1. ¿Tienes fiebre? Temperatura mayor a 37,5 grados □ Sí □ No
2. ¿Tienes tos? □ Sí □ No 3. ¿Tienes alguna dificultad para respirar? □ Sí □ No 4. En los últimos 15 días ¿Has estado con alguien que tiene coronavirus? □ Sí □ No 5. ¿Te duelen los músculos? Pecho, brazos, piernas o espalda. □ Sí □ No 6. ¿Tienes malestar general? □ Sí □ No 7. ¿Has presentado síntomas de Covid? □ Sí □ No Protesto no haber tenido contacto con personas con Covid-19 o haber presentado algún síntoma de esta enfermedad en los últimos 15 días.
____________________________ FIRMA NOMBRE COMPLETO