DEFINICION A, Aunque en lineas generales coincidimos con los conceptos que se encuentran en el Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos men- tales de la Asociacién Americana de Psiquiatria, consideramos que Hymé 19 aportaron una definicién mas dtil en la prictica Estos autores nos ubican conceptuaimente ante el problema de las adicciones, ya que denominan asi a “la basqueda compulsiva del consumo abu- sivo de sustancias que no tienen utilidad para la salud y se las incorpora! a pesar de que la dafian”, Las sustancias adictivas 0 “psico-neuro-bio- socio-téxicas”? producen dependencia, un esta- do que por si mismo no significa adiccién. Ciertos farmacos antidepresivos inducen a una dependencia que se manifiesta cuando se intenta su discontinuacién en forma abrupta, razén por la cual se debe interrumpir su consumo en forma lenta y gradual. Tampoco el uso de los antidepre- sivos se acompafia de una biisqueda compulsiva del férmaco, ni de tolerancia la necesidad gra dual o répida de incrementar las dosis para se- guir obteniendo un determinado efecto-, ni se crea una neurosensibilidad en los niveles del ni- cleo accumbens, del rea tegmental ventral, del ' La palabra “incorporar” nos remite al concepto de que se las introduce en el cuerpo: niicleo estriado, etc., en el cerebro -como si ocu- re con las sustancias psico-neuro-bio-socio-t6- xicas-, porque la mayoria de los antidepresivos no son dopaminérgicos y no generan un circuito de recompensa.3 Como se puede apreciar, a esta altura del desarrollo de los conocimientos cientificos en esta disciplina a la que denominamos adiccio- nologia, es fundamental conocer en detalle el campo de las adicciones y a quién vamos a diag- nosticar como adicto. Este nivel de conceptualizacién facilita nuestra labor, ya que a modo de ejemplo nos permite en- tender por qué incluimos entre las adicciones a las beazodiazepinas, Si bien éstas son farmacos de indudable valor terapéutico cuando se las uti- liza para sus fines terapéuticos prefijados, pasan a la categoria de drogas adictivas si se las utiliza en forma abusiva —espuria-, pues “ya no tienen utilidad para la salud y se las incorpora a pesar de que dafian, generalmente asociadas al alcohol pa- ra obtener el gbjetivo: ‘efecto droga’”. Lo mis- mo ocurre con los derivados del opio, con las anfetaminas y otros psicoestimulantes. La etimologia de la palabra adicto es por de- mas ilustrativa. Proviene del latin y nos remite a 2 Esta es una nomenclatura que sugerimes adoptar porque describe con claridad la repercusién que tiene este problema en la vida del ser humano, > Un caso especial que merece ser comentado es el del amineptino. Se trata de una molécula dopaminérgica con accién antidepresiva que el laboratorio Servier retiré del mercado porque ciertos usuarios -los adictos- solian consumir en altas dosis con la intencién de inducir a un estado de euforia (maniaca, agregamos nosotros) que en su jerga se denomina high (y al que hemos denominado “efecto droga”), Este es un claro ejemplo de lo que se conoce como la biisqueda de “placer espiireo” por parte de los adictos.888) TRATADO DE PSIQUIATRIA la antigua Roma, donde una persona que habia contraido una deuda y no podia pagarla tenia la posibilidad de cubrirla con su libertad. Se entre- gaba al prestamista para ser vendido como escla- vo (Kalina-Kovadloff, 1975). En 1951, Fouquet definié al alcoholismo como “la pérdida de libertad frente al alcohol”, y el diccionatio de la Real Academia Espafiola rela~ ciona adiccién con encadenamiento. Adiccionologia <" Introduccion x En primer término, ubicaremos este nltevo capi- tulo de la medicina como resultado final de un pro- ceso histérico y Io resumiremos para facilitar la comprensién del lugar que ocupa en la actualidad esa disciplina dentro del campo de las adicciones. Debido a que el problema de las adicciones se halla determinado por diversos factores causa- les, son necesarios “complejos tratamientos de abordaje miltiple” e interdisciplinarios, para su enfoque terapéutico. Dejaremos de lado todo Jo referente a la pre- vencién, tarea en la cual la labor del médico es diferente de la de los psicdlogos, sociélogos y publicistas que se dedican a planificarla; se trata de un tema que en esta ocasin va mas alla de los intereses del estudiante de medicina. Sin embar- go, siempre debemos tener presente que, al medi- car “de manera racional” a nuestros pacientes, evitamos inducir adicciones iatrogénicas, como ocurre en paises como el nuestro, donde la pobla- cién ~con la connivencia médica y de los farma- céuticos~ abusa tanto de las benzodiazepinas como de otros farm: rente ad vos: anfetaminas, simil-anfetaminas, cafeina, an- tiparkinsonianos. (biperideno, trihexifenidilo, etc.), jarabes con accién antitusigena con codeina o sin ella, como el dextrometorfano, analgésicos y opidceos, entre otros. Es decir que hacemos otro tipo de prevencién y sélo tomamus el tema de medicar a titulo de ejemplo. Pero vale la pena agregar que, solamente cuan- do todo el colectivo médico asuma una posicién que refleje un acuerdo coherente, se lograrén los grandes éxitos, como ocurrié con la vacunacién antivariélica. Lamentablemente, con respecto a las drogas atin ofrecemos a la poblacién respues- tas contradictorias que no auguran éxitos, por lo menos por ahora. Existen numerosas referencias histérigas res- pecto del uso y abuso de sustancias psico-neuro- bio-socio-toxicas por parte de los hombres, ya que intentar ir mds alld de los limites de la con- dicién humana es una tentacién a la que no he- mos renunciado nunca y las drogas son la “via regia” para intentarlo. Desce siempre, el hombre ha “negociado” con todos los dioses de Ja historia la posibilidad de no morir del todo, y la incorporacion de ciertas sus- tancias quimicas que fue usando a lo largo de los, tiempos le facilitaron vivir esa ilusién, pues en el nivel de la fantasia, esta posibilidad no tiene li- mitacién alguna: se puede ser omnipotente y, en consecuencia, inmortal. Naver, crecer, reproducirse o no y morir es una ley natural que el ser humano nunca acepté de manera definitiva. Siempre intent6 burlarla, y aquellos seres mas débiles son los que més tien- den a buscar este tipo de solucién ilusoria, ya que la quimica, al modificar la percepcién psiquica, permite, reiteramos, experimentar vivencias y fantasias hasta el infinito; en cambio, el cuerpo es el limite, 0 en otros téminos, es la realida Por eso el adicto lo niega, lo disocia de la mente y vive as{ la ilusién todopoderosa de burlar cual- quier limite, pero se condena a la impotencia pa- ra mangjarse con efectividad en ¢l mundo real en el que le toca vivir. Por esta raz6n es que, conceptualmente, no lo consideramos un rebelde, sino un sumiso que re- nuncia a luchar por modificar la realidad y se re- fugia -al decir de Baudelaire- en “paraisos artificiales”. Cuando en la década de 1960 la epidemia del uso de este tipo de sustancias se expandié por el mundo, la medicina casi no contaba con recursos para abor- darla, y diferentes grupos sociales, con Ia ayuda de la psicologia, intentaron hacerlo, en especial a tra- vés del desarrollo de la socio-terapia, instrumentada en Ja forma de “comunidades terapéuticas” como el instrumento asistencial por excelencia. Pero poco poco los notables avances en el cam- po de las neurociencias, gracias al desarrollo de tec-nologias que permitieron estudiar el cerebro vivien- tey no a través de autopsias como ocurria unas dé- cadas atrés~ comenzaron a producir cambios en la practica médica. Asi, se hizo posible no solo llegar a diagnosticar la repercusion en el cuerpo humano del uso de estas sustancias, sino también instrumen- tar medidas terapéuticas mediante la utilizacion del amplio espectro de recursos aportados por la neu- ropsicofarmacologia y la farmacologia clinica, ast como de otras técnicas, entre ellas la estimulacién transmagnética craneal y los rayos laser. Si tomamos en consideracidn Jp amplia disemina- cién del uso y abuso de sustancias psico-neuro-bio- socio-toxicas y el rapido crecimiento de la demanda de atencién médica por parte de fas poblaciones afectadas, resulta harto comprensible que, en pocos afios, se fuera desarrollando un campo nuevo de es- pecializacién en la medicina: la adiccionologia. Al principio de este capitulo, al definir el problema de las adicciones, establecimos la ne- cesidad de abordarlo mediante equipos interdis- ciplinarios, y al abocarnos a la medicina de esta area agregamos que es necesaria la participacién de médicos que se dedican a diferentes especiali- dades, ya que las repercusiones en el cuerpo hu- mano van mucho més alla del sistema nervioso central-periférico y auténomo. En consecuencia, requerimos consuitores intemistas, endocrinélo- 208, toxicdlogos, especialistas en neurofisiologia oto-ocular, flebdlogos, otorrinolaringélogos, gi- necélogos, infectélogos, entre otros profesiona- les de la salud. Es indudable que el médico especializado en adiccionologfa debe tener la capacitacién para po- der establecer en cada caso, cuales son los recursos diagnésticos a los que se debe recurrir y a qué otros especialistas es preciso convocar en cada caso para evar a cabo un adecuado tratamiento del adicto. Proceso diagnéstico Puede comenzar por el paciente en la condi- cién de ambulatorio, o en internacién si la eva- luacién del caso asi fo aconseja, o si estamos frente a un cuadro de intoxicacién aguda con riesgo para la vida del paciente. ADICCIONOLOGIA.. CONCEPTOS BASICOS 889. Si es menor de 21 afios, se debe trabajar con la familia y si es mayor de edad, también recomenda- mos hacerlo, por supuesto, siempre que sea posible. Alreferimnos en estos tiltimos casos a la fami- lia, incluimos tanto a la de origen como a la for- made por esposa, hijos o cualquier otro miembro que sea importante incorporar: amigos, compafie- 10s de trabajo 0 de deporte. Bs de buena prictica médica estudiar a todo con- sumidor abusivo de drogas ian exhaustivamente co- mo sea posible, dependiendo en, cada caso tanto de los recursos médicos con que se cuenta en el lugar donde se desarrolla el proceso diagnéstico, como de las posibilidades econémico-sociales del paciente, ya sean obras sociales, prepagas 0 seguros. De todas maneras, hay una rutina ini aplicable a todo abusador y que se convierte en un recurso de inestimable valor para iniciar el proceso de hacer consciente al paciente de su enfermedad, ya que como hemos mencionado, ha disociado y negado su cuerpo tal como lo ilustraron de manera magistral Robert Stevenson (abusador de cocaina) en su “autobiogréfico” relato El extrafio caso del Dr. Jeckyll y Mr. Hyde, y Oscar Wilde (abusador de opidceos) en su libro El retrato de Dorian Gray 4. Plan basico por seguir a) Examen clinico exhaustivo b) Anilisis clinicos: + Hemograma completo (con eritrosedimentacién y coagulograma incluidos) Hepatograma completo HDL-LDL, colesterol Fibrindgeno * Proteina C reactiva cuantitativa Homocisteina Proteinograma Orina completa Glucemia « Uremia 4 Recomendamos a todos aquellos que se interesan por el tema de las adicciones la lectura de estas obras clisicas, pues tienen el significado de verdaderos testimonios de personas que han sufrido adicciones.§890) Trarapo DE PSIQUIATRIA + Creatinina + Investigar HIV y otras enfermedades venéreas ©) Examen neurolégico 4) Electroencefalograma o mapeo cerebral e) Examen por un cardiélogo y un electrocardiograma como minimo Si es posible, agregar: + Tomografia o resonancia magnética nuclear cerebral cae + Tomografia de fotén tinico GéEcn cerebral + Potenciales evocados completos ‘~ + Aminogramas urinarios y en sangre © Consultas con un otorrinolaringélogo * En el caso de detectar alteraciones cardiovas- culares, apelar a todos los otros estudios que el cardiélogo aconseje: holter cardiaco, presuro- metrfa, c4mara gamma, ecocardiografia, coro- nariografia, exploracién ecogrifica de las arterias del cuello, etcétera * Interconsultas con endocrinélogos, gineoblogos, urdlogos, flebélogos * Todo otro estudio que el médico considere pertinente En sintesis, el desarrollo de la adiccionologia ha facilitado de manera notoria el abordaje de la diso- ciacién cuerpo-mente, lo que ha hecho posible que aceleremos el proceso de toma de conciencia de la enfermedad por parte de estos pacientes negadores por definicién, ya que todas estas sustancias de las que abusan refuerzan quimicamente los mecanismos de negacién psiquica ~Iéase provocan estados ma- niacos~e inducen asf al consumo abusivo a pesar de. que dafian la salud o Ilegan a producir la muerte. Conceptos generales sobre Ia psicopatologia de los adictos No existe una estructura psiquica que podamos definir como de adicto. Por norma general, son su psicopato- tir del cual también se fundamenta la necesidad de abordajes terapéuticos por parte de equipos inter- disciplinarios, integrados por psiquiatras, psicélo- gos, médicos de diversas especialidades, ademas de reeducadores, terapeutas ocupacionales, profe- sores de educacién fisica, enfermeros, acompa- iiantes terapéuticos, etcétera. La adiccién es la enfermedad del presentismo: para estos pacientes no existe pasado, presente y futuro, lo importante es hoy. Los médicos que los tratamos, al hacerles cons- cientes el cuerpo y las consecuencias de sus préc- ticas adictivas, nos convertimos en sus “enemigos”, somos la “realidad-real” que ellos pre- tenden negar, y por ello debemos tener bien claro que los estado de to uso de sustancias psico-neuro-bio-socio-idxicas, incluidas las drogas legalizadas: alcohol, tabaco, cafeinas y demas. No desconocemos las debilidades de los hu- manos, en este caso los médicos, pero un adict6- logo 0 adicciondlogo no puede ser adicto. Este concepto nos obliga a diferenciar, siguien- do a Kenneth Kennisberg de Harvard, Estados Uni- dos, al experi idor_ocasional (“taster”) del abuse *) y del adicto (“head”). Este iiltimo es considerado como aquel que ya se introdujo en la cultura de la droga y su vi- da esté enajenada en esa forma de vivir que noso- tros definimos como “haber adoptado un proyecto de muerte”, razén por la cual curarse significa “lo- grar desenvolver un proyecto de vida”. Para intentar lograr este objetivo, se requiere un complejo proceso terapéutico capaz de ayudar al paciente a salir de su tragica resignacién a seguir el camino de la muerte. Los adictos, por norma ge- neral, ya se han “entregado” y maniacamente tien- den a“glorificar” su patologia. En la psicopatologia de las adicciones, encon- trames un tipo de funcionamiento mental que co- rresponde a la patologia de 0,.€8 decir una imposibilidad creciente de reconocer al otro como oiro, Ellos se centran en si mismos y en sus grupos y no escuchan al otro. Se encuentran en un estado que se ha bautizado como “stone” (pie- dras), 0 dicen que “son del palo”, palabras que nos remiten a otra condicién mental cercana a la cosificacién de los vinculos humanos.Este estado se incrementa ante la necesidad de a droga. Un ejemplo que ilustra con dramatismo esta situacién es el de los adictos a la heroina. Durante los periodos de abstinencia, la ansiedad por drogarse adquiere tal magnitud que si el adicto, sea mujer u hombre, esté con un hijo pe- quefio, lo deja solo, ya sea en la casa 0 en la ca- Ile, y se prostituye, roba 0 apela a cualquier otro acto desesperado para conseguir dinero con el objetivo de adquirir la dosis que necesita para calmar su desesperacién. Cualquiera que sea la estructirragde la persona- lidad del individuo que se vuelve adicto gradual © insidiosamente, desarrolla un tipo de pensa- miento respecto de todo lo referente’a la droga, que llega a adquirir todas las caracteristicas de un sistema delirante; y, al igual que en todos los de- lirios, no rige la légica en ese nivel de pensa- miento, ni son validas la realidad externa ni la posibilidad de modificar sus ideas a través de la prueba de la experiencia. Ademés, el individuo no tiene conciencia de la enfermedad o solo la tiene en forma parcial, y comienza a vivir de acuerdo con esta ideologia delirante, ya sea de manera gradual o insidiosa, al principio con cier- Este nivel de conceptualizacién que postula- mos, producto de nuestra experiencia de mas de cuatro décadas de trabajo con adictos, permitird comprender por qué recomendamos en los casos de pacientes ya sinténicos con el mundo de la adiccién la internacién en centros especializados, sea voluntaria o involuntaria, como el nico re- curso posible con que contamos pat tratamiento, que se iniciard con el, proceso de desintoxicacién. A partir de esta primera etapa, podremos comenzar a colocar al adicto en la con- dicién de paciente, ya que en el i cacién es practicamente un. s¢ entregado a la droga, hecho que jus ferentes argumentos de acuerdo con el tural que ha alcanzado.5 Por otra parte debemos tener presente que este tipo de adictos, por el mismo estado de intoxica- cién en el que se encuentran, tienen la voluntad severamente comprometida y en consecuencia no ADICCIONOLOGIA. CONCEPTOS BASICOS '$91 cabe pedirles una decisién respecto de recibir tra- tamiento, porque no estn en condiciones de pen- sar con libertad. Por supuesto que siempre, de acuerdo con la ley vigente en Ja actualidad, debemos informar a la Justicia cuando en una emergencia médica in- ternamos contra su voluntad a un adicto; y si el individvo no est4 en un estado de emergencia, la familia o el responsable legal del paciente debe requerir [a autorizacién judicial coi para poder proceder a su internacién. En sintesis, durante el proceso diagnéstico ya sea con el paciente internado o en un régimen ambulaiorio, se debe proceder a la cin para poder llegar a una evaluacion adecua- da y Ivego establecer un plan terapéa funcién de dicho diagndstico, que siempre debe incluir al componente socio-educacional del pa- ciente, y sus posibilidades pronésticas, tanto en el Grea terapéutica como en sus potenciales vitales. Los notables avances antes mencionados en el campo de la neurobiologia y de la farmacologia hhan permitido que el temido_y mitico “sindrome de rrorizaba a los adictos de tal manera “que preferian los suftimientos de la enfermedad a las inimagina- bles torturas de la abstinencia”, haya pasado a ser De todas maneras, no debemos dejar de tener siempre presente que la mayoria de los adictos, en mayor medida los mas jovenes y los di i i 10s, condicién que complica notoriamente nuestro trabajo, pues, se producen interacciones (asociaciones negativas) entre diversas sustancias, que muchas veces ni si- quiera el propio abusador conoce y cuya proce- dencia ignora més aun, Esta es una raz6n extra para que el médico adicciondlogo requiera interconsulta, ante la complejidad de las complicaciones médicas que encontramos dia a dia. ‘Vamos a brindar algunos ejemplos pata ilustrar lo expuesto. 5 Sobre este tema hemos escrito un capitulo (VIII) en el libro: Temas de drogadiccién (ob.cit).'892; TRATADO DE PSIQUIATRIA. Un paciente adulto joven, alcohdlico grave, que requirié intemacién, se quejaba reitteratla- mente de una “falta-de vision”, a pesar de Ihdber consultado a’cinco aculistas en el lapso de alos meses, y cada uno iniberle modificado los amteo- jos recetados. Ante esta situacién optamos por solicitar una interconsulta con un especialista en neurofisialo- gia otoocular, quien, Iinggo de efectuar los esta dios correspondientes, dliagnosticé una neuritis del nervio Optico, queattibuy6 al abuso de “fer | net”, una bebida que contiene compuestos que, al ingerirlos ‘en cantidades vexcesivas, son suma- des y otros firmacos, pero el paciente perdié el 70% de su vision, ya que-el proceso se venia cdesarrollando desde hacia largo tiempo. ‘Otro paciente de 48 aiios,antiguo abusador de anfetaminas dlesde la época le estudiante univer- sitario, y que prosiguié durante muchos afios “pa- za imantenerse flaco”, ademds de consumir marihuana, tabaco, alcohol y “ocasionalmente covaina”, consulté por creciemtes temblores en sus nanos, cierta dificultad paracaminar y sansa- ciones de rigidez corporal. En primer término pensamos que estos sinto- mas podian estar zelacionados com su estado de abstinencia, pues habiamos indicado la suspen- si6n bmsca del uso abusivo de aleshhol, tabaco y “cocaina ocasional”. Sin embargo, persistian se- manas después, por lo que pedimos una intercon- sulta com un neurélogo experimentado, quien a pesar de que el pacienie era muy joven para pa- decer la “enfermedad. de Parkinson” ~suele pre- sentarse a 1os 65 afios como promedio- estudid exhaustivamente el caso y Ileg6 a la conclusion de que era esa dolencia la que se estaba instalan- do insidiosamente y procedié a indicar el trata- miento correspondiente. En 1994, Kosten, reconocido especialista nor- teamericano en el campo de la adiccionologia, ex. presidente de la American Academy of Addiction Psychiatry, expuso en un simposio realizado por el Nacional Institute of Drug Abuse (NIDA) en la ciudad de Washington, Estados Unidos que esta- ban registrando casos de enfermedad de Parkin- son en abusadores de anfetaminas por via endovenosa a partir de los 45 Otro caso interesante fue el de uma adolescente de 19 afios, abusadora de cocaina, tabaco, alcohol y “ocasionalmente de anfetaminas” y marihuana_ hasta Hegar al consumo de “éxtasis” (metanfeta- mina) en la:actualidad, que nos desorienté duran- te el periodo diagnéstico, porque todas sus antecedentes nos indicaban que se trataba de un tipico caso de “trastorno por déficit de atencion © hiperactividad”, nunca detectado por ios médicos que la habian tratado, y que por su propia cuenta :e habia “automedicado” con psicoestimulantes. Pero los estudios de Jaboratorio mostraron wna ssevera alteracién de su funcionamiento tiroideo y gar al diagnéstico de hipertiroidismo, una compli- ‘cavién nada infrecuente en este tipo de pacientes. En consecuencia, il tratamiento debid ser mo- dificado. Vale aclarar que los sintomas més Ha- mafivos que presentdba eran hiperactividad y sudoraciones, pero erawerano y ellamo se queda- ba quieta. Su exofialnifa no era rdlevante y su costumbre de usar anteojos negres, modalidad muy habitual en adictos, la encubria. El temblor era paco perceptible. Come éstos podriames mencionar muchos ejemplos, pero nuestro interés en esta ocasion es enfatizar en la necesidad de que se con una norma general el estudio exhaustive gral de todo. paciente diagnasticado co: comoadicto, de miltiples drogas. Por uiltims debemos tener siempre presente que por norma general el adicto, cuando acepta pedir tratamiento, pretende perfeccionarse, poder consumir con mayor moderaciéa, tal vez de for- ma esporddica y sin hacerse dafio. A nosotros nos interesa curarlos, entendiendo esto como la aceptacién por parte del paciente del estado de abstinencia de todas las drogas, legali- zadas 0 no. Para ello acufiamos el neologismo “desdrogarse”, o en términos més coloquiales, ayudarlos a recuperar la capacidad de “vivir sin drogas” o aprender a hacerlo cuando desde los primeros afios de la adolescencia o inclusive an- tes, ya habjan aprendido a vivir drogandose. Aprender a controlar y modular los impulsos y Ja agresi6n, pe€l Yo, son los objetivos fundamentalesia largo pla- zo sobre Jos cuales ‘hay 8 itrata- mientos de abordaje miiltiple ¢ interdisoiplinatios que por norma general requieren estos pacientes. Latinica vacuna que protege al ex:adicto es:éle- cir NO a las drogas definitivamente, incluido el alcohol y, a nuestro criterio, también el tabaco. Un plan racional de medicacién, tan prolonga- do como sea necesario, asi.como las psicotera- pias individuales, familiares ¥ eomunitarias son los recursos esenciales para’éstablecer y mantc- ner estos objetivos. Este logro Yebe acompafiarse de profundos cambios en 1a formu en que el pa- ciente se comporta, tanto en su vida personal co- mo socio-familiar, que lo even a asumir un proyecto de vida auténtico —no s6lo “para aplacar perseguidores”-, y lo proteja de la reincidencia en el uso abusivo de sustancias psico-neuro-bio- socio-toxicas y sus consecuencias. Cuando hablamos de la medicacién en el trata- miento de pacientes adictos, nos referimos a aque- las sustancias que podemos utilizar durante un tiempo, discontinuarlas y nunca més necesitarlas. cio su impronta en las areas cerebrales antes nadas. Por ejemplo, sapongamos que una perso- na legs a fumar 20, 30, 0 40 cigarrillos con nicotina y entra en el estado de cesacién tabéqui- ca: si 5, 10 0 20 afios después vuelve a famar, se enciende de nuevo todo el proceso de la adiccién y la persona vuelve a fumar 20, 30 0 40 cigarri- Tlos como Io hacia antes. Por estas razones, debemos tener bien claro, aunque pequemos de reiterativos, que las adic- ciones son enfermedades prevenibles: si no se consumen sustancias psico-neuro-bio-socio-t6xi- cas, como nicotina, alcohol, marihuana, cocaina, opidceos, anfetaminas, metanfetaminas, etc., no habra adiccitnes. Son controlables, como se pue- de verificar con lo que ocurre con el tabaco en ciertas ciudades de los Estados Unidos. Y, funda- mentalmente, son rat logro reciente gra- cias al avance de las net jencias. ADICCIONOLOGEA, CONCERTOS BASICOS 893 Lo que atimno podemos decir es que son cura- Como mayorirazén vale aqui recordar nuestro Jema: “Drogarse:es-una préctica con consecuencias a corto o a largo;plazo”. Las DROGAS PSIGO-NEURO-BIO-SOCIO-TOXICAS: CONCEPTOS BASICOS® Breves conceptes :generales sobe-las sustancias psico-neuro-bio-socio-téxicas Introduccion En primer término debemos tener siempre presente que asi como existen enfermos y no s6- lo enfermedades, también existen drogas y per- sonas que las consumen, y los resultadas.de estas interrelaciones son infimitamente variables. ‘Aunque los estudios genéticos apenas comien- zan a desarrollarse, la experiencia de la prictica clinica nos_ensefia que no todos los pacientes ante la misma cantidad de una determinada droga, y que hombres y mujeres, ni- fios y adultos también muestran diferencias, nu- chas veces notables. Cocaina La gama de productos que se oftecen para el con- sumo de cocaina transita entre dos polos: en uno, las hojas de coca que se mastican mediante un monéto- no ritmo rumiante denominado “coqueo”, cuyos principios activos tardan de 18 a 20 minutos en Ile- gar al cerebro; y en el otto, el “crack”, una cocaina altamente intensificada e impura, famable, que llega al cerebro en 6 a 8 segundos, es el producto de la mezela de clorhidrato de cocaina con bicarbonato de sodio, hervidos a altas temperaturas con agua, y que por norma general contiene otros contaminantes. Entre esos extremos se encuentra la “pasta base de cocaina”, también fumable mezclada con tabaco o marihuana. Esta variedad, facil de hallar en los paises productores de coca y sus 6 Aunque las drogas legalizadas forman parte de este capitulo, no las desarrollaremos por la extensién que requieren.894: TRATADO DE PSIQUIATRIA vecinos ~aunque ya se esté difundiendo en nuestro pais— es mas barata e impura; suele te- ner un 36% de sulfato de cocaina y el resto es amonfaco, Acido sulfirico, querosén.. En cambio, la “free base o cocaina de base li- bre” es una variante intensificada que resulta del procesamiento mediante éter del clorhidrato de cocaina, También llega al cerebro 6 a 8 segundos después de ser fumada.? cocaina’”, que comienza su acci s nervioso central 3 minutos después de ihhalado y 14 segundos después de inyectado por via,intra Nos referiremos a las consecuencia’ del uso abusivo sobre el cerebro humano de estas tiltimas modalidades porque son las que mas abundan en nuestro medio. Es necesario tener presente que en la actuali- dad no es habitual encontrar consumidores de co- caina como droga “nica. La norma es la politoxicomania. Las combinaciones ms fre- cuentes son con tabaco, alcohol, cafeina, mari- hana, benzodiazepinas, y poco a poco va apareciendo la combinacién, ya frecuente en Es- tados Unidos y Europa, con los opidceos. “Suben con cocaina y bajan con heroina”, practica que se denomina “‘speed-bolling”. La cocaina bloquea en los niveles presinapti- cos Ja recaptura de las catecolaminas, dopamina y noradrenalina, y de serotonina, Posibilita asi ja oferta de un exceso_de_neurotransmisores sobre todo catecolaminas— en el espacio inter- sinaptico a disposicién de los receptores postsi- nipticos, hecho biolégico cuyo correlato psicologico es una sensacién de grandiosidad, cuforia, placer, excitacién sexual, etcétera. Por esta razon, denominamos “sindrome_ de Pope- ye” al consumo de cocaina, ya que su efecto es comparable al que produce la espinaca en el co- nocido marinero de la historieta ‘7 Existe una tendencia casi generalizada a utilizar como sinénimos “ora pero los dafios que causan son similares. La recaptura de n nismo de ahorro fundamental para mantener la homeostasis y capacitar a las neuronas para res- ponder con celeridad a las nuevas exigencias, ya que el trabajo del cerebro es consiante. Pero el sistema se bloquea y luego se_deteriora por le nes microvasculares y macrovasculares; esto pro- duce reaccion égicas que se manifi como estados p: veles psicéti suicidas( sobrantes no se destruyen por la accién de los di- ferentes sistemas enzimiticos -principalmente catecol o metiltransferasa, MAO, etc.-, 0 no ac- ‘tian sobre otros receptores, desencadenan un sin- némero de reacciones, muchas de ellas conocidas como neurovegetativas, por ejemplo: aumento de temperatura, sudoraciones, taquipnea, etcétera. ) En 1986, a partir de los estudios de Volkow, Fow- ler y colaboradores (Laboratorio de Medicina At6- mica de Brookhaven, Nueva York, Estados Unidos), se descubrié que la cocaina produce serias lesiones micro y macrovasculares que culmi micro fartos 0 macroinfartos, con predominio de los de la regidn del cerebro frontal, detectables por las distin- tas modalidades de estudios por imégenes disponi- bles: PET, SPECT, RM cerebral, entre otras.8 Al cuadro resultante hemos propuesto denomi- narlo: “Encefalopatia desfrontalizante 0, sindro- me de Phineas Cage”®, caracterizado por la pérdida de control de impulsos y de Ia de agre- sidn, asi como de severos déficit en la capacidad de pensar antes de hacer (anticipacién), anula- cién de la voluntad, déficit de memoria y aten- cin, creciente tendencia_a_las_conductas amorales y delictivas, etcétera. Por todas estas razones, en 1994 propusimos denominar a la cocaina “la droga de la amora- lidad”, y nadie mejor para ilustrar este proceso de degradacién personal que se produce en el 2” y “free base”, aunque su preparacion es diferente, 8 Bn el nivel de las arterias que nutren al corazén se manifiestan Iesiones similares, que comienzan por microlesiones cendoteliales y que son més graves en los consumidores que ya presentan dafios por ateroesolerosis. 9 Trabajo presentado (Kalina, E.) en el 2° Congreso Latinoamericano de Neurofarmacologia, Buenos Aires, septiembre de 1996, (Inédito).ApiccionoLocia. Concerros BAsicos i895! cocainémano que Robert Stevenson, el clasico escritor inglés, quien en su libro El extrafio ca- so del Dr. Jeckyll y Mr. Hyde lo desctibié en forma practicamente autobiogrifica: Steven- son era cocainémano y murié a los 44 afios por causa de esta droga. Consideramos que se debe tomar a la obra de Stevenson como el texto por excelencia para compren del cocainémano. También existen severas repercusiones car- diacas, mayores y mas grayes si se la consume con alcohol, por la formaciéit de cocaetileno, debido a los niveles toxicos de catecolaminas, principalmente noradrenalina que, al actuar en el nivel de la red vascular, ocasiona hiperten- sién, vasculitis, microinfartos y macroinfartos, arritmias y muerte stibita. Las elevaciones violentas de catecol por cocaina no se acompafian de la “down regu- lation” o “regulacién en baja” y ocasionan un hi- perfuncionamiento simpatico. Por esta razén, exigen mayores aportes de oxigeno al miocardio que, a su vez, por la estimulacién de los recepto- res alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, produ- cen un exceso de calcio en el citosol, que llega a niveles t6xicos y provoca en consecuencia vaso-_ constriceién y una seria disfunci telial con alteraciones en las acciones vasodilatadores del ‘6xido nitrico que exponen al consumidor a arrit- tmias graves, infarto y muerte sibita. Elefe to jorexigeno, que resulta de la accién fenémenos que ocurren de forma simulténea y que complican el panorama del consumidor. Se ponen en marcha los circuitos de los cen- tros de recompensa de placer en el cerebro asi co- mo la bisqueda incesante de esas sensaciones, sin que pueda alcanzarse el aprendizaje acerca de la imposibilidad de perpetuarlos. Por lo tanto, se crea un tipo especial de adiccién (Jéase esclavi- tud) que se manifiesta como angus violencia, y otras conductas del mismo tipo El adicto, a diferencia del hombre normal, no aprendé de la experiencia y repite compulsiva- mente las mismas conductas, incluso hasta Hegar a la muerte, ya que drogarse es una modalidad suicidégena de conducta humana. Sealtera gradualmente el ciclo sofiar-dormir; por una parte, relacionado con el “disfuncionamiento” de los neurotransmisores y, por otra, debido a las le- siones en los centros nerviosos correspondientes. Elcirculo vicioso se agranda y se complica. Para intenfar dormir, el cocain6mano recurre a sustancias que también crean dependencia y que son potencial- mente neurotéxicas, como las benzodiazepinas en dosis abusivas, asociadas 0 no a marihuana o alco- hol. Asi se alteran, a su vez, los del so- fiar normal: se anula el suefio delta (etapas fll y IV lacién de la hormona del crecimiento, y asi también se compromete la inmunidad. Todos los caminos conducen rdpida o gradualmente a una severa des- compensacién global de la persona abusadora. Se crea una neurosensibilidad, producto de una neuroadaptacién en ciertas regiones del cere- bro, como el néicleo accumbens o el area tegmen- tal ventral, entre otras. Incluso, afios después de haber dejado de consumir cocaina, ante el uso de pequefias dosis de cualquier sustancia psico-neu- ro-bio-socio-téxica, y fundamentalmente con el alcohol, se “despiertan” los circuitos cerebrales: se activa la neurosensibilidad y el individuo re- quiere otra vez cocaina, Una reaccién “inesperada” para el consumidor abusivo es la “tolerancia invertida”. A medida que va transcurriendo el tiempo, en lugar de re- querir més cantidad de droga para lograr iguales efectos (tolerancia), comienza a producirse la to- lerancia invertida: con menor dosis de droga, se manifiestan efectos adversos, con los malestares psicofisicos correspondientes. Los adictos procuran vivir segin el princi- pio del placer y se condenan al displacer. Los componentes masoquistas en la psicopatologia del adicto son uno de los temas centrales que deben ser abordados en las diferentes psicote- rapias requeridas por un tratamiento integral de eslas patologias. Correlaciones entre cocaina y alcohol. Es de conocimiento popular que una persona se con- tractura (‘se pone dura”) por el uso de cocaina y que cltando bebe alcohol se descont también el fenémeno contrario: una persona que bebe alcohol en exceso, si inhala cocaina,896" TRATADO DE PSIQUIATRIA “se recompone asombrosamente y puede seguir bebiendo”, segin lo conocen y ensefian los que la consumen, o en términos de la jerga de los adictos “Ios del palo”. Las estadisticas sefialan que entre el 60% y 80% consumen ambas sustancias. Estos efectos aparentemente beneficiosos son el producto de la asociacién entre alcohol y co- caina, que da lugar, por la via de la transmetila- cién en el nivel hepStico, a una nueva sustancia: el cocaetileno: E Esta sustancia presenta la misma afinidad por los receptores dopamiinérgicos, es decir que tiene acciones psicoactivas, pero mu- cho mis intensas y téxicas que cualquiera’de las otras dos por separado, pues su vida media plas- mitica es mucho mas prolongada. } Pero el cocaetileno es, ademas, cardiotoxico!, hepatot6xico, epileptégeno, neurotéxico e inmu- notéxico. Segin la experiencia clinico-asisten- cial, esta asociacién es la causa més frecuente de emergencias médicas que requieren la concurren- cia inmediata a los centros de atencién. “Cocaina es la causa mds frecuente de muertes ocasionadas por el uso de drogas ilegales en los Estados Unidos” y los riesgos con cocaetileno son aun mayores” (Karch, 2003). A partir de 1980, las estadisticas fueron su- biendo con rapidez hasta representar el 41,8% de todas las muertes relacionadas con drogas. Ademés, como el cocaetileno deja una nueva impronta en los procesos de neurosensibilizacion, cuando una persona entra en el estado de absti- nencia de cocaina, recae en su uso si consume al- cohol en cualquiera de sus formas de presentacién, y minimiza estas conductas con di- minutivos: “solamente tomé una cervecita” o “un vinito”. Los adictos en esa situacién emplean una técnica manfaca para reforzar la negacién, asi el circulo vicioso se cierra y la historia se repite. Nosotros postulamos que todo aquel que acepta dejar e! consumo de cocaina debe abstenerse, en forma total de la ingesta de alcohol. Sin embargo, esta abstinencia les resulta muy dificil de concretar a los adictos, porque se deprimen y creen que “la vida ya no es ni sera igual al estado de euforia co- cafnica” (sindrome de Popeye).-Por tal raz6n, indi camos como imprescindible tratar durante un tiempo muy prolongado a estos pacientes con me- dicacién, y en muchos casos el criterio es continuar “de por vida o hasta que se demuestre lo contrario”, apelando a un modelo de tratamiento equiparable al que se indica en los diabéticos. Asi se lo explica- mos en las sesiones de psicoeducacién. A continuacién vamos a incluir algunos de Jos planes de medicacién que indicamos en los trata- mientos de adiccién a la cocaina, pero adverti- mos al lector que como a norma en nuestro medio es el consumo abusivo de miltiples toxi- cos, en cada caso se deben evaluar y reevaluar periédicamente los criterios por seguir. Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N° | Manana: venlafaxina XR: 75 a 150 mg + bu- propién SR 150 mg SR. La administracién de bu- propién esta contraindicada cuando se registra consumo excesivo de alcohol o actividad ictal. Conducta alternativa: modafinilo 100 a 300 mg diarios en lugar de bupropion.* Noche: mirtazapina 15 a 30 mg o trazodona 25 a 50 mg. Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N°2 + Opcién preferencial cuando se detecta patologia cardiaca 10 Los dafios cardiacos que produce la cocaina constituyen un nuevo capitulo dentro de la adiccionologfa. Respecto del cocaetileno, podemos agregar que es més potente como bloqueador de los canales sédicos, en las paredes del miocardio, lo cual explica la gravedad de las arritmias que muchas veces pueden ser mortals. + Esta nueva Iinea de trabajo clinic también la esta experimentando Dackis con resultados esperanzadores en el Departamento de Psiquiatria de la Universidad de Pensilvania, segiin lo comunicd en un trabajo que presenté en el 156° Annual Meeting de la American Psychiatric Association, San Francisco, Estados Unidos, llevado a cabo entre 17 y el 22 de mayo de 2003. El titulo del trabajo presentado es: “Effect of Modafinil in cocaine abstinence and treatment retention in cocaine dependence: preliminary results from an open-label study. (Inédite). Rush y colabs. publicaron en Drug alcohol Dependence: 2002, 67:31-22-Estados Unidos, otro trabajo sobre este tema titulado: “Discriminative-stimulus effects of modafinil in cocaine-trained humans”.Majiana: paroxetina CR 12.5 a 25 mg!! + mo- dafinilo 100 a 300 mg diarios, Noche: mirtazapina 15 a 30 mg 0 trazodona 25 a 50 mg. Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N°3 Cuando la comorbilidad con los trastornos de ansiedad requiere un refuerzo medicamentoso, 0 ante el registro por la anamnesis de antecedentes de consumo abusivo de benzodiazepinas, reco- mendamos complementar las lipeas de trabajo anteriormente expuestas con: X Clonazepam: 0,25 a 0,50 mg aseciado 0 no a clorhidrato de clonidina 0,025 a 0,050 mg, 3 a 5 veces por dia (con intervalos de 3 a 4 horas) para luego discontinuarlo gradualmente en la medida en que la evolucién clinica del paciente asi lo permita. Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N° 4 En todos los casos en los que esté presente la asociacién con alcohol ~mayoria absoluta— indi- camos agregar: Acamprosato: 6 comprimidos diarios de 333 mg clu desde el primer dia de tratamiento para ase- gurar la cesacién de la ingesta, condicién funda- ‘mental para el mantenimiento de la abstinencia a la cocaina (recomendamios monitorear la funcién renal). Si es una paciente mujer o el adicto es muy joven, la dosis debe ser de 4 comprimidos diarios. Conducta terapéutica alternativa: 50 mg diarios de clorhidrato de naltrexona (en este caso, la reco- mendaci6n es monitorear la funcién hepatica). Si las condiciones en las que se encuentra el paciente lo aconsejan, es posible indicar la aso- ciacién entre ambos firmacos ¢ incluso apelar al disulfiram en dosis de 250 a 500 mg diarios. Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N° 5 Cualquiera de estas modalidades de tratamiento farmacolégico permite agregar el objetivo: “cesa- cién tabéquica”, a fin de alcanzar el ideal terapéuti- 1 Bsta nueva modalidad de presentacién de paroxetina, que recientemeate comenzamos a utilizar en nuestra préctica AbICCIONOLOGIA. CoNCEPTOS BASICoS '897) code “desdrogarse”,a partir del cual es posible ayu- dar al paciente a “‘transformar un proyecto de muer- te como es la adiccién, en un proyecto de vida”. Cuando conseguimos mentalizar al paciente para que deje de fumar, preferimos indicar: Modafinilo: 100 a 300 0 400 mg en dos dosis matinales: desayuno y después del almuerzo; y tianeptina en 3 0 4 dosis diarias de 12,5 cada una. Si el criterio clinico as{ lo indica, por Ia intensi- dad de la patologia depresivo-ansiosa, agregamos paroxetina CR, en dosis de 12,5 mg o 25 mg, en ‘una sola toma matinal. Complementos opcionales a) D-fenilalanina: 50 a 200 mg diarios, en dosis matinales. b) Multivitaminicos, especialmente: BI, B6, B12 y Acido folico. ©) Piracetam: comprimidos de 800 mg, 6 por dia: 4,8 gr. d) SAME (S-adenosil-L-metionina): 100 a 400 mg por via intramuscular o intravenosa. e) Bromocriptina: 2,5 a 5 mg diarios. £) Gingké-biloba (60 a 120 mg) y otros. g) Lamotrigina (100 a 200 mg diarios). h) Divalproato de magnesio (400 a 1200 mg diarios) o divalproato de sodio ER (500 a 1500 mg diarios). i) Topiramato (75 a 100 mg diarios)- ji) Gabapentin (600 a 1800 mg diarios). 1) Quetiapina (50 a 200 mg diarios). 1) Risperidona (1 a 3 mg diarios). m) Olanzapina (5 a 15 mg diarios). n) Ziprasidona (80 a 160 mg diarios). 0) Clozapina (25 a 300 mg diarios). p) Levomepromazina (2a 100 mg diarios y an gotas en dosis de 0,5 a 2 mg por toma). clinica, puede ser una opcién de especial interés, ya que por ser una molécula con potente accién inhibidora de la recaptura de serotonina, con muy buena tolerabilidad, nos parece indicada para contrarrestar la hipertonia simpética que por norma presentan los cocainémanos.(8 _TRATADO DE PSIQUIATRIA Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N° 6 * Comorbilidad con esquizofrenia 0 patologia limite (borderline) En los casos de cocainémanos con estas co- morbilidades, utilizamos asociados a los planes ya descriptos: a) Quetiapina: 100 a 500 mg diarios. b) Ziprasidona: 80 a 160 mg diarios (Ia indicamos preferentemente en los casos con depresién). ©) Olanzapina: 10 a 30 mg diatias. 4) Clozapina: 300 a 500 mg diarias,(Advertencia importante: contraindicado asociarla'con-mo- dafinilo 0 con benzodiazepinas; si es reco- mendable asociarla a lamotrigina) Farmacoterapéutica de la adiccién a cocaina N° 7 + Comorbilidad con patologias bipolares En la actualidad, nuestro trabajo est basado en especial en lamotrigina, divalproato de mag- nesio, divalproato de sodio ER, moléculas de ac- cién neuroestabilizadora como férmacos de eleccién, asociadas 0 no a gabapentin'2, que po- tencia la accién sedativa y estabilizadora. Como excepcién indicamos litio, para evitar interaccio- nes medicamentosas 0 con las sustancias psico- neuro-bio-socio-t6xicas. En los casos en los cuales hay tendencia al au- mento de peso o impulsividad ~agresividad 0 con- sumo abusivo ono abusivo de alcohol-, preferimos asociar topiramato, hasta 100 mg diarios. Si es ne- cesario, agregamos algunos de los antipsicoticos atipicos ya mencionados en las dosis més bajas po- sibles para potenciar la accién estabilizadora. La indicacién de venlafaxina 0 paroxetina aso- ciada a bupropién o modafinilo en pequefias dosis, mas los estabilizadores, por regla general, no favo- rece el “switch” a la mania!3, logro especialmente comprobado cuando adjuntamos /amotrigina. 12 Lo usamos en dosis de 300 mg hasta llegar a los 1.500 mg diarios, segin eriterio clinico Farmacoterapéutica de la adiecién a cocaina N° 8 + Comorbilidad con trastomno de pénico En todos los casos en que se detecta trastomo de pénico, la asociacién de paroxetina CR + fa- motrigina'4 nos ha resultado de notoria utitidad, por la accién bloqueante de esta \iltima sobre giu- tamato, que deja asi de estimular las descargas noradrenérgicas del locus coeruleus, con los con- siguientes efectos antipanico y anticraving. Esta es la indicacién por excelencia cuando se diag- nostica 1a patologia triple: adiccién-bipolaridad-panico Se debe probar, con um adecuado monitoreo, si es til agregar dosis minimas, por ejemplo 50mg de modafinilo. * Complementos opcionales Las lineas de trabajo farmacolégico que expusi- mos permiten intentar que el adicto acepte incluir en el plan terapéutico, en general como segundo paso, la cesacién tabdquica, aunque si la leva a cabo en simultdneo es mis facil y efectiva. Sélo en los casos de tabaquismo muy resisten- tes apelamos, durante periodos breves, al com- plemento con terapias de reemplazo con parches transdérmicos de nicotina: 1’ semana... parches de 30 em? s+ ++. parches de 20 om? 2* semana . 3* semana... teeeeees pparches de 10 cm? Opiiceos El opio, cuyo uso en otras épocas fue de gran importancia desde el punto de vista médico, tuvo “una amplia aceptacidn” en el mundo de los adic- tos, en especial como heroina, morfina y otros derivados para aquellos que prefieren la via intra- venosa, mientras que otros lo fuman mezclado 0 no con tabaco o marihuana (como en los célebres “fumaderos de opio” en la antigiiedad). 13. ‘De todas maneras recomendamos seguir la clasica ensefianza que dice: “comenzar por dosis bajas y subirlas lentamente” (‘Start low and go slow”. 1M Reiteramos: todas estas experiencias fueron Hlevadas a cabo exclusivamente con moléculas “originales” de los respectivos laboratorios, razén por la cual pudimos confier en las informaciones respecto de Ja farmacocinética y farmacodinémica de cada medicamento.El termino “opidceos” incluye, entre otras, a las siguientes sustancias: morfina, Iéudano, co- deina, heroina, metadona, propoxifeno. La morfina es un poderoso analgésico, utili- zado en general para combatir dolores agudos y, en particular, para las etapas finales del cdn- cer, Hasta hace pocos afios, gran parte de los morfinémanos adquirian su dependencia duran- te un tratamiento prolongado con esa sustancia. Esto se llama habituacién por induccién 0 iatro- genia. Pero también es utilizada por los heroi- némanos como sustituto, 0. chando les resulta imposible obtener su droga. EI sindrome de abstinencia dé"la morfina tal vez sea uno de los mds graves y penosos: se manifiesta con ansiedad, inquietud, dolores corporales generalizados, insomnio, sudora- cién, néuseas, vomitos, diarrea, fiebre, aumen- to de la frecuencia respiratoria y de la presién, convulsiones, reacciones de intensa agresividad contra si y contra otros. La heroina, derivado de la morfina, es la droga sobre la cual ya se han dicho las cosas més terri- bles, casi todas verdaderas. Tal vez sea la droga que produce la dependencia més fuerte; su poten- cia es dos veces mayor que la de la morfina y el sindrome de abstinencia es igual o de mayor in- tensidad, segin el sujeto adicto y el contexto en el que se desenvuelve el sindrome. En general, las primeras experiencias son he- chas a través de la inhalacién, un método que crea dependencia, al contrario de lo que se cree. Por eso, se pasa a una segunda etapa, que es la de la inyeccién subcuténea, para terminar en la in- travenosa. Su efecto se hace evidente de | a 5 mi- nutos luego de ser inyectada por via intravenosa © fumada y 5 minutos Iuego de una administra cién nasal o intramuscular. Las adulteraciones de la heroina, la falta de asepsia en las agujas empleadas y el compartir las jeringas son las causas mas habituales de serias complicaciones médicas, sumadas a los efectos altamente nocivos de la droga. En el Pais Vasco, Espafia, en 1984 se registra ron numerosos casos de ceguera como conse- cuencia de una complicacién por Candida albicans, un hongo introducido en el organismo ADICCIONOLOGIA, CONCEPTOS BASICOS _899 por la inyeccién de heroina. En la actualidad, es- tamos frente a las mds mortiferas de todas las consecuencias: el HIV y las hepatitis virales. Los opidceos tienen efectos especificos. Lo que producen es “un estado de saciedad total de los im- pulsos”; pero segiin el tipo de personalidad, esta sensaci6n varia, generando experiencias diferentes. Para una persona que quiere continuar despierta, el narcético la mantiene alerta; para quien quiere dor- mir, da la posibilidad de un suefio calmo. Tranqui- liza y da euforia, segin el individuo. Alivia el dolor, el miedo, la ansiedad y Ia inhibicién. En general, los efectos de la supresién del con- sumo de opiiceos son los contrarios de los que la droga en si misma produce: si los opiéceos pro- ducen constipacién y constriccién de las pupilas, en la abstinencia encontramos diarrea y dilata- cién de las pupilas (cuadro 50-1). Alrealizar el examen fisico de los adictos es muy importante atender a los signos cutaneos, ya que es muy somtin que se “tapen” las marcas con tatuajes. En relacién con las complicaciones médicas aso- ciadas al consumo de estas drogas, podemos citar: * Problemas cardiacos: miocarditis, arritmias, hi- pertensién, hipotensién, entre otros. + Problemas pulmonares: edemas pulmonares, miiltiples microinfartos, neumonia, tuberculo- sis, etcétera. [@ CUADRO 50-1, Sintomas més comunes en relacién con la atestineneia, de opidceos “Signds' i ‘Aumento dea pesién arterial Ndussas Pérdida de interés.900: TRATADO DE PSIQUIATRIA Problemas hepaticos: hepatitis, cirrosis. Inregularidades menstruales y problemas en el aparato reproductivo. Lesiones neurol6gicas. Constipacién crénica, diarrea, pancreatitis. SIDA. El precio de ese magico efecto es continuar de- pendiendo —esclavitud~ de la droga cada vez con mayor frecuencia, pues su auséncia produce un estado en verdad insoportable: Ifa tolerancia cre- ce de un modo répido; la necesidad} también. La sobredosis es un peligro constanti;.tan presente como el pénico frente a las sefiales incontrolables que puede producir la faltarde la droga. En la actualidad y en laimedida en que se fue- ron clonando los receptores especificos: delta, mu y kappa, y se desarrollaron medicinas antago- nistas -como naloxona, clorhidrato de naltrexo- na, LAAM (t-alfa-acetilmetadol) y otros que bloquean en forma total:pero reversible los:men- cionados receptores-, se-han abierto muevos ca- minos tanto para el control de los sintomas de la abstinencia —farmacos “anticraving”- como:para la deshabituacién: y posterior reinsercién: social del adicto a los opidceos. Considerando los.problemas sociales que-oca- sionan los adictos a. opiéceos, como ‘violencia, robos, crimenes;, desintegraci6n. familiar; viola- ciones, etc., ademas de las Complicaciones que su- fren en la salud integral; en los ‘iltimos afios: los paises que ham padecido ‘estos: problemas. en un grado epidémico, tam pega jos tratamientos con agonistas opiéceos como metadona. Este. fér- ‘aco se suministra por via oral, eSide un costo mu- cho menor, reduce la violencia durante los periodos en los-que el paciente esta en abstinencia y, en consecuencia, permite un mayor control de esas poblaciones, ya que son las. instituciones quienes la proveen y no los narcecomerciantes. ‘También se ha ‘ido extendiendo el uso de bupre- norfina, otto agonista opidceo,, en especial para tratamientos de tipo ambulatorio. Las inteacio- nes son breves y estan orientadas a aplicar proce- dimientos de desintoxicacién. Incluso, se ha Iegado a desarrollar técnicas ultrarrapidas, con naltrexona endovenosa, que controla el sindrome de abstinencia en 24 a 48 horas, hecho que signifi- ca una profunda modificacién de los criterios que regian en las décadas de 1960 a 1980, en Jas que se privilegiaba la internacién en comunidades tera- péuticas especializadas para controlarlo. En la actualidad, se indican los tratamientos comunitarios, asi como las psicoterapias indivi- duales, grupales, familiares y la psicoeducacién, como complementos necesarios del proceso de deshabituacién y reinsercién social. Sin embargo, Ja desintoxicacién es, en esencia, un procedi- miento médico-psiquidtrico que, reiteramos, se tiende a llevar a cabo con internaciones breves. Como en toda adiccién, la indicacién debe ser el tratamiento de abordaje miltiple e interdisciplinario, porque es una enfermedad de etiologias miltiples y debe ser abordada en funcién de esta complejidad. Marihuana En primer término, transcribimos una sintesis bien orientada sobre los efectos de Ja marihuana enel hombre, que Eric Muriilo Rodriguez ha pu- blicado en-la revista: Psiquis (en 1998, México) “Desde tiempos ancestrales, por ejemplo en el imperio asirio, desaparecido alrededor del afio 627 a. C,, la cannabis se utilizaba para ‘Ievar le- jos lamente’. Desde entonces existen datos sobre Jos efectos. que: ocasiona la marihuana. Hoy en dia, sabemos que-cuando el 9-THC (delta-9-tetra- hidracannabinol, principio activo que tiene un papel.central dentro de més de 60 cannabinoides ya conocidos)!§ es. fumado, ripidamente se ab- sorbe-y sus efectos aparecen en minutos; es inte- resante sefialar que la vida media del compuesto es de cerca de 30 horas”. “Entre sus efectos, tiene una disminuciéu en la presién arterial, enrojecimiento de las conjunti- 1S La intensidad del tenor de 9-THC que tiene la marihuana oscila entre ol 1% y el 2% pero existen en €} mercado actual aaa es cbtenides por ingenieria genética, como el ya popular “SKANK”, que llega a tener mis del 2076 9 puede producir severos cuadros de psicosis toxicas cannibicas desencadensr procesos esquizofrénicos o brotes manfacos en Pipolares, es decir en sujetos que en. forma latente o manifiesta lenian esta predisposiciénvas, decrecimiento de la presién intraocular. Ade- més, la marihuana es un depresor respiratorio que interfiere con la funcién del sistema inmunitario. Se ha informado que el 9-THC produce una serie de alteraciones en los procesos regulados por el sistema nervioso central (SNC) muy bien carac- terizados, como trastornos en la memoria inme- diata, en la coordinacién motora, disminucién en la habilidad cognitiva, disfunciones en la percep- cién de estimulos, euforia”. “Problemas como taquicardia, fotofobia, reac- ciones pupilares alteradas, reduécién en la pre- sién intraocular, son algunas de las alteraciones que se presentan. En el nivel cehilar se ha des- cripto que la marihuana ocasiona un decreci- miento en la sintesis. de DNA, RNA y de proteinas. Se han observado cambios estructura~ les en la sinapsis, asi.como destruccién del reti~ culo endoplasmatico, ademas de anormalidades en los cromosomas”. “Un punto muy discutido son los efectos que la marihuana produce sobre la gestacién. En este sentido, diversos: estudios han mostrado que: las mujeres que han wsado marihuana dan a luz hijos con bajo peso corporal y malformaciones can: pe- riodos cortos de:gestacién, La marihuana acasio- na anormalidades en los espermatozaides y, ademés, disminuye la actividad y el desea sexual; asimismo, inbibe la ovulaci6n y reduce la libera- cién de la hormona luteinizante”. “Desde el punto de vista de la conducta, la marihuana ocasiona que los sujetos se vuelvan irritables, pierdan el apetito, tengan nduseas, vo- mitos y ocasionalmente diarrea, estados de deli- rio manifestados por alteraciones de la memoria, confusién y desorientacién, estados de paranoia o manias agudas, como la hipoma- nia caracterizada por delirios de persecucién, alucinaciones auditivas, desorganizacién del pensamiento, incoherencia del discurso y en al- gunos casos histeria. Asimismo, puede evocar estados depresivos 0 esquizofrénicos. Las psi- cosis paranoicas asociadas a la marihuana se ca- racterizan por conductas bizarras, violencia y pénico, y se reporta un fenémeno conocido co- mo flashback en el cual el sujeto vuelve a expe- rimentar los efectos inducidos por el farmaco sin que lo haya ingerido”. ADICCIONOLOGIA. CoNcEPTOS BASICos ‘901 Por nuestra parte, agregamos que una conse- cuencia ya reconocida desde hace mas de cuatro décadas, que vale la pena recordar, es el sindrome amotivacional, que los “marihuaneros” racionali- zan con todo tipo de argumentos de acuerdo con su grado intelectual. Atribuimos este sindrome a los dajios en el nivel prefrontal que el consumo de ma- rihuana ocasiona, que son mucho més graves cuando la adiccién se presenta en comorbilidad con patologias esquizofrénicas, pues el sindrome se confunde con los sintomas negativos que carac- terizan a esas enfermedades, y en consecuencia el tratamiento se vuelve mucho més complejo. “También se reportan alteraciones del suefio dé ondas lentas (NREM) y un decrecimiento de la fase. de suefio de movimientos oculares répidos (REM)”. “La marihuana ejerce sus efectos en diversas fanciones controladas por los diferentes sistemas del organismo”. Estudios recientes demuestran que el uso.de marihuana provoca alteraciones cognitivas: en las habilidades preceptuales-motoras, em la atencién selectiva, en el aprendizaje y en Ia fija~ cién de la memoria. Por nuestra parte, y en respuesta directa al planteo “comercial” de que “fumar marihuana es litil para Ja salud por sus virtudes terapéuticas”, opinamos que las.consecuencias negativas de su uso sugeran en mueho a las positivas que puedan registrarse cuando, se utiliza algin componente aislado con fialidades terapéuticas. Es decir que si uno de los més de 60 cannabi- noides ya conocidos es aislado y utilizado en for- ma de comprimidos con finalidades terapéuticas, no es valida, a nuestro entender, la extensién de estas “virtudes terapéuticas” a las formas inhala- toria o fumada. Mediante estos dos métodos, también se incorporan otro tipo de sustancias psi- coactivas toxicas, de las que ya se han reconoci- do mas de 400, entre las que se destacan: monéxido de carbono, alquitrén, hidrocarburos, policiclicos arométicos, benzopireno, etc., que pueden significar serios riesgos para la salud in- dividual y social, Es como confundir el uso de parches de nicotina, que implican un riesgo con- trolado, con fumar tabaco, practica que favorece incorporar 4.000 sustancias, entre las que se des-902: TRATADO DE PSIQUIATRIA tacan: mondxido de carbono, nitrosaminas, ben- zopireno, acido cianhidrico, acroleina, alquitrén, hidrocarburos policiclicos arométicos, entre otras, sustancias altamente dafiinas para la salud. Creemos necesarias estas explicaciones por- que se utiliza esta técnica de “la parte por el to- do” para engaiiar a las poblaciones, en especial a la infanto-juvenil, al servicio de los intereses del narcocomercio, asociados ~sin duda~ a podero- sos intereses econémico-politicos. Algo més: en la década de 1960, era de cono- cimiento general que no se debia fumar marihua- na y consumir alcohol al mismo Yiempo porque, sin agregar mayores fundamentos, daba “un mal viaje”. Luego, se difundieron las virtudes “anti- nauseosas” y “antiheméticas” de alguno de los principios activos de esta planta, a partir de los cuales en Ia actualidad es posible comprender las, razones de la interaccién o mala asociacién entre marihuana y alcohol. Si una persona bebe en exceso, siente néuseas y vomnita; pero si con anterioridad fumé marihua- na, pierde el reflejo de la néusea y el vomito, y continiia bebiendo, lo cual puede provocarle se- rios riesgos fisicos e incluso la muerte por into; cacién etilica. En un trabajo cientifico que se titula “Mutagé- nesis, desarrollo de toxicidad y carcinogénesis del cannabis”, de M. Marselos y P. Karamankos, se trata la cuestion en el mismo sentido. Los autores, miembros del Departamento de Farmacologia de la Escuela de Medicina de Loannina, Grecia, comienzan destacando que el consumo de marihuana se ha incrementado de manera notable en estos iiltimos afios y, des- pués del alcohol y el tabaco, ha pasado a ser la droga mas usada en los Estados Unidos, Austra- lia, Egipto, Chile, Canada y Grecia, en especial entre Ia juventud. “(...) Fumada, mezclada con tabaco 0 no, es la forma més comin de consumirla, pero hay una diferencia importante entre ambos. La marihua- na produce un 50% mds que el tabaco de hidro- carburos policiclicos arométicos, debido a su po- bre combustibilidad”.16 ‘A pesar de las creencias que circulan acerca de que fumar marihuana no representa riesgo para la salud del ser humano, la investigacién cientifica ha demostrado que esto no es asi. Mediante la ex- perimentacién con animales se detectaron altera- ciones significativas y aunque los resultados obtenidos en seres humanos no permiten sacar conclusiones definitivas, agregan evidencias que sugieren que los cannabinoides pueden ocasionar dafios cromosémicos. En cambio, en el nivel humano, se comprobé que mujeres famadoras de marihuana tienden a sufrir un elevado riesgo de infertilidad, tal vez debido a la disfuncién ovarica, y esto es mas fre~ cuente en aquellas que consumieron la sustancia durante del afio en el cual buscaron quedar emba- razadas. Por el contrario, no se hallé una relacion causal directa con los abortos espontaneos, a pe- sar de que ocurren con mucha frecuencia entre las mujeres marihuaneras, aunque si se corrobor6 Ia ocurrencia de partos prematuros. Otro hallazgo estadisticamente significativo en mujeres que fumaron por lo menos cuatro cigarri- los de marihuana por semana durante el embara- zo, €$ que tenjan hijos con menor peso que lo normal. También registraron temblores e inquie- tud en los recién nacidos, alteraciones y retraso en las funciones cognitivas y en el lenguaje en los primeros afios de vida, fallas en las funciones yoicas de la atencién y en el suefio. Algunas de estas complicaciones se compensaron con el pro- ceso de desarrollo. Elalto contenido de alquitran generado duran- te la combustién (en especial debido a la forma en que se fuma: aspirando fuerte y reteniendo el humo caliente en los pulmones), més las altera- ciones en la homeostasis en los sistemas endocri- no ¢ inmunolégico, hicieron sospechar a los investigadores de que el cannabis es carcinégeno. Desde hace 20 ajios, se publican estudios que demuestran la carcinogenicidad de la marihuana. 16 La cursiva nos pertenece y resaltamos este dato porque contribuye a romper con la negacién que existe acerca de la peligrosidad de esta préctica psico-neuro- socio-t6xia. Los hidrocarburos mencionades Son earinogenos,asimismo las nitrosaminas y el benzopireno, principal causante del cancer de pulmén.Colon, en 1980, registré papilomas en sujetos jé- venes y casos de céncer en el tracto respiratorio. Donald reporté, en 1986, casos de céncer de ca- beza y cuello también en jévenes marihuaneros; y Endicott, en 1993, publicé 23 casos de este ti- po de céncer en el mismo grupo de poblacién. Se sabe que los fumadores crénicos de marihua- na tienen riesgo de desarrollar enfermedad pulmo- nar obstructiva crénica, neumotérax y, en adultos jovenes, carcinomas de las vias respiratorias. Una investigacién arrojé coro resultado 163 casos de chicos menores de 15 afios con el diag- néstico de astrocitomas, cuyas midres presentaron antecedentes de haber fumado marifuana, Similar patologia se manifesté en otro estudio realizado con una muestra de 322 casos como control. En las investigaciones anteriores se utilizé la misma me- todologia durante la investigacién: el estudio com- parativo con una casuistica de control. Por todo Io expuesto, ya no es posible decir que la marihuana es una “droga blanda”, y en consecuencia no podemos ignorar los severos riesgos que implica su consumo erénico. Como tepetimos constantemente, “drogarse es una prdctica con consecuencias”. A continuacién, describimos un parrafo del trabajo que Greenfield y O’Leary, publicaron en el Harvard Review of Psychiatry. “Como la marihuana es més frecuentemente administrada por inhalacién, muchos estudios que examinan las consecuencias médicas de ma- rihuana se han centrado en sus efectos sobre el tracto respiratorio. Comparado con fumar tabaco el inhalar marihuana es asociado con un volumen y una profundidad de aspiracién cuatro veces ma- yor. La exposicién prolongada de particulas de alquitran y otros elementos irritantes en cigarri- llos de marihuana parecen ser los causantes de los cambios histolégicos e inflamaciones en las vias respiratorias de los fumadores crénicos de marihuana. Gong y colaboradores informaron que el examen histolégico de las biopsias de los pulmones mostraban una mayor desorganizacién celular en fumadores de marihuana que en los de tabaco. Roth y colaboradores descubrieron una inflamacién similar tanto en los pulmones de los fumadores de marihuana como en los de tabaco. ADICCIONOLOGIA. ConcEPTos BAsicos [903 No hay informes sobre diferentes consecuencias respiratorias del uso de marihuana de acuerdo con el sexo en los consumidores. La relacién entre el fumar marihuana y el desarrollo de cancer esté clara. Taylor report 10 casos de carcinoma de la parte superior o inferior del tracto respiratorio en fumadores regulares de marihuana menores de 40 afios; seis de los pa- cientes eran de sexo masculino y cuatro femeni- no. Aunque la mayoria de estos pacientes también tenia factores de riesgo tales como el uso de tabaco y alcohol, desarrollaron carcinoma en un promedio de tres décadas antes que otros pa- cientes que nunca habian usado marihuana ha- ciendo que se preguntaran si habia un incremento adicional del factor carcinégeno en la marihuana que llevara al desarrollo més temprano de Jos car- cinomas respiratorios. Caplan y Brigham infor- maron sobre carcinomas en la lengua de dos hombres que fumaban regularmente pero no te- nian otros factores de riesgo. En un estudio retrospectivo de 64.855 miembros de un amplio plan de seguros de California, Sydney y colaboradores examinaron la relacién entre el uso de marihuana y la incidencia de cancer, Entre hom- bres que habian utilizado marihuana (pero no taba- co), el riesgo de céncer de préstata era tres veces mayor que en los que no utilizaban o experimenta- ban con tabaco o marihuana. Se documenté un ma- yor incremento en el riesgo de cancer cervical en mujeres que fumaban marihuana pero este riesgo no tuvo significacion estadistica. No se demostrd mayor riesgo de cdncer de otros érganos”. Desde hace mas de dos décadas, muchos inves- tigadores comenzamos a sefialar que al suspender Ja incorporacién de marihuana se producen, st manas después, sintomas de abstinencia caracteri- zada por: irritabilidad, ansiedad, comer y fumar tabaco compulsivamente, etc., pero fue recién con el desarrollo del antagonista SR 141716 A por parte del Prof. Martin, del Virgina Common- wealth University Medical College, que se pudo demostrar experimentalmente este cuadro, que si no existen otras complicaciones es répidamente controlable con paroxetina, citalopram, tianepti- na, gabapentin, etc., en dosis bajas 0 medianas y por un largo tiempo que oscila entre 6 y 12 me- ses promedio.904 TRATADO DE PSIQUIATRIA Por tiltimo, nos parecen pertinentes las palabras que pronuncié en ocasién de la apertura del con- greso sobre marihuana, realizado en Arlington, Virgina, Estados Unidos, el 19 y 20 de julio de 1995, la Dra. Dona B. Shalala, en aquel entonces Secretaria de Salud y Servicios Humanitarios del Instituto Nacional de Salud Mental, de ese pai “Sobre el tema marihuana debemos resaltar que ocasiona altos costos a la sociedad en proble- mai relacionados con accidentes de trénsito, tan- to en lo que respecta a coridugtores como a peatones, dafios a la propiedad, baja del rendi- mienio y fracaso escolar, y alteractones en la con- ducta en el trabajo que ocasionan serias pérdidas en el drea de la productividad, (...) Como conelu- sién de esta conferencia surgiré un mensaje bre- ve y conciso: la marihuana es ilegal, peligrosa, nada saludable y por lo tanto inconveniente para la salud individual y social”. Extasis E] éxtasis (metilenodioxi-metanfetamina) es el nombre “narcocomercial” de una metanfetamina. Las metanfetaminas son mas de 60 productos que conforman una nueva linea de drogas “psico-neu- r0-bio-socio-t6xicas”, que han entrado en el mer- cado de forma gradual en los iltimos afios, por varias razones. Una de ellas es Ja facilidad para fabricarlas, ya que no requieren plantaciones ni traslados costosos. Se las procesa en laboratorios “caseros” y se las disefia mediante computadoras, raz6n por la cual se popularizé la nomenclatura “drogas de disefio”. Otra de las razones de su in- cremento en el mercado es que con el “narcoco- mercio” es suficiente para realizar su distribucién y, si el tréfico requiere envios a distancia, se la envasa en frascos como si fuera un medicamento y se la transporta con suma facilidad. Por ultimo, su precio de venta es bajo, en comparacién con otras sustancias, como por ejemplo la heroina. De este modo, el éxtasis se convierte en una mercaderia accesible para grandes masas, en es- pecial de jévenes que concurren a las “raves”, fiestas organizadas para su consumo. Asimismo, el marketing que rodea a esta sus- tancia resulta bastante facil de realizar. La clien- tela esta creada (los adictos son personas que siempre se lanzan a la bisqueda de nuevas ex- pectativas), el traslado de la droga es muy facil (los paquetes de pastillas se envian hasta por co- reo) y los distribuidores han encontrado las for- mas de burlar las leyes que prohiben su comercializacién. Por ejemplo, cuando los dife- rentes paises y las comisiones internacionales prohiben usar el “éxtasis”, los productores colo- can en el mercado otra droga con una composi- cién similar aunque no idéntica. Los principales compuestos de todo este grupo son: DOM (-2-5- dimetoxi-4-metilanfetamina), conocido también como STP (Serenity-Tranquility-Peace) y DOET (2,5-dimetoxi-4-tilanfetamina), un deri- vado etilico del DOM. Cuando aparecieron las anfetaminas como un de- rivado de la mescalina, con un grupo metilico adi- cional en la cadena lateral que la convirtié en metoxianfetamina, se las utilizé incluso en investi- gacién en psicoterapia, la creencia de que las “sus- tancias nobles no hacen dafio”. Sin embargo, algunos de estos productos son muy peligrosos, co- mo el denominado “ice”, una metanfetamina que se ‘uso mucho por via intravenosa y causé numerosas victimas fatales, sobre todo en California y Hawai. El éxtasis se ha difimdido como una “droga genial”, porque induce a un estado maniaco (co- mo casi todas las drogas) que facilita las relacio- nes interpersonales. Se la ha lamado “droga entactégena”, pues favorece el contacto, o “em- pactogena”, porque facilita la empatia; asf lo han descripto en su libro Boves Garcia, Fernéndez y Saiz Martinez, los autores espafioles que més han trabajado sobre este tema. ‘Sin embargo, en estos tiltimos afios fue que se ‘empezé a conocer lo que ocurre en el cerebro de quienes consumen éxtasis. Para describir esto, to- maremos un ejemplo que es significativo porque nos ayuda a romper con las negaciones. Las primeras investigaciones cientificas se hi- cieron en monos y lo que se observé fue la des- truccién de fibras setotoninérgicas, porque a diferencia de la anfetamina, que actia sobre las catecolaminas (en especial dopamina), el éxtasis lo hace en especial sobre serotonina (aunque los estudios més recientes han demostrado que opera sobre ambos tipos de fibras, destruyéndolas).Esto se verificé en monos, pero como en seres hu- ‘manos no se podia hacer el mismo tipo de investiga- cciones, se pensé que esto no ocurria en personas. En monos se produjeron patologias por des- trucci6n de las fibras serotoninérgicas; asimismo, se sabe que afecta la zona del hipocampo. Ri- caurte describié que los chimpancés con los que se investigé hace mas de ocho afios no recupera- ron la memoria, tal como lo expuso en el 11° Congreso Mundial de Tabaquismo, levado a ca- bo en el afio 2000 en la ciudad-d€ Chicago, Esta dos Unidos, por el Dr. Alan Lehner, en aquel entonces Director del National Institute of Drug Abuse (NIDA). “ Desde que sabemos que estas sustancias pro- ducen lesiones serotoninérgicas y dopaminérgi- cas, podemos predecir que los jévenes que las consumen son seres que en el futuro padecerdn severas depresiones, como ocurre con los cocai- némanos y anfetaminémanos. Desde hace mucho tiempo pronosticamos que dado que la depresién es la patologia més impor- tante que padece esta civilizacién dentro del cam- po de las enfermedades mentales, en los proximos afios habré cada vez mas depresivos, porque co- caina, anfetaminas y metanfetaminas van produ- ciendo lesiones que con el paso del tiempo inducirén a depresiones con las caracteristicas descriptas por Alexopoulos para aquellos cuadros clinicos que denominé “depresiones vasculares”. Otra consecuencia atin no ponderada lo sufi- ciente es que las metanfetaminas producen enve- jecimiento cerebral, aunque esto no se detecte en las primeras etapas del consumo, pero si median- te la resonancia magnética nuclear cerebral, los métodos SPECT, Pet, entre otros.17 A los jovenes les gusta el éxtasis porque es una droga que produce un estado manfaco que los in- cita a bailar mucho; sin embargo, les ocasiona una hiperactividad fisica que les produce hipertermia y lleva a tener que tomar agua en gran cantidad. Aunque es bien sabido que no se debe mezclar éxtasis con alcohol, la combinacién de estas dos ADICCIONOLOGIA. ConczPTos BAsicos ‘905, sustancias ocurte masivamente, porque la pobla- cién adicta esta poco informada y ademés no tole- ra los limites. Incluso se est4 popularizando la practica de potenciar los efectos de la droga al aso- ciarla con cocaina (de manera que se incrementan los riesgos de inducir a la violencia), y a “bajar” mediante alcohol de alta graduacién: whisky, te- quila, vodka, etc., cuando los adictos se sienten “muy acelerados”. Asi se genera un “circulo vicio- 80”, que puede culminar en patologfa cardiaca y en severos cuadros psiquidtricos con riesgos para la vida, pues como toda prictica adictiva tiene el sig- nificado de ser un “equivalente suicida”. En la actualidad existe una nueva modalidad comercial dirigida a una sociedad que necesita mucha gente estupidizada. Este “modelo” que nos rige requiere una poblacién numerosa que com- pre, consuma y no piense. “Compro luego existo”” es la norma. Se trata de un nuevo instrumento al servicio de esta manera de instaurar la esclavitud en la sociedad. Antes, para la esclavitud se rapta- ba, se secuestraba gente a quien se colocaba en la condicién de esclavos involuntarios. Ahora, gra- cias a los medios de comunicacién masiva y a la penetracién y dominacién con el marketing, se lo- gra que la gente quiera ser esclava “en nombre de Ia libertad”. Ademés, se exige que los esclavos paguen para serlo, En el pasado, los vendian por plata; ahora son los esclavos quienes pagan, lo cual nos habla de que vivimos en una increible es- tupidez y, en vez de jerarquizar esta década del cerebro que est plena de investigaciones y descu- brimientos, estamos promoviendo al pasaje de la década del cerebro a la decadencia del cerebro, porque la gente que consume estupefacientes tie- ne un futuro muy limitado. Lamentablemente, pocas personas se dan cuen: ta de lo que va a ocurrir en un futuro proximo, por eso las nuevas generaciones de médicos y demas profesionales de la salud mental deben desarrollar métodos para hacer que la poblacién conozea c6- mo es esta trampa en la que estén cayendo tantos seres humanos -en particular jvenes~ en nombre de Ia aleeria, la libertad, el placer y la felicidad. 17 demas de los ya conocidos efectos envejecedores del cortisol producido por el “estrés”, el agotamiento dopaminérgico tiene un papel importante en los déficit de la memoria y otras funciones cognitivas, especialmente cuando los niveles predominan en la corteza prefrontal.906_TRATADO DE PSIQUIATRIA Respecto del tratamiento, aunque hasta el pre- sente no existe una modalidad estandarizada de llevarlo a cabo, los criterios mas habituales son indicar farmacos de la familia de los inhibidores selectivos de la recuperacién de serotonina (ISRS) en especial fluoxetina. Por nuestra parte, convalidamos este criterio, que admite otras opciones si el caso clinico asi lo requiere. Por ejemplo: paroxetina o tianeptina, 0 ambas es una variable ti] cuando la ansiedad o la depresién ansiosa son predominantes, y el agregado de lamotrigina cuandé aparecen com- ponentes del tipo trastorno por pénico, que en Ia practica son bastante frecuentes.» +, Si existe comorbilidad con procesos psicéti- cos, la linea de trabajo mas recomendable es re- currir a alguno de los neurolépticos atipicos (recomendamos seleccionarlo de acuerdo con las caracteristicas de cada caso clinico). LSD EI LSD, o dietilamina del acido lisérgico, per- tenece al grupo de los “alucinégenos”. Este tér- mino significa productor de alucinaciones”. Para ser ms exactos, el término que se usa en Ja actualidad es el de fendmeno ilusorio, al hacer re- ferencia a los efectos producidos por el consumo de esta sustancia. Lo que se observa luego del consumo generalmente tiene que ver con altera- ciones de la conciencia, sedacién, excesiva esti- mulacién y trastonos en la memoria. El LSD fue descubierto en 1943 por Albert Hofmann. En 1950 se lo uso para el tratamiento del alcoholismo, para la adiccién a opioides, en Jas psiconeurosis y para tratamientos de disfun- ciones sexuales, pero hoy en dia no se le recono- ce ningtin uso médico. Se lo elabora a partir del Acido lisérgico, sustancia encontrada en un hongo que crece en el centeno y otros cereales, y es uno de los quimicos més potentes en lo que hace a provocar distorsiones en el pensamiento, en el humor y en las percepciones. Es 3,000 veces mas potente que la mescalina. La billonésima parte de un gramo de LSD por gramo de cerebro produce profundos cambios mentales. A pesar de que por lo general con 50 mi- crogramos ya comienzan los efectos subjetivos, las “pepas”, nombre que utiliza la jerga de los adictos, contienen entre 10'y 300 microgramos ca- da una y tienen diferentes nombres comerciales. Esta droga ejerce su accién en el diencéfalo, en el sistema limbico, en la formacién reticular y en los micleos del sistema nervioso vegetativo. Se lo conoce cominmente con el nombre de “Acido” y es vendido en tabletas, cApsulas, en tro- 0s de papel secante impregnados con la sustancia (que luego se cortan en cuadraditos y cada uno de ellos eg una dosis) y en ocasiones en forma liqui- da, Es inodoro e incoloro y presenta un sabor al- go amargo, se absorbe con rapidez por via gastrointestinal y sus efectos son bastantes impre- decibles. Comienzan a manifestarse entre los 30 y Jos 90 minutos después de ingerida la droga y el pico plasmtico se produce entre 2 y 4 horas des- pués de incorporada; retorna a los niveles basales en 6 a8 horas. El LSD produce una significativa actividad autonomica. Dentro de los efectos fisi- cos que se advierten podemos citar: dilatacién de las pupilas, aumento de la temperatura corporal, sudoracién, pérdida del apetito, temblores, au- mento de la presion y frecuencia cardiaca. Dentro de los efectos “psicolégicos” podemos decir que el consumidor pasa de una emocién a otra con mucha facilidad (de la felicidad a la depresion y viceversa) y el humor se presenta muy libil. Se podria decir que la euforia es la emocién mas carac- teristica en bajas dosis, pero a medida que la dosis aumenta, el nerviosismo y la ansiedad también se incrementan. Cuando el nivel de consumo supera Jos 100 microgramos, empiezan a aparecer alucina- ciones, en particular visuales, alteraciones de la per- cepoién, etcétera. Ocurren cambios en relacién con la nocién del tiempo y de si mismo. Se tiene la sen- saci6n de “escuchar colores y ver sonidos” y se pue- den percibir alteraciones en los sentidos del gusto y el olfato. Todos estos cambios pueden producir sen- saciones de temor y panico, incluso, algunas perso- nas experimentan pensamientos y sensaciones de pérdida de control, temor de muerte, desesperacion, despersonalizacién, etcétera. Todos estos efectos pueden durar hasta 10 y 12 horas por dosis. Frente al consumo de grandes dosis de LSD, se pierde por completo la orientacién espacial. Los “malos viajes” (“bad trips”) se acompatian de estados de ansiedad muy intensa, depresionesangustiantes y a veces de violenta ideacién suici- da, que tiende a concretarse en la accién Muchos usuarios de LSD experimentan “flash- backs”; esto ocurre de repente, Iuego de varios dias de estar sin consumir, incluso hasta mas de un afio después. Esto puede ocurrir en personas que incorporan alucinégenos en forma cronica, en personas con algiin trastorno de la personali- dad o simplemente en consumidores casuales de esta droga, y los desencadenantes pueden ser: es- trés, fatiga, estados de ansiedad; farmacos neuro- lépticos y sobre todo marihuang. Lo que hemos citado hasta ahora es solo una parte de los riesgos que represeitta del uso de LSD. Los usuarios de esta droga pueden manifes tar psicosis t6xicas, depresiones severas, desen- cadenar procesos esquizofrénicos 0 brotes maniacos en bipolares, entre otros trastornos. Como las otras drogas psico-neuro-bio-socio-t6- xicas, el LSD produce tolerancia, esto quiere decir que progresivamente los consumidores necesitan aumentar la dosis para producir el mismo efecto. La accién de esta droga en el cerebro se lleva a cabo en las dreas serotoninérgicas, pues se compor- ta como un “impostor” y asi “engafia” a los recep- tores de serotonina, en especial a los SHT2, y produce los ya mencionados efectos alucinégenos. El tratamiento més recomendable es tratar aquellos cuadros residuales, que generalmente tie~ nen manifestaciones de tipo esquizofreniforme, como se procederia con pacientes esquizofiénicos, es decir, indicando neurolépticos, segiin las carac- teristicas de cada caso, sin olvidar que los neuro- lépticos tipicos agravan los cuadros clinicos, Para los estados agudos, se medica -segin los sintomas~ de preferencia con diazepam o clonazepam, para controlar la ansiedad, tratan- do de no enmascarar el cuadro clinico, que ad- quiere aspectos esquizofreniformes o maniacos, pero que puede evolucionar y definirse como estas patologias, aunque hasta ese entonces és- tas se hubiesen hallado latentes. En nuestra experiencia personal, la mayor par- te de los procesos psicdticos crénicos que trata- mos a lo largo de estas tiltimas décadas en pacientes adictos fueron personas que experimen- ADICCIONOLOGIA, CONCEPTOS BASICOS ‘907 taron con LSD, y a partir de un brote del tipo “psi- cosis t6xica”, evolucionaron hacia un cuadro que en los Estados Unidos tienden a diagnosticar co- mo: “esquizofrenias indiferenciadas” o “jévenes adultos-jévenes psicéticos crénicos”. La aparicién en el mercado de moléculas con ac- cién tanto antipsicética como antidepresiva, como ocurte con ziprasidona y aripiprazol, abre nuevos caminos para experimentar, pues suelen ser cuadros con fuertes componentes depresivos y ansiosos. Inhalantes Los inhalantes son solventes o anestésicos vo- latiles que contienen diferentes componentes q micos que, al incorporarse mediante inhalacién, producen un efecto psicoactivo. Algunos de los productos que comtnmente en- contramos en nuestro hogar u oficina contienen sustancias que pueden ser inhaladas. Mucha gen- te no piensa que la pintura en aerosol, los pega- mentos, los productos de limpieza, ete., pueden tener un efecto téxico sobre el organismo porque nuncz los utilizaron con tal fin. Dentro de esta categoria podemos ubicar: a) Productos industriales o de uso hogarefio: remo- vedores de pintura, nafta, pegamento, productos para limpieza en seco, desengrasantes, etcétera. b) Utiles de arte y de oficina: productos corree- tores, resaltadores, etc., que contienen triclo- roetanos (TCE) y pueden producir muerte sibita por arritmias ventriculares, ©) Gases de uso hogarefio o productos comercia- les; encendedores de butano, tanques de pro- Pano, gases refrigerantes, gases de la nafta, hexano, éxido nitrico (gas hilarante), tolueno, entre otros, 4) Aerosoles hogarefios, pinturas en aerosol, de- sodorantes, ©) Gases anestésicos o anestésicos volétiles de uso médico: éter, cloroformo. ) Nitritos: uno de los compuestos de los desodo- rantes de ambientes. A pesar de estas diferencias en la categoriza- cién, en términos generales los inhalantes produ-108! TRATADO DE PSIQUIATRIA cen a corto plazo efectos similares a los de la anestesia. Cuando se los inbala por via nasal o por boca y Iegan a los pulmones en concentra- ciones suficientes, causan una intoxicacién que dura unos minutos. Para prolongar este efecto por varias horas, los consumidores suelen realizar va~ rias inhalaciones seguidas, una tras otra. Al prin- cipio, el consumo les produce una pequefia sensacién de “estimulacién”; las sucesivas inha- Jaciones generan una perdida de la inhibicién y del control. Como resultado final, esta practica puede provocar pérdida de‘ canciencia, convul- siones y muerte. = Los inhalantes pueden ser aspirados por via nasal o por boca, inhalando o aspirando los vapo- res de algiin recipiente, rociando los aerosoles so- bre la nariz o la boca, aspirando los vapores de sustancias que han sido depositadas en una bolsa de plistico, inhalando globos en los que se ha puesto éxido nitrico, entre otras formas. La aspiracién de grandes concentraciones de quimicos que se encuentran en los solventes o en los aerosoles puede provocar una falla cardiaca y Ja muerte en pocos minutos. La muerte subita por aspiracién est4 asociada con el consumo de buta- no, propano y aerosoles. La muerte por sofocacién es también una de las causas de deceso asociadas al consumo de inhalantes. Al consumirlos en altas concentra- ciones, se desplaza el oxigeno de los pulmones, por lo tanto éste falta en el sistema nervioso central y la respiracién cesa (por ejemplo, luego de aspirar pegamento de una bolsa de plastico). Otras formas de muerte asociadas al consumo de inhalantes son por: asfixia, atoramiento (por inhalar el vomito que muchas veces se produce Juego del consumo), heridas mortales (causadas por accidentes consecuencia de estar bajo los efectos de estas sustancias). El consumo de este tipo de sustancias provo- ca dafios en el cerebro, el higado, los rifiones, el corazén y los pulmones, algunos de ellos irre- versibles. También se. observan dafios en el control cognitive, motriz, visual y auditivo (pérdida 0 disminucién de la audicién, vision, coordinacién motriz). Estos déficit pueden Ile- gar hasta la demencia. La poblacién que consume este tipo de sustan- cias comienza a hacerlo en general a edades muy tempranas. Se dice que las utilizan como un sus- tituto del alcohol, pues son de mis facil acceso. Los investigadores coinciden en que estos pa- cientes son dificiles de tratar, debido a las lesio- nes que les produce este tipo de consumo, hecho que ademés esta agravado por las caracteristicas de! entorno social que en general los rodea y que podemos sintetizar en términos de pobreza, desa- rraigo, abandono y violencia. En sfntesis, son una de las consecuencias de la injusticia social. A modo de informacién, incluimos algunos productos y los solventes volatiles que contienen adhesivos: + Pegamentos para aeromodelismo + Pegamentos de usos multiples * Spray para el pelo + Desodorantes de ambientes + Removedores de esmalte para ufias + Encendedores + Nafta + Spray para cremas de uso en reposteria Se trata de sustancias que contienen tolueno, acetato de etilo, hexano, metil-etil-cetonas, metil- butil-cetonas, butano, propano, fluocarbonados, acetona, isopropano, mezcla de hidrocarburos, 6xido nitrico (gas hilarante). Para Iuchar contra el consumo de estos pro- ductos, la educacién-prevencién es el modo co- recto de proceder, pues la oferta es ilimitada y la podlacién infanto-juvenil, en especial 1a que pa- dece las consecuencias de la pobreza, es la que corre los mayores riesgos de caer en esta adic~ cin. Ademés, ain no se han determinado trata- mientos eficaces para tratar estos cuadros, aunque ya se han empleado quelantes, benzodia- zepinus, autitrecurrenciales, ncurolépticos tipicos y atipicos, etcétera. COMENTARIO FINAL ‘Allo largo de estos tiltimos 40 afios, fuimos ex- perimentando diferentes criterios de tratamientos psiconeurofarmacolégicos de las adicciones, yaque se trata de un campo de trabajo nuevo cuyo de- sarrollo fue practicamente simultaneo con lo que acontecia en la neurociencia y muy en especial du- ante la denominada “Década del cerebro”. Pero una gran preocupacién acompaiié este proceso: las interacciones medicamentosas, ya que a los aiic- tos, solamente en una parte minima de los casos, se los puede tratar mientras estin en abstinencia del uso de sustancias psico-neuro-bio-socio-téxicas. En consecuencia, los riesgos de inducir a interacciones medicamentgsa’s, cuando ademas de recibir medicaciones consfimen esas sustan- cias, eran y son posibles. Felizmente, desde hace muy pocos afios en la bibliografia publicada en los Estados Unidos acerca de estos temas comenzaron a aparecer in- formaciones que recomendamos consultar a todos los médicos interesados en la farmacoterapéutica de las adicciones. 8 EI progreso en el estudio de las interacciones medicamentosas con las sustancias psico-neuro- bio-socio-toxicas, a pesar de las limitaciones que conlleva el desconocimiento que tenemos de los adulterantes que contienen, nos aclararé muchos casos fatales. A partir de estos esclarecimientos, podremos aprender a tomar precauciones al ser- ‘vicio de la prevencién de tales hechos, pues no es lo mismo medicar a un paciente internado que a Jos adictos que tratamos en forma ambulatoria. La investigacién ya esté en sus comienzos y en un futuro préximo podremos trabajar en la farma- coterapéutica de los adictos con un margen de se- guridad que nos permita ayudar a estos pacientes, con mucho menores riesgos que los que corremos hasta el presente. BIBLIoGRAFIA 1, Arias JA, Fernandez Labriola R, Kalina E, Pierini ED. La familia del adicio y otros temas. Buenos Aires: Ed. Nueva Visi6n, 1991, 2, Bobes Garcia J, Feméndez L, Salz Marininez A. Extasis. Barcelo- ra: Ed, Neurociencias, 1988. 3. DSM IV, Manual diagndstico y estadistico de tas enfermedades mentales. Ed. Masson S.A., 1995. Hyman S, Nestler E. The mo- lecular foundation of psychiatry. Ed. American Press, USA, 1994, 10. 11 12, 13 14. 15, 16. 7. 18. 19. 20. 2 22. 1 Kalina E. Adicoione ApICCIONOLOGIA. ConcEPtos BAsiCos 909) Falkowsky C, Dangerous Drugs, A Hazelden Guidebook. USA: Ed, Hazelden, 2000. Galanter M, Kleber H. Textbook of substance abuse treatment. USA: Ed. The American Psychiatric Press, 1994. 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