de seguridad del paciente

1
 Programa de calidad y seguridad del paciente Verificar

Resultado de cumplimiento de indicador específico

Fuente del Meta
Objetivo Específico Indicador Específico
Indicador Específica
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Promedio
Porcentaje de colaboradores que conocen las políticas y Trazado de
Garantizar la correcta procedimientos de identificación del paciente Paciente
100% 100% 100% 100% 100% 96% 98% 98% 99% 99% 100% 99%
1 identificación de pacientes
(IPSG.1) Porcentaje de pacientes con brazalete en Emergencia y
hospitalización
Epidemiologia 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Porcentaje de colaboradores que conocen las políticas y
Mejorar la comunicación Trazado de
procedimientos de la comunicación correcta de órdenes 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 97% 98% 98% 100% 99%
efectiva: Comunicación y verbales y telefónicas Paciente
2
Registro de Ordenes Verbales
y telefónicas (IPSG.2) Porcentaje de conformidad en el registro. De órdenes Trazado de
verbales y telefónicas Paciente
100% 100% 100% 100% 100% 100% 66% 64% 65% 72% 100% 87%
Trazado de
Porcentaje de conformidad en entrevista sobre procedimiento
Mejorar la comunicación 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
de comunicación de resultados críticos Paciente
3 efectiva: Comunicación de
Resultados Críticos (IPSG.2.1) Porcentaje de casos que han sido cerrados despues de las 24 Análisis del 100% 91% 89% 53% 50% 69% 80% 81% 85% 94% 94% 79%
horas de reporte con una acción concreta. sistema
Porcentaje de conformidad en entrevista sobre procedimiento Trazado de
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Mejorar la comunicación de traspaso de comunicación en personal de enfermería Paciente
4 efectiva: Traspaso de
comunicacion (IPSG.2.2) Porcentaje de conformidad en registro de procedimiento de Trazado de
100% 100% 100% 100% 100% 100% 97% 98% 97% 98% 100% 99%
traspaso de comunicación en personal de enfermería Paciente
Porcentaje de conformidad en entrevista sobre política de Trazado de
Mejorar la seguridad en los gestión de medicamentos de alto riesgo Paciente
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 medicamentos de alto riesgo
(IPSG.3) Porcentaje de Correcto Almacenamiento y Etiquetado de los Trazado de
medicamentos de alto riesgo Paciente
100% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 91% 90% 80% 100% 95%
Porcentaje de conformidad en entrevista sobre política de Trazado de
gestión de electrolitos concentrados Paciente
100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 99% 99% 100% 100%
Mejorar el uso seguro de
6 electrolitos concentrados Porcentaje de Correcto Almacenamiento de electrolitos
(IPSG.3.1) Trazado de
concentrados en Hospitalización. (el 100% debe estar fuera
Paciente
100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 100% 100% 100% 100%
de Hospitalización)
NE Indicador pendiente de evaluar.
Promedio 96%

2
 Programa de calidad y seguridad del paciente Verificar

Resultado de cumplimiento de indicador específico

Fuente del Meta
Objetivo Específico Indicador Específico
Indicador Específica
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Promedio
Garantizar una cirugía en el lugar Porcentaje de conformidad en registro sobre procedimiento de Trazado de
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
correcto, con el procedimiento y marcado de sitio quirúrgico Paciente
7
paciente correcto: Marcado de Sitio Porcentaje de cumplimiento del procedimiento de marcado de
Quirúrgico (IPSG.4) Epidemiología 100% 100% 96% 98% 99% 98% 99% 100% 99% 99% 98% 99%
sitio quirúrgico
Garantizar una cirugía en el lugar Porcentaje de conformidad en registro sobre Lista de verificación Trazado de
100% 100% 100% 100% 100% 100% 92% 96% 100% 93% 100% 98%
correcto, con el procedimiento y de prácticas quirúrgicas seguras Paciente
8
paciente correcto: Pausa Quirúrgica Porcentaje de cumplimiento de la Lista de verificación de
(IPSG.4.1) Epidemiología 100% 91% 92% 96% 98% 94% 91% 94% 94% 96% 96% 94%
prácticas quirúrgicas seguras
Porcentaje de conformidad en entrevista sobre Instructivo de Trazado de
100% 92% 96% 91% 100% 100% 100% 99% 98% 84% 100% 96%
Mejorar la higiene de manos para lavado de manos clínico Paciente
minimizar el riesgo de infecciones Porcentaje de personas evaluado que realiza la técnica correcta 94% 89% 82% 92% 91% 89% 91% 91% 85% 79% 88%
9 Epidemiología 100%
relacionadas con la atención sanitaria. de higiene de manos
(IPSG.5) Porcentaje de cumplimiento de 5 momentos de la higiene de
Epidemiología 100% 83% 86% 70% 93% 84% 85% 88% 80% 92% 91% 85%
manos (Monitoreo de higiene de manos según OMS)

Porcentaje de conformidad en entrevista sobre el procedimiento Trazado de

100% 96% 94% 90% 95% 100% 98% 99% 99% 99% 98% 97%
de reducción del riesgo de daño por caídas de pacientes Paciente
Minimizar el riesgo de daño al paciente
10
por caídas (IPSG.6) Porcentaje de conformidad en registro sobre procedimiento de Trazado de
100% 94% 95% 91% 85% 75% 78% 79% 80% 85% 86% 85%
reducción del riesgo de daño por caídas de pacientes Paciente

Número de caídas por mes Epidemiologia 0 0 3 1 1 2 2 1 0 1 2 1

Porcentaje de profesionales Médicos en capacitación que han 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dirección Médica 100%
recibido capacitación sobre JCI, Calidad y Seguridad del paciente
11 Educación de Profesionales Médicos
Porcentaje de profesionales médicos en capacitación que han
Dirección Médica 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sido supervisados de acuerdo a su nivel de estudios.
Porcentaje de Consentimientos Informados entregados respecto
al total de pacientes enrolados en los Ensayos clínicos activos en Dirección Médica 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
clínica
12 Investigación con sujetos humanos
Porcentaje de Eventos e Incidentes relacionados con la Seguridad
del Paciente presentados en los ensayos clínicos activos en Dirección Médica 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0
clínica.
13 Seguridad del Paciente Porcentaje de eventos adversos Epidemiologia < 10% 3% 12% 11% 16% 25% 14% 9% 14% 11% 16% 13%
NE Indicador pendiente de evaluar.
Promedio 94%

Promedio total= 94%

1 2
N° de pacientes enrolados en el mes
N° de consentimientos firmados en el mes
Total de pacientes enrolados en el estudio (acumulado
N° de eventos adversos presentados en el mes

3
Garantizar la correcta identificación de pacientes (IPSG.1)
Mejorar la comunicación efectiva: Comunicación y Registro de Ordenes Verbales y telefónicas (IPSG.2)
Mejorar la comunicación efectiva: Comunicación de Resultados Críticos (IPSG.2.1)
Mejorar la comunicación efectiva: Traspaso de comunicacion (IPSG.2.2)
Mejorar la seguridad en los medicamentos de alto riesgo (IPSG.3)
Mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados (IPSG.3.1)
Garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correcto: Marcado de Sitio Quirúrgico (IPSG.4)
Garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correcto: Pausa Quirúrgica (IPSG.4.1)
Mejorar la higiene de manos para minimizar el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria.(IPSG.5)
Minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas(IPSG.6)
Educación de Profesionales Médicos
Investigación con sujetos humanos
Seguridad del Paciente

4
e Sitio Quirúrgico (IPSG.4)
úrgica (IPSG.4.1)
n sanitaria.(IPSG.5)