INTRODUCCION ‘ El delirio ha sido siempre uno de los temas mas fascinantes y fundamentales que ha planteado la psicopatologia general. De acuerdo con.su.etimo- logia, la palabra delirio deriva del latim delirare, que significa “fuera del surco”, y se refine al sur- co que se realiza en el campo ai labrarlas.en el ser humano equivale a pensar fuera del sarca normal. En todas las épocas se creyé. que esta manera de pensar morbosa era un equivalent de enfer~ medad mental, ya que la persona que delira siem- pre tiene problemas psiquicos. El término delirio se puede utitizar en dos sen- tidos: 1) como resultado de una mutacién en las relaciones yo-mundo, que se acompafia de un cambio en las convicciones y significaciones de la realidad y por eso se lo ha considerado como un trastorno del contenido del pensamiento; 2) como un sindrome con alteracién de la concien- cia, desorientacién, agitacién, seudopercepciones ¢ ideas delirantes (p. ej., delirium tremens). El delirio es un fendmeno humano y sélo el hombre es capaz. de alterar la significacién de la realidad y por eso puede imaginar, alucinar o deli- rar, Ortega decia: “EI hombre es un fabricante nato de universos”. Necesita encontrar sentidos, formar- se convicciones respecto del mundo y ademas vive en un universo de simbolos y significaciones. El mundo de la fantasia, de las simbolizacio- nes, de la imaginacién, no esti del todo ligado a los sistemas 0 cédigos de significacién conven- cionales, por eso el hombre inventa, imagina, crea, descubre ¢ interpreta y ésa es la condicién basica antropoldgica que posibilita el delirio. ©) DANIEL VIDAL Como veremos, el delirio no es una manera de ignorar la realidad, es otra manera de perci- birla y vivirla. DEA DELIRANTE La idea delirante es: a) un “error” patologico y parsistente, b) el producto de un-juicio desviado, ©) irreductible a los argumentos mas convincen- tes de Ia logica, d) un factor que condiciona la conducta en forma total o parcial. Es diferente del error simple porque éste es el resultado de una idea estructurada sobre bases y elementos falsos de la realidad. Por esta razén, en Ta mayoria de los casos en que esta idea se somete una critica seria, se rectifica ya que se la adecua a la realidad. Esto significa que el error simple es, pues, reductible y permeable a los argumentos de la logica, mientras que la idea delirante no lo es. La idea delirante presenta las siguientes carac- teristicas externas: a) es una conviccién subjetiva intensa, b) es ininfluenciable, c) es incorregible. Para Minkowski, la conviccién delirante es la que hace el delirio, Y para él esa conviccién crea una barrera infranqueable entre el delirante y el co- min de los mortales, y barrera equivale a “puerta cerrada”, Esta convicci6n subjetiva de “estar en la verdad” es una de las catacteristicas externas mas destacadas de la idea delirante y, precisamente por ella, la idea delirante es ininfluenciable a cualquier razonamiento o actitud ajena e incorregible. CARACTERISTICAS GENERALES DEL DELIRIO Segin Cabaleiro, el delirio presenta las si- guientes caracteristicas primordiales:(004; TRATADO DE PSIQUIATRIA a) La pérdida del juicio de realidad: el juicio de realidad es la capacidad que nos permite discer- nir entre Jo real y Id irreal. Gracias a ella pode- ‘mos separar la realidad verdadera de aquello que es fruto de nuestra imaginacién o fantasia. El jui- cio de realidad esti estructurado sobre nuestra propia razén y las experiencias de la realidad. En Ja persona delirante la pérdida del juicio de rea- lidad es la expresi6n de una profiunda alteracién de la personalidad que la lleva, de modo irreme- diable, a la ruptura de sus relaciones con la rea- lidad. En iiltima instancia, el delitio no es mas que eso, Para el delirante, la realidad se halla transformada, mutada, y por ese motivo la rela- cin con ella esté alterada. Por eso su realidad no es la nuestra sino otra distinta. La persona que delira nos muestra con gran claridad una altera- cién de su “estar en el mundc”, ya que sus rela- ciones con el mundo se hallan profundamente modificadas, no s6lo porque el mundo se le muestra cambiado, sino ademés porque el deli- rante ha modificado su concepcién de éste. b) El contenido casi siempre es imposible e irre- al: la mayor parte de las veces el contenido 0 el tema del delirio suele aparecer, mediante un examen detenido y riguroso, como imposible ¢ irreal, El delirante, sobre todo por esa pérdi- da del juicio de la realidad ala que aludiamos, encontrar en su delirio frecuentes contradic- ciones internas, que no sera capaz. de utilizar para desvanecer sus ideas falsas, sino que se aferrard a ellas para afirmar su delirio. Para el observador, estas contradicciones le mostrarén la irrealidad de tales ideas. A veces, al precio de una distorsién psicética, el enfermo encuentra que su deseo se realiza en el delirio, que se convier‘e en una realidad sustitutiva (p. ej., una jover de 23 afios, em- pleada doméstica, cree que un diplomitico de alto rango, residente en Europa, la pretende. Jamis lo ha visto, pero se comunica con ella a través de intermediarios y sefiales. Oye su voz. y pueden hablarse por la radio). ©) Se convierte en el eje de la vida: e1 delirio, una vez. que se pone en marcha, se convierte, para el hombre que lo padece, en el eje de su vida y su existencia, Poco a poco todo va girando en tomo a su sistema delirante, ya que en la medi- da en que se va desplegando, va gravitando, con intensidad creciente, sobre todos y cada ‘uno de sus sentimientos, pensamientos y actos. Este cardcter de despliegue del delirio es una de sus manifestaciones més tipicas. Después de este breve examen de las caracte- tisticas primordiales del delirio vamos a sinteti- zar su concepto para que a partir de él podamos estudiar su problematica general psicopatologica: "el delirio es el resultado de una profunda altera- cién de la personalidad que produce una pérdida del juicio de realidad, lo que hace que una idea errénea sea aceptada como verdadera, con inten- sa conviccién subjetiva, ininfluenciable e inco- rregible, que se despliega hasta constituir un auténtico sistema de ideas que se convierten en el ~eje de la vida y la existencia del delirante. ESTUDIO SEMIOLOGICO DE LOS DELIRIOS Dadas las frecuentes discusiones nosolégicas que en el curso de la historia han caracterizado a esta tematica, creemos oportuno realizar, en prin- cipio, un enfoque “nosogrifico”. Pensamos que el estudio de los caracteres se- miolégicos y clinicos es insoslayable para la comprensién de estos cuadros. Para nosotros lo primero es “saber como es” un delirio, y después saber “como se denomina”. En este estudio se debera tener en cuenta: 1) La evolucién: pueden ser agudos 0 crénicos. Los delirios agudos evolucionan en poco tiempo: dias, algunas semanas, 0 a lo sumo un par de me- ses (P. éj., la bouffe delirante de los deficientes mentales). Los delirios crénicos evolucionan alo largo de periodos extensos y pueden abarcar toda la vida del paciente (p. ¢j., los delirios crénicos de persecucién y también los delirios de interpre- tacién o de reivindicacién): 2) El origen: de acuerdo con éste, los delirios pueden ser primitivos o esenciales y secundarios © sintométicos. Los delirios primitivos represen- tan el comienzo mismo de la enfermedad y, por lo tanto, constituyen toda la afeccién. La “experien- cia delirante primaria de la esquizofrenia”, y tam- bign los delitios crénicos, sean alucinatorios 0 no, constituyen un ejemplo tipico de estos deli- rios. En cambio, los delirios sintométicos 0 se~cundarios aparecen después de una enfermedad previa, psiquica o somatica, La reaccién paranoi- de y las reaccidnes deliranies en los cuadros po- sinfecciosos, postraumatices y de origen téxico, vascular y tumoral son sus formas de expresién. 3) La estructura: representa la forma en que se teje y organiza la trama del delirio. Hay dos tipos de delirios: sistemticos y asisteméticos. Los delirios sistematicos se refieren al “siste- ma”, es decir a la “unidad” y también a la cohe- rencia. Para Kraepelin y ‘Magnan delirio sistematico significa: a) unidid del niicleo deli- rante, b) invariabilidad del tema, c) continuidad en el tiempo, d) irreductibilidad ante cualquier intento de persuasién respecto de lo erréneo del pensamiento sustentado, e) verosimilitud del re- lato (por su naturaleza vivencial), f) organizacién coherente de todo el conjunto delirante. Estos delirios sistematicos se caracterizan por- que son de marcha lenta y porque constituyen un tema ‘nico, con ideas que se mantienen en el tiempo, que avanzan siempre en un sentido deter- minado, inamovible, coherente y verosimil. El planteo del delirio es silogistico, facil de de- Gucir, pero siempre esté edificado sobre una base errénea que el enfermo no admite y por eso es inamovible. Los delirios asistemticos, al revés de los ante- riores, carecen de cohesién y de unidad. Para Kraepelin y Magnan los delirios asisteméticos presentan las caracteristicas siguientes: a) multi- plicidad de micleos o “constelaciones” delirantes, b) variabilidad del tema, c) versatilidad de las ideas, d) reductibilidad transitoria por efectos de la sugestionabilidad o influencia de terceros, e) caracter absurdo del relato, a pesar de lo cual re- sulta comprensible. En otros términos, estos delirios estén mal es- tructurados o no estructurados, y por eso tam- bién se los denomina “polimorfos”. Las ideas delirantes (persecutorias, megalomaniacas, ce- lotipicas, hipocondriacas, etc.), pueden coexistir 6 sucederse unas a otras, 4) Los mecanismos: dentro del estudio semio- logico de los delirios deben considerarse los ele~ mentos basicos por los cuales se elabora el delirio. Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) $605) El mecanismo interpretativo: la personalidad puede actuar en dos planos diferentes cuando elabora el pensamiento. El primero seria el de la logica intelectual, es decir, cuando la afectividad no interfiere en el juicio; el segundo seria el de la Logica afectiva, que es cuando prevalece lo ca- tatimico y predomina sobre la critica, En condi- ciones normales, cuando la raz6n llama a la realidad, Ia catatimia pasa a segundo plano y se impone la l6gica intelectual. En el delitio paranoico o interpretativo, la car- ga afectiva que lo vigoriza y lo mantiene se par- ticulariza, no s6lo por su intensidad sino por su gran estabilidad, y como sostenia Bleuler: “Esta superacién de la légica por los afectos presupone que en el delirante interpretativo 1a afectividad tiene que poser una fuerza conmutadora dema- siado intensa en relacién con la firmeza de las asociaciones légicas”. El delirante interpretativo realiza entonces interpretaciones falsas de hechos reales (miradas, sonrisas, conversaciones, actitu- des, etc.), al obedecer a la logica afectiva y al desplazar la légica intelectual. Cuando se habla de delirio interpretativo es porque predomina el razonamiento légico. La 16- gica interna se conserva por completo, y en con- secuencia los relatos son verosimiles, Esto significa que los discursos son légicos y creibles. Estos delirantes interpretativos, cuando no estén reticentes, tienden a mostrar su delirio en forma pormenorizada con mucha vehemencia, seguri- dad y autosuficiencia. Lo que el paciente expres es creible, légico y verosimil, pero es falso. Sin embargo, el paciente jamas admite esta posibili- dad, siempre tiene la certeza de la verdad de ma- nera irreductible y definitiva. EI mecanismo interpretativo, como tinico me- canismo delirante, es patrimonio de los delirios que evolucionan con un deterioro de la persona- lidad escaso 0 nulo, El mecanismo alucinatorio: las alucinaciones sensoriales y cénestésicas desempefian un papel importante en el mecanismo de los delirios. El mecanismo alucinatorio como productor del deli- rio es mas frecuente en los estados agudos, en es- pecial toxicos. En las formas delirantes crénicas, en cambio, si bien interviene en la elaboracién y el mantenimiento de la actividad delirante no(606! TRATADO DE PSIQUIATRIA constituye su factor determinante, En estos cua- dros crénicos, las alucinaciones, a menudo audi- tivas, condicionan el'contenido de los delirios, asi como el estado de énimo de los enfermos. En ge- neral, las alucinaciones auditivas son desagrada- bles, desencadenan las concepeiones delirantes de-perjuicio y persecucién. Las alucinaciones ce- nestésicas también son comunes en estos cua- dros crénicos, a través de las cuales nacen ideas delirantes hipocondriacas, y se puede llegar a claborar el “delirio hipocond-faco”. Por lo gene- ral, la alucinacién no se presentixeémo el tinico mecanismo del delirio; suele asociarbe con otros mecanismos delirantes. XN, El mecanismo imaginative: esti determinado por la exaltacién patologica de la imaginacién. Esta por si sola no alcanza para explicar el deli- rio, se requiere ademés la ausencia de la critica judicativa que determina la aceptacién, sin revi- sin, de todo lo imaginado como una realidad que no admite discusién alguna. Mientras que el mecanismo interpretativo “tra- baja” sobre hechos objetivos y reales, pero fal- seados por su desviacién judicativa, el mecanismo imaginativo “transporta” al mundo circundante sus invenciones espontineas a las que confiere certeza absoluta. El mecanismo intuitivo: en general, las intui- ciones suelen ser de aparicién sibita y guardan toda la apariencia de una verdad pura. Al some- terlas al examen critico se aceptaran como una verdad 0 no, Cuando la desviacién del juicio de- sencadena la actividad delirante ya no se ejerce una discriminacién légica y todo lo que el enfer- mo intuye pasa a integrar el contenido patolégico del pensamiento. El hecho de que las intuiciones sean aceptadas sin reservas como verdades irrefutables indica que el vigor psiquico del enfermo esti en déficit. El mecanismo ilusorio: se puede hablar de es- te mecanismo cuando las ilusiones contribuyen a Ja progresién de la actividad delirante. En reali- dad, en la mayorfa de los casos, constituye un mecanismo accesorio, y a menudo accidental, que se acopla a otros de mayor jerarquia. El mecanismo sugestivo: consiste en la elabora- cién confabulatoria que realiza el enfermo ante una simple sugerencia o insinuacién, Es expresion de un psiquismo insuficiente o en franco deterioro. Elmecanismo onirico: las alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas son muy frecuentes. Las pri- meras, muy importantes por lo numerosas, suelen ser de gran nitidez, de caricter caleidoscépico, de es- cenografia variable, gran vivacidad y colorido, Otro de Jos caracteres importantes del onirismo es la intervencién de una fuerte carga afectiva, acorde con la calidad de las alucinaciones y con la onganizacién delirante que éstas encauzan, El mie- do y la célera suelen angustiar o aterrorizar al en- fermo durante el incesante “‘desfile” alucinatorio. El delirio agudo, que el individuo vive en for- ma intensa, y acta como en un ensuefio, pero en estado de vigilia, se organiza mediante el meca- nismo onirico, con la base alucinatoria mencio- nada y Ia consigniente exaltacién afectiva, No son infrecuentes las ideas fijas posoniricas. Tene- mos como ejemplos el delirium tremens (una agi- tada confusion mental onfrica) en el alcoholismo crénico y los delirios “ocupacionales” en donde el delirante cree estar en su puesto de trabajo. 5) El contenido: La tematica constituye el ar- gumento elaborado por la actividad delirante, la novela que el delirante crea y considera no el fru- to de su ficcién sino la fiel expresién de la autén- tica realidad, su verdad, a la cual se aferra con intensa conviecién subjetiva. Detras de este contenido esta el profundo tras- tomo generador del delirio. Deberemos penetrar a través de esta temitica, para poder captar la al- teracién de la estructura compleja del pensar, del actuar, del suftir, del hombre delirante. Proponemos estudiar desde el punto de vista semiolégico el contenido delirante de acuerdo con: a) el tono afectivo de la idea delirante, b) el nimero de ideas, c) el grado de verdsimilitud. Segiin el tono afectivo de la idea delirante dis- tinguimos los delirios placenteros (altruistas, me- galomaniacos, mesidnicos, misticos, etc.) y los delirios displacenteros (hipocondrfacos, de nega- cién, de ruina, de culpabilidad y una amplia ga- ma de delirios persecutorios). En cuanto al numero de ideas podemos obser- var las ideas delirantes tinicas, propias de los de-Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) [603] lirios sistematicos uniformes, caracterizados a lo largo de su evolucién crdnica por la invariabili- dad y continuidad tematica, Por el contrario, en los delirios asistematicos 0 “polimorfos”, las ideas delirantes son miiltiples y coexisten o se su- ceden entre ellas. La verosimilitud del delirio se relaciona con su organizacién “sistemdtica”; en los delirios muy estructurados, su: fuente de origen suele hallarse en vivencias ambientales y en circuns- tancias en apariencia reales, lo que precisamen- te hace que sean verosimiles.‘Por el contrario, los delirios asistematicos “polimorfos”, sin ni- cleo central fijo y, en consecuencia, méviles y proteiformes, suelen caracterizarse por conteni- dos absurdos y hasta fantisticos. 6) El grado de deterioro de la personalidad: Cuando se puede seguir la evolucién de la enfer- medad a través de un largo periodo, es posible ob- servar modificaciones notorias en los sintomas de algunos cuadros delirantes. Se puede comprobar que un paciente que comienza desarrollando una actividad delirante con un nicleo vigoroso, una solida organizacién y gran verosimilitud, poco a poco, través del tiempo, deseiende a un nivel in- ferior; va perdiendo la sistematizacién y la jerar- quia de sus concepciones para dar paso a elaboraciones absurdas, con participacién de mil tiples mecanismos, todo lo cual denota el empo- brecimiento de la personalidad con la aparicién de formas de pensamiento magico o primitivo. Esta evolucién hacia el defecto es caracteristica del delirio esquizofrénico de clara naturaleza pro- cesal. Por el contrario, existen cuadros delirantes crénicos sistematizados, organizados en un siste- ma delirante bien construido, con una temética uniforme, de apariencia ligica y verosimil, que evolucionan a lo largo de los afios con indemnidad de las capacidades afectivo-volitivas del sujeto, que estén puestas en todo su potencial al servicio del delirio. Estos cuadros delirantes, que evolucio- nan sin deterioro de la personalidad, corresponden a lo que Emile Kraepelin denominé paranoia. 7) La resonancia afectiva frente al delirio: Es- ta resonancia guarda una relacién estrecha con el tono placentero a displacentera de la idea deli- ante, el momento evolutivo del delirio y el gra do de deterioro de la personalidad. El paciente la expresa cuando relata su delirio y no se debe con- fundir con el aspecto psiquico de éste que tradu- ce su tono afectivo a la observacién directa, antes de haber iniciado el didlogo con él. Es asi como un paciente de aspecto psiquico sereno y tranqui- lo, puede tomnarse excitado, euforico, depresivo, expectante, etc., al relatar su delirio, por las ca- racteristicas de la idea delirante. En los detirios procesales esquizofiénicos, que se caracterizan por evolucionar con grave deterioro de la personalidad, la resonaneia afectiva languide- ce en el tiempo, y la indiferencia ocupa un higar. ETIOLOGIA DE LOS DELIRIOS A partir de sus etiologias respectivas, en una primera aproximacién podemos clasificar tos de- lirios en tres grupos: 1) Delirios en las psicosis con fundamento so- matico: a) exégenos, b) orginicos. Este agrupamiento se apoya en el hecho de la indudable base somatica de la psicosis en la que se presentan estos delirios. En los delirios exdgenos.o reacciones exdgenas:.. (como los denominé Bonhoeffer), lo prevalente es un marcado trastomo de la conciencia, mientras que en los delirios orgénicos lo fundamental es el sindrome psicoorgénico. Si bien la génesis de es- tos delirios es diferente, veremos c6mo en los de- liriros exégenos en primer plano y en los delirios organicos como trastorno asociado, siempre esta, presente la alteracién de la conciencia. Delirios exégenos (delirium de la psiquiatria elasica): son delirios agudos con mecanismo oni- rico, es decir que, aparte de la confusién con ta consiguiente desorientaci6n témporo-espacial, presentan una importante actividad alucinatoria, sobre todo visual. Tales alucinaciones, como he- mos visto, suelen ser coloreadas, de cardcter ca~ leidoscépico, con imagenes de animales © insectos, liliputienses, etc, y gran resonancia afectiva, con excitacién motora (“agitacién deli- rante”, caracteristica del onirismo). Pueden agre- garse alucinaciones auditivas y cenestésicas. Los temas de estos delirios son variados, y van desde los terrorificos hasta los “ocupacionales” e incluso misticos y eréticos.1608: TRATADO DE PSIQUIATRIA El paciente suele presentar una amnesia, total 0 parcial, del episodio y no es raro que cuando el cua- dro remite, queden idéas fijas 0 “residuos oniricos” durante un tiempo. En la gran mayoria de los casos Jas causas son: t6xicas, como el alcoholismo (deli- rium tremens), las toxicomanias y las infecciones. ‘Ademés pueden observarse en proéesos vascu- lares cerebrales (espasmos, hemorragias, etc.), en la epilepsia y, con menos asiduidad, en traumas psiquicos violentos capaces de provocar una desestructuracién de la conciencia,” Delirios orgdnicos: muestran una estructura cuya base es el sindrome psicoorginido 0 el debi- litamiento de la personalidac. Se entremezclan elementos confusionales y alucinatorios con aquellos provenientes del sindrome psicoorgéni- co, lo que da lugar a delirios mal sistematizados y polimorfos; se agregan frecuentes confabula- ciones en los de tipo amnésico para rellenar las ammesias lacunares tipicas de estos cuadros. Estos delirios orgénicos se pueden presentar en: la demencia senil y la demencia arterioescle- rotica, las demencias preseniles (Pick-Alzhei- mer), en la presbiofrenia de Wemicke, la PGP, la epilepsia, os traumatismos craneocerebrales y los tumores cerebrales. 2) Delirios en las psicosis endégenas: Delirios procesales * esquizoparanoide + parafrenias Delirios afectivos » depresién melancélica + mania 3) Delirios. reactivo-situacionales: a) reaccio- nes delirantes; b) desarrollos delirantes. No se debe establecer una correspondencia en- tre esta clasificacién orientativa y las etiologias simplificadas: psicogenas, endgenas, 0 exdge- nas de los trastornos delirantes. Ruiz Ogara sos- tiene al respecto: “Una cosa son las causas y las condiciones -desencadenantes de una alteracién psiquica, por ejemplo, los t6xicos, y otra cosa es el hecho de que estas causas expliquen la eclo- sién delirante con sus teméticas y contenidos”. Castilla del Pino confirma esta opinién cuando habla de la génesis de las altecaciones psiquicas: “Hay alteraciones psiquicas cuya condicién necesa- ria es una perturbacién orginica del cerebro” y agrega “aun cuando la alteracién cerebral sea im- prescindible para la psicosis, no da cuenta de Ia to- talidad de la estructura y del contenido del sintoma psiquico”. Por lo tanto, se deberd considerar siem- pre la multiplicidad de factores etiologicos que con- vergen en la construccién de un trastomno delirante. Estos factores pueden ser: a) genético-consti- tucionales, b) bioquimicos, c) lesionales, d) psi- codinamicos, e) situacionales. EL DELIRIO EN LA PSICOPATOLOGIA CLASICA Escuela de psiquiatria alemana Casi todos los autores alemanes, a partir de la iniciacién del estudio cientifico de los delirios, tanto agudos como crénicos, alucinatorios 0 no, Jos agrupaban bajo el titulo de “paranoia”, un tér- mino que propuso Vogel en 1772, y dejé de lado otros vocablos que hasta entonces se habian ili- zado en forma correcta, tales como wahnsinn (delitio) 0 verucktheit (locura-demencia), Kahlbaum (1863) es el primero que aplieé el té- mino paranoia a los pacientes delirantes sin deterio- ro del afecto o de la funcién intelectual, al afirmar que se trata de una forma de “locura parcial”. Kraft-Ebbing (1879) expone en su tratado el con- cepto de paranoia tal como la concebia la psiquiatria alemana de su época y la definia asi: “Enfermedad psiquica crénica que se desarrolla en medio, 0 a ex- pensas de, neurosis constitucionales y con ideas de- lirantes que constituyen el sintoma principal. Estas ideas son primitivas, sistematicas, formadas por ope- raciones de conclusién y de juicio, y que de esta for ma construyen un verdadero edificio de ilusiones”. Cuando Emile Kraepelin comenzé su monu- mental obra de ordenamiento. en el campo de los delirios, observé que del 70 al 80% de los aliena- dos internados se hallaban rotulados como “para- noicos”, ya que por entonces (1883) bastaba que el enfermo presentara algunas ideas delirantes o alu- cinaciones para que fuera encasillado de tal modo, En consecuencia, en ese momento la “para- noja” reunia no s6lo formas delirantes crénicas sino también agudas y periédicas.Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) 609. Kraepelin se opuso a este estado de cosas y sostuvo que es un.error grave no haber hecho in- tervenir el aspecto evolutivo. fi hizo la siguiente critica: “No se legaré a nada si se busca el crite- tio en el estudio puramente sintomatico de la en- fermedad y en la oposicién artificial de las enfermedades de Ia iuteligeucia y las del senti- miento, En augencia del criterio anatomopatolé- gico, no hay mejor criterio que el evolutivo y la forma de terminacién de la psicosis”. Con la difusién de la obra déKégepelin, a prin- cipios del siglo pasado, la preocupacién nosolégica sobrepasa los estudios propiamentepsicopatologi- cos 0 fenomenolégicos de los delirios> De este modo, y luego de varias revisiones que realiz6 el mismo autor a través de las ocho edi- ciones de su tratado (1883-1895), quedaron deli- mitadas tres entidades psiquidtricas con netos caracteres clinicos: 1. Paranoia: delirio de comienzo insidioso y evolucién crénica, de origen endégeno, bien sistematizado, carente de alucinaciones, con mecanismo interpretativo, sin deterioro de ta personalidad. ‘Al atribuirle un origen endégeno, Kraepelin intenté distinguir a la paranoia de las psicosis psic6genas reactivas, en tanto que por sus ma- nifestaciones clinicas y la ausencia de deterio- 10 de la personalidad, la separé del delirio de la demencia precoz y de les parafienias. La clasifie6 en: a) delirio de persecucién, b) delirio de celos, ¢) delirio hipocondriaco, d) delitio de grandeza. 2. Parafrenias: Kraepelin cred este grupo en 1913, como una forma intermedia o “cufia” entre la paranoia y las formas paranoides de la esquizofrenia. Esté constituido por un delirio crénico inverosimil pero coherente, casi siem- pre con alucinaciones e ideas delirantes poli- morfas, que evoluciona lentamente con relativa conservacion de la personalidad. Respecto de este grupo Bleuler expres6: “El tiempo dira si son formas atenuadas de esqui- zofrenia o algo diferente de la esquizofrenia”. Para Bumke todas las parafrenias son, de mo- do evidente o analégico, esquizofrenias. Cabaleiro Goas opina que se trata de esquizo- frenias tardias. 3. Delirio paranoide de la demencia precoz: se aracteriza por un delirio alucinatorio y seu- doalucinatorio, asistematico, y que termina en la disgregacién seudodemencial de la esquizo- frenia actual, Cuando aparece la obra de Karl Jaspers (1913) y luego los exponentes de la escuela de Heidel- berg (sobre todo Griihle, Mayer-Gross, Carl y Kurt Schneider), se despierta un nuevo interés por el estudio de las modalidades psicopatol6gi- cas de los fenémenos delirantes. Los conceptos de Jaspers sobre proceso, desa- rrollo y reaccién resultaron un aporte trascenden- te para la comprensién de los delirios, desde un enfoque fenomenoldgico. Para este autor el proceso psiquico (tipicamen- te esquizofrénico) surge como algo “del todo nue- vo”, que irrumpe en el hombre de manera brusca y cambia la estructura de-su ser y determina la ruptura de Ia unidad historica-significativa del in- dividuo, Desde el punto de vista genético, el pro- ceso es incomprensible, porque las vivencias morbosas brotan en forma natural del trastorno procesal basico, y en ese cardcter estas vivencias son primarias, inderivables ¢ irreductibles. El proceso lleva a la limitacién o al deterioro de la personalidad. En cambio, para que el desarrollo pueda darse, de acuerdo con la perspectiva fenomenoligica, son necesarios tres hechos fundamentales: 1) la existencia de una personalidad previa con determi- nados contenidos o caracteres capaces de desple- garse, 2) lo que Lépez Ibor llama “posibilidades implicitas”, de base somatobiolégica, que hacen posible que esos contenidos de la personalidad puedan desplegarse, 3) una circunstancia 0 aconte- cimiento vital de resonancia afectiva capaz de mo- vilizar el despliegue de esos contenidos. La personalidad previa es, sobre todo, la per- sonalidad anormal paranoide o Ja psicopatia para- noide o la estructura paranoica o caracteropatia paranoica, base y plataforma de lanzamiento de muchos cuadros delirantes paranoides agudos y crénicos. Los elementos que la conforman son:610) Trarapo De psiquiarRia desconfianza con suspicacia permanente, rigidez psiquica, susceptibilidad, egocentrismo, tenden- cia a la autorreferencia (lo que la lleva a vivir los acontecimientos de modo persecutorio), escasa autocritica, arrogancia y scberbia. Por lo tanto, el desarrollo, a diferencia del pro- ceso, es comprensible en el aspecto genético y no provoca deterioro de la personalidad. Durante el desarrollo Ia personalidad cambia su.rumbo pero ‘mantiene su estructura. De acuerdo con el criterio f2nomenolégico, la paranoia es un tipico desarrollo delirante en abso- Into desacuerdo con el origen enddgeno constitu- cional que le atribuy6 Kraepelin. Lareaccién delirante, como reaccién vivencial anormal (por su intensidad y duracién despropor- cionadas con respecto al motivo desencadenante) requiere la conjuncién de la predisposicién per- sonal y los factores externos desencadenantes, que son los que determinan este modo de res- puesta de esa personalidad, Pero en este caso no existe un “despliegue” de los contenidos 0 carac- teres de la personalidad, sino una simple respues- ta de ésta de tipo delirante, frente a una situacién vital concreta capaz. de provocarla. Si en el delirio procesal es el propio proceso el que “hace delirante” a la personalidad, en el de- sarrollo es la propia personalidad la que “se hace dolirante”; mientras que ea la reacci6n, ante una situacién vital concreta la personalidad “respon- de” de un modo delirante. En este sentido, proce- 80 y desarrollo implican cronicidad del delirio, mientras que la reaccién expresa su transitoric~ dad condicionada por el factor desencadenante. En correspondencia con estas ideas jasperianas se atribuy6 un valor fundamental a la distincién en- tte: a) ideas delirantes primarias, no derivadas de ‘otros hechos patologicos, y que no pueden ponerse enrelacién comprensible con acontecimientos o si- ‘tuaciones previas, tal como aparecen, en el proceso esquizofrénico, b) ideas delirantes secundarias que comprenden a aquellas que mantienen una relacién comprensible con sucesos 0 situaciones que desen- cadenan un desarrollo o una reaccién paranoide, 0 las que derivan de otros fexdmenos patolégicos an- teriores, como, por ejemplo, las ideas delirantes consecutivas a la tristeza de la melancolia. K. Schneider estima que entre ef delirio esqui- zofrénico y el delirio vivencial existen profundas diferencias psiquidtricas, al considerar que séto al primero le corresponde la denominacion de deti- rio; en cambio, los delirios con relacién causal y, por lo tanto, comprensibles, deben denominarse “deliroides”. El delirio propiamente dicho resulta siempre incomprensible para terceros, mientras que, por el contrario, lo “deliroide” es comprensi- ble, aunque no admisible por los demés. LAS EXPERIENCIAS DELIRANTES PREMARIAS: Jaspers déscribi6, en relacién con el delirio primario, las denominadas vivencias delirantes primarias, Para este autor, el dato comin a todas estas vivencias es el asignar sin motivo adecuado. una significacién anormal a una percepcién, re- presentacién o cognicién; y surgen asi las tres modalidades basicas de estas vivencias, que son: a) las percepciones delirantes, b) las representa ciones delirantes, c) las cogniciones delirantes. Tales vivencias son primarias por su cardcter original, inderivable y surgieron del trastorno procesal fundamental que es del grupo de las psi- cosis esquizofiénicas. Las siguientes caracteristicas corresponden a la percepeién delirante: 1) la atribucién de un signi- ficado anormal a una percepcién real: asi, un obje- to que se rompe adquiere el significado anormal de aniquilamiento, de que van a acabar con la vida del sujeto (un paciente esquizofrénico nos decia: “To- do tiene una terrible significacién para mi”), 2) la inexistencia de un motivo comprensible que la produzea, 3) por lo comin, la percepcién tiene un sentido autorreferencial y centripeto (la intencio- nalidad de aniquilamiento proviene del mundo ex- terior hacia el propio sujeto), 4) la significacién es extraiia; pero siempre impuesta desde afuera de la propia personalidad, 5) hay un “aviso”, una “se- fial” o una “revelacion” de que algo va a suceder, 6) la “extrafieza” es doble, para el enfermo y para el observador. Para el primero es algo “especial”, para el segundo es ilégico ¢ inoomprensible. Para Castilla del Pino los puntos fundamenta- les son: lo que se refiere al significado anormal y a la imposicién desde el mundo exterior, que irrumpe entonces en el mundo interno del enfer- mo y lo lleva a la autorreferencia. (Un pacienteesquizofrénico de 27 afios que estaba observando por la ventana de su habitacién un camién con simpatizantes de un club de fitbol que pasaba por la calle, portando una bandera roja, interpret el “aviso o la sefial” de que “rios de sangre inunda- ran a mi familia y a mi vida”, “ellos festejan lo que va a ser mi caos, mi tormento”.) Las representaciones y las cogniciones deli- antes son el producto de los datos internos deri- vados de la imaginacién o de 1a memoria, que surgen en forma stibita con toda’ Ja caracteristica de una verdad irrefutable. Son menos frecuentes como experiencias delirantes primarias que la percepcién delirante, Schneider nieBa las cogni- ciones delirantes de Jaspers y aplica la denomina- cién de ocurrencia a las representaciones delirantes. Es decir que para este autor las expe- riencias delirantes primarias son las percepciones delirantes y las ocurrencias delirantes. Lépez Ibor cambié ta denominacién de ocu- rrencia por la de inspiracién delirante, por consi- derarla como més idénea en la lengua castellana. Lo cierto es que en 1a ocurrencia o inspiracién delirante, el enfermo, de manera inmotivada y ti- pica, dice que se siente llamado en forma sibita a realizar determinado acto, trascendente 0 heroi- co, absurdo ¢ incomprensible para el hombre nor- mal, que surge como una inspiracién u ocurrencia y que siente que no puede dejar de hacerlo. (ML.A., mujer de 25 afios, no tenia antece- dentes de episodios psicéticos anteriores, estaba empleada en una imprenta y mientras se encon- traba en plena tarea, sin que nada lo hiciera pre- ver, en forma sibita la abandoné. Manifesté que se sentia convocada “por una fuerza suprema pa- ra combatir a los enemigos cel bien” se dirigié a una iglesia de la zona y pretendié reunir a todo el vecindario para formar “una cruzada contra el mal”, “soy la reencamacién de Juana de Arco y debo cumplir mi misién”). Grithle, Conrad, Lépez Ibor sefialaron que estas vivencias delirantes primarias eran precedidas por una modificacién basica del estado de énimo: el llamado temple o humor delirante esquizofrénico. Conrad, que quiso hacer una sistomatizacién guestiltica de la totalidad vivencial delirante ¢s- quizofrénica, denominé a esta fase trema, que Los DELIRIos (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) ‘611 puede manifestarse como angustia, distimia de- presiva, vivencias de cambio con desconfianza, suspicacia y amenaza, como si el enfermo estu- viera envuelto en una atmésfera kafkiana. Alonso Fernandez, en concordancia con Lopez Tbor, sefialé, desde el punto de vista fenomenolo- gico-estructural, que el humor delirante es la es- tructura basica del delirio que precede siempre a las percepciones y las ocurrencias delirantes; s0- bre esta base se podria hablar de un humor o tem- ple predelirante 0 de predelirio, que siempre tendré una base afectiva, porque es la funcién psiquica que est mas comprometida. Lo cierto es que entre el temple o el humor de- lirante y la percepcién u ocurrencia delirante existe una gradacién espectral cuya vivencia del colorido oscila mucho. Este temple o humor delirante, como estructu 1a bisica del delirio, puede que el enfermo lo vi- vencie o no y cuando asi ocurre, siempre lo es en. forma vaga, imprecisa e indeterminada. Por ello, Alonso Fernandez consideraba que los elementos mas especificos del estado predeli- ante a nivel fenomenolégico no son los del tem- ple o humor delirante por la vaguedad y las dificultades de captacién de sus manifestaciones. Sefialé otros elementos que, segiin su opinién, hacen mis concreto el predelirio, al referirse a: a) la vivencia de vaga significacion, es decir, algo extrafio que acontece alrededor del enfermo y que éste no puede identificar, b) la vivencia de lo puesto, es la conviccién de la vivencia anterior. ‘Asi determinados objetos que lo rodean fueron puestos con anterioridad para vigilarlo 0 contro- larlo,-c) los presentimientos vagos, la sensacién de que algo significativo o terrible le va a ocurrir, 4) las sospechas oscuras, por ejemplo, de tener una filiacidn distinta a la aceptada y conocida. Segiin este mismo autor, el estado de énimo es- pecial que precede a la percepcién delirante suele acompaiiarse de la vivencia de vaga significacién y de la vivencia de lo puesto, Los elementos pre- decesores de la inspiracién u ocurrencia delirante son los presentimientos vagos y las sospechas os- curas, Debe puntualizarse, por tiltimo, que cntre ol predelirio y el delirio no existe una linea nitida de separacién sino una franja de transicién gradual.612) Tratavo DE psiQuiaTRIA En el cuadro 38-1 se ilustra lo expuesto, de acuerdo con el criterio fenomenolégico. Segin este critetio, podemos distinguir 1) delirios procesales a) delirios esquizofrénicos paranoides b) delirios parafrénicos 2) delirios no procesales a) desarrollos paranoides o paranoicos b) reacciones delirantes o paranoides, EL DELIRIO ESQUIZOFRENICO PARANOIDE El delitio esquizofrénico-paranoitte:se caracteri- za por ser primario, procesal y, por lo tanto, incom- prensible desde el punto de vista genético, con inicio en edades jévenes, elaborado a partir de una vivencia delirante primaria ~casi siempre una per- cepcibn delirante-, mal sistematizado, de mecanis- mo variado (interpretativo, alucinatorio, intuitivo, etc.), con contenidos polimorfos ¢ ildgicos, sin ten- dencia a la propagacién social, que evoluciona con grave deterioro de la personalidad, y el enfermo lo vive cada vez con mayor indiferencia. Bjemplo: P. L, H. al ingresar al hospital neu- ropsiquidtrico tenia 33 afios, ya habia estado inter- nado en una clinica psiquidttica a los 24 y 28 afios por “episodios de excitacién” (ofa voces amenaza- doras y agraviantes). En el primer episodio, cuan- do sali6 desnudo a la calle, lo detuvo la policia. El padre era alcohélico y tenia un tio alienado. No habia otros antecedentes significativos. En el momento de la entrevista ofrecié un po- co de resistencia para entrar en el consultorio. ‘Vino vestido de manera correcta, no miré al in- terlocutor, movié las manos con impaciencia. La tonalidad afectiva era triste, su rostro mostraba @ CUADRO 38-1. una expresién de disgusto, hablaba en voz baja y con lentitud, con neologismos y algunas neosig- nificaciones. Por momentos emitia risas inmoti- vadas y soliloquios, como expresin de su actividad alucinatoria, Oa voces que le decian “ya te vamos a encon- trar”, “hay que levarlo al sétano y descuartizarlo con serrucho”. Ha visto “hombres con escafani- dras uminosas y bengalas en las manos”, “ve- nian en grupo de 4 0 5 para asesinarme”. También presentaba seudoalucinaciones, “ellos saben lo que pienso, lo adivinan, por eso no pue- do escapar”, e ideas delirantes, “han mandado a masacrar a 3.000 jesuitas y 500 franciscanos”, “ahora quieren matarme a mi por orden del Papa y Santa Bernardina”, Atribufa ciertas perturbaciones cenestésicas a experiencias que se realizaban con él a gran dis- tancia, “me reemplazaron el cerebro y los intesti- nos por cables’ magnéticos, asi me pueden controlar desde otra galaxia”. Llamé Ia atencién la variabilidad, el polimor- fismo y la inconsistencia de las ideas delirantes, habia franca hipobulia ¢ indiferencia afectiva. El ramatismo de las voces y los contenidos deliran- tes contrastaba con la escasa resonancia afectiva del paciente No hubo empefio en persuadir a los demas y no apelé a procesos razonados o deductivos para demostrar sus ideas. Delirios parafrénicos Como hemos mencionado, Kraepelin, descri- bié a estos delirios como una forma intermedia o “cufia” entre la paranoia y las formas paranoides de la demencia precoz. Ordenamiento genético estructural de los fenémenos delirantes primarios Estado de animo especial = Temp Vivencla de vaga significacién Vivencia de fo puesto { Percepcion delirante Predelirio Delirio Oscuras sospechas { Ocurrencia o inspiracion deliranteLos sintomas més destacables son los siguientes: Es de comienzo tardio, siempre después de los 30 afios de edad . Bs un delirio primario. No es una consecuen- cia de ninguna otra afeccién mental preexis- tente; es crénico y mal sistematizado; polimorfo, pero gira alrededor de tres ideas fundamentales: persecucién, erotismo y me- galomania. Si bien es absurdo y por momen- tos fantastico, no resulta del todo incoherente como el delirio esquizofrénies: . Las alucinaciones sensoriale’ y seudoaluci- naciones. Hubo una época en gue se creyé que el delitio parafrénico era fundamental- mente alucinatorio, en cuyo caso habria de ser calificado de delirio secundario. La para- frenia luego se consideré como un delirio basicamente imaginativo, y sobre todo en es- te intenso componente imaginativo reside el terreno que favorece la aparicién del sindro- me alucinatorio. Este sindrome alucinatorio que lo acompafia no como génesis de este delitio, sino como un medio de expresién, tiene en el parafrénico mayor importancia que en el delirio esquizofrénico, en especial porque la naturaleza imaginativa del delirio parafrénico constituye un factor que facilita Jas alucinaciones. La imaginacién le es tan vital a la parafrenia, como el razonamiento y la pasion a la paranoia. La bipolaridad, El parafrénico se caracteriza por la coexistencia dicotémica del pensamien- to real y delirante, que no coarta la actividad laboral o profesional. El individuo normal subordina lo fantéstico a lo real, mientras que en el parafrénico esa su- bordinacién esta abolida, y cabalga al mismo tiempo en dos mundos, el de la realidad y el de la fantasia, Por ello Ey hablaba de “diplopia de la existencia” . El deterioro de la personalidad. Estos delirios pueden dejar al final de la evolucién un ligero defecto, pero sin provocar el grado de deterio- ro propio del delitio esquizofrénico. Con respecto a esto Pereyra decia que cuan- do se habla de deterioro en las parafrenias es Los pELinios (pE KRABPELI AL DSM IV-TR) 613! algo sui generis, ya que afecta mas el vigor de las ideas delirantes que las aptitudes gene- rales del sujeto. Bjemplo: R.V,, al ingresar al hospital neuropsi- quidtrico tenia 44 afios, Era soltero, carpintero; no presentaha antecedentes personales y familia- res significativos. Los datos recogidos del propio paciente hicieron sospechar que la enfermedad databa de un tiempo atrés y que su comienzo se caracterizé por un periodo de inquietud, con ideas persecutorias e hipocondriacas; es muy pro- bable que estas tiltimas estuvieran condicionadas por perturbaciones cenestésicas. Licido, bien orientado en el aspecto autopsiquico y alopsiqui- co, en general se mostraba tranquilo y accesible. Confesé alteraciones sensoperceptivas, auditivas y cenestésicas, que sin embargo parecian desem- pefiar un papel secundario en su delirio, que se- mejaba més la expresién de una imaginacién profusa, con un delirio frondoso, absurdo, ilégi- co y polimorfo, basado en ideas persecutorias, de grandeza, de dafio ¢ invencién, que se funda- ban sobre todo en su fantasia, ya que nunca in- vocaba lo que oyé 0 experimenté en su cuerpo para sostener sus creencias. Lo perseguian de 16 paises para extraerle sus poderes. Lo buscaban la CIA y los emisarios de la constelacién de Venus y Mercurio, Habia realiza- do cursos de posgrado en la Sorbona y Estados Unidos. Habia dado conferencias sobre la atmés- fera y el céncer. Programaba la construccién de un tren supersénico que circularia por el aire. Tlustraba con dibujos y abundante produecién escrita sus hipétesis pintorescas. Defendia su de- lirio desde lo intelectual mas que desde lo afecti- vo y fuera del delirio mantuvo con lucidez y coherencia didlogos sobre temas de actualidad, y fue también confiable para colaborar en las tareas de Ja sala (bipolaridad). Kraepelin admitié cuatro variedades o formas clinicas de parafrenia: a) Sistemdtica: representada por un delirio de persecucién progresivo al que més tarde se agregan contenidos megalomanfacos. Las alu- cinaciones més frecuentes son las auditivas (fonemas) y también se presentan alucinacio- nes cenestésicas y seudoalucinaciones.4! TRATADO DE PSIQUIATRIA La conducta del paciente concuerda con el contenido delirante; al principio es hostil y amenazador (perseguido) pero luego se torna mas irdnico y altanero (megalomaniaco). Llama la atencién en el parafiénico perseguido el hecho de que no presenta el especial recelo y la desconfianza del paranoico perseguido; por el contrario, el parafrénico comunica en forma esponténea su delirio, incluso con cierto matiz de desinterés b) Expansiva: no hay duda de"que es més fre- cuente en el sexo femenino. Se caracteriza por un delirio de caracteristicas meBalomaniacas, de tinte erético, algunas veces ma3 mistico 0 persecutorio y por las alucinaciones sensoria- les, visuales y cenestésicas. Estas éltimas acti- van el delirio erético. No hay alucinaciones psiquicas (seudoalucinaciones). El énimo es exaltado, Son altaneros, euféricos, con tenden- cia ala insolencia y a las explosiones coléricas. ¢) Confabulatoria: es una forma clinica poco frecuente, que en lineas generales presenta la misma temética delirante que las formas ante- riores. Su particularidad radica en la ausencia o la falta de comprobacién de alucinaciones y seudoalucinaciones. Por el contrario son frecuentes las paramnesias (reminiscencias y reconocimientos falsos). 4) Fantastica: se caracteriza por un delirio de in- fluencia en la fase inicial y més tarde megalo- maniaco con alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas y cenestésicas, acompafiado de una curiosa sugestionabilidad y cierta indife- rencia afectiva. Es la forma clinica que provo- ca mayor deterioro de la personalidad. Hay autores que han mantenido la postura de adscribir las parafrenias a las esquizofrenias, pero otros se opusieron a esto cen firmeza, y porque sostenfan la autonomia de estos delirios. Henri By, de acuerdo con este ilimo punto de vista, afirmaba la existencia de parafrenias posprocesa- les, consecutivas a una esquizofrenia abortada 0 detenida, a un estado manfaco oa una melancolia. “Son la prolongacién de un movimiento psicé- tico detenido” y afiadié que la eventualidad més frecuente es “una construccién delirante parafté: nica que ha surgido de un episodio esquizofréni: co abortado”, Este punto de vista ya lo habia sos- tenido antes Berze, para quien las parafrenias eran esquizofrenias posprocesales, en oposicién a a esquizofrenia activa, procesal. Como ya hemos visto, para otros autores las parafrenias son es- quizofrenias tardias, porque comienzan a partir de ‘la tercera década de la vida, lo que explivaria labenignidad de estos cuadros en relacion con el menor deterioro de !a personalidad. DESARROLLOS PARANOIDES 0 PARANOICOS Hemos visto que Kraepelin interpreto la para- noia como un delirio crénico que obedece a cau- ‘sas intemas, a factores constitucionales, es de comienzo insidioso, bien sistematizado, acompa- iiado por la perfecta conservacién y claridad del pensamiento, voluntad y actividad. Por su origen endégeno intentd distinguirla de la psicosis psi cagenas reactivas; en tanto que por sus manifes- ‘aciones clinicas y la ausencia de deterioro de la personalidad, la diferencié del delirio esquizofré- nico y de las parafrenias. No son pocos los autores que consideran a la paranoia como “el gran mito kraepeliniano” de acuerdo con Bleuler, quien observé que varios casos que describié Kraepelin seguian en reali- dad una evoluci6n esquizofrénica. El concepto més aceptado es que las paranoias son delirios crénicos, de gravedad variable orga- nizadas como desarrollos delirantes, en una es- tructura determinada y previa de la personalidad. La personalidad previa es la personalidad psi- copitica paranoide 0 caracteropatia paranoica. Esta personalidad presenta lo que Schwartz. deno- miné “el enfoque paranoide de la vida”. Para él este enfoque significaba un modo de adaptacién, surgido como medio para hacer frente al mundo y evitar la retirada autistica, Los elementos mas representativos son: desconfianza con suspicacia permanente, arrogancia, rigidez mental, hostili- dad, egocentrismo y autofilia marcados. Los mecanismos de defensa dominantes en es- tas personalidades son la proyeccién y la nega- cién y a veces se suma la formacién reactiva, como intento de control de situaciones externas, que encubren su hostilidad y agresividad natura- les con actitudes de amabilidad y sumiResulta facil comprender cémo una personali- dad con estas caracteristicas puede en situaciones propicias desplegarse hasta constituir un desarro- Ilo paranoide. Pero también es comprensible que esto pueda suceder, no tan a menudo, con otras personalidades como, por ejemplo, las que Sch- neider calificaba “inseguras de si mismas”, en su forma sensitiva, “aquellos sujetos que tienen una capacidad de impresién aumentada para todas las, vivencias e imposibilidad de descarga. Esta clase de personas no se perdonan nada, mientras que muchas veces perdonan todo’a los demas”, ‘También son propicias, para que estos desarro- los paranoides puedan presentarse, las personalida- des que el mismo Schneider denomind “necesitadas de estimacién” y que Koch inctuyé dentro det “ca- récter histérico”. Estas personalidades pueden hacer un desarrollo paranoide cuando esa necesidad de es- timacién se ve frustrada y consideran por ello que los demas los desprecian o subestiman, De todas maneras, para que estos desarrollos se produzcan es fundamental la personalidad anémala, en especial con determinados rasgos psicopaticos, como los que hemos sefialado. En cuanto al factor circunstancial que favorece estos desarrollos, debe ser por cierto conmocio- nante, de tal forma que haga movilizar los caracte- res anémalos de la personalidad al cargar de afecto una idea, sobrevalorindola, y a partir de ella cons- r el punto de arranque de su sistema delirante. Ahora estamos en condiciones de describir las caracteristicas principales del delirio paranoico. Es un delirio crénico de comienzo insidioso y progresivo, alrededor de los 40 afios, con meca- nismo interpretativo, sin alucinaciones ni seudoa- lucinaciones, bien sistematizado, pues parte de ideas sobrevaloradas que se organizan en un sis- tema delirante, bien construido, que se enriquece con nuevas interpretaciones delirantes en torno a una temética uniforme, de apariencia légica y ve- rosimil, con alternativas de periodos de mayor actividad delirante y etapas mas sosegadas, pero sin perder la actividad. Fresenta, a lo largo de su evolucién, indemnidad de las capacidades afecti- vo-volitivas del snjeto que estén puestas, en todo su potencial, al servicio del delirio, lo que acen- tia la intensa conviccién subjetiva, la ininfluen- Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) [6 ciabilidad y la incorregibilidad de su idea deliran- te, y determina asi que el delitio represente para el paranoico su vida, su meta, su accién. Por la verosimilitud de estas ideas y su prover- bial dialéctica de razonamiento puede extenderse por contigitidad, continnidad y semejanza a otras personas 0 grupos sociales; sin embargo, a pesar de su cardcter razonador y verosimil, la gran in- fluencia del factor afectivo pasional hace que al delirio paranoico pueda comprendérselo, “mucho més como una sinfonia vehemente que como un ‘verdadero teorema” (Ey). El tema delirante con el que desde siempre se ha identificado a la paranoia es el tema persecu- torio, que no es el tinico pero si el mas frecuente, Ejemplo: R.HM.,, 43 afios, contador piblico, jefe de seccién en una sucursal de un banco de primer nivel. Vino a la consulta acompafiado por su esposa. En realidad, era la primera vez. que el paciente se presentaba, luego de reiterados inten- tos de su circulo familiar. Accedié a la consulta por que se sentia muy presionado, en particular por su esposa y su hijo mayor. Durante la entrevista expres6 su malestar con un obstruccionismo activo, varias veces dio a en- tender que no necesitaba ayuda profesional, Iue- g0 gird en su actitud y con aparente amabilidad demostré su desacuerdo tratando de monopoli- zar el didlogo y no permitié que el entrevistador interviniera. Expuso de manera gradual las cau- sas de su problema. A raiz de un incidente que habia ocurrido hace 2 afios, con un gerente del banco, comenzé a notar cambios en Ia actitud de sus compafieros, sobre todo en aquellos que te- nian cargos directivos, “no lo saludaban como antes”, “o lo hacian por obligacién”, “a la hora del almuerzo trataban de evitarlo”, “siempre es- taban hablando de él”. En esos tiempos encontré en uno de los cajo- nes de su escritorio un encendedor que no le per- tenecia, exigid explicaciones con vehemencia y un empleado reconocié que lo habia puesto alli por error. A partir de ese hecho su desconfianza y susceptibilidad se acentuaron, no habia actitud del entorno que no estuviera destinada a perjudi- carlo, Todo tenia una razén de ser y esa razén eta, “estén en contra mia”.616. TRATADO DE PSIQUIATRIA Pretendian “impedirle ascerder cuando un ge- rente proximo a la jubilacién abandonara su car- go”. El se consideraba el candidato natural para sucederlo, ‘Todos conocian sus condiciones, su capacidad y su talento. Lo envidiaban y temian, por eso se reunfan y complotaban para impedir su ascenso. En forma gradual incluy6 en “el complot” a protagonistas de menor jerarquia, cadetes, encar- gados de limpieza y hasta el personal de vigilan- cia que “estaban al servicio de.dos otros”, “espiaban lo que hacia”, “comentabag a sus supe- riores todos sus movimientos y horariow”. Se volvié retraido y hurafio, s6lo participaba de las reuniones de trabajo estrictamente necesarias. Exigié un cambio de escritorio, con cerraduras mas seguras. Adquirié un maletin mas que nada para guardar la documentacién “confidencial”, y no se separaba de 6] ni siquiera cuando iba al bafio. El mal humor y la hostilidad eran permanentes. Protagonizé varios episodios de agresion ver- bal hacia sus compafieros, a quienes manifesté su desprecio y acusaba sin eufemismos “del com- plot que organizaban”, Poco a poco, su preocupacion se extendié fue- ra del émbito laboral. Cambiaba el recorrido, tan- to para ir como para volver del trabajo. “Pensaba que lo seguian para conocer todos sus movimien- tos”. Esta actitud se acentué en una ocasién cuan- do encontré a una empleada de su seccién en Ia Exposicién Rural. Pero siguid con el resto de sus actividades, hi- zo dos cursos relacionados con temas de su pro- fesion, mantuvo la concurrencia al club y la prictica de deportes. Dos antiguos compafieros de deportes, al ad- vertir su preocupacién y cambio de animo, con- vencidos por los argumentos del paciente, le aconsejaron que renunciara y le offecieron otra posibilidad laboral. Dos meses més tarde, en un clima enrarecido por intrigas, sospechas y acusaciones en su entor- no, renuncié. ‘Admitié “que los mediocres ¢ incapaces lo perjudicaron en forma abierta ¢ injusta”. ‘A las pocas semanas comenzé a trabajar en un estudio contable que le recomendé un amigo. En corto tiempo se reactualizaron sus ideas de perse- cucién y perjuicio e incluyé en la trama delirante al amigo que lo recomends, Sin escuchar los con- sejos de los familiares y allegados volvié a renun- ciar. En la actualidad “esta cn tratativas” para obtener un empleo donde valoren “mi capacidad y talento” y “haya menos envidiosos e incapaces”. El paciente expresaba, durante su relato, vero- simil y creible, sus ideas con absoluta certidum- bre, de manera vehemente y no admitia que se lo refutara, Su autosuficiencia era permanente. Todos sus sintomas se centraban en sus ideas persecutorias, uniformes e invariables, robusteci- das en el tiempo con nuevas interpretaciones de- lirantes. El condicionamiento de su conducta a éstas es total. ‘No ha presentado otros trastornos psicopatol6- gicos. Los antecedentes eran de una estructura de personalidad paranoide, con notable egocentris- mo, rigidez mental, soberbia y desconfianza. Durante la entrevista no cuestioné sus ideas pero tampoco las aprobé. No permaneci en silen- cio por demasiado tiempo para evitar que el pa- ciente lo interpretara como un signo de acuerdo con sus ideas, “el que calla, otorga”. Hice refe- rencias a su ansiedad, sus trastomos del suefio y a la repercusién animica de sus problemas. Al término de la entrevista, en el reencuentro con su esposa, pretendié esbozar una sonrisa, pe- ro le salié una mueca. Al despedirse expres6, “Yo lo llamo, doctor”. ,Podemos creerle? Reacciones delirantes o paranoides En la reaccién paranoide, como es una reaccién vivencial anormal, confluyen la predisposicion de Ja personalidad previa -personalidad psicopatica pa- ranoide- y los factores extemos desencadenantes, que son los que determinan este modo de respuesta de esa personalidad. Pero en este caso no existe un despliegue, un “desarrollo” de aquellos caracteres 0 contenidos de la personalidad, sino una simple res- esta de ésta, de tipo delirante, frente a una situa- én vital concreta capaz de provocarla. Ya dijimosantes que si en el delirio procesal es el propio pro- ceso el que “hace” delirante a la personalidad y en el desarrollo paranoide es la propia personalidad la que se “hace” delirante, en Ja reaccién delirante 0 paranoide podemos decir que es la personalidad la que responde de un modo delirante ante una situa- cién vital conereta, T.os dos prmeros implican cro- nicidad del delirio, mientras que la reaccion delirante expresa su transitoriedad, condicionada por la persistencia del factor desencadenante. Descripcién semiolégica Es un delirio sistematizado, cofvuna formacién delirante estable, de mecanismo bagicamente in- terpretativo que se puede atribuir en forma secun- daria y con escasa envergadura otros mecanismos. El delirio se organiza a partir de una temética uni- forme, de apariencia légica y verosimil; las tema- ticas no s6lo se relacionan con las caracteristicas de la personalidad previa sino también con la si- tuacién y los factores precipitantes que a veces re- sultan muy complejos y variados. Por su evolucién breve debe diferenciarse la reac- cién paranoide del brote paranoide esquizofrénico. En a reaccién paranoide hay: 1) acontecimien- tos desencadenantes y rasgos paranoides de la per- sonalidad previa, 2) ausencia de sintomas disociativos y de desestructuracién del yo, 3) una organizacién sistemitica del delirio con una forma- cién delirante estable, 4) una evolucién por lo ge- neral reversible, sin deterioro de la personalidad. En el brote paranoide esquizofrénico hay: 1) una irrupoién brusea del delirio sin relacién con factores desencadenantes, 2) sintomas disgregado- res y de desestructuracién de la personalidad, 3) delirio mal sistematizado, de mecanismo variado con contenidos polimorfos ¢ il6gicos, 4) una evo- Tucién con distintos grados de secuela defectual. La reaccién paranoide puede resolverse: a) por terapéutica, b) por huida de la situacién, ¢) por cambios favorables de los factores externos, que dejan de herir el “tendén de Aquiles” de ta personalidad. Si por el contrario la personalidad del sujeto esté muy afectada, 0 las condiciones desencadenantes persisten o se intensifican, lo que comenz6. como Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) ‘617 reaceién puede perdurar y terminar organizéndose en una forma de desarrollo delirante paranoide. Pronéstico de estos cuadros delirantes: ‘Algunos autores escandinavos, al referirse a las psicosis reactivas sefialaron como factores de buen pronéstico: a) la aparicién aguda, b) la indi- vidualizacién de factores desencadenantes, c) el inicio antes de los treinta afios, d) el sexo feme- nino, e) la duracién inferior a los seis meses an- tes de la hospitalizaci6n. Fjemplo: CLT, 44 afios, viuda desde hace 8 afios, docente. Vivia en una casa antigua junto con su hijo casado, y donde éste habia nacido hace 23 afios, La estructura previa de personalidad era la de una caracteropatfa paranoica con rasgos obsesivos. ‘Al poco tiempo del casamiento de su hijo y a raiz de una fuerte discusién con su consuegra, quien la ech de su casa, comenz6 con ideas de perjuicio y persecucién que inclufan a ésta ya su nuera. “Estn envidiosas del amor que mi hijo siente por mi”, “nos quieren separar y Hevarlo a vivir con la madre de esta tramposa”. En una de las discusiones con su nuera, ésta le dijo: “No sea bruja”, lo cual precipit6 los aconte- cimientos, se acentué su hostilidad natural y se profundizaron sus vivencias persecutorias. “Me revisan las cosas”, “me vigilan ella y la madre”, “quieren envenenarme pata quedarse con la ca- sa”, “a mi hijo le dan brebajes para convencerlo de que me maten”. Se torné mas hurafia, se encerraba en su habi- tacién, solicit6 licencia laboral para no dejar su casa. Se mostré muy agresiva con su nuera. En varias oportunidades, en ausencia de su hijo, y si- mulando que no estaba en la casa, apagé el cale- ‘fon mientras su nuera se bafiaba. Consultaron a un gasista quien descubrié un desperfecto. Sin embargo, “el desperfecto” se reiteraba s6- Jo cuando Io utilizaba su nuera. Un dia su hijo la descubre y la trae a la consulta. Estaba muy an- siosa, insomne y preocupada, con dnimo displa- centero, ‘“teme perder a su hijo por culpa de estas estafadoras y asesinas”. ‘Sus ideas eran sistematizadas, fijas e irrebatibles. Se indicé haloperidol! y benzodiazepinas. Continué con licencia laboral. Por sugerencia618. TRATADO DE PSIQUIATRIA terapéutica, su hijo y su nuera se mudan y vi- ven solos. ‘Una hermana mayor vive con la paciente y controla que cumpla con el tratamiento. En entrevistas posteriores se mostré mas tran- quila, mejor de Animo, rectificé sus ideas “me siento avergonzada” por alguna de sus acti- tudes. Planificaba cambiar de casa e ir a vivir a un departamento “mas cilido y pequefio”. Aun cuando ya no vive con ella, su hijo le ha sugeri- do que en lo posible “tenga scivigios centrales”. Kherer, que siguid los postulados de Jaspers, distinguié en los estados paranoides.reactivos las reacciones paranoides de las auténticas psicosis de situacién. En ambas se sigue el criterio de reaccién de Jaspers, esto es: a) iniciacién comim del delirio y la vivencia, b) relacién de contenido, c) termina- cién comin, Pero mientras que en la reaccién pa- ranoide la vivencia es ‘mica y aguda, en las auténticas psicosis de situacién esta vivencia es continuada y prolongads. Esta distincién entre reaccién paranoide y psicosis de situacién se jus- tifica desde el punto de vista clinico, pero ambos factores ~la vivencia aguca y la prolongada- pue- den llegar a imbricarse. Dentro de las reacciones paranoides (vivencia tinica y aguda) puede mencionarse, entre otras, una serie de cuadros frecuentes en Ia literatura psiquidtrica, como “la paranoia abortiva” de Gaupp, “las paranoias psicégenas” que describie- ron Kraepelin, Lange, Lacan, y la “paranoia ate- nuada” de Friedmann, todos caracterizados por un delirio sistematizado, poco duradero y suscep- tible de curacién, También puede incluirse el de- lirio sensitivo de autorreferencia (Kretschmer) y “el delirio querulante recidivante” de Racke, en el que cada vez. que aparece la vivencia, reapare- ce la misma reaccién delirante. En la psicosis paranoide de situacién (vivencia de accién continuada y prolongada) se pueden distinguir dos grupos, segiin que la reaccién psi- cética delirante se desencadene por la accién del medio o por aislamiento de él. Por accién del medio: quizis el modelo de este grupo numeroso sean los “delirios induci- dos” 0 “delirios compartidos”, que la escuela francesa describié y estudié con el nombre de folie & deux, respecto de aquellos casos en los que el delirio es compartido por dos mas per- sonas (folie & trois, quatre, ete.) Lo habitual para que este delirio se concrete 3: a) que las personas afectadas mantengan una relacién intima 0 muy cercana, b) el contenido delirante debe ser similar, c) es preciso compartir Ja conviccién delirante. La frecuencia de “los delirios compartidos” es mayor en los cuadros paranoides con ideas deli- rantes de contenido hipocondriaco. En la folie d deux se han distinguido tres gru- pos: 1) La psicosis impuesta, en la que el trastor- no pasa del sujeto enfermo al “sano”, que es débil a nivel intelectual o moral. Los sintomas del se- gundo desaparecen al separarlos. Bs la diada més frecuente. 2) La psicosis simulténea; el delirio reactivo surge al mismo tiempo en dos personas con igual predisposicién premérbida y determi- nado por una causa comin. 3) La psicosis comu- nicada, El sujeto enfermo (inductor) trasmite el delirio al receptor (inducido), pero este segundo desarrolla después la enfermedad en forma aut6- noma, con una evolucién independiente aun des- pués de la separacién del inductor. Por aislamiento del medio: el delirio reactivo, por lo general de tipo persecutorio, aparece fren- te a variadas situaciones de aislamiento. Se pue- den describir delirios reactivos paranoides de situacién por: Aislamiento fisico o ambiental + de los prisioneros de guerra + de las cérceles Aislamiento sensorial + de los ciegos (Sanchis Bands y otros) + de los sordos (Kraepelin) * de los sordomudos (Mikulski) Aislamiento idiomatico * de los inmigrantes En nuestra experiencia hemos comprobado que el deliro reactivo paranoide de los sordos es mu- cho més frecuente que el de los ciegos, ya que en éstos son mas comunes los cuadros depresivos. En un estudio que realizamos en el Hospital Of-talmolégico Santa Lucia, sobre 12 casos con ce- guera adquirida, verificamos que la relacién entre la depresion y el delirio es muy estrecha y que en Ia tolalidad de los casos estudiados, previo al de- lirio, siempre estuvo presente el cuadro depresivo. En todas las épocas se ha insistido en Ia alta ta- sa de delirios reactivos paranoides en los inmigran- tes. En un estudio que se Ilevé a cabo en Bradford (Inglaterra, 1980) se encontré que el 16% de los pacientes inmigrantes presentaban cuadros para- noides, comparados con el 4%-de los briténicos que ingresaron durante el mismo périodo. 4 DELIRIO SENSITIVO DE AUTORREFERENCIA © SENSITIVO PARANOIDE (KRETSCHMER) - Este autor lo describié en 1928 y ha generado no pocas polémicas en cuanto a su naiuraleza, que per- duran. hasta hoy, pues el problema nosolégico no estd del todo claro, Este delirio surge como una reaccién delirante sobre una personalidad sensitiva (asténica, timida, insegur, hipersensible, muy es- crupulosa). Son comunes los autorreproches ético- morales respecto de su conducta, con sentimientos de culpa y vergtienza (deiirio de los “jévenes mas- turbadores” y de las “viejas solteronas”). Estos enfermos suelen “rumiar” su delirio en la soledad de su habitacion, y sus reacciones son mis depresivas e hiposténicas que agresivas. ‘Muchos se han preguntado si este delirio es s6- Jo una reaccién paranoide. El mismo Kretschmer sostiene en su monografia, que si lo es, pero, sin embargo, para él los factores ambientales no son imprescindibles y aclara que s6- lo actuarian como determinantes complementarios. Para ciertas tendencias este delirio sensitivo de autorreferencia es un sindrome delirante que se manifiesta en estas personalidades psicopaticas, inseguras de si mismas, de tipo sensitivo en el sentido de Kretschmer. Pero como tal sindrome puede expresarse a través de tres patogenias dife- rentes: 1) como reaccién paranoide. Es lo que Kretschmer califica de casos “puros” 0 “leves”, de buen pronéstico. Serian los mas frecuentes. 2) Como desarrollo paranoide o paranoico. Bl deli- rin se organizaria a partir de esta personalidad de rasgos sensitivos paranoides. De este modo evolucionaria un cierto atimero de casos graves, Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) /619: pero sin deterioro de la personalidad. 3) Como desencadenante y superestructura psicégena de un proceso esquizofrénico. En estos casos tendria lugar un tipo de esqui zofrenia que mostraria una analogia en la forma de producirse con las depresiones “cristaliza- das”, pues aqui estos cuadros esquizofrénicos se inician como una psicosis reactiva, que “cristali- za” en forma end6gena y lleva a un deterioro, més 0 menos marcado, de la personalidad. Es probable que estos y otros casos similares sean los que han hecho adscribir a Bleuler la paranoia a la psicosis esquizofrénica. Escuela de psiquiatria francesa Esta escuela, a partir de Magnan y de su dis- cipulo Legrand, le dio particular importancia a los delirios agudos, al describir el delirio poli- morfo agudo de los disarménicos o bouffée de- lirante de los degenerados. hereditarios. Se caracterizan por un comienzo sibito (en llama- rada) y con una evolucién corta. Existen aluci- naciones auditivas y visuales, con ideas delirantes persecutorias, megalomaniacas, erdti- cas 0 misticas, no estructuradas. Terminan con la curacién y con menos frecuencia pueden pa- sar, sin solucién de continuidad, al estado créni- co. Este cuadro es el prototipo del delirio agudo atucinatorio, que en Alemania se denominé “pa- ranoia alucinatoria aguda” (Westphal). Los delirios agudos no alucinatorios fueron una exclusividad de la escuela francesa, no acep- tados por los autores alemanes; incluyeron dos variedades: el delirio imaginativo agudo y el de- lirio interpretativo agudo. En cuanto a los delirios crdnicos, los psiquia- tras franceses de manera similar a lo que ocurrié en Alemania, tomaron conciencia de que el tras- tomo que mejor caracterizaba las formas crénicas de la alienacién, era la “perturbacién del pensa- miento”, expresada a nivel clinico por la apari- cién de “ideas delirantes”. Por este camino, el grupo de los delitios crénicos pasé a constituir uno de los sectores centrales de la nueva ordena- cién de la clinica psiquidtrica, Lasegue realiz6 la primera contrihucidn significativa en 1852, al aislar de la melancolia un sindrome al que deno- miné “delirio sistematico de persecucién”.620, TRATADO DE PSIQUIATRIA Las descripciones de las formas de delirio oré- nico se multiplicaron con rapidez. a partir de este trabajo. Su diferenciacién se realiz6 segin tres criterios distintos y sucesivos: 1) en primer lugar, con respecto al “tema” del delirio. Bjemplo de es- ta tendencia fueron los delirios de grandeza de Foville, o el de los perseguidores razonadores de Falret, Pronto se incurrié en una atomizacién de los cuadros clinicos en la temética delirante. 2) Después se intentd una reelaboracién de estos sindromes para lograr una utilidad clinica mayor. ‘Su agrupacién se hizo segin él mecanismo 0 la funcién psiquica que parecia intervenir sobre to- do en su causacién, Surgieron asi ‘tos delirios de interpretacién de Paul Sérieux y Capgras, los imaginativos de Dupré, les pasionales de Clé- rambault, etc. 3) Por dltimo, un tercer camino fue el de individualizar los sindromes delirantes en funcién de los caracteres formales y evoluti- vos de sus cuadros clinicos ‘Surgi6 asi el grupo de 1os.delitios sisteméticos, sin duda el intento nosogrifico més ambicioso que realizé la psiquiatria francesa en este sector clinico. ‘Una de las contribuciones més importantes de la escuela francesa, fue la de Sérieux y Capgras, al ordenar los delirios crénicos en alucinatorios y no alucinatorios. Dentro de los primeros incluye~ ron al delirio crénico de evolucién sistematica de Magnan, de cierta semejanza con la parafrenia sistemdtica y las “formas fantisticas”, que guar- dan una vinculacién intima con la parafrenia de igual denominacién. Dentro de los delirios crénicos no alucinatorios incluyeron: a) el delirio de interpretacion (Sérieux y Capgras): un “desarrollo” cuyo crecimiento es por irradiacién y difusién, denominado en “tela de arafia”, porque a partir de un niicleo central se ex- tiende progresivamente con el agregado perma- nente de nuevas interpretaciones, en las que predomina siempre el razonamiento logico. Sus caracteristicas primordiales son: a) las interpreta- ciones delirantes, b) la ausencia de alucinaciones, ©) la organizacién sistemtica del delirio con per sistencia de la lucidez y actividad psiquica, d) la incurabilidad sin demencia terminal, b) El delirio de reivindicacién (Sérieux y Cap- gras): en este delirio coexiste una “idea prevalen- te”, politica, social, erotica, de celos, etc., con un “estado pasional”, que convierte a éstos enfermos en fandticos, recelosos, rencorosos y vengativos. Con independencia del contenido especifico del delitio y de la exaltacién pasional, presentan caracteristicas similares a la variedad interpreta- tiva (no alucinatorio —hicido- sin deterioro de la personalidad); pero en este caso el “desarrollo” del delitio es en “cufia” y no en “tela de arafia”, ya que el reivindicador comienza con una idea definida que enseguida se torna dominante y ab- sorbe toda su vida. Desde que el delirio se instala ya alcanza su di- mensién definitiva. El reivindicador quiere hacer triunfar su idea de manera apasionada y no vaci- la en sacrificar sus bienes, la libertad y hasta su vida en pos de ello (delirio pasional). Hay dos tipos de reivindicacién: 1) el delirio reivindicador egocéntrico (pleitistas, persegui- dos, hipocondriacos, erotomaniacos, etc.), 2) el reivindicador altruista (inventores, “reformado- res sociales”, autodidactas, profetas). Sérieux y Capgras circunscriben a la paranoia de la escuela alemana, estos delitios no alucina- torios de interpretacién y de reivindicacién. ©) El delirio imaginativo crénico de Dupré y Logre: lo describieron como un delirio con: 1) ri- queza del contexto imaginativo, 2) ideas por lo general megalomaniacas, erdticas 0 de inven- cién, 3) pobreza alucinatoria, ‘Ya hemos comentado que mientras el delirante interpretativo “trabaja” sobre hechos reales, pero falseados por su desviacién judicativa, el deliran- te imaginativo transporta al mundo circundante sus invenciones esponténeas a las que confiere certeza absoluta. Por su cardcter muy imaginativo y su pobreza alucinatoria, se puede poner en paralelo con la parafrenia confabulatoria, Los delirios pasionales (Gaetan de Cléram- bault): en un principio Sérieux y Capgras denomi- naron delitio pasional al delirio de reivindicacién. Luego Clérambault realiz6 un estudio valioso de- terminando que no hay un solo delirio pasional si- no varios y describié de manera magistral sobre todo uno de ellos: la erotomanfa, quizis el més im- portante de sus “delirios pasionales”.Los peLirios (pr Krarprui AL DSM IV-TR) :621. Este delirio, netamente reivindicativo, consiste en la conviccién del delirante de ser amado por alguien que lo desconoce o ignora (por lo general una persona relevante). Es un delirio platénico en el cual el delirante “se cree amado”, en contraposicién al de lotipico donde “cree que no lo aman”. El drama se desarrolla en ‘res actos: el de la es- peranza, durante el cual cualquier palabra 0 ac- cién de la persona amada azentia la conviccién delirante de ser amado; el del'despecho, como re- sultado de haber sido rechazado en forma reitera- da, y puede desembocar de mantra inmediata en el odio y el rencor finales, traducidés por amena- zas y reacciones agresivas ce gravedad variable, que determinan la frecuente intervencién policial con la caida del telén del drama pasional. Estudio comparado de los conceptos de las escuelas alemana y francesa clisicas (Kraepelin- Sérieux- Capgras) Las escuelas alemana y francesa han descrito con frecuencia entidades similares con nombre distinto, pero lo cierto es que atin en el presente y no obstante todos los esclarecimientos efectua- dos, no se ha Ilegado a un paralelismo absoluto, lo que toma dificil sefialar equivalencias ajusta- das, por lo que esta correlaci6n es s6lo aproxima- day tiene, més que una finalidad nosografica, un propésito docente (cuadro 38-2), No se encuentra equivatente en la clasificacién francesa de la parafrenia expansiva, a la cual Kraepelin reconoce haber tomado, en un comien- zo, como una forma atipica de la mania, No obs- tante, puede encontrarse una aproximacién relativa, fuera de esta clasificacién, con el delirio I CUADRO 38-2. psicomotor de Seglas, que se caracteriza por: 1) el predominio marcado de sintomas psicomoto- res, con euforia ¢ impulsos, 2) la frecuencia de alucinaciones visuales y cenestésicas, 3 la relati- vva conservacién de Ia personalidad y 4) las ideas megalomaniacas y de posesién. Un aporte trascendente a la escuela francesa en el estudio de los delirios es el que efectud Henri Ey. EL y Julien Rouart son los representantes mas au- ténticos de la teoria érgano-dindmica sobre la base de los tres principios de Jackson (evolucién, diso- lucién, signos positivos y negativos) y de los cua- tro factores de la locura (personalidad, velocidad, profuundidad y factores exteriores y corporales).. Ey consideraba la experiencia delirante pri- maria como un estado de desorganizacién de la conciencia, y este trastorno de conciencia cons- tituia “el hecho primordial”, a partir del cual pueden organizarse sistematizaciones delirantes al estilo paranoico o proliferaciones fantésticas al estilo parafrénico. Para él las ideas delirantes nacen, por lo tanto, en los trastornos agudos de la conciencia y se ter- minan organizando en el plano de la personalidad, Es ast como “el delirio de‘un momento” tiende a convertirse, infiltrando a ta personalidad, en el “delirio de una existencia”. Su clasificacién de los delirios crénicos se observa en la cuadro 38-3. Pichot (1982) establecié tres grupos de delirios erénicos individualizados y separados del contex- to nosolégico de las esquizofrenias: 1a paranoia; la parafrenia y la psicosis alucinatoria crénica: Gilbert-Ballet describié 1a psicosis alucinato- ria orénica en 1912. Como bien sefiala Hanus (1973), “es una entidad nosogrifica tipicamente Cuadro comparativo entre las clasificaciones alemana y francesa de los delirios Delirio paranoide de la: demercia precoz SoE Tee SDeliie eiehies a evolici6r Serieux y Capgras: Delirio esquizofrénico“2%, Tratapo De PSIQUIATRIA i CUADRO 38-3. Clasificacién de Ey de los del Delirios firmemients dotndctaradioey Sis EAE! . Picosis delirentes sistematizadas (paranoia) B. Psicosis alucinatoria crénica 2. Délitios patciaiménte estrickurades Veonmnin 8. Deliriog' francesa”. Hace muchos afics se la denominaba paranoia alucinatoria. Es un delirio sistematizado de evolucién erénica que se caracteriza por un cuadro de automatismo mental y por la importancia y la intensidad de las alucinaciones, por lo general de naturaleza auditiva y cenestésica. Las seudoaluciraciones son frecuen- tes, en forma de transmisién del pensamiento, adi- vinacién del pensamiento, voces interiores, etc. El delirio se constituye en una atmésfera do- minada por temas de influencia, persecucién y posesién. Gilbert-Ballet y otros autores clisicos (Seglés- Clérambault) admitian que estas psicosis evolu- cionaban hacia un debilitamiento terminal, y ésta es una de las razones por la cual fuera de Francia estos cuadros estan englobados en la esquizofre- nia; para la escuela francesa moderna, Ia forma tipica de psicosis alucinatoria crénica evoluciona con plena conservacién de la lucidez y de las ca- pacidades del sujeto, lo que contrasta con el mé- cleo delirante y la profusién alucinatoria. EI DSM IV-TR en Estados Unidos En general, la psiquiatria en los Estados Uni- dos ha dedicado poco esfuerzo a la descripcién y conceptualizacién de los cuadros delirantes. La psicopatologia descriptiva fue relegada a un papel secundario. En este sentido, la vasta in- fluencia del psicoandlisis ha sido un factor tras- ios, de acuerdo con su grado de estructura inva ETERS ny evolucion deficitaria © Delirio de interpretaoién (Serieux y Capgras) * Delirio de reinvindicacién (Serieux y Capgras) * Delitios pasionales (Clerambaul) * Delirio sensitivo de autorreferencia (Kretschmer) * Delirio de aginacién (Dupré y Logre) * Delirios fantasticos (parafrenias) Delirio paranoide de la esquizofrenia cendente, ya que la descripcién de los sintomas y la diferenciacién de las constelaciones sintomati- cas son consideradas, por el psicoandlisis y las es- cuelas psicodindmicas afines, menos importantes que la comprensién de los mecanismos a través de los cuales el paciente llega al estado delirante. La pérdida del valor de las descripciones se- miol6gicas también ha sido el resultado de un re- chazo a elaborar pronésticos basados en el reconocimiento de los sintomias, por considerar- los poco seguros con el consiguiente desinterés por los estudios catamnésicos 0 evaluativos. En las iiltimas décadas, algunos de los pro- blemas en los Estados Unidos se debieron a los frecuentes cambios en los criterios diagnésti- cos, que se ven plasmados en las sucesivas edi- ciones del “Manual diagnéstico y estadistico de Jos trastornos mentales” (Diagnostic and Statis- tical Manual of Mental Disorders) (DSM) de la Asociacién Americana de Psiquiatria. Un ma- nual de nosologia que exige comprobar la pre- sencia de los signos y sintomas que juzga caracteristicos para cada trastorno, antes de efectuar el diagnéstico, y que ha desencadena- do no pocas polémicas, no s6lo dentro del 4m- bito psiquidtrico norteamericano. Las clasificaciones del DSM Il (1968) y DSM IIT (1980) prestan atencién al tipo de personali- dad y al sindrome clinico, y asi aparecen como “entidades” separadas la esquizofrenia y los “es tados paranoides”, que estimulan o inducen aLos DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) 623} multiplicidad de diagndsticos 0 de aspectos diag- nésticos del mismo caso. La revision del DSM Il (1987) cambié drasti- camente la conceptualizacién de los trastornos paranoides, les dio el nuevo nombre de trastornos delirantes, y descarté el término paranoide por- que era ambiguo y presuponia contenidos perse- cutorios del delirio. La concepcién norteamericana actual quedé plasmada en el DSM IV (1994).en el que los cua- dros delirantes aparecen codificadés en forma ri- gida, separados de la esquizofrenia y de los trastornos del estado de animo, y coiprenden: el trastorno delirante (cédigo F 22.0), el trastorno psicotico breve (céd. F 23.8 x), el trastomo psi- cotico compartido (folie d deux) (cbd. F 24). También describe el trastomo psicdtico a cau- sa de enfermedad médica, con ideas delirantes (F 06.2); el trastomno psicético inducido por sustan- cias con ideas delirantes (distintos cédigos de acuerdo con la sustancia especifica) y el trastor- no psicdtico no especificado (F 29). ‘Trastorno delirante-F 22.0 En Estados Unidos el concepto de este trastor- no es muy parecido al de la definicién de para- noia que establecié Emile Kraepelin en forma sucesiva en 1912 y en 1919. Los criterios del DSM IV para el trastomno de- lirante son: ‘A. Ideas delirantes no extraiias (p. ¢j., que imp can situaciones que ocurren en la vida real, co- mo ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engafiado por el cényuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracién, B. Nunca se ha cumplido el criterio para la es- quizofrenia (alucinaciones-lenguaje desorga- nizado-sintomas negativos). C. Excepto por el impacto directo de las ideas de- lirantes o sus ramificaciones, la actividad psi social no esta deteriorada en forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrafio, D. Si se han producido episodios afectivos si- multéneamente a las ideas delirantes, su dura- cién total ha sido breve en relacién con la du- racién de los periodos delirantes. E. Laalteracién no se debe a los efectos fisiolégi- cos directos de alguna sustancia (p. ¢j., una dro- ga oun medicamento) o a enfermedad médica. El nécleo del Wrastorno es, por lo tanto, una ideacién delirante, bien sistematizada; encapsula- da y no extravagante. Bien sistematizada porque es un delirio con una organizacién coherente, con unidad temitica e invariabilidad. El término encapsulada indica que en general, ano ser por la idea delirante o sus ramificaciones, el paciente no presenta deterioro que afecte de manera evidente su nivel de funcionamiento y adaptacién social, El hecho de que estas ideas sean no extrafias 0 extravagantes implica que simulan situaciones verosimiles, que pueden producirse en la vida real, y no situaciones imposibles o absurdas co- ‘mo, por ejemplo; viajar todos los meses a otra ga- Jaxia para someterse a un tratamiento césmico. En el trastorno delirante el delirio constituye la manifestacién clinica central. Algunas veces pueden encontrarse alucinacio- nes auditivas, que desempefian un papel secunda- rio y nunca con caracteristicas de “voces dialogadas” o “voces comentadoras de la activi- dad”. Otro tipo de alucinaciones —olfativas, gus- tativas, tactiles-, si las hay, al igual que las auditivas, no son predominantes. Segiin el DSM IV, al trastorno delirante se le asignan los siguientes tipos sobre la base del te- ma delirante que predomine: 1. Tipo erotomaniaco (sindrome de Cléram- bault): ideas delirantes de que otra persona, en general de un estatus superior, esta ena- morada del sujeto. 2. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes detener una fortuna, poder, conocimientos, 0 relacién es- pecial con una divinidad o una persona famosa. 3. Tipo celotipico: la idea delirante es que el cOnyuge o amante es infiel. 4, Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien proximo a ella) esté siendo perjudicada o mal tratada de alguna forma.624: TRATADO DE PSIQUIATRIA 5. Tipo somético: la idea delirante es que la per- sona posee cierto defecio fisico o alguna en- fermedad (p. e}., SIDA). 6. Tipo mixto: incluye a los pacientes con ideas delirantes que poseen mis de un tema caracte- ristico (p.ej., persecutorio y somético), pero sin predominio de un tema en especial. Existe una categoria residual (tipo no especifi- cado) para los pacientes que no se ajustan a las, categorias anteriores (p. ¢j., que han estado enfer- mos durante menos de un mes), ", De los tipos descritos, el celotipico y el perse- cutorio son los mas comunes (Windkur, 1977), y el erotomaniaco y el somatico son los menos fre- cuentes. Hay otros trastornos delirantes que reciben nombres especificos en la literatura psiquidtrica. Como no hay una explicacién orgénica, estos de- lirios se clasifican en el DSM IV, como trastorno delirante tipo indiferenciato 0 como trastorno psicético no especificado. El sindrome de Capgras es el delirio en el cual el sujeto cree que un familiar o una persona muy allegada ha sido reemplazado por un doble (tema de la pelicula de terror titulada “La invasion de Ios ladrones de cuerpos”). Una variante es el sin- drome de Fregoli; en este caso el paciente cree que una o més personas de su ambiente han ad- quirido el aspecto de individuos desconocidos. Sin embargo, estos sindromes pueden aparecer en otros trastomnos mentales como la esquizofrenia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El trastomo delirante, como hemos visto, se ca- racteriza por los delirios prominentes y por la au- sencia relativa de alucinaciones, de conducta 0 pensamiento desorganizados o deterioro del afecto. Estas psicosis de evolucién que suele ser or6- nica, y de gravedad variable, que se ven poco en relacién con otras psicosis, pueden observarse, sin embargo, a menudo en los servicios psiquid- tricos de los hospitales generales. ‘Accausa de la frecuencia de sintomas delirantes en muchas formas de trastornos mentales, organi- cos y funcionales, es importante efectuar la valo- racibn diagndstica con cuidado, ya que es habitual que dé como resultado una eleccién diferente del ‘tratamiento mas especifico. Esta valoracién debe incluir una exploracién fisica para descartar el consumo de alcohol y de drogas, asi como infec- ciones, trastornos metabélicos y endocrinos. Los andlisis clinicos de rutina pueden estar in- dicados, segim los resultados de la historia clini- cay de la exploracién fisica realizada. Cuando se sospecha que hay un tumor cerebral puede ser itil la TAC o la RMN. El diagnéstico diferencial del trastorno deli- rante debe establecerse con: 1) La esquizofrenia paranoide y el trastorno es- quizofteniforme: es un delirio que comienza en edades mas jévenes, no es sistematizado, extraiio o inverosimil, con alucinaciones audi- tivas predominantes, alteraciones del curso del pensamiento, que junto con la existencia de sintomas prodrémicos o residuales permi- ten determinar el diagnéstico. 2) Los trastornos del estado de dnimo con sinto- ‘mas psicéticos asociados: \a principal distin- cién es que en el trastomo delirante esta ausente el’ sindrome depresivo 0 maniaco completo. La distincién, ademas, depende de la relacién temporal entre la alteracién afecti- vay las ideas delirantes. El diagnéstico diferencial entre el trastorno deli- rante de grandiosidad y los episodios maniacos, y el diagnéstico diferencial entre los trastornos deliran- tes somiticos y Ia depresién son muy importantes. El maniaco presenta a menudo sintomas para- noides tales como ideas de grandeza y pensamien- to autorreferencial. El diagnéstico diferencial es algo més complejo si en lugar del caracteristico buen humor, el maniaco hace gala de hostilidad agresiva o de quejas de maltrato. La diferenciacién con el trastomno delirante de grandiosidad se basa en: a) antes o después de la crisis colérica, el maniaco asumiré su habitual ac- titud de cordialidad y gregarismo. Incluso cuan- do presenta en ocasiones una fase de hostilidad, ésta desaparece tan pronto como se despierta su sentido del humor. Como contraste, en el para- noico, la espontaneidad de las reacciones afecti- vas se ve inhibida por proyecciones y negacionescomplejas, frente a la total desinhibicién mania- ca, b) en el trastomo delirante las ideas delirantes son fijas y bien sistematizadas, no cambiando en cada exposicién como suele ocurrir en el manfaco, una expresién de su pensamiento con fuga de ideas, Se ha dicho que mientras el maniaco en su ideaci6n delirante “salta”, el pensamiento deliran- te paranoico “se propaga”, c) en la mania, el co- mienzo de la alteracién animica precede a las ideas delirantes y persiste tras la remisiOn de éstas. La distincién entre trestorho delirante somati- co y el trastorno afectivo deprésivo debe realizar- se por la ausencia en el primero de otros signos de depresién y de la sensacién've que la depre- sin invade la totalidad de la vida del paciente. Debemos insistir en que en el trastomo deli- rante, el delirio es siempre sistematizado y, ade- mas, los sintomas depresivos, cuando aparecen, son posteriores a las ideas delirantes paranoides 0 son transitorios. 3) Trastorno paranoide de la personalidad: en este trastomo de personalidad las manifesta- ciones de caracteristicas paranoides se corres- ponden con ideas sobrevaloradas. El paciente no delira, por lo tanto no es un psicético. Sin embargo, si consideramos la frecuencia con que los trastornos delirantes aparecen en suje- tos con rasgos paranoides de personalidad, es posible que no resulte facil, la distincién clini- ca entre la extrema suspicacia e hipervigilan- cia y el delirio franco. 4) Trastornos somatomorfos: debe hacerse sobre todo el diagnéstico diferencial del trastorno delirante tipo somatico con la hipocondria (te- ‘mor 0 preocupacién intensa de padecer una enfermedad grave); y con el trastomo dismér- fico (preocupacién por algin defecto imagina- rio en el aspecto fisico). En estos tltimos las creencias carecen de consistencia delirante; en la hipocondria y en el trastorno dismérfico, el paciente puede admitir la posibilidad de que su trastorno no exista, mientras que en el tras- tomo delirante esto es imposible. 5) Delirios orgénicos: se debe hacer la distin- cién del trastorno delirante en especial con la demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con ideas delirantes. ste cuadro se diferencia Los DELIRIOS (DE KRAEPELIN AL DSM IV-TR) (625) por la presentacién del sindrome psicoorgéni- co caracteristico (déficit intelectual y amnésico progresivo ¢ irreversible, signos neurolégicos y fisicos variados y miltiples), y también ideas delirantes simples, volitiles y poco significati- vas, en contraposicién con Ia sistematizacién, Ja fijeza y 1a resonauvia de las ideas del trastor- no délirante. Ciertos estados paranoides involutivos deben diferenciarse de la demencia arteriosclerdtica de tipo paranoide; esta diltima ademas de presentar ef sindrome psicoorginico correspondiente a la en- fermedad vascular, revela un tipico rasgo diferen- cial constituido por la fluctuacién de tos trastomos de conciencia y del debilitamiento am- nésico ¢ intelectual. 6) Trastorno psicético breve (F 23.8 x): segin el DSM IV, en este trastorno las ideas delirantes duran por lo menos un dia, pero no mas de un mes, con retorno completo al nivel premérbi- do de actividad. En el trastomo delirante, en cambio, la dura- cién no debe ser menor de un mes. Estos criterios han dado lugar a distintas inter pretaciones del mismo episodio. Asi los criterios diagnésticos de la CIE 10 de la OMS establecen para el trastorno delirante, al cual denomina “tras- tomo delirante persistente”, una duracién minima de los sintomas de tres meses; por debajo de este plazo se trata de un trastomo psicético breve. Curso y evolucién Tanto Kahlbaum como Kraepelin concluyeron que la paranoia tenfa un curso crénico y sin rerhi- sién, con un mejor pronéstico que la esquizofienia, En estudios mas recientes (Winokur, 1971) se observ que el 79% de los pacientes hospitaliza- dos por trastorno delirante terminaban con el al- ta, en comparacién con sélo el 26% de los esquizofrénicos. Durante el seguimiento posterior a lo largo de tres afios, se estimé que el 31% de los pacientes estaban “ecuperados a nivel social”, mientras que al 69% restante se los consider6 crdnicamente enfermos. En concordancia con los primeros conceptos de Kraepelin, la mayoria de los estudios de segui-