Está en la página 1de 1

Cuestionario Covid

1. ¿Tienes fiebre? Temperatura mayor a 37,5 grados □ Sí □ No


2. ¿Tienes tos? □ Sí □ No
3. ¿Tienes alguna dificultad para respirar? □ Sí □ No
4. En los últimos 15 días ¿Has estado con alguien que tiene coronavirus? □ Sí □ No
5. ¿Te duelen los músculos? Pecho, brazos, piernas o espalda. □ Sí □ No
6. ¿Tienes malestar general? □ Sí □ No
7. ¿Has presentado síntomas de Covid? □ Sí □ No
Protesto no haber tenido contacto con personas con Covid-19 o haber presentado algún
síntoma de esta enfermedad en los últimos 15 días.

____________________________
FIRMA
NOMBRE COMPLETO

También podría gustarte