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OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

FILA AV TARJETA 1 LETRAS CORRECTAS 4MTZ FILA AV TARJETA 2 LETRAS CORRECTAS 4MTZ

Snellen Snellen

1 20/200 NCKZO __________________ 1 20/200 NCKZO __________________

2 20/160 RHSDK __________________ 2 20/160 RHSDK __________________

3 20/125 DOVHR __________________ 3 20/125 DOVHR __________________

4 20/100 CZRHS __________________ 4 20/100 CZRHS __________________

5 20/80 ONCRC __________________ 5 20/80 ONCRC __________________

6 20/63 DKSNV __________________ 6 20/63 DKSNV __________________

7 20/50 ZSOKN __________________ 7 20/50 ZSOKN __________________

8 20/40 CKDNR __________________ 8 20/40 CKDNR __________________

9 20/32 SRZKD __________________ 9 20/32 SRZKD __________________

10 20/25 HKOVC __________________ 10 20/25 HKOVC __________________

11 20/20 NVDOK __________________ 11 20/20 NVDOK __________________

12 20/15 VHCNO __________________ 12 20/15 VHCNO __________________

13 20/13 SVHCZ __________________ 13 20/13 SVHCZ __________________

14 20/10 OZDVK __________________ 14 20/10 OZDVK __________________

TOTAL DE LETRAS CORRECTAS 4MTZ: ____________ TOTAL DE LETRAS CORRECTAS 4MTZ: ____________

SI ≤ 20 MOVER 1 METRO Correctas 1mt SI ≤ 20 MOVER 1 METRO Correctas 1mt

Adicionar +0.75sf Adicionar +0.75sf

1 20/10 NCKZO __________________ 1 20/10 NCKZO __________________

2 20/10 RHSDK __________________ 2 20/10 RHSDK __________________

3 20/10 DOVHR __________________ 3 20/10 DOVHR __________________

4 20/10 CZRHS __________________ 4 20/10 CZRHS __________________

5 20/10 ONCRC __________________ 5 20/10 ONCRC __________________

6 20/10 DKSNV __________________ 6 20/10 DKSNV __________________

TOTAL, DE LETRAS CORRECTAS 1MT: _______________ TOTAL, DE LETRAS CORRECTAS 1MT: _______________

PUNTUACION AV OD PUNTUACION AV OD

A TOTAL CORRECTAS A 4MT: _______________ A TOTAL CORRECTAS A 4MT: _______________

B SI A = 20 SUMAR 30, _______________ B SI A = 20 SUMAR 30, _______________

SI NO PONER () SI NO PONER ()

C TOTAL CORRECTAS A 1MT _______________ C TOTAL CORRECTAS A 1MT _______________

(SI NO SE REALIZO = 0): (SI NO SE REALIZO = 0):

OD SUMA A + B + C = _______________ OD SUMA A + B + C = _______________

Si el paciente ha obtenido menos de 4 puntos cumplimentar los, Si el paciente ha obtenido menos de 4 puntos cumplimentar los,
ítems inferiores ítems inferiores

Tiene percepción de luz Tiene percepción de luz

No tiene percepción de luz No tiene percepción de luz

Nombre del médico que realizo la prueba: ______________________

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