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ARTÍCULO ORIGINAL

Dimensiones culturales en el proceso

de atención primaria infantil:
perspectivas de las madres
Ana María Alarcón-Muñoz, PhD en Antrop. Méd., (1)
Aldo Conrado Vidal-Herrera, M en CS(2)

Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC. Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC.

Dimensiones culturales en el proceso Cultural dimensions of the childhood primary health care delivery from
de atención primaria infantil: perspectivas de las madres. the mothers’ perceptions in the Araucania-Chile. Salud Publica Mex
Salud Publica Mex 2005;47:440-446. 2005;47:440-446.

Resumen
Objetivo. Explorar las dimensiones culturales en el proce-
so de atención primaria infantil desde la perspectiva de las
madres que acuden a centros de salud primaria en la región
de la Araucania, Chile. Material y métodos. Estudio cuali-
tativo realizado durante el año 2003 en la zona de mayor
índice de etnicidad del país. Los participantes fueron 94
madres mapuches y no mapuches a quienes se le aplicó una
entrevista en profundidad. Resultados. Tres dimensiones
culturales surgieron del análisis: a) modelos explicativos de
enfermedad asociados a factores culturales, político-eco-
nómicos, y ambientales; b) itinerario terapéutico que com-
bina recursos de los sistemas indígena, popular y biomédico;
y c) falta de competencia cultural del sistema de atención.
Conclusiones. Las madres conciben las enfermedades in-
fantiles articulando componentes mágico-religiosos, y natu-
rales (frío, calor, humedad). La atención de salud infantil
enfrenta un importante desafío comunicacional en la supe-
ración de barreras sociales y lingüísticas entre madres y
personal de salud.
Abstract
Objective. To explore the cultural dimensions of the chil-
dhood primary health care delivery process from the mo-
thers’ perceptions in the Araucania region of Chile. Material
and Methods. Qualitative study performed in the year 2003
within the zone with the highest ethnicity rate of the coun-
try. Ninety four Mapuche and non-Mapuche mothers agreed
to be in depth interviewed. Results. The analysis drew three
cultural dimensions: a) Explanatory models of disease were
associated with cultural, political-economy, and environmen-
tal factors; b) The therapeutic itinerary blends indigenous,
popular, and biomedical resources and; c) Health care deliv-
ery process lacks of cultural competence. Conclusions. The
mothers explain their children diseases articulating religio-
us, magic, and natural (hot, cold, humidity) causes. The main
challenge of the primary healthcare delivery process is to
overcome the communicational barriers due to the social
and linguistic differences between mothers and health care
providers.

Palabras clave: atención primaria infantil; modelos médicos; Key words: childhood primary healthcare; medical models;
salud y cultura; pertinencia cultural; itinerario terapéutico; health and culture; cultural competence; therapeutic itine-
mapuche; Chile rary; Mapuche; Chile

(1) Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Chile.

(2) Departamento de Ciencias Sociales, Facultad de Humanidades, Universidad de La Frontera, Chile.

Fecha de recibido: 26 de octubre de 2004 • Fecha de aprobado: 25 de agosto de 2005

Solicitud de sobretiros: Dra. Ana María Alarcón Muñoz. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina.
Universidad de La Frontera, Casilla 54-D, Temuco, Chile
Correo electrónico: amalarc@ufro.cl

440 salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005


Competencia cultural y atención primaria infantil
La determinación de los problemas de la salud de la
población es fundamental en el proceso de plani-
ficación sanitaria tanto en el plano nacional como en el
local. Sin embargo, la manera en que los problemas de
salud se perciben puede tener diversas orientaciones.
En el nivel macro, por ejemplo, las autoridades de sa-
lud suelen preocuparse por problemas sanitarios de
largo plazo, como la disminución de la mortalidad, el
diseño de políticas, la creación de estructuras para la
satisfacción de necesidades sanitarias o la definición
de criterios para focalizar los recursos del sector. En el
nivel intermedio, el personal de salud percibe la im-
portancia de un problema sanitario desde un punto de
vista que refleja su experiencia en el campo clínico, su
familiaridad con las estadísticas locales, regionales o
nacionales, y la literatura médica. Finalmente, la per-
cepción de los usuarios a menudo no es estrictamente
médica, pues para estos la falta de transporte, la au-
sencia de un seguro de salud, la pobreza, la discrimi-
nación social e incluso la calidad de las relaciones
humanas entre el personal de salud y los pacientes
pueden ser factores determinantes en la percepción de
los problemas sanitarios. De tal modo, al priorizar sus
problemas, es posible que confeccionen una larga y
compleja lista de situaciones sociales y culturales, que
habitualmente difiere de las prioridades listadas por
autoridades y equipos de salud.
Distintos estudios han demostrado importantes
divergencias de opinión entre proveedores de salud y
usuarios.1,2 Esas divergencias se fundarían principal-
mente en los modelos conceptuales de salud y enfer-
medad que sostienen los sujetos como miembros de
culturas definidas. El concepto de salud de los usua-
rios estaría inserto en un amplio contexto social y cultu-
ral. Salud es bienestar, y se relaciona con obtener mejor
trabajo, tener alimentación adecuada, ser socialmente
aceptado en la familia y en la comunidad, y actuar de
acuerdo con las normas sociales y culturales del gru-
po.3 Los proveedores de salud, en cambio, verían la
salud centrada en la enfermedad, en un contexto de
facilidades tecnológicas y clínicas para abordar el pro-
ceso patológico, dejando muchas veces en un segundo
plano las influencias sociales y culturales en el desa-
rrollo y resolución de los problemas sanitarios.4
La atención primaria infantil constituye el primer
nivel de acercamiento y la puerta de entrada de la po-
blación hacia el sistema de salud del Estado. En Chile
y en particular en la región de la Araucania existe la
red más extensa de consultorios y centros rurales pri-
marios del país. Este sistema de atención se materia-
liza a través de un programa gratuito de carácter
nacional cuya meta es proteger y mejorar la salud de
los niños menores de 15 años de edad. Dado el creci-
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ARTÍCULO ORIGINAL
miento de la red de atención primaria y la focalización
de recursos hacia la población infantil en riesgo, la
situación sanitaria global de los niños ha mejorado
sostenidamente durante los últimos 20 años. Pero a
pesar de los innumerables esfuerzos realizados para
abor dar la problemática sanitaria en la Araucania, ésta
continúa siendo la zona de mayor vulnerabilidad
infantil de la nación chilena. La presencia de los
indicadores sanitarios y sociales más deteriorados del
país lo demuestra. Por ejemplo: las tasas de mortalidad
infantil, materna y perinatal por arriba del nivel
nacional, el índice de escolaridad y de desarrollo
humano más bajo del país, y las altas tasas de extrema
pobreza, entre otros indicadores, construyen un perfil
regional de riesgo para el crecimiento y desarrollo de
su población infantil. A ello se suma que la región tiene
34.6% de población rural, y que más de 50% de ésta
pertenece al grupo étnico más numeroso y pobre de
Chile: el mapuche.
En el planteamiento de las nuevas políticas sani-
tarias se menciona que variables étnicas, culturales e
históricas estarían condicionando la situación sanita-
ria de los niños en la Araucania. Sin embargo, existen
escasos estudios que indaguen el peso de estas varia-
bles en la atención infantil.
Esta investigación se propone develar las dimen-
siones culturales en el proceso de atención primaria
infantil desde la perspectiva de las madres mapuches y
no mapuches que acuden a los centros de salud pri-
maria en la región de la Araucania, en Chile.
Material y metodos
El presente trabajo es un estudio cualitativo basado en
la teoría desarrollada por Strauss y Glaser,5 la cual plan-
tea generar modelos teóricos a partir de un sistemáti-
co análisis de significados y conceptos que construyen
los actores según su experiencia en el mundo cultural.
Desde el punto de vista analítico, implica el desarrollo
de tres etapas: identificación de temas emergentes,
construcción de categorías conceptuales, y producción
de modelos o cuerpos teóricos.6-9
El proceso de análisis de los datos textuales se rea-
lizó a través del programa Atlas.ti,* y consistió en: 1)
codificar las entrevistas transcritas para categorizar,
separar y organizar el texto en unidades interpretati-
vas menores; 2) construir familias de códigos a través
de la comparación de sus significados; y 3) establecer
redes de relación entre familias para descubrir los
modelos teóricos que emergen de los datos.
* Muhr T. Atlas.ti: scientific software development. Berlín, 1997.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Participaron en el estudio 94 madres inscritas en
diferentes centros de atención primaria de la región de
la Araucania. La selección se realizó mediante un mues-
treo por conveniencia, e incluyó madres con diferente
adscripción étnica: mapuches (60%) y no mapuches,
de zonas rurales y urbanas, con y sin rol sociocultural
en su comunidad u organizacióny y diferentes grados
de escolaridad. El 42% era bilingüe: Mapuche y Espa-
ñol. La edad promedio fue de 29 años, la escolaridad
media de 8 años y la moda de hijos igual a 2.
Los datos se recolectaron mediante entrevistas en
profundidad que realizaron dos investigadores del
proyecto en los domicilios de las madres, desde sep-
tiembre del 2003 hasta octubre del 2004. Se diseñó una
guía de entrevista que trataba cuatro grandes temas:
a) percepción de los problemas de salud infantil (iden-
tificación de sus causas, tratamientos y consecuencias);
b) recursos de las madres para enfrentar las enferme-
dades de sus hijos; c) percepción de la atención de sa-
lud recibida en el centro de salud primario (trato,
recursos físicos y humanos, acceso, pertinencia social
y cultural); y d) sugerencias para adecuar la atención
de salud a los usuarios. Cada entrevista duró aproxi-
madamente una hora y media, se grabó previo con-
sentimiento firmado de las madres, a quienes se les
explicó el propósito del estudio y la metodología, lo
que aseguró su participación voluntaria y anónima. El
protocolo de investigación se sometió a la evaluación
del comité de ética del Servicio de Salud Araucania,
dependiente del Ministerio de Salud de Chile.
Resultados
El análisis de las 94 entrevistas evidenció tres dimen-
siones teórico-culturales involucradas en el proceso de
atención primaria infantil: a) modelos etiológicos y
explicativos de los problemas de salud infantil; b) el
itinerario terapéutico refleja una complementación de
saberes; c) competencia cultural del sistema de aten-
ción primaria infantil.
Entonces, las dimensiones teóricas constituyen
unidades culturales que ilustran las distintas esferas
semánticas del estudio. Las categorías analíticas son
los componentes conceptuales que otorgan
significado a la dimensión teórica.
Modelos etiológicos y explicativos de los
problemas de salud infantil
Del listado de problemas de salud infantil identificados
por las madres, se obtuvo un sistema de clasificación
general compuesto por los siguientes grupos: enfer-
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Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC
Cuadro 1
DIMENSIONES TEÓRICAS Y CATEGORÍAS
ANALÍTICAS INVOLUCRADAS EN EL PROCESO
DE ATENCIÓN PRIMARIA INFANTIL.
REGIÓN DE LA ARAUCANIA, CHILE, 2003-2004
Dimensiones teóricas Categorías analíticas
culturales
I. Modelos etiológicos y 1. Explicaciones culturales.
explicativos de los pro- 2. Explicaciones ambientales.
blemas de salud infantil. 3. Explicaciones sociopolíticas.
II. Itinerario terapéutico 1. La madre es el primer recurso tera-
reflejo de una comple- péutico para sus hijos.
mentación de saberes 2. El modelo etiológico de enfermedad
médicos. determina el curso terapéutico.
3. Biomedicina y disponibilidad econó-
mica de la familia.
III. Competencia cultural 1. Barreras de lenguaje entre madres y
del sistema de atención personal de salud.
primaria infantil. 2. Falta reconocimiento de la cultura sa-
nitaria de la familia.
3. Diferentes expectativas de la relación
médico-paciente.
medades físicas o biológicas, alteraciones de la con-
ducta social, y problemas del crecimiento y desarrollo
del niño. En el primer grupo las madres incluyeron:
tos, fiebre, vómitos, dolor, resfríos y neumonías, así
como también enfermedades propias de la tradición
popular e indígena: empacho, pasmo, mal de ojo y sus-
to. La clasificación de una enfermedad como física o
biológica no significa que las madres hayan aislado los
componentes sociales, emocionales o psicológicos de
la enfermedad, sino que la determinante principal por
la cual todas dan cuenta del problema de salud es la
condición física observable en el niño.
En el grupo de alteraciones de la conducta social,
la mayoría de las madres identificó la “enfermedad de
los nervios” como un problema de salud frecuente en
la población infantil, especialmente en mayores de cin-
co años. Tales niños fueron caracterizados por: “irri-
tarse con facilidad”, “desobedecer órdenes de los
padres o maestros”, “pelear mucho con otros niños”, y
“agredirse a sí mismos”.
Como problemas de crecimiento y desarrollo, la
mayoría de las madres mencionó enfermedades de
nacimiento o derivadas de problemas durante el par-
to: los niños “nacen enfermos” y reciben el nombre de
“niños inocentes”.
Todas las madres concibieron la enfermedad como
una experiencia de sufrimiento: “tener un hijo enfer-
mo es un sufrimiento muy grande” o “no hay peor
dolor que tener un hijo enfermo”. De acuerdo con ellas,

Competencia cultural y atención primaria infantil
el sufrimiento se basa en la incertidumbre, la ansiedad
y el miedo frente al desenlace del problema, especial-
mente porque la infancia se consideró un periodo de
fragilidad: “una nunca sabe qué va a pasar, si va a que-
dar enfermizo o se pone más grave”, “es tal la deses-
peración que una no sabe qué hacer y dónde recurrir”,
“los niños son muy frágiles, su cuerpo es chiquito, no
saben defenderse”.
Basados en esta breve clasificación e identificación
de problemas de salud, se analizaron los modelos ex-
plicativos e interpretativos de salud y enfermedad a
los que recurren las madres. De este análisis surgieron
tres tipos de explicaciones: ambientales, político-eco-
nómicas y culturales.
Explicaciones ambientales
Las madres enfatizan las influencias que el medio am-
biente tiene sobre la salud de los niños. Por ejemplo, el
frío y la humedad fueron considerados como las princi-
pales causas de enfermedad infantil; al respecto, algu-
nas dijeron: “los niños se pasan de frío”, “la humedad
les afecta los bronquios”, “vivir en este hielo los enfer-
ma”. Problemas tales como: “tos, fiebre, resfríos, gri-
pe, neumonías, orinas sueltas, diarreas y pasmo” se
explicaron como resultado de una combinación del frío
y humedad. La mayoría de las madres mencionó la falta
de recursos de las familias como un factor asociado a
la enfermedad; por ejemplo: “mala calidad de las vi-
viendas, falta de transporte escolar en zonas rurales,
falta de vestuario apropiado y mala alimentación de
los niños”. Algunas mencionaron que la creciente con-
taminación ambiental, tanto en los sectores rurales
como urbanos, es un factor que ha disparado las en-
fermedades en los niños: “las aguas están sucias y con-
taminadas por las industrias y basurales que se
encuentran cada vez más cerca de las viviendas, eso
de todas maneras hace que nuestros niños se enfer-
men”. Todas las madres mapuches señalaron además
que: “los niños se enferman más que antes porque la
naturaleza está cambiando, los hombres están ensu-
ciando la tierra, el agua y el aire”.
Explicaciones político-económicas
Todas las madres plantearon que los problemas de sa-
lud de sus hijos se relacionan con su pobreza: “todo
viene de un problema monetario, es esa la causa de
todos nuestros problemas, la falta de oportunidad
de los pobres”. Dicen: “los niños pobres son más sus-
ceptibles de contraer cierta clase de enfermedades sólo
por el hecho de vivir en la pobreza”; “el bajo ingreso
económico de las familias impide comprar suficientes
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alimentos, medicamentos, o ir al centro de salud cuan-
do es necesario”; y “la baja educación de los padres
impide tener mejores trabajos y salarios”. Así, la falta
de recursos económicos y oportunidades de desarro-
llo de las familias son situaciones que colocan a los ni-
ños en mayor riesgo social y biológico. La perspectiva
de estas madres es que la enfermedad surge como re-
sultado de las condiciones de inequidad social. En este
contexto, la mayoría planteó estar inmersa -como in-
dividuo- en fuerzas incontrolables que resultan en un
ciclo de pobreza y enfermedad del cual es difícil salir
sin políticas que superen las desigualdades sociales.
Los relatos de algunas madres campesinas ilustran
la situación antes mencionada: “cuando los niños se en-
ferman hay que vender alguna avecita para tener dinero
para el bus porque no tenemos de donde sacar”, “si el
niño queda hospitalizado ahí se queda solito, no tene-
mos dinero para ir a la ciudad a visitarlo”. En este mismo
contexto una madre urbana dijo: “a veces tenemos que
vender la leche que nos dan en el consultorio para com-
prar comida; los niños no se alimentan sólo de leche”.
Explicaciones culturales
Un tercer grupo de explicaciones causales de enferme-
dad estuvo asociado a los modelos culturales de salud
y enfermedad de las madres. Destacan: el modelo mé-
dico mapuche cuyas explicaciones se asocian a fenó-
menos naturales y mágico-religiosos; y el modelo
médico popular, cuya explicación básica es el des-
balance entre frío y calor.10 Por ejemplo, para madres
mapuches y no mapuches, los resfríos y algunas gas-
troenteritis se explicaban porque “le entra frío en el
cuerpo del niño”; en tanto que los problemas de salud
mental se vincularon a causas sobrenaturales: “un mal
realizado por alguien que le tiene envidia a la madre o
a la familia”, “castigo por no respetar las reglas de la
comunidad” o “encuentros con seres sobrenaturales”.
Estas últimas explicaciones fueron mas frecuentes en-
tre las madres mapuches y de origen rural. Asimismo,
todas las madres mencionaron que el “mal de ojo”,
enfermedad bastante común entre los niños, era causa-
da por: “personas que tienen poder o fuerza negativa
que al admirar a un niño le provocan la enfermedad”.
El itinerario terapéutico refleja una
complementación de saberes médicos
La segunda dimensión teórica de este estudio fue el
itinerario terapéutico que las madres recorren para
solucionar los problemas de salud de sus hijos. De
acuerdo con Kleinman y Psordas,11 el itinerario tera-
péutico consiste en la secuencia de actividades que los
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ARTÍCULO ORIGINAL
pacientes o sus familiares realizan para solucionar el
problema de salud, y constituye un importante indi-
cador de los recursos materiales, sociales y culturales
de las familias.
El itinerario que las madres enunciaron refleja la
multiplicidad de recursos terapéuticos utilizados para
enfrentar la enfermedad de sus hijos. En este contexto,
todos los itinerarios trazados demostraban una com-
pleja combinación de recursos de medicina tradicio-
nal mapuche, medicina popular y biomedicina.
A partir de la indagación de los itinerarios surgie-
ron tres categorías analíticas: 1) el primer recurso ante
la enfermedad de los hijos es el conocimiento propio y
el de parientes femeninos más cercanos, entre éstas
alguna abuela del niño; 2) dependiendo del modelo
etiológico de enfermedad, la madre busca ayuda de
especialistas tradicionales o biomédicos; y 3) la selec-
ción del recurso terapéutico no depende sólo de los
modelos etiológicos de enfermedad, sino también de
los recursos económicos del núcleo familiar.
La madre es el primer recurso terapéutico para sus hijos
El conocimiento y experiencia propia fue el punto de
partida en el itinerario terapéutico; de este modo la
madre se convierte en la primera ayuda médica para
el niño. Las entrevistadas mencionaron un copioso ar-
senal terapéutico transmitido a través de la familia,
vecinas o medios de comunicación: hierbas medicina-
les, maniobras de primeros auxilios, medicamentos
autoprescritos y comprados en farmacia, y ritos tera-
péuticos simples, entre otros. Si la madre desconoce la
causa real de enfermedad o los tratamientos sintomá-
ticos no logran el resultado deseado, se consulta a una
mujer de la familia o vecina con conocimiento en en-
fermedades infantiles. La mayoría de las madres dijo
no recurrir al centro de salud como primera instancia
para resolver las enfermedades de sus hijos: lo hacen
sólo si los niños continúan enfermos a pesar de los tra-
tamientos realizados en el hogar.
El modelo etiológico de la enfermedad determina el curso
terapéutico
Diferentes estudios etnográficos demuestran que la
percepción de la causa de la enfermedad es un factor
determinante en la búsqueda de ayuda terapéutica.12,13
En este estudio las madres señalaron que cuando la
causa de la enfermedad son factores naturales: “aire,
frío, calor” o proveniente de espíritus malignos: “mal,
brujería, envidia”, recurren a especialistas tradicionales
de la cultura, quienes otorgan el tratamiento apropia-
do. Todas las enfermedades descritas por las madres
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Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC
tenían componentes mágico-religiosos y naturales. La
identificación de los factores causales no fue sólo re-
sorte para la acción de la madre, sino también de espe-
cialistas tradicionales; por ejemplo si el especialista
manifiesta “no poder curar la enfermedad porque per-
tenece a la otra medicina”, la madre busca ayuda en el
sistema biomédico. Así, se teje una compleja trama de
itinerarios, que además pueden ser secuenciales, pa-
ralelos o recursivos.
Biomedicina y disponibilidad económica de la familia
Especialmente para las madres campesinas uno de los
factores más importantes en la decisión de llevar un
hijo enfermo al médico es la disponibilidad de recur-
sos económicos. Estas opinan que la atención médica
es “difícil, costosa, sale mucho dinero”. Desafortuna-
damente, los centros de atención primaria rural care-
cen de los insumos básicos en medicamentos, equipos
y personal para proporcionar una atención oportuna y
eficaz, motivo por el cual las madres campesinas de-
ben viajar a los centros de salud urbanos. Ello implica
gastos en transporte, alimentación y medicamentos, los
cuales, la mayoría de las veces, sobrepasan las posibi-
lidades económicas familiares. El tener dinero para
solventar este tipo de gastos es también un factor de-
terminante en la decisión sobre el curso terapéutico a
seguir con los niños.
Las madres urbanas agregaron otro elemento.
Plantearon que si bien los consultorios de atención pri-
maria son gratuitos y accesibles, muchas veces éstos
no tienen los medicamentos necesarios para cubrir su
demanda y, por lo tanto, deben comprarlos en farma-
cias privadas. Por esta razón, muchas madres preferían
acudir directamente al farmacéutico con el cual se evi-
tan la larga espera en los centros de salud: “no te dan
jarabe, nada, que le des puro liquido, eso es todo, y a la
casa. Si se mejoran, bueno, y si se agravan, al hospital”,
“mejor la farmacia, ahí pregunto, me ahorro tiempo y le
compro remedios, pero sólo cuando puedo”.
Competencia cultural del sistema de atención
primaria infantil
La tercera dimensión teórica que emerge del estudio es
la competencia cultural del sistema de salud para pro-
curar una atención acorde con las características y ne-
cesidades de salud de la población infantil. Por
competencia cultural se entiende un proceso de aten-
ción centrado en el paciente, y que otorga respuestas
efectivas a las necesidades, valores y preferencias de los
clientes (pacientes).14 Al respecto, la mayoría de las
madres planteó que el sistema carece de adecuación

Competencia cultural y atención primaria infantil
cultural para resolver los problemas de salud de los ni-
ños. Las categorías analíticas involucradas en este aná-
lisis apuntan a tres elementos: a) barreras de lenguaje
entre madres y personal de salud, b) falta de reconoci-
miento de la cultura sanitaria de la familia y c) diferen-
tes expectativas de la relación medico-paciente.
Barreras de lenguaje
Todas las madres mencionaron importantes barreras
de lenguaje con el personal de salud debido a dos razo-
nes fundamentales. Primero, no comprenden el lengua-
je técnico biomédico: “las indicaciones de los médicos
son incomprensibles”, “si uno les pregunta qué signi-
fica lo que dicen, los médicos a veces se enojan, así que
mejor no preguntar”. Segundo, en el caso de la pobla-
ción mapuche que tiene además su propio idioma, las
barreras de lenguaje son a la vez idiomáticas; una de
estas madres dijo: “te dicen tiene el virus no se cuanto,
y uno ni siquiera le comprende porque ellos no son
mapuche, si fueran, ahí sí uno le podría entender”.
Falta de reconocimiento de la cultura sanitaria de la familia
Para las madres el conjugar las explicaciones médicas
con sus propios modelos de enfermedad resulta un
proceso muy controversial. Muchas de ellas plantea-
ron que ocultan al personal de salud sus ideas sobre la
enfermedad de sus hijos, y a veces no siguen el trata-
miento médico porque consideran que algunos medi-
camentos son inapropiados para la enfermedad. Estas
actitudes se basan en la percepción de que el personal
de salud no respeta sus creencias y valores culturales:
“el médico no toma en cuenta la opinión de una”, “se
molestan y la retan si uno le dice que piensa”, “a veces
los remedios son malos, le hacen más mal, yo no se los
doy (….) ¿qué saco con decirle si se enoja?”.
Expectativas de la relación médico paciente
Al respecto, la mayoría de las madres mencionó que al
acudir al centro de salud sus expectativas son “conver-
sar sobre la enfermedad”, “comprender más profunda-
mente los problemas”, y que el médico o la enfermera
“examinen completamente al niño, no sólo pregunten por
qué lo llevo y vean esa parte”. Sin embargo, la mayoría
de las madres señaló que: “los médicos no explican ni
preguntan acerca del cuidado de los niños”, “no tienen
tiempo para examinarlos bien”, “no son comprensivos
con lo que uno necesita”. En general, calificaron la rela-
ción médico-paciente como “fría e impersonal” y “no
centrada en lo que uno realmente necesita”.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Discusión
El hallazgo más relevante del estudio ha sido la iden-
tificación de las tres dimensiones culturales que com-
ponen la problemática de atención primaria infantil en
la región de la Araucania: los modelos explicativos de
salud-enfermedad, el itinerario terapéutico y la com-
petencia cultural del sistema de atención.
En los discursos de las madres ha sido posible
identificar que las explicaciones culturales, ambienta-
les y sociopolíticas determinan el análisis de los pro-
blemas de salud infantil. Estas explicaciones se tejen
en una compleja trama de causalidades, entre las que
predominan los modelos mágico-religioso y popular
de salud. La breve taxonomía descrita por las madres
demuestra la integralidad del concepto de salud, per-
cibido como el estado de bienestar general y desarro-
llo armónico de las potencialidades del niño, al mismo
tiempo que la enfermedad se concibe como un estado
de sufrimiento e incertidumbre.
En relación con el itinerario terapéutico trazado
por las madres, es posible observar la articulación de
recursos provenientes de los sistemas de salud tra-
dicional-indígena, popular y biomédico. A la par, se
destaca que el conocimiento y sabiduría de las madres
y mujeres de la familia constituye la primera fuente de
ayuda terapéutica para los niños enfermos. Es también
notable que para la mayoría de las madres el acudir al
sistema biomédico no constituye la primera elección
frente a la enfermedad de sus hijos. En esta decisión gra-
vitan dos factores fundamentales: la percepción de la
etiología de la enfermedad y la disponibilidad de recur-
sos económicos de la familia para enfrentar los gastos
derivados de la atención médica.
La tercera dimensión cultural resultante del aná-
lisis fue la competencia cultural del sistema de aten-
ción primaria infantil. En este aspecto todas las madres
señalaron que la atención de salud no es culturalmen-
te pertinente a sus necesidades y expectativas y en este
sentido subrayaron la ausencia de un proceso comu-
nicativo en la relación médico-paciente, que se funda
en factores como: barreras de lenguaje, falta de cono-
cimiento del personal de salud sobre la cultura sanita-
ria de las madres, y escaso diálogo y comunicación
durante la atención de salud.
Los resultados de este estudio corroboran postu-
lados teóricos de la antropología médica que sostie-
nen que la brecha entre equipos de salud y pacientes
ocurre, entre otras razones, por los modelos etiológi-
cos culturales de salud y enfermedad, así como por la
pertenencia a diferentes estratos socio-educacionales.
Las diferencias culturales podrían abordarse median-
445

ARTÍCULO ORIGINAL
te el conocimiento de la cultura del paciente, pero tam-
bién generando un proceso de comunicación cultural
que contemple: escuchar con atención, explicar, reco-
nocer el modelo cultural del paciente, recomendar más
que indicar, y negociar explicaciones y tratamientos
terapéuticos.15 Estrategias de este tipo y antecedentes
como los que se presentan en este estudio parecen poco
conocidos en el ámbito de la salud publica y la epide-
miología; sin embargo, tienen gran importancia para
diseñar políticas y modelos de atención intercultural
en salud que logren dar satisfacción a las necesidades
y expectativas de las madres en áreas de gran diversi-
dad étnica y cultural como la región de la Araucania
en Chile. Al mismo tiempo, investigaciones futuras
deberían abordar el tema de las brechas culturales y
sociales que emergen de la interacción paciente y per-
sonal de salud.
Referencias
1. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley:
University Press, 1980.
2. Helman C. Culture, health, and illness. Oxford: Butterworth-
Heinemann, 1994.
3. Hanhn R. Sickness and healing: An anthropological perspective. New
Haven: Yale University Press, 1995.
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7
Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC
4. Bryant J. Health and developing world. Cornell: University Press, 1975.
5. Strauss A, Glaser B. Discovery of substantive theory: A basic strategy
underlying qualitative research. Chicago: Markham, 1970.
6. Bernard R, Ryan G. Text análisis: Qualitative and quantitative methods.
En: Russel B, comp. Handbook of methods in cultural anthropology.
Walnut Creek: Altamira Press, 1998: 65-87.
7. Potter J. Discourse analysis as a way of analyzing naturally occurring
talks. En: Silverman D, comp. Qualitative research: Theory, method and
practice. Thousand Oaks: Sage Publications, 1997: 97-112.
8. Miles M, Huberman A. Qualitative data analysis. Newbury Park: Sage
Publications, 1994.
9. Prior L. Text and context in qualitative research. En: Silverman D,
comp. Qualitative research: Theory, method and practice. Thousand
Oaks: Sage Publications, 1997:113-145.
10. Harwood A. The hot-cold theory of disease: implications for the
treatment of Puerto Rican patients. En: Brown P, comp. Understanding
and applying medical anthropology. Mountain View: Mayfield Publishing
Company, 1998: 251-260.
11. Kleinman A, Csordas T. The therapeutic process. En: Sargent C,
Johnson T, comp. Medical anthropology: contemporary theory and
method. Westport: Praeger Publishers, 1996:3-21.
12. Nichter M. Anthropological approaches to the study of
ethnomedicine. Philadelphia: Gordon and Breach Science Publishers,
1992.
13. Janzen J. Therapy management: concept, reality, process. Med
Anthropol Q 1987; 1:68-84.
14. Betancourt J. Cultural competence: marginal or mainstream
movement?. N Engl J Med 2004; 10:953-955.
15. Berlin E, Fowkes W. A teaching framework for cross cultural health.
En: Brown P, comp. Understanding and applying medical anthropology.
Mountain View: Mayfield Publishing Company, 1998: 303-309.
 8

ARTÍCULo DE INVEsTIGACIÓN

Más allá de los Além dos sintomas:

viver com HIV é
síntomas: vivir motor de mudança
con VIH es motor Beyond symptoms:
living with HIV is a life
de cambio* changing motor

• Ana María Bastidas Erazo1 • Gladys Eugenia Canaval Erazo2 •

* La investigación “La experiencia de los síntomas en personas que viven con el VIH” aporta los datos para este artículo, fue presentada
por la autora principal como trabajo de investigación con la dirección de la coautora, en la maestría en Enfermería de la Universidad del
Valle (Cali, Colombia).

•1• Universidad Libre Seccional (Cali, Colombia). Correo electró- •2• Universidad del Valle (Cali, Colombia). Correo electrónico:
nico: ambe1969@gmail.com gladys.canaval@correounivalle.edu.co

Recibido: 08/04/2018 Aprobado: 30/10/2018

DOI : https://doi.org/10.15446/av.enferm.v36n3.71588

338

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347.
Resumen
Objetivo: describir en profundi-
dad la experiencia de personas con
VIH durante el proceso de tratamiento
y atención en instituciones de salud.
Materiales y métodos: diseño Materiais e métodos: desenho
de teoría fundamentada en entrevistas
en profundidad a once personas con
VIH que asistían a programas de aten-
ción ambulatoria en Cali, Colombia.
Resultados: categoría central
denominada: vivir con VIH es motor
para el cambio de vida y seis catego-
rías: experimentando los síntomas;
sospechando el diagnóstico; recor-
dando información sobre ser porta-
dor del VIH ; experimentando crisis
existencial: el poder de las emociones;
reconociendo la bondad de los medi-
camentos y obteniendo apoyo social:
considerado aspecto fundamental.
Conclusión: los participantes al
recibir el diagnóstico experimentaron
crisis existencial y emocional que con
la ayuda de familiares, personal de
salud, la pareja y los pares, les facilitó
tomar conciencia de su estado actual
y aceptar su situación; sus hábitos se
tornaron saludables y la creencia en
un ser superior se reafirmó.
Descriptores: VIH; Discriminación Social;
Estigma; Calidad de Vida; Síntomas (fuen-
te: DeCS, BIREME).
Resumo
Objetivo: descrever em profundi- Objective:
dade a experiência de pessoas com
HIV durante o processo de tratamen-
to e atenção em instituições de saúde.
de teoria fundamentada em entrevis-
tas em profundidade a onze pessoas
com HIV que frequentavam progra-
mas de atenção ambulatória em Cali,
Colômbia.
Resultados: categoria central
denominada: viver com HIV é motor
para a mudança de vida e seis cate-
gorias: experimentando os sintomas;
suspeitando do diagnóstico; receben-
do informação sobre ser portador do
HIV; experimentando crise existencial;
o poder das emoções; reconhecendo a
bondade dos medicamentos e obten-
do apoio social: considerado aspecto
fundamental.
Conclusión: os participantes ao
receber o diagnóstico experimenta-
ram crise existencial e emocional que
com a ajuda de familiares, pessoal de
saúde, o(a) companheiro(a)/esposo(a)
e os pais, que facilitou tomar cons-
ciência de seu estado atual e aceitar
sua situação; seus hábitos se tornaram
saudáveis e a crença em um ser supe-
rior se reafirmou.
Descriptores: HIV; Discriminação Social;
Estigma; Qualidade de Vida; Sintomas
(fonte: DeCS, BIREME).
9
Más allá de los síntomas: vivir con
VIH es motor de cambio
Abstract
to describe in depth
the experience of people with HIV
during the process of treatment and
care in health institutions.
Materials and methods:
grounded theory design with in-depth
interviews to 11 people with HIV WHo
attended ambulatory care programs
in Cali, Colombia.
Results: central category: living
with HIV as a life changing motor
and 6 categories: experiencing the
symptoms; suspecting the diagnosis;
getting information about being a
carrier of HIV; experiencing existen-
tial crisis; the power of the emotions;
recognizing the goodness of the
medicines and getting social support:
considered a fundamental aspect.
Conclusion: the participants,
upon receiving the diagnosis, expe-
rienced existential and emotional
crisis that with help from family
members, health personnel, couples
and peers, made it easier to become
aware of their current status and
accept their situation; theirs habits
became healthy and the belief in a
superior being was reaffirmed.
Descriptors: HIV; Social Discrimination;
Social Stigma; Quality of Life; Symptom.
(source: DeCS, BIREME).

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347.
Introducción
El diagnóstico de portador del virus de inmuno-
deficiencia humana (vIH) se considera un aconte-
cimiento potencialmente estresante y traumático,
la persona experimenta síntomas como dolor y
fatiga al estar expuesta a múltiples tensiones de la
vida cotidiana relacionadas con su estado de infec-
ción, pérdidas familiares y crisis situacionales (1).
En Colombia la realidad de la infección por vIH
que revela la Cuenta de Alto Costo a enero 31 de
2016 mostró que el número de diagnosticados con
VIH fue de 73 465; la prevalencia ajustada por cien
habitantes de 0,16 %; la tasa de incidencia ajusta-
da general por cien mil habitantes de 16,8 y para
hombres de 21,6; reportó que el conteo de la CD4
determina que en los hombres el diagnóstico es
tardío con aparición de mayor número de sínto-
mas (2); es importante abordar el tema de la expe-
riencia de los síntomas por personas con VIH para
contribuir al conocimiento en este campo.
Con esta investigación se pretendió aportar elemen-
tos para fortalecer el cuidado de la persona con vIH,
partiendo de la comprensión de la experiencia de
los síntomas desde el momento que recibe el diag-
nóstico a partir de la siguiente pregunta: ¿cómo es la
experiencia de los síntomas de quienes viven con VIH
y asisten a programas de atención ambulatoria en
instituciones de salud de la ciudad de Cali, Colombia?
Las personas con VIH SE enfrentan a diversos even-
tos estresantes como problemas financieros y de
relación (3); entre los síntomas y signos prevalentes
están: fiebre, dolor de cabeza, malestar, taquicardia
y linfadenopatía (4). Surgen alteraciones emociona-
les que afectan su bienestar por el rechazo, la culpa-
bilización, la estigmatización, poco apoyo social y la
pérdida del trabajo; se presentan estados de insom-
nio, pérdida de apetito, pérdida de la memoria y
baja concentración, reconocidos como síntomas
somáticos de la depresión; la depresión es un efecto
negativo del estigma en caso de infección por el VIH
o su tratamiento (5). Temores y depresión se origi-
nan por el estigma interno, que lleva a la vergüenza
asociada a ser una persona infectada con VIH (6).
El estigma relacionado con el VIH SE refiere a las
creencias, sentimientos y actitudes negativas
hacia los portadores del VIH, también lo viven
340
10
Bastidas EA et al.
quienes se inyectan drogas, trabajadoras sexuales,
homosexuales y personas transgénero (7). La estig-
matización crece cuando los conocimientos sobre
la enfermedad son deficientes e incrementa los
pensamientos preconcebidos sobre el VIH (8).
La Convención Interamericana sobre la elimina-
ción de todas las formas de discriminación contra
las personas con discapacidades, estima que esta
alude a cualquier exclusión o restricción que trans-
greda los derechos humanos (9); la discriminación
tiene consecuencias psicológicas profundas en
las personas con vIH intensificando el aislamiento
social (10) y la depresión (11).
Respecto al cuidado que el equipo de salud brinda
a los portadores de VIH, un estudio menciona que
las enfermeras más jóvenes tienen un promedio
significativamente más alto de actitudes estigma-
tizantes en comparación con las enfermeras de
mayor edad y diplomadas (12). De allí la relevancia
de comprender la situación de las personas con VIH
y disminuir la discriminación hacia ellas.
El objetivo de este estudio fue describir en profun-
didad la experiencia de los síntomas de las personas
que viven con el VIH, que asisten a programas de aten-
ción ambulatoria de instituciones de salud de Cali.
Materiales y métodos
Estudio con teoría fundamentada, enfoque de
Strauss y Corbin (13, 14), con entrevistas en profun-
didad a once adultos con VIH, con al menos un
síntoma en la última semana y sin ningún tras-
torno mental, que asistieron a la consulta ambu-
latoria del programa de atención a personas con
VIH de dos instituciones de salud de Cali (ubicada
en el suroccidente colombiano), entre los meses
de febrero de 2007 y febrero de 2008. Las entrevis-
tas contenían preguntas sobre los conocimientos,
reacciones y sentimientos frente a los signos y
síntomas de ser VIH positivo y efectos en la vida
personal, familiar, social y laboral; se realizaron en
sitios concertados con los participantes, se grabó y
transcribió por cada participante, tres entrevistas
en profundidad, se tomaron notas de campo; el
análisis de los datos se ejecutó de manera simultá-
nea con la recolección (13, 14).
Previo a la recolección de los datos se cumplió con
la etapa de sensibilización de los autores con el
tema, a los participantes se les devolvieron los datos
individualmente para obtener su realimentación. El

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347.
número de personas entrevistadas y su selección se
guiaron por la estrategia del muestreo teórico.
El análisis de la información se inició con la codi-
ficación abierta y se establecieron relaciones entre
las categorías y subcategorías identificadas. Para
dar precisión y especificidad a los datos se utilizó
el método comparativo constante de incidentes
concretos que sirvió para refinar conceptos, iden-
tificar propiedades, explorar interrelaciones e
integrarlos en un esquema coherente con la expe-
riencia de las personas con VIH (14). Se emplearon
memos teóricos y diagramas.
La participación de los portadores de VIH fue volun-
taria y posterior a la firma del consentimiento infor-
mado, el cual consignó que es una investigación sin
riesgo. El proyecto fue aprobado mediante Acta 013
del 15 de noviembre de 2006 por el Comité Institu-
cional de Revisión de Ética Humana de la Univer-
sidad del Valle, regido por la Resolución 8430 del
Ministerio de Salud de Colombia que establece las
normas científicas y administrativas de la investiga-
ción en salud y los principios de la Asamblea Médica
Mundial expuestos en su Declaración de Helsinki.
Resultados
El tiempo que llevaban las personas con el diagnós-
tico de VIH fue de 1 a 14 años, rango de edad de 23 a
41 años; siete eran hombres y cuatro mujeres; seis
con orientación heterosexual, cuatro con orienta-
ción homosexual y una persona bisexual; la mayo-
ría procedían de la ciudad de Cali.
La categoría central denominada: vivir con VIH es
motor de cambio de vida, emergió de un acerca-
miento profundo a las experiencias de las personas
ante los síntomas y los cambios que se generaron.
De esta categoría central se derivaron seis catego-
rías: experimentando los síntomas; sospechando
el diagnóstico; recordando información sobre ser
portador del VIH; experimentando crisis existencial:
el poder de las emociones; reconociendo la bondad
de los medicamentos y obteniendo apoyo social:
considerado aspecto fundamental.
Experimentando los síntomas
Algunos participantes antes de enterarse del diag-
nóstico sufrieron síntomas molestos como diarreas
frecuentes y prolongadas, acompañadas de cefalea
y fiebre, a veces con escalofríos y dolor abdominal.
Dos de los participantes reportaron signos y sínto-
11
Más allá de los síntomas: vivir con
VIH es motor de cambio
mas graves como infecciones intestinales, sínto-
mas respiratorios, heridas que no cicatrizaban,
presencia de “granos” en la piel, y al ser hospitaliza-
dos confirmaron el diagnóstico.
Hombre heterosexual de 24 años manifestó:
[…] llegué enfermo al hospital, con
diarrea, vómito, dolor de cabeza,
escalofrío, flaco, estaba pesando
43 kilos, desnutrido, le comenté
al doctor… que la muchacha que
vivía conmigo [...].
Hombre de 23 años que consumía con frecuencia
droga y alcohol contó:
En la piel tenía psoriasis, eso se
me alborotó más, eso se me regó
en las piernas, eso eran plaque-
tas grandísimas que se descara-
chaban y rascaban.
Sospechando el diagnóstico
Esta categoría se basa en el haber vivido en promis-
cuidad, con múltiples parejas y vida sexual sin
protección. Antes de recibir el diagnóstico, las
personas con VIH experimentaron signos y sínto-
mas, que empeoraron, lo que las llevó a sospechar
que “algo malo” pasaba en su cuerpo; los hombres,
sin importar su orientación sexual, se dieron cuen-
ta de haber llevado un modo de vida “promiscuo” y
de hacer uso inadecuado de protección en las rela-
ciones sexuales; las mujeres reconocieron que no
conocían la vida sexual de su pareja estable.
El participante homosexual de 26 años, con cuatro
años de ser VIH positivo relata:
Tuve un lapso de tiempo en que
estuve solo totalmente y no tuve
pareja estable pero tuve rela-
ciones sexuales, dentro de esas
relaciones hubo una que la tuve
sin protección y con esa tuve
para contagiarme […].
341

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347.
Recordando información sobre ser porta-
dor del VIH
Al confirmar el diagnóstico de VIH los portadores
recordaron la imagen que ofrecían los medios de
comunicación quince años atrás, sobre el dete-
rioro, fallecimiento y formas de transmisión de la
enfermedad, que los llevó a experimentar sínto-
mas emocionales y físicos como tristeza, desespe-
ranza y falta de apetito.
Hombre homosexual de 28 años narró:
[…] información que daban los
medios, las universidades… los
colegios, no era como tan
abierta, preguntar sobre VIH o
preguntar sobre una enferme-
dad como esta era un tabú y más
que un tabú era poca infor-
mación entonces […].
Experimentando crisis existencial: el poder
de las emociones
Al recibir la confirmación del diagnóstico los parti-
cipantes lo relacionaron con la muerte, sintieron
temor, enojo, tristeza, algunos la autorrecrimina-
ción, otros utilizaron antidepresivos. El temor se
agudizó con el transcurrir del tiempo, al adelgazar,
sintieron vergüenza de su apariencia personal y
mintieron sobre su condición. La mayoría vivió
experiencia de rechazo y discriminación, señala-
mientos por parte de sus amistades y algunos
perdieron su trabajo. Su tristeza se ahondó hasta
el punto de sentir depresión e intentar el suicidio.
Hombre homosexual de 26 años que al leer la histo-
ria clínica se enteró que tenía VIH SU reacción fue:
Piensas que te vas a morir. Defi-
nitivamente el vih es una enfer-
medad que está marcada por la
marca de la muerte […] enton-
ces dije hasta aquí llegué, ese
diagnóstico no me va a dejar
hacer nada [...] pienso que fue el
momento de sentarme a llorar
y sentirme triste porque fue un
342
12
Bastidas EA et al.
momento durísimo que nunca
pensé […].
Mujer heterosexual de 28 años expresó:
[…] no pues yo qué le iba a decir
a mi familia y yo qué hacía
después de eso, yo que ya me iba
a morir, que ya todo se acababa,
y bueno ahí vienen las cosas de
suicidarse, yo quería acabar con
todo eso, que para qué uno vive
con vih [...].
Reconociendo la bondadde losmedicamentos
Los participantes con el diagnóstico también
recibieron el medicamento con antirretrovirales,
refirieron que el tratamiento influyó en su recu-
peración, sin importar los efectos adversos como
mareos, náuseas, cálculos y lipodistrofia, cambió
su modo de vida o su trabajo. Todos estuvieron
de acuerdo en que el tratamiento les dio fuerza de
voluntad para seguir adelante, “los empezó a mejo-
rar”.
Hombre heterosexual de 23 años dijo:
[…] cuando estaba demasiado
flaquito, no me gustaba que la
gente me viera; cuando empe-
cé a comer normal y las pastas
(medicamento) me empezaron a
hacer efecto, que ya me empecé
a sentir bien, entonces empecé
nuevamente a salir, a hablar con
los amigos.
Hombre homosexual de 28 años confesó:
Después reaccioné y me di cuenta
que la vida continúa, que hay un
tratamiento y que hay que seguir
adelante… ¡mmm! [...]. Qué le digo
al tiempo, mejoré [...] mejoré y fui
mejorando cada vez más y más
con los antirretrovirales.

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347.
Obteniendo apoyo social: considerado
aspecto fundamental
En el momento de recibir el diagnóstico, diez de
los participantes contaron con el apoyo de padres,
hermanos e hijos y una persona experimentó
recriminación. Los familiares pugnaron por que se
siguieran los controles médicos, esto permitió esta-
blecer una relación de confianza con el personal de
salud que insistió en el seguimiento al compañe-
ro sexual y el apoyo de “pares”, lo que les ayudó a
mejorar su estado emocional.
La relación de pareja se deterioró para varias de
las personas, la mayoría tenían una pareja nueva
de quien recibían apoyo, unos pocos no revelaron
a su pareja su condición de portadores del VIH por
temor a perderla.
Hombre heterosexual de 23 años declaró:
A mí la terapia me la hizo un
pelado (un joven) […] y él me
decía: "no, es que yo fui diagnos-
ticado hace como 6 años" […] ¡No
lo puedo creer! ¿Y luego […] uno
no se muere al año?, entonces
uno como que empieza a despe-
jar esas dudas.
Hombre heterosexual de 23 años afirmó:
[…] mi familia me decía deje de
ser bobo, salga adelante, usted
no es el primero ni el último que
va a tener esa enfermedad. Mi
papá es uno, ¡uh! Mi papá me
ha ayudado mucho, mi papá es
uno que me ve trasnochando y
me dice: “¡no! Vaya pa´ la casa
huevón, no esté por ahí, no se
trasnoche”, me regaña.
Categoría central: vivir con VIH es motor
de cambio de vida
Los participantes manifestaron que cambió su
modo de pensar y actuar al recibir el tratamiento
y obtener apoyo de otros portadores del VIH y de
13
Más allá de los síntomas: vivir con
VIH es motor de cambio
la familia. Refirieron que realizaban actividades
productivas desde que recibieron el diagnósti-
co y sin volverse fanáticos, se encomendaban a
un ser superior. Cada día lo vivieron con mucha
intensidad, se plantearon metas; sus proyectos
los llevaban a cabo con empeño y lo mejor posi-
ble; conocieron experiencias positivas tanto del
personal de salud como de personas que viven
por muchos años con el VIH; por esas experiencias
vicarias, conocieron que se puede vivir con calidad
de vida y que para esto el tratamiento con medica-
mentos es esencial.
Poco a poco dieron un giro a su vida, participan en
reuniones sociales, comparten más tiempo con la
familia, tienen pareja estable y usan métodos de
protección en las relaciones sexuales. Su alimentación
cambió, pasaron de comer con exceso de grasa, condi-
mentos y dulces a comer sano y saludable y a prepa-
rar sus alimentos o a comprarlos en sitios adecua-
dos, también dejaron o disminuyeron el consumo de
cigarrillo, de alcohol y de sustancias psicoactivas.
Otras categorías contribuyen a conformar la cate-
goría central, ellas son: viviendo el día como si fuera
el último; tomando conciencia sobre la condición
de portador del VIH - Ya no soy la misma persona;
teniendo una sola pareja estable, alimentándome
sano y nutritivo y creyendo en un ser superior. A
continuación algunos relatos de los participantes:
Hombre homosexual de 28 años:
Sí, yo era muy extrovertido, muy
alegre, tenía muchos amigos,
muchas amistades; sí, yo era una
persona que le decían vamos para
tal parte, listo vamos; y de allí en
adelante (a partir del diagnós-
tico) fue un cambio total de 180
grados, ya no soy la misma perso-
na, o sea en los últimos 8 años mi
vida ha cambiado muchísimo.
Hombre heterosexual de 25 años:
Yo creo que a raíz de lo que me
pasó, cuando estaba así de enfer-
mo me hice bautizar, hoy en día
pertenezco a una iglesia.
343

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347.
Discusión
Los resultados muestran una teoría sustantiva
donde la categoría central que surgió vivir con
el VIH, se constituye en un motor que impulsa a
los participantes a realizar un cambio de vida, en
sus creencias en un ser superior, en sus hábitos
alimenticios, en el no uso de sustancias psicoacti-
vas y alcohol, en permanecer con una pareja esta-
ble, en fijarse un nuevo propósito de vida, en reali-
zar el cuidado de sí mismos y en vivir el día a día.
El diagnóstico de infección por VIH ocasiona sufri-
miento por los cambios sociales y emocionales que
experimenta el portador. Los síntomas depresivos,
el enojo y el miedo a la muerte contribuyen a la
percepción negativa de sí mismos (15, 16); la sospe-
cha del diagnóstico generó en las personas una
“crisis existencial”.
Los individuos con VIH SE sienten estigmatizados,
con sentimientos de culpa, con signos y síntomas
molestos producto de la enfermedad o de la tera-
pia antirretroviral; lo anterior se evidenció en este
estudio en la “autoimagen trastornada”; la mayoría
de los participantes al enterarse del diagnóstico y
al no recibir tratamiento perdieron peso corporal
y comenzaron a sentir vergüenza de su apariencia
personal, en otros con medicamentos antirretro-
virales, apareció la lipodistrofia lo que los llevó a
restringir la actividad social (17).
Para muchos la religión y las creencias espirituales
son el centro de su identidad y de su respuesta a
la enfermedad (18), se ha reportado la existencia
de zonas del cerebro asociadas a la importancia de
la espiritualidad (19) y aunque no se sabe si esta es
causa del engrosamiento de esa zona cerebral, sí se
reporta correlación entre ellas. Este aspecto debe ser
incluido en el cuidado que recibe la persona. Encon-
tramos que la conexión con un ser superior ayuda a
las personas con VIH en el proceso de tomar concien-
cia y a hacer un cambio en sus vidas; el reconocer,
identificar y dar cuidado con base en las necesida-
des espirituales se convierte en una prioridad (18).
El estigma asociado con el VIH C ausa que las
personas se preocupen por “revelar o no revelar
su condición” y por el verse obligadas a “mentir
sobre su estado de salud” (20, 21). Afecta también
a los individuos por tres vías: el confrontar una
identidad alterada por el diagnóstico, el vivir con
la enfermedad y el lidiar con la muerte social y
física. Disminuir el estigma a través de interven-
344
14
Bastidas EA et al.
ciones y del cuidado por profesionales de enfer-
mería contribuirá a mejorar su calidad de vida (22)
porque aún persisten estereotipos negativos.
El “apoyo social” es fundamental para las perso-
nas con VIH, ellas confían en el personal de salud
cuando este guarda confidencialidad, esa confian-
za muestra ser un facilitador de las asesorías para
pruebas de laboratorio (23). Un estudio reportó que
la red social proporciona información útil y contri-
buye con la promoción de la salud, con la gestión
frente a los servicios de salud y con el acceso al
tratamiento (24).
La “bondad” de los medicamentos, pese a los efec-
tos adversos que se presentaron al inicio, les ayudó,
“los empezó a mejorar”. Costa, Mendes y Abreu (25)
mencionaron que los participantes en su estudio
hicieron una evaluación positiva del estado físico
y mental, justificada en la ausencia de síntomas,
enfermedades oportunistas y la percepción de
buena salud física vinculada con el tratamiento.
Las personas no tenían metas definidas en la vida
laboral, sin embargo, posterior al diagnóstico toda
labor la ejecutaban de la mejor manera según el
lema “no dejar para mañana lo que tengas que
hacer hoy”. Al conocer que hay personas que viven
con ese diagnóstico por muchos años los llevó a
reaccionar, a tomar conciencia de su propia exis-
tencia y a elaborar un proyecto de vida.
La experiencia de vivir con VIH revela que hay un
antes y un después de recibir el diagnóstico, los
portadores pasan por un proceso de cambio en el
que ganan confianza, seguridad, mejoría y merma
de los síntomas y adquieren una nueva visión del
mundo. El hacer cambios significativos en la vida
depende parcialmente del nivel educativo, del
apoyo social y de la espiritualidad (11, 26). En la
Figura 1 se presenta el esquema conceptual que se
propone para ser aplicado en la práctica asistencial
en salud y que muestra la representación de las
categorías que contribuyen a nombrar la categoría
central: vivir con VIH es motor de cambio de vida.
Lo anterior es de gran importancia para los profe-
sionales de enfermería para quienes el eje central de
la atención es el “cuidado”, que responda a las nece-
sidades de las personas con VIH desde el momento
del diagnóstico y durante el proceso de experimen-
tar los síntomas y los cambios que se suceden (26).
 15
Más allá de los síntomas: vivir con
Av Enferm. 2018;36(3): 338-347. VIH es motor de cambio

Figura 1. Esquema conceptual: Vivir con VIH es Referencias

motor de cambio de vida
Experimentando Confirmando el Recordando (1) Sun W, Wu M, Qu P, Lu C, Wang L. Psychological well-
Sospechando el
los sintomas
(molestos y graves)
diagnóstico
diagnóstico de
portador del VIH
información
sobre VIH
being of people living with HIV/AIDS under the new
epidemic characteristics in China and the risk factors:
a population-based study. Int J Infect Dis [Internet].
Multiples Parejas 2014 [citado 2018 abr. 16];28:e147-52. Disponible en DOI:
sexuales sin
protección
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2014.07.010
Miedo a morir

Mentir sobre su condición

Revelar o no su condición
(2) Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto
Experimentando crisis
Obteniendo apoyo Reconociendo existencial: el poder de
Costo. Situación del VIH en Colombia 2016 [Internet].
social: considerado
aspecto fundamental
la bondad de los
medicamentos
las emociones Bogotá: Cuenta de Alto Costo; 2017 [citado 2018 may.
9]. 96p. Disponible en: https://cuentadealtocosto.
Estigma
org/site/images/Publicaciones/CAC.Co_2017_06_13_
Alteración de la autoimagen Libro_Sit_VIH_2016_V_0.1.pdf.pdf
Vivir el día a día
Tomando
conciencia de Cambios en hábitos
(3) Kemppainen JK, MacKain S, Alexander M, Reid P,
uso de alcohol y SPA
Cambio frecuencia y

su condición de alimenticios Parks M. Posttraumatic stress disorder and stressful

Creencia en un
ser superior

portador de VIH
Vivir con VIH es motor life events among rural women with HIV disease.
de cambio de Vida
JANAC [Internet]. 2016 [citado 2017 mar. 26];28(2):216-
Pareja estable con 25. Disponible en: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.
protección
jana.2016.06.001
Auto cuidado

El Inicio: los síntomas

El proceso de vivir con VIH: la atención en salud y el cuidado
(4) Maganga L, Nitayaphan S, Kroon E. Prospective
Resultado: cambio de vida study of acute HIV-1 infection in adults in East Africa
and Thailand. N Eng J Med [Internet]. 2016 [citado
Fuente: elaboración propia 2018 abr. 16];374(22):2120-30. Disponible en: DOI: http://
dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1508952.Prospective

Conclusiones (5) Li Z, Hsieh E, Morano JP, Sheng Y. Exploring HIV-related

stigma among HIV-infected men who have sex with men
La experiencia de los síntomas va de acuerdo in Beijing, China: a correlation study. AIDS Care [Internet].
2016 [citado 2017 nov. 14];28(11):1394-401. Disponible en: DOI:
con el modo de vida de la persona antes del diag- https://doi.org/10.1080/09540121.2016.1179713
nóstico; los participantes sufrieron de síntomas
molestos como diarrea y síntomas graves como (6) Chan BT, Pradeep A, Prasad L, Murugesan V,
los asociados a infección intestinal; síntomas que Chandrasekaran E, Kumarasamy N et al. Association
between internalized stigma and depression among
conllevan el desarrollo de una crisis emocional con HIV-positive persons entering into care in southern
miedo a morir, tristeza, dolor, culpa y enojo. India. J Glob Health [Internet]. 2017 [citado 2018 jul.
9];7(2):1-9. Disponible en: DOI: 10.7189/jogh.07.020403
El proceso de vivir con VIH más el apoyo de la fami-
(7) UNAIDS. Reduction of stigma and discrimination.
lia y los pares y la espiritualidad, contribuyen a 2014 [citado 2018 jul. 26]:1-18. Disponible en: http://
aceptar el diagnóstico, a tomar conciencia de quié- w w w. u n a i ds . org /sites/default/ f i les/ med ia _
nes son y a realizar un cambio en el modo de vida. asset/2014unaidsguidancenote_stigma_en.pdf

Para el cuidado de la persona con VIH SE requiere (8) Donnelly LR, Bailey L, Jessani A, Postnikoff J, Kerston
P, Brondani M. Stigma experiences in marginalized
personal de salud capacitado en asesoría, en el manejo people living with HIV seeking health services and
de los síntomas y en el apoyo emocional. Se recomien- resources in Canada. JANAC [Internet]. 2016 [citado 2017
da hacer estudios en salud mental sobre el cuidado a mar. 26];27(6):768-83. Disponible en: DOI: http://dx.doi.
org/10.1016/j.jana.2016.07.003
las personas con VIH y el estigma, que ayuden a miti-
gar el sufrimiento, a brindar apoyo social y al trabajo (9) OrganizacióndelosEstadosAmericanos. Convención
con la red de apoyo; sobre el autocuidado, el cambio interamericana contra toda forma de discriminación
de modo de vida y la espiritualidad. e intolerancia [Internet]. 2013 [citado mar. 26]:251-
72. Disponible en: http://www.oas.org/es/sla/ddi/
tratados_multilaterales_interamericanos_ A-69_
Entre las limitaciones del estudio se identifica que discriminacion_intolerancia.asp
las categorías emergieron a partir de las experien-
cias de personas con VIH que estaban asistiendo (10) Audet CM, McGowan CC, Wallston KA, Kipp AM.
solamente a control ambulatorio en salud; los Relationship between HIV stigma and self-isolation
among people living with HIV in Tennessee. PLoS
hallazgos no son generalizables. ONE [Internet]. 2013 [citado 2017 mar. 26];8(8):13-6.
Disponible en: DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pone.0069564

345
 16

Av Enferm. 2018;36(3): 338-347. Bastidas EA et al.

(11) Dalmida SG, Koenig HG, Holstad MM, Wirani MM.
The psychological well-being of people living with
HIV/AIDS and the role of religious coping and social
support. J. Psychiatry in Medicine [Internet]. 2013
[citado 2018 abr. 16];46(1):57-83. Disponible en: DOI:
http://journals.sagepub.com/doi/10.2190/PM.46.1.e
(21) Tobergte DR, Curtis S. Experience of stigma and
discrimination and the implications for healthcare
seeking behavior among people living with HIV/
AIDS in resource-limited setting. J Chem Inf Model
[Internet]. 2013 [citado 2018 jul. 31];53(9):1689-99.
Disponible en: DOI: 10.1080/17290376.2013.806645

(12) Waluyo A, Culbert GJ, Levy J, Norr K. Understanding
HIV-related stigma among indonesian nurses.
JANAC [Internet]. 2016 [citado 2018 oct. 24];26(1):69-
80. Disponible en: DOI: 10.1016/j.jana.2014.03.001.
Understanding
(13) Páramo DM. La teoría fundamentada (grounded
theory), metodología cualitativa de investigación
científica. Pensamiento & Gestión [Internet]. 2015
[citado 2018 mar. 3];39:119-14. Disponible en: http://
www.scielo.org.co/pdf/pege/n39/n39a01.pdf
(14) Hernández RC. La investigación cualitativa a
través de entrevistas: su análisis mediante la teoría
fundamentada. Cuest Pedagog [Internet]. 2014
[citado 2018 mar. 3];23:187-210. Disponible en: http://
institucional.us.es/revistas/cuestiones/23/Mis_5.pdf
(15) Peltzer JN, Ogawa L , Tusher S, Farnan R,
Gerkovich MM. A qualitative description of
HIV-infected african american women’s experiences
of psychological distress and their coping strategies.
JANAC [Internet]. 2017 [citado 2017 jul. 31];28(2):226-
37. Disponible en: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.
jana.2016.09.010
(16) Jaggers JR, Dudgeon WD, Burgess S, Phillips
KD, Blair SN, Hand GA. Psychological correlates of
HIV-related symptom distress. JANAC [Internet].
2014 [citado 2017 jul. 30];25(4):309-17. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jana.2013.06.003
(17) Wu AW, Wansom T, Huang IC, CoFrancesco
Jr.J, Conant MA, Sarwer DB. The facial appearance
inventory: development and preliminary evidence
for reliability and validity in people with HIV and
lipoatrophy. Aesthet Surg J [Internet]. 2016 [citado
2017 jul. 30];36(7):842-51. Disponible en: DOI: https://
doi.org/10.1093/asj/sjw010
(22) McDoom MM, Bokhour B, Sullivan M, Drainoni
ML. How older black women perceive the effects of
stigma and social support on engagement in HIV
care. AIDS Patient Care and STDs [Internet]. 2015
[citado 2018 jul. 31];29(2):95-101. Disponible en: DOI:
http://dx.doi. org/10.1089/apc.2014.0184
(23) Jürgensen M, Sandøy IF, Michelo C, Fylkesnes
K, Mwangala S, Blystad A. The seven Cs of the
high acceptability of home-based VCT: results
from a mixed methods approach in Zambia. Soc
Sci Med [Internet]. 2013 [citado 2018 mar. 13];97:210-
9. Disponible en: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.
socscimed.2013.07.033
(24) Abrefa-Gyan T, Wu L, Lewis MW. Social support
and support groups among people with HIV/AIDS in
Ghana. Soc Work Health Care [Internet]. 2015 [citado
2017 jul. 31];55(2):1-17. Disponible en: DOI: http://
dx.doi.org/10.1080/00981389.2015.1084969
(25) Costa D, Mendes A, Abreu W. Health and mood
among HIV-positive outpatients attending an ART
clinic of a university hospital. J Clin Nurs [Internet].
2016 [citado 2018 jul. 31];25(21-22):3209-18. Disponible
en: DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jocn.13342
(26) Mesquita A, Valcanti C, Neves M, Alves D, Souza
F, Lopes E. El bienestar espiritual y la prestación del
cuidado espiritual en un equipo de enfermería. Index
Enferm [Internet]. 2014 [citado 2018 abr. 16];23(4):219-
23. Disponible en: DOI: http://dx.doi.org/10.4321/
S1132-12962014000300006

(18) Doolittle BR, Justice AC, Fiellin DA. Religion,

spirituality, and HIV clinical outcomes: a systematic
review of the literature. AIDS Behav [Internet]. 2018
[citado 2018 jul. 9];22:1792-1801. Disponible en: DOI:
https://doi.org/10.1007/s10461-016-1651-z

(19) Miller L, Bansal R, Wickramaratne P, Hao X, Tenke

CE, Weissman MM, Peterson BS. Neuroanatomical
correlates of religiosity and spirituality: a study in
adults at high and low familial risk for depression.
JAMA Psychiatry [Internet]. 2014 [citado 2018
jul. 31];71(2):128-35. Disponible en: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921896/pdf/
nihms552284.pdf

(20) Bermúdez-Román V, Bran-Piedrahita L, Palacios-

Moya L. Influencia del estigma en torno al VIH en
el acceso a los servicios de salud. Salud Pública Méx
[Internet].2015[citado2018jul.5];57(3):252-9.Disponible
en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0036-36342015000300014

346
 17

VOL. 13, Nº 2, 2014

pp. 109-120

Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el
abordaje de problemáticas psicosociales complejas
Claudia Bang
Universidad de Buenos Aires; Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina
claudiabang@yahoo.com.ar

RESUMEN En la actualidad múltiples dispositivos de intervención comunitaria articulan acciones en el

campo de la salud mental. En este renovado campo de prácticas, resulta necesario revisar
críticamente los marcos teórico-conceptuales e incorporar nuevos desarrollos. El objetivo de
este trabajo es realizar una aproximación conceptual que permita incorporar prácticas de
promoción de salud mental comunitaria desde una perspectiva crítica y abierta a la
complejidad, como aporte a la psicología comunitaria desde el campo de la salud y salud
mental. Se desarrollan y discuten algunos conceptos e ideas fundamentales, tomando
principalmente aportes del Movimiento de Medicina Social-Salud Colectiva Latinoamericana.
Se propone el desarrollo de estrategias de intervención múltiples y flexibles para el
fortalecimiento de vínculos y la constitución de la comunidad como sujeto activo de
transformación social, aspecto clave en la salud mental comunitaria.

PALABRAS CLAVE salud mental, promoción, participación, comunidad, salud

Com munity strategies in mental health promotion: Constructing a conceptual

framework for approaching complex psychosocial problems
Currently, multiple devices of community intervention articulate actions in the field of mental
health. In this renovated field of practices, there is a need to critically review the theoretical
ABSTRACT frameworks that guide them and to add new theoretical contributions. The objective of this work
is to advance a conceptual approach that would make it possible to include promotional
practices of community mental health from a critical perspective that is open to complexity, as
a contribution to community psychology by the health and mental health fields. Some
fundamental concepts and ideas are developed and discussed, mainly using contributions by
the Latin American Social Medicine/Collective Health movement. We propose to develop
multiple and flexible intervention strategies that may strengthen community bonds and letting
the community become an active entity in the process of social transformation, which is
considered a key aspect of community mental health.

KEYWORDS mental health, promotion, participation, community, health

Recibido: 10 enero 2014 Cómo citar este artículo: Bang, C. (2014) Estrategias comunitarias en promoción de salud
mental: construyendo una trama conceptual para el abordaje de problemáticas psicosociales
Aceptado: 5 mayo 2014 complejas. Psicoperspectivas, 13(2), 109-120. Recuperado de
http://www.psicoperspectivas.cl doi:10.5027/PSICOPERSPECTIVAS-VOL13-ISSUE2-
FULLTEXT-399

Este trabajo ha sido financiado por Universidad de Buenos Aires y Consejo Nacional de
Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Argentina.

ISSNe 0718-6924

Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas
Introducción
Desde la segunda mitad del siglo XX, el desarrollo de
políticas internacionales en salud mental propone la
transformación del sistema manicomial hacia una
atención de los padecimientos mentales en comunidad
(Organización Mundial de la Salud [OMS], 2001),
ampliando la cobertura hacia nuevos problemas y
modificando la estructura de los servicios. Por otro lado,
el inicio del siglo XXI confluye con el retorno a los
postulados originales de la Atención Primaria de la Salud
(OMS/Organización Panamericana de la Salud [OPS],
2005). La implementación de esta estrategia durante la
década neoliberal de los „90 había sido, en nuestra
región, predominantemente de carácter selectivo, basada
en acciones de prevención y programas focalizados de
asistencia básica para población sin recursos. Lejos del
espíritu original de la declaración de Alma-Ata
(OMS/UNICEF, 1978) este enfoque generó la
precarización en la atención de los sectores sociales más
desfavorecidos.
Por el contrario, desde una perspectiva integral, se
considera a la Atención Primaria de Salud (APS) como
estrategia reordenadora de los sistemas con lógica
universalista y basada en la idea de derechos. Desde
este marco, se da una articulación posible entre la
estrategia de APS integral y prácticas de prevención y
promoción de salud mental, como oportunidad para
retomar y profundizar objetivos de implementación de
políticas de salud mental con base en la comunidad
(Bang, 2011).
En Argentina, la nueva Ley Nacional de Salud Mental,
promulgada a fines del año 2010 ofrece un marco legal
que impulsa la implementación de prácticas de salud
mental con base en la comunidad. Desde este marco se
promueve la integración de acciones dentro de los
criterios de Atención Primaria de Salud Integral y se
acentúa la importancia de implementar prácticas de
prevención y promoción de salud mental comunitaria (Ley
Nacional de Salud Mental Nº 26.657, 2010).
Reconociendo múltiples entrecruzamientos en el campo
de problemáticas en contextos de alta complejidad, su
abordaje incluye necesariamente un enfoque integral,
basado en la intersectorialidad y el trabajo
interdisciplinario.
Consecuentemente, en Argentina se desarrolla, desde
los últimos años, un número creciente de dispositivos y
formas de abordaje que incluyen intervenciones
comunitarias desde y hacia las instituciones de salud y
salud mental (Bang, 2012a; Corín, 2013). Se intentan
recuperar experiencias anteriores consideradas exitosas
e innovar con propuestas para el abordaje de
problemáticas de salud mental propias de la complejidad
18
de la realidad urbana actual. También son significativas
las prácticas comunitarias que abordan problemáticas de
salud mental desde una perspectiva de prevención y
promoción integral por fuera del sistema de salud (Bang,
2013a; Wald, 2011). En el trabajo de acompañamiento y
supervisión de algunas de estas prácticas, así como en la
docencia y capacitación de equipos comunitarios de
salud y salud mental, la inclusión de estos dispositivos no
siempre ha estado acompañada de la adecuada
formación, lo que ha obligado a muchos equipos
profesionales a aventurarse en “lo comunitario” guiados
por la intuición y la improvisación. Por otro lado, esta
progresiva incorporación de acciones de promoción en
salud mental evidencia la necesidad de revisar los
marcos teórico-conceptuales que sostienen dichas
prácticas e incorporar nuevos desarrollos.
El objetivo específico de este escrito es realizar una
aproximación conceptual que permita abordar las
prácticas de promoción de salud mental comunitaria en
su complejidad y desde una visión crítica, realizando un
aporte conceptual a la Psicología Comunitaria desde el
campo prácticas en salud/salud mental. Esta
investigación se enmarca en la línea de trabajo que
rescata la dimensión sociohistórica de los procesos de
salud-enfermedad-atención/cuidados (Menéndez, 2009)
y subraya el enfoque de derechos en el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas. Para abordar
desde esta perspectiva las prácticas social-comunitarias
en el campo de la salud, nos apoyamos en la rica
producción teórica del movimiento de Medicina
Social/Salud Colectiva Latinoamericano (Stolkiner &
Ardila, 2012), acentuando la dimensión de cuidados en
salud (Merhy, 2006).
Metodología
Este estudio es una investigación teórico-conceptual que
surge de la necesidad de revisar críticamente algunas
ideas en las que se basan las intervenciones
comunitarias en el ámbito de promoción de salud mental,
aportando una visión compleja desde una perspectiva
integral. A partir de una revisión bibliográfica (Valles,
2000), se han seleccionado algunos conceptos e ideas
fundamentales de acuerdo a su relevancia en la temática
tratada: participación comunitaria en salud, promoción de
salud mental comunitaria, redes en salud, cuidados,
creatividad colectiva, entre otros. Si bien gran parte de los
aportes teóricos provienen del Movimiento
Latinoamericano de Medicina Social/Salud Colectiva,
desde una multirreferencialidad teórica (Lourau, 1975) se
han incorporado algunos otros aportes que, desde otras
disciplinas, permiten pensar las intervenciones
110

Claudia Bang
comunitarias en salud/salud mental desde el paradigma
de la complejidad.
Este estudio no pretende ser una revisión teórica
exhaustiva de diferentes conceptos. Metodológicamente
se ha priorizado el abordaje de ciertas ideas desde una
perspectiva crítica y el aporte de la elaboración personal
en el planteamiento de la problemática tratada, la que
surge del trabajo en el campo de intervenciones
concretas. El presente escrito espera constituirse en
aporte de nuevos elementos de discusión teórico-
conceptual para abordar las intervenciones psico-
sociales y comunitarias en contextos complejos.
Construyendo una trama conceptual posible
El despliegue de espacios de juegos tradicionales
callejeros se ha constituido en dispositivo estratégico
para generar vínculos creativos entre profesionales de
salud y familias en un barrio del centro de la ciudad de
Buenos Aires, donde priman las barreras de accesibilidad
a las instituciones de salud. La organización de
“barrileteadas” ha sido la estrategia por la que un equipo
de salud mental se ha relacionado con las familias y
vecinos de los niños a los que asisten terapéuticamente.
La realización de eventos callejeros con diversas
actividades participativas ha sido la estrategia con la que
una serie de instituciones se han propuesto conocerse y
conocer las problemáticas de su barrio. Un
emprendimiento textil ha sido la forma en que, desde una
institución de salud, un grupo de mujeres migrantes ha
podido trabajar sobre su situación de alta vulneración de
derechos. Múltiples experiencias se desarrollan cada vez
con mayor fuerza en la Ciudad de Buenos Aires, donde
prima la complejidad en sus contextos de realización. La
descripción y análisis de estas y otras experiencias
concretas exceden el objetivo del presente escrito, las
mismas han sido desarrolladas en trabajos anteriores
(Bang, 2011, 2012a, 2013a).
Si bien las estrategias pueden ser múltiples, el trabajo
comunitario posee una especificidad y fundamentos
clínico-epistemológicos en el campo de prácticas en
promoción de salud mental. Nos referimos a prácticas
integrales de promoción de salud/salud mental, cuyo
objeto es la comunidad en su conjunto. La insistencia en
la característica de integralidad de dichas prácticas
intenta generar un corrimiento del binomio prácticas
proactivas/prácticas reactivas que ha sostenido la
división clásica entre atención, prevención y promoción
de la salud.
Actualmente, muchas de las discusiones conceptuales en
este campo se centran en poder definir la promoción de
salud mental como parte de una serie de categorías que
parcelan los ámbitos de intervención: promoción,
prevención universal, selectiva y focalizada, diagnóstico,
tratamiento ambulatorio, tratamiento residencial,
rehabilitación y reinserción social (Mrazek & Haggerty,
19
1994). La promoción definiría aquí un ámbito específico
de intervención dentro de un modelo de atención en salud
mental centrado en la prevención de desórdenes
mentales (Davis, 2002).
Estos ordenamientos están centrados en el abordaje de
enfermedades mentales definidas según diagnósticos
psicopatológicos individuales e incluidos en la
epidemiología psiquiátrica vigente (Ausburger, 2002),
dejando por fuera a las problemáticas de salud/salud
mental que hacen al padecimiento subjetivo de una
comunidad en su conjunto y que no están relacionados
necesariamente con diagnósticos psicopatológicos.
Una de las problemáticas colectivas de salud/salud
mental a la que nos referimos es, por ejemplo, la
labilización de lazos sociales y fragilización de redes de
contención comunitaria (Stolkiner, 1994), lo que Emiliano
Galende denomina soledad relacional (Galende, 1997).
Nuestra sociedad se caracteriza por haber transitado un
largo y complejo proceso de desarticulación de sus
formas de organización colectiva: “Los vínculos barriales
y de vecindad, los familiares extensos, así como los
gremiales y de participación política se labilizan.
Simultáneamente existe una tendencia al
abroquelamiento, dado que los espacios públicos se
restringen y amplias áreas de la ciudad son vividas como
peligrosas” (Stolkiner, 1994, p. 36).
La inclusión de una mirada que identifique este tipo de
problemáticas dentro del campo de acciones de
prevención y promoción de salud mental comunitaria
requiere de una apertura epistemológica hacia el
reconocimiento de los padecimientos subjetivos en su
complejidad, en tantos procesos dinámicos de salud-
enfermedad-cuidados (Almeida-Filho & Paim, 1999). En
estos abordajes, resulta necesaria una apertura que
incluya lo colectivo, lo diverso y lo histórico en la lectura
de los padecimientos de una época, que permita aceptar
nuevas demandas, trabajar desde las contradicciones y
construir con otros en la heterogeneidad. Estos
padecimientos, portados por cuerpos singulares,
presentan su correlato en la trama social, en tanto
emergentes de problemáticas vividas de forma colectiva,
que exceden la posibilidad del abordaje puramente
individual. Desde esta mirada, es posible impulsar
prácticas en salud y salud mental basadas en lo
relacional, en las cuales el acto de cuidar es tanto medio
como fin en sí mismo (Merhy, 2006). Reconociendo
múltiples determinantes y entrecruzamientos en el campo
de problemáticas de salud/salud mental, su abordaje
incluye, necesariamente, un enfoque comunitario,
complejo e integral, siendo la protección de derechos una
estrategia fundamental.
Esta apertura epistemológica nos permite pensar que la
estrategia de promoción en salud mental comunitaria
debería orientarse a la generación de procesos
participativos que pongan en juego la creatividad desde
111
 20
Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas

lo colectivo, multiplicando las redes de contención

comunitaria. Por otro lado, este tipo de acciones se
presentan como una vía facilitadora para la
transformación hacia una comunidad más inclusiva; ya
que, para que personas con padecimientos mentales
puedan ser asistidas en su comunidad, ésta también
debe estar preparada. El abordaje comunitario genera
aquí grandes oportunidades y fortalezas desde una
propuesta que trabaja, no solo con usuarios del sistema
de salud mental, sino que incluye a su comunidad en el
abordaje de problemáticas psicosociales en su
complejidad, produciendo una clínica ampliada.

Intentaremos ilustrar lo antedicho con un breve ejemplo.

La Cumbre de Juegos Callejeros (Cujuca) ha sido la
Figura 1: Cumbre de Juegos callejeros en la puerta de un Centro
actividad con la que una organización comunitaria genera de Salud y Acción Comunitaria. Ciudad de Buenos Aires
acciones de promoción integral de salud mental en varios
barrios de la Ciudad de Buenos Aires, donde la falta de
espacios verdes de recreación y el desconocimiento,
temor y desconfianza entre vecinos se manifiestan como
problemáticas colectivas. La propuesta consiste en una
convocatoria al barrio a participar de una tarde de juegos.
Se recrean juegos tradicionales en una calle cortada,
transformando, por algunas horas, la lógica cotidiana del
uso del espacio público. La calle se puebla de niños y
adultos que juegan, conversan o realizan otras
actividades. Este dispositivo recreativo comunitario de
intervención urbana (como lo llaman sus creadores)
surge a partir de la necesidad de buscar un recurso que
fuera simple, sencillo de reproducir y lo suficientemente
abierto para que todos se sientan invitados a participar.
En la calle se abre un espacio caracterizado por el
cuidado, la posibilidad de encuentro, alegría y vínculos,
que genera las condiciones óptimas para que el juego se
desarrolle en toda su potencialidad creadora. El espacio
de juegos posibilita compartir libremente una actividad
informal y desestructurada, muy diferente a la modalidad Figura 2: Profesionales jugando con niñas/os del barrio en el
de relación en el interior de las instituciones. Esto permite CUJUCA en la Puerta del Centro de Salud
a los miembros de una comunidad (incluyendo a
referentes institucionales) conocerse en otro contexto y Las prácticas de salud/salud mental y la promoción
compartir desde un lugar ameno que genera comodidad. de salud
Este dispositivo se ha incorporado en las actividades
comunitarias de varias instituciones de salud. Por Primeramente, resulta necesario considerar a las
ejemplo, en los festejos en la puerta del Centro de Salud prácticas en salud mental como un conjunto heterogéneo
se utiliza el Cujuca para abordar diferentes temáticas de dentro del campo más amplio de prácticas de salud
salud con la comunidad y para acercar simbólicamente el (Stolkiner & Solitario, 2007). Desde una perspectiva
Centro de Salud al barrio. integral no es posible aislar la salud mental de la salud en
general, salvo por finalidades operativas o de acción. La
A través del juego compartido se pretende generar un especificidad de la salud mental se encuentra en la
vínculo más cercano entre la gente y los profesionales, el importancia de incorporar la dimensión subjetiva en las
cual es generalmente percibido como distante por parte prácticas de salud y promoción de salud. Este escrito se
de la comunidad (Bang, 2012a). Esta experiencia se refiere al binomio salud/salud mental como una forma de
encuentra ilustrada en las Figuras 1 y 2. acentuar la inclusión de esta dimensión subjetiva en
prácticas integrales de salud.

112

Claudia Bang
Hemos encontrado en el concepto de promoción de salud
mental comunitaria una herramienta útil para pensar y
abordar prácticas comunitarias que articulan promoción
de salud y salud mental. Este concepto tiene su origen en
el desarrollo de la estrategia de promoción de salud y en
la posterior articulación entre atención primaria de salud
y salud mental.
La Carta de Ottawa sobre la promoción de salud ha sido
la gran impulsora de prácticas promotoras,
entendiéndolas como: “el proceso de capacitar a las
personas para aumentar el control sobre su salud y
mejorarla. Para llegar a un estado de completo bienestar
físico, mental y social, un individuo o grupo debe poder
identificar y realizar sus aspiraciones, satisfacer sus
necesidades, y manejar o transformar su ambiente”
(OMS, 1986, p. 1). Esta estrategia ha sido ampliamente
difundida dentro de una retórica democratizadora, pero su
implementación en América Latina y en Argentina ha
sufrido numerosas dificultades señaladas por diversos
autores (Fracasso, 2000; Irigoyen, 1994; Muller, 2001).
En los contextos económicos de la región, muchas veces
el nuevo concepto vino a justificar una lógica neoliberal,
con el pretexto de que cada individuo, y no el Estado,
debe ocuparse de su propia salud.
Al igual que ocurre con la participación comunitaria, el
discurso sobre la promoción de la salud no es
homogéneo y presenta contradicciones que
corresponden a intereses divergentes, desde los más
conservadores a los más progresistas. Las políticas de
promoción de salud fueron pensadas desde las
realidades europeas, definiendo temáticas específicas
como actividad física, alimentación, hábitos saludables,
etc.; centradas en el individuo y asociadas estrechamente
a la prevención de enfermedades no trasmisibles (OMS,
2009). Estos desarrollos no han tenido en cuenta las
situaciones diferenciales y procesos de otros
continentes, lo que luego se intentó aplicar acríticamente
en América Latina (Argandoña Yáñez, 2009).
Desde una perspectiva diferente, que parte de una lectura
compleja y crítica de la situación de salud colectiva en
nuestra región, el Movimiento de Medicina Social/Salud
Colectiva propone una referencia creciente a la idea de
promoción de la salud asociada a un conjunto de valores
colectivos: vida, salud, solidaridad, equidad, democracia,
ciudadanía, desarrollo, participación y asociación, entre
otros (Czeresnia & Freitas, 2006). Se refiere también a
una combinación de estrategias, que no se reduce a
campañas de “buena alimentación” o promoción del
deporte en los individuos, sino que define, junto a cada
población, cuáles serán las acciones promotoras de
salud. La gran valorización del conocimiento popular y de
la participación social consecuente a este conocimiento
está en la base de su formulación conceptual. Desde esta
corriente tomamos
21
la idea de promoción de salud referida al fortalecimiento
de la capacidad colectiva para lidiar con la multiplicidad
de los condicionantes de la salud y la vida. Se sostiene
así también una postura crítica ante las corrientes de la
medicina y la psicología que, basadas en una perspectiva
biomédica, sostienen la imposibilidad de la prevención y
promoción en el campo de prácticas en salud mental,
desconociendo la implicancia de la trama vincular y la
dimensión subjetiva en los procesos que hacen a la salud
y la vida de las personas.
Al considerar la salud desde una perspectiva integral,
estamos lidiando con algo tan amplio como la propia
noción de vida (Czeresnia & Freitas, 2006). La salud se
relaciona a la posibilidad de ganar grados de autonomía
sobre el “modo de vivir en la vida” (Merhy, Feuerwerker &
Silva, 2012). En este sentido, la Medicina Social
Latinoamericana propone la idea de buen vivir o vivir bien,
que implica la confrontación del individualismo y la
competencia, típicos de la sociedad de mercado, para
sustituirlos por la solidaridad y la cooperación, en un
modelo de desarrollo que permita la satisfacción de las
necesidades de todos (Asociación Latinoamericana de
Medicina Social [ALAMES], 2011).
Hacia una mirada integral en promoción de salud
mental comunitaria
En salud mental, la inclusión de prácticas y conceptos
relacionados a la promoción es aún incipiente. El campo
de prácticas en salud mental ha respondido
históricamente al modelo manicomial (Galende, 1990). Es
recién hacia mediados del siglo XX que el desarrollo de
políticas en salud mental propone una apertura de los
sistemas de atención con incorporación de acciones de
prevención y promoción.
Según la Organización Mundial de la Salud:
Las actividades de promoción de salud mental
implican la creación de condiciones
individuales, sociales y ambientales que
permitan el óptimo desarrollo psicológico y
psicofisiológico. Dichas iniciativas involucran a
individuos en el proceso de lograr una salud
mental positiva, mejorar la calidad de vida y
reducir la diferencia en expectativa de salud
entre países y grupos. Es un proceso
habilitador que se realiza con y para las
personas. La prevención de los trastornos
mentales puede ser considerada como uno de
los objetivos y resultados de una estrategia
más amplia de promoción de salud mental
(Hosman & Jané-Llopis, 1999, p. 31).
Apoyada en estas y otras definiciones de organismos
internacionales (OMS, 2004a, 2004b) diversas corrientes
de la psicología y la medicina intentan definir el objeto de
este nuevo campo. Dentro de estos
113

Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas
desarrollos, la denominada psicología positiva (Diener,
1998; Diener, Suh, Lucas & Smith, 1999) asocia la
promoción de la salud mental a la idea de “calidad de
vida”, cuyos componentes incluyen aspectos subjetivos y
objetivos como bienestar subjetivo, felicidad y
satisfacción vital, entre otros (Cummins & Cahill, 2000).
Los estudios desarrollados en esta línea se basan en la
posibilidad de estandarizar y medir estos aspectos
centrados en la conducta individual y la satisfacción
personal.
En nuestra región, la promoción de salud mental ha
estado estrechamente ligada a la educación para la
salud, con prácticas normativizantes en el sistema de
educación formal (Di Leo, 2009).
Interesa plantear aquí una alternativa diferente a la visión
tradicional y normativa de la promoción de salud/salud
mental, cuyo ideal ha sido la conducta saludable
socialmente deseable. Entendemos a la promoción de
salud mental comunitaria desde una perspectiva de salud
integral y no normativa. La APS integral con enfoque en
salud mental incorpora acciones de prevención y
promoción en acciones generales de salud, a fin de
reincorporar la dimensión subjetiva, generalmente
eludida en los modelos de atención, buscando así
humanizarla (Stolkiner & Solitario, 2007). El concepto de
cuidado en salud acentúa esta dimensión subjetiva,
reconociendo la importancia del vínculo afectivo en la
atención (Franco & Merhy, 2011) e impulsando prácticas
en salud basadas en lo relacional, en donde el acto de
cuidar es tanto medio como fin en sí mismo (Ayres, 2002).
Siguiendo a Alicia Stolkiner (1988), la prevención en
salud mental es aquella que se dirige al desanudamiento
de situaciones sociales problema, cuyas acciones se
orientan a facilitar procesos donde se enuncian conflictos
y se develan problemas a elaborar. Su objetivo es que los
sujetos puedan operar en la transformación de
situaciones generadoras de malestar. En la actualidad,
resulta imprescindible la participación activa de la
comunidad en prácticas y políticas de salud que afectan
a los primeros niveles de atención y, específicamente, en
lo referente a promoción en salud mental (Galende,
1997). Esta propuesta intenta separarse de las formas
tradicionales de participación como colaboración, para
constituirse en un camino hacia la organización
comunitaria, que tome en cuenta la necesaria
redistribución del poder.
Consecuentemente, las prácticas/acciones de promoción
de salud mental comunitaria son aquellas que propician
la transformación de los lazos comunitarios hacia
vínculos solidarios y la participación hacia la constitución
de la propia comunidad como
22
sujeto activo de transformación de sus realidades,
generando condiciones propicias para la toma de
decisiones autónoma y conjunta sobre el propio proceso
de salud-enfermedad-cuidados (Bang, 2010). Este
proceso debe estimular la reflexión crítica y la capacidad
de intervención y de co-gestión de los problemas sociales
por parte de los individuos y colectivos (Carvalho, 2008).
De acuerdo a lo anterior, se destacan tres componentes
principales, que son las fortalezas de la idea de
promoción de salud mental comunitaria:
- Participación activa de la comunidad
- Transformación de los lazos comunitarios hacia
vínculos solidarios
- Constitución de la propia comunidad como sujeto
activo de transformación de sus realidades.
La participación comunitaria en salud
La indagación y desarrollo histórico del concepto de
participación comunitaria en salud continúa y profundiza
una investigación anterior (Bang, 2012b).
La revisión de la literatura sobre participación
comunitaria nos ha permitido concluir que esta idea ha
conformado un elemento importante dentro del diseño
de políticas públicas de salud en América Latina (Bang
& Stolkiner, 2013), deviniendo en una fuerte retórica
participativa que pretende orientar las prácticas también
en lo referente a prevención y promoción en salud y
salud mental. Desde una perspectiva histórica, este
concepto ha tomado extraordinaria fuerza a partir de la
declaración de Alma-Ata en 1978, momento en el que se
centra la atención en la comunidad y su participación
como estrategia central para lograr el acceso universal a
los servicios. Surge una primera definición formal del
concepto, entendiéndolo como: “el proceso en virtud del
cual los individuos y las familias asumen
responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar
propios y los de la colectividad, y mejoran la capacidad
de contribuir a su propio desarrollo económico y
comunitario” (OMS/UNICEF, 1978, p. 7).
Desde las políticas de promoción de salud, se ha definido
como un punto indispensable el fortalecer la acción
comunitaria a partir de su participación activa. La
participación se realizaría “a través de la acción efectiva
de la comunidad en el establecimiento de prioridades, la
toma de decisiones, y la planificación e implementación
de estrategias para el logro de una mejor salud” (OMS,
1986, p. 1). Se ha planteado como centro de este
114

Claudia Bang
proceso la posibilidad de que las comunidades adquieran
la propiedad y el control de sus propias iniciativas y sus
propios destinos.
Desde entonces, múltiples experiencias han incluido en
sus prácticas en salud/salud mental dispositivos basados
en la participación comunitaria. Bajo su nombre se han
agrupado históricamente fenómenos muy heterogéneos
los que van, desde la formación de líderes comunitarios
como estrategia de una política de accesibilidad (Stone,
1992), hasta la participación de poderosos actores
privados en el diseño de políticas públicas (Morgan,
2001).
Distintas formas de entender la participación han
respondido históricamente a intereses diversos y
disputas en el campo de la salud con importantes
consecuencias en las prácticas. El discurso participativo,
originalmente utilizado como política democratizante,
promotora de equidad y derechos en salud, ha sido
resignificado en la década de los „80 y más fuertemente
en la de los „90 por el discurso neoliberal, con el propósito
de legitimar sus políticas de vaciamiento y tercerización
de servicios públicos, impulsando a las familias a hacerse
cargo libremente de su salud (Narayan, 1995). Hoy el
valor cosmético de este discurso ha convertido a los
conceptos relacionados en slogans ya casi vacíos de
sentido.
Por otro lado, y al margen de los discursos acerca de la
participación, múltiples experiencias locales han llevado
adelante procesos participativos en salud, desde una
necesidad de organizarse y autogestionar acciones
solidarias que les permitan hacer frente a un sistema
social sentido como injusto y desigual. Un ejemplo de ello
son los llamados nuevos movimientos sociales, que han
incluido la participación comunitaria en salud como un
tema central. Estas y otras experiencias invisibilizadas
por el sistema, siguen reflejando la desarticulación
existente entre discurso y prácticas participativas en
salud/salud mental.
La vigencia y la importancia actual de la idea de
participación comunitaria en salud/salud mental es
resultado de, en parte, el retorno a los postulados de ATS,
ocurrido desde principios de siglo. Uno de los conceptos
a los que se vuelve es al de participación y a la promoción
de mecanismos de participación activa (OMS/OPS,
2005). Se afirma la necesidad de volver al componente
de participación protagónica y responsable de la
comunidad (OPS, 2005) como forma de identificar las
demandas y necesidades de la misma, para responderlas
pertinentemente. En la formulación de políticas de salud
mental de la Argentina se incorpora la idea de
participación de la comunidad asociada a la estrategia de
ATS (Ministerio de Salud de la Nación, 2006; Ley
Nacional de Salud Mental Nº 26.657, 2010).
23
Numerosos autores (Briceño León, 1998; Rifkin, 1996;
Zeledón & Noé, 2000) acuerdan en afirmar que la
evolución de esta retórica ha propiciado formulaciones
siempre globales y abstractas, reflejando visiones
simplistas e idealizadas de las características
comunitarias y los mecanismos de participación y
desconociendo la complejidad de la dinámica real y
concreta en que se dan las experiencias participativas.
Diferenciándose de estas retóricas globales y abstractas,
desde el paradigma de la complejidad, la teoría de redes
aporta valiosas herramientas para pensar las prácticas de
participación comunitaria en salud/salud mental. La
comunidad se presenta como una idea compleja, difícil de
definir y aprehender en sí misma, representando un
colectivo humano con múltiples interacciones, con
diversidad de intereses y relaciones de poder,
reproduciendo asimetrías (Bang & Stolkiner, 2013). La
lógica de redes en salud propone tener una visión del
poder que implica asumirlo como capacidad para el
desempeño de las tareas y responsabilidades en relación
y no como un objeto o cosa que pertenece a alguien en
particular (Montero, 2003). En este nuevo paradigma,
comienza a pensarse el cambio como un proceso que se
da en forma discontinua, a través de sistemas auto-
organizados (Dabas & Perrone, 1999). A su vez, se
desarrollan modalidades organizacionales novedosas y
se visualiza el universo como una red de interacciones.
Siguiendo esta línea, proponemos entender a la
participación comunitaria en salud como un proceso
complejo y dinámico en que una comunidad sostiene
activamente mecanismos y prácticas para la toma de
decisiones conjunta sobre el propio proceso salud-
enfermedad. Este proceso involucra un sinnúmero de
actores que se encuentran, comparten, discuten y
deciden sobre diferentes aspectos de sus vidas. En la
dinámica del campo de prácticas en salud/salud mental
se van ejerciendo grados y niveles de participación.
Desde esta perspectiva, la participación en sí es un factor
de salud mental, ya que restituye lazos de solidaridad
social, diferenciándose de lo patologizante de vivir
situaciones conflictivas de forma individual y pasiva
(Stolkiner, 1988). Enfocándose en esta dimensión
subjetiva de los procesos participativos, es posible tomar
tres aspectos como ejes o indicadores de participación
comunitaria en salud/salud mental:
- Generación de espacios de encuentro
comunitario e intercambio sobre problemáticas e
inquietudes compartidas
- Clara y concreta circulación de la información
- Posibilidad de los participantes de incidir en la
toma de decisiones conjunta
115

Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas
La creatividad colectiva como potencia clave
No podemos vivir sólo con lo que creamos
inicialmente. La vida es expansiva, se extiende
dentro mismo de nuestro cuerpo, creciendo,
desarrollándose, y también de forma territorial –
física y psicológicamente-, descubriendo lugares,
formas, ideas, significados, sensaciones. Esto
sucede como un diálogo: recibimos de los demás
lo que han creado y les damos lo mejor de nuestra
creación (Boal, 2002, p. 10).
Desarrollos anteriores (Bang, 2013a, 2013b) han puesto
de manifiesto a la creatividad colectiva como una clave
para pensar la salud mental en el ámbito comunitario.
Definimos la creatividad como una capacidad universal,
una potencia que conjuga novedad y valor. Se expresa
intersubjetivamente a partir de configuraciones complejas
que articulan historia y presente en un contexto
determinado (Mitjáns Martínez, 2006). La creatividad
como proceso subjetivo complejo es un recurso humano
prácticamente inagotable. Se constituye en herramienta
transformadora, liberadora y subjetivante. La creatividad
es una potencia que tenemos en muchos aspectos
dormida, por ello es importante el ejercicio que permite
ponerla en marcha.
La creatividad es siempre actividad, pero no toda
actividad es creadora. Los momentos creadores son
acciones originales que conducen al cambio de la
realidad, a la transformación de la experiencia pasada y
de los resultados del trabajo en una dirección positiva.
Las acciones no creadoras son reproductivas y tienden a
la repetición. Si bien estas acciones rutinarias son
necesarias en la vida cotidiana, las configuraciones
creativas son las únicas que nos permiten dar respuestas
nuevas a situaciones inesperadas. Los momentos no
creadores fijan tendencias y estereotipos, no admiten
condiciones cambiantes y se vinculan, por lo tanto, al
pensamiento que se rige por patrones, al formalismo y a
la imitación.
A través de actividades comunitarias que promocionan el
desarrollo de capacidades creativas colectivas, se abre la
posibilidad de generar nuevas respuestas a las
problemáticas existentes, propiciando el desarrollo de
configuraciones creativas en la comunidad: huellas de
acción o matrices desde donde poder abordar nuevas
situaciones (Bang, 2013a). Estas matrices creativas
tienen la fortaleza de poder trasladarse a otros ámbitos
de la vida comunitaria, como capacidad fundamental para
aportar soluciones a problemáticas concretas. Este
proceso trasciende el límite posible en el plano individual
y se fortalece al incluirse en procesos grupales. El
despliegue de configuraciones creativas en una
comunidad fortalece su capacidad colectiva para
24
lidiar con la complejidad de los condicionantes de la salud
y la vida (Mitjáns Martínez, 2002).
La inclusión de procesos de creación colectiva en
prácticas comunitarias de salud permite a sus integrantes
abandonar el lugar de individuos aislados, cuya
posibilidad más cercana de satisfacción de necesidades
vinculares y afectivas está mediatizada por el consumo,
como ocurre cada vez más en los centros urbanos. En
este proceso se van tejiendo identidades colectivas, lazos
de colaboración mutua y capacidades creativas. Se
comparten experiencias de resolución de situaciones a
partir de la imaginación, la ficción y la creatividad, donde
los actos colectivos y la corporeidad de la experiencia que
trasciende la enunciación, van dejando profundas marcas
en la subjetividad. El trabajo colectivo en el abordaje
comunitario posibilita, en sus participantes, la reflexión
sobre elementos del propio cotidiano, incorporando la
posibilidad del cuestionamiento crítico de sus
determinantes. Esto está dado por la posibilidad de
encontrarse con otros para pensar, pensarse y construir
futuros posibles a abordar conjuntamente, conformando
un lazo basado en la solidaridad y el compromiso con el
otro, y con la tarea.
En este sentido, las experiencias de intervención
comunitaria, a través del arte y el juego, se constituyen
en estrategias privilegiadas de desarrollo de la
creatividad, ya que están orientadas a desarrollar
recursos creativos inter-subjetivos para poder enfrentarse
y resolver luego las exigencias cotidianas de forma activa
y novedosa. Entendemos que el proceso de creación
artística colectiva posee características óptimas para el
seguimiento de los objetivos de la estrategia de
promoción de salud mental comunitaria antes planteada.
La posibilidad de construcción de dispositivos de
intervención múltiples y flexibles
La intervención comunitaria tiene por objetivo fortalecer y
acompañar procesos de transformación a nivel grupal y
comunitario (Montero, 2004). La generación de espacios
de encuentro y la realización de diagnósticos
participativos permiten un primer acercamiento a la
posibilidad de construcción y abordaje colectivo de las
problemáticas compartidas. De acuerdo a lo antes
expuesto, la creatividad, la escucha y la disponibilidad
son herramientas fundamentales en la tarea que se
propone dar lugar y partir de los diversos saberes
comunitarios, para poder tejer alternativas a las
problemáticas de salud planteadas. Cada territorio es
singular, por lo que se requiere de dispositivos flexibles y
permeables para generar intervenciones que puedan
incluirse en la red comunitaria ya existente. Este trabajo
requiere tiempos prolongados de intervención, aparece
116

Claudia Bang
como posibilidad a partir de la permanencia del trabajo en
un mismo territorio, de la generación de vínculos de
confianza con las personas que habitan dicho territorio,
del conocimiento progresivo de sus características y
problemáticas. Se trata entonces de una práctica
específicamente vincular, conocer las problemáticas de
una comunidad o de un colectivo no es una tarea fácil,
pero es el primer gran desafío.
Siguiendo esta forma de entender la promoción de salud
mental, las prácticas requieren de estrategias de
intervención múltiples: apertura de espacios de
recreación, meriendas comunitarias, organización de
festivales, jornadas solidarias, asambleas, talleres
artísticos o productivos, reuniones en plazas y tantos
otros dispositivos participativos. Las acciones se van
tejiendo de acuerdo a las necesidades, recursos y
características de cada población. El trabajo con los niños
suele ser una buena puerta de entrada para conocer a las
familias y sus problemáticas.
Según los lineamientos planteados, son ejes
fundamentales la generación de espacios de encuentro
comunitario que promuevan vínculos solidarios, la
participación y la posibilidad de sostener espacios de
alegría compartidos colectivamente para la
reconfiguración de redes barriales. Una especificidad del
trabajo comunitario es su necesaria articulación en red:
con instituciones, referentes y organizaciones. Es
necesariamente un trabajo que articula o pone en diálogo
diferentes actores en una comunidad. Las estrategias
pueden desarrollarse a partir del trabajo articulado en
varios niveles: la conformación y sostenimiento de redes
interinstitucionales y el fortalecimiento de redes
comunitarias a partir de los procesos participativos. El
desarrollo de estrategias creativas es un principio y
necesidad fundamental. La constitución de equipos
interdisciplinarios y el trabajo intersectorial resultan
imprescindibles (Bang & Stolkiner, 2013).
Esta forma de abordaje, al encontrarse en diálogo
permanente con la trama conceptual expuesta, permite
develar y abordar conjuntamente diferentes
problemáticas como los procesos de estigmatización
asociados a los padecimientos subjetivos, el consumo
problemático de sustancias, las problemáticas de
vivienda o recursos comunitarios, las situaciones
conflictivas en la adolescencia, las dificultades de acceso
a las instituciones del barrio, el aislamiento social general,
los diversos procesos de segregación y la exclusión,
entre tantas otras. Entendiendo que estas situaciones
conllevan un alto padecimiento subjetivo, se propone
asumir que deben ser abordadas colectiva y
comunitariamente.
Gracias al enfoque participativo de sus actividades, estos
dispositivos de promoción de salud/salud mental
permiten además construir un puente entre las
25
instituciones y la población. En instituciones de
salud/salud mental donde prima un modelo biomédico de
atención, la inclusión de prácticas comunitarias posibilita
la construcción conjunta de una vivencia compartida del
hacer creativo, que va más allá de la palabra. En el
ejemplo de la Cumbre de Juegos Callejeros antes citado,
la actividad lúdica desarrollada en la puerta del centro de
salud permite crear conocimientos prácticos compartidos
e incluir la dimensión afectiva entre profesional y
pacientes, horizontalizando sus relaciones. Por los
procesos cooperativos asociados, estos dispositivos
también permiten transmitir una perspectiva de salud
integral, basada en el cuidado y asociada al placer, la
alegría y las relaciones comunitarias solidarias. Este
nuevo enfoque está sostenido en la idea de cuidados en
salud (Merhy, 2006).
Antes de concluir mencionaremos brevemente un último
ejemplo1. En un barrio del centro de la ciudad de Buenos
Aires convive un importante centro comercial, turístico e
inmobiliario con una gran masa de población migrante
instalada precariamente en conventillos, hoteles
familiares y casas tomadas. El hacinamiento, la
inestabilidad, la amenaza del desalojo, la falta de
intimidad, el deterioro edilicio y la dificultad en el acceso
a los servicios, son algunas de las condiciones relevantes
que afectan la salud/salud mental de la población de
viviendas precarias, quienes sufren un profundo proceso
de desarraigo y son objeto constante de discriminación
por sus propios vecinos. En este contexto, una red de
instituciones desarrolla actividades de promoción de
salud mental comunitaria a través de la realización
participativa de eventos callejeros con arte, creatividad y
juego en el espacio público. Se despliegan prácticas
colectivas que propician la vinculación entre vecinos,
observándose en cada evento un espacio de encuentro
creativo que invita a una participación abierta en el
espacio público. Se rescatan y revalorizan las diferentes
expresiones culturales y artísticas provenientes de la
población de países vecinos o del interior del país, las que
están muy presentes en la vida cotidiana del barrio desde
un lugar marginal. Se fomenta la participación activa y la
toma de decisión conjunta sobre las actividades que
constituyen cada encuentro. Los participantes entienden
que se trata de la generación de acciones para una mejor
calidad de vida en el barrio, para la integración social y la
revalorización de diferentes culturas en un contexto de
fuerte
1
Esta experiencia ha sido abordada en profundidad como objeto
de la tesis doctoral de la autora presentada en 2013: “Promoción
de salud mental y prácticas participativas de arte, creatividad y
juego: estudio de caso”. El objetivo general de dicha tesis fue
describir y analizar las posibles articulaciones entre la estrategia
de promoción en salud mental comunitaria y prácticas
participativas que utilizan arte, creatividad y juego en el espacio
público.
117

Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas
migración. Se aporta así a una reconfiguración de redes
barriales y comunitarias. Esta experiencia muestra,
embrionariamente, su potencia en el abordaje complejo
de problemáticas de salud mental en la comunidad desde
una perspectiva integral (Figuras 3 y 4).
Figura 3: Evento callejero de arte, creatividad y juego en el
espacio público, realizado por una red de instituciones en el
centro de la ciudad de Buenos Aires
Figura 4: Actividad de psicodrama participativo desarrollada en
uno de los eventos de la red de instituciones
Reflexiones finales
A partir de una perspectiva crítica y de la epistemología
de complejidad, se propone el concepto de promoción de
salud mental comunitaria como aporte conceptual clave e
idea fuerza para el trabajo comunitario en salud/salud
mental.
La intervención comunitaria a través de prácticas de
promoción de salud mental crea condiciones para el
desarrollo de un pensamiento creativo colectivo, crítico y
dirigido a la acción. Esto es de fundamental importancia,
teniendo en cuenta que una comunidad con un
26
pensamiento creativo compartido colectivamente se
encuentra en mejores condiciones de ser actores de
transformación de sus propias realidades, lo que se
considera como indicador de salud mental comunitaria.
En nuestra sociedad actual, en la que prima el
individualismo y el aislamiento social, estos abordajes se
presentan como espacios de resistencia que privilegian lo
vincular, inclusivo y territorial, un auténtico espacio de
encuentro. En el campo de prácticas en salud mental,
estos territorios de producción de subjetividad tienen
lugar en las grietas, en los márgenes, haciéndose lugar
desde los bordes (Guattari & Rolnik, 2006). Se
constituyen en espacios de búsqueda, de creación, de
hallazgos de nuevos tipos de solidaridad, de nuevas
formas de ser en los grupos, nuevos territorios
existenciales a inventar una micropolítica de ensayo, tal
vez para el futuro (Pavlovsky, 2001).
Desde la perspectiva de salud colectiva, las prácticas que
confrontan el individualismo y la competencia, propios de
la sociedad de mercado, para sustituirlos por la
solidaridad y la cooperación son prácticas que
promueven la salud (ALAMES, 2011). Sería deseable
que, a pesar de las dificultades y resistencias
institucionales, se pudiera avanzar por el camino de
encontrar vías y contextos de acción, para que la
creatividad penetrase cada vez más en los, todavía
rígidos y poco permeables, espacios en los que se
gestiona y decide sobre la forma de la vida social.
Referencias
Almeida-Filho, N. & Paim J.S. (1999). La crisis de la salud
pública y el movimiento de salud colectiva en
Latinoamérica. Cuadernos Médico-Sociales, 75, 5-
30.
Argandoña Yáñez, M. (2009). Integración de cuidados de
salud mental en la atención primaria de salud.
Programa del seminario doctoral en salud mental
comunitario. Lanús: UNLA.
Asociación Latinoamericana de Medicina Social (2011).
Documento dirigido a la Organización Mundial de
la Salud ante la Conferencia Mundial sobre
Determinantes sociales de la salud. Informe de la
Asociación Latinoamericana de Medicina Social
ALAMES. Recuperado de
http://www.alames.org/documentos/alamescdss.p
df
Augsburger, C. (2002). De la epidemiología psiquiátrica a
la epidemiología en salud mental: El sufrimiento
psíquico como categoría clave. Cuadernos Médico
Sociales, 81, 61-75.
Ayres, J. R. C. M. (2002). Conceptos y prácticas en salud
pública: Algunas reflexiones. Revista Facultad
Nacional Salud Pública, 20(2), 67-82.
118

Claudia Bang
Bang, C. (2010). La estrategia de promoción de salud
mental comunitaria: Una aproximación conceptual
desde el paradigma de la complejidad. Facultad de
Psicología UBA (Ed.), Memorias II Congreso
Internacional de Investigación y Práctica
Profesional en Psicología (Tomo 3) (pp. 242-245).
Buenos Aires: Facultad de Psicología UBA.
Bang, C. (2011). Prácticas participativas que utilizan
arte, creatividad y juego en el espacio público: Un
estudio exploratorio desde la perspectiva de
Atención Primaria de Salud integral con enfoque
en salud mental. Facultad de Psicología –
Universidad de Buenos Aires (Ed.), XVIII Anuario
de Investigaciones (pp. 331- 338).Disponible en
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_artte
xt&pid=S1851-
16862011000100036&lng=es&nrm=iso
Bang, C. (2012a). El juego en el espacio público y la
participación comunitaria: una experiencia de
promoción de salud mental en la comunidad.
Lúdicamente, 2, 1-20.
Bang, C. (2012b). Las ideas de comunidad y participación
comunitaria en salud. Una revisión histórica en las
políticas de salud para América Latina.
Saarbrücken: Editorial Académica Española.
Bang, C. (2013a) Arte y juego en prácticas comunitarias
de promoción de salud mental: Cuando la
creatividad da respuestas. Revista Argentina de
Psicología, 51, 1-10.
Bang, C. (2013b). El arte participativo en el espacio
público y la creación colectiva para la
transformación social. Experiencias actuales que
potencian la creatividad comunitaria en la ciudad de
Buenos Aires. Revista Creatividad y Sociedad, 20,
1-25.
Bang, C. & Stolkiner, A. (2013). Aportes para pensar la
participación comunitaria en salud desde la
perspectiva de redes. Ciencia, Docencia y
Tecnología, 46, 123-143.
Boal, A. (2002). Juegos para actores y no actores.
Buenos Aires: Alba Editorial.
Briceño-León, R. (1998). El contexto político de la
participación comunitaria en América Latina.
Cadernos de Saúde Pública, 14(2), 141-7.
Carvalho, S. (2008). Promoción de la salud,
"empowerment" y educación: Una reflexión crítica
como contribución a la reforma sanitaria. Salud
Colectiva, 4(3), 335-347.
Corín, M. (2013). Redes y puertas en Salud Mental
Comunitaria en un Centro de Salud y Acción
Comunitaria (CeSAC N° 24) del sur profundo de la
CABA. VERTEX. Revista Argentina de Psiquiatría,
24, 47-54.
Cummins, R. & Cahill, J. (2000). Avances en la
comprensión de la calidad de vida subjetiva.
Intervención psicosocial, 9(2), 185-198.
27
Czeresnia, D. & Freitas, C. (2006). Promoción de la salud:
Conceptos, reflexiones. Buenos Aires: Lugar
Editorial.
Dabas, E. & Perrone, N. (1999). Redes en salud.
Recuperado de:
http://www.baemprende.gov.ar/areas/salud/dircap/
mat/matbiblio/redes.pdf
Davis, N. J. (2002). The promotion of mental health and
the prevention of mental and behavioral disorders:
Surely the time is right. International Journal of
Emergency Mental Health, 4(1), 3-29.
Di Leo, P. (2009). La promoción de la salud como política
de subjetividad: Constitución, límites y
potencialidades de su institucionalización en las
escuelas. Salud Colectiva, 5(3), 377-389. doi:
10.1590/S1851-82652009000300006
Diener, E. (1998) Subjective well-being and personality.
En B. Barone, M. Hersen & V. Van Hasselt (Eds.),
Advanced personality: The plenum series in
social/clinical psychology (pp. 311-334). Nueva
York: Plenum Press. doi: 10.1007/978-1-4419-
8580-4_13
Diener, E., Suh, E., Lucas, R. & Smith, H. (1999).
Subjetive well-being: Three decades of progress.
Psychological Bulletin, 125(2), 276-302.
Fracasso, L. (2000). Planificación comunitaria y
participación en los procesos de decisión:
Categorías de análisis y argumentos. Revista
Bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales,
5(216), 1138-1145.
Franco, T.B. & Merhy, E. E. (2011). El reconocimiento de
la producción subjetiva del cuidado. Salud
Colectiva, 7(1), 9-20.
Galende, E. (1990). Psicoanálisis y salud mental. Crítica
de la razón psiquiátrica. Buenos Aires: Editorial
Paidós.
Galende, E. (1997). Situación actual de la Salud Mental
en Argentina. Revista salud, problema y debate, 17,
10-15.
Guattari, F. & Rolnik, S. (2006). Micropolítica.
Cartografías del deseo. Madrid: Traficantes de
Sueños.
Hosman, C. & Jané-Llopis, E. (1999). Retos políticos 2:
Salud mental. En ECSC-EC-EAEC (Ed.), Unión
Internacional para la promoción de salud y
educación. La evidencia de la efectividad de la
promoción de la salud: Forjando la salud pública en
una nueva Europa (pp. 29-41). Bruselas: ECSC-
EC-EAEC.
Irigoyen, J. (1994). Nuevas perspectivas en APS, revisión
de la aplicación de los principios de Alma- Ata.
Madrid: Ediciones Días de Santos.
Ley Nacional de Salud Mental (2010, 3, diciembre). Ley
N° 26.657. Derecho a la Protección de la Salud
Mental.
Lourau, R. (1975). El análisis institucional. Buenos Aires:
Amorrortu.
119

Estrategias comunitarias en promoción de salud mental: Construyendo una trama conceptual para el abordaje de
problemáticas psicosociales complejas
Menéndez, E. (2009). De sujetos, saberes y estructuras.
Introducción al enfoque relacional en el estudio de
la salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Merhy, E. (2006). Salud: Cartografía del trabajo vivo.
Buenos Aires: Lugar Editorial.
Merhy, E. E., Feuerwerker, L. C. M. & Silva, E. (2012).
Contribuciones metodológicas para estudiar la
producción del cuidado en salud: Aprendizajes a
partir de una investigación sobre barreras de
acceso en salud mental. Salud Colectiva, 8(1), 25-
34.
Ministerio de Salud de la Nación (2006). Plan nacional de
salud mental. Actualización de resolución 245/98
del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación
(20/04/1998). Buenos Aires: Ministerio de Salud de
la Nación.
Mitjáns Martínez, A. (2002). Creatividad y salud en los
individuos y en las organizaciones. Revista
Creatividad y Sociedad, 1, 5-10.
Mitjáns Martínez, A. (2006) Creatividad y subjetividad. En
S. de la Torre & V. Violant (Comp.), Comprender y
evaluar la creatividad: un recurso para mejorar la
calidad de la enseñanza (pp. 115- 121). Málaga:
Aljibe.
Mrazek, P. & Haggerty, R. (1994). Reducing risks for
mental disorders: Frontiers for preventive
intervention research. Washington: National
Academy Press.
Montero, M. (2003). Teoría y práctica de la psicología
comunitaria. La tensión entre comunidad y
sociedad. Buenos Aires: Editorial Paidós.
Montero, M. (2004). Introducción a la Psicología
Comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos.
Buenos Aires: Editorial Paidós.
Morgan, L. (2001). Community participation in health:
Perpetual allure, persistent challenge. Health Policy
and Planning, 16(3), 221-230. doi:
10.1093/heapol/16.3.221
Muller, F. (2001). Pobreza, participación y salud: Casos
latinoamericanos. Medellín: Editorial Universidad
de Antioquia.
Narayan, D. (1995). Designing community based
development. Social development papers.
Washington: The World Bank.
Organización Mundial de la Salud (1986) Carta de Ottawa
para la promoción de la salud. Ottawa: OMS.
Organización Mundial de la Salud (2001). The world
health report 2001. Mental Health: New
understanding, new hope. Ginebra: OMS.
Organización Mundial de la Salud (2004a). Prevention of
Mental Disorders. Efective interventions and policy
options. (Summary report). Ginebra: OMS.
Organización Mundial de la Salud (2004b). Promoting
mental health. Concepts, emerging evidence,
practice. Summary report. Ginebra: OMS.
28
Organización Mundial de la Salud (2009). Milestones in
health promotion: Statements from global
conferences. Ginebra: OMS.
Organización Mundial de la Salud / Organización
Panamericana de la Salud (2005). Renovación de
la atención primaria de la salud en las américas.
Washington: OMS/OPS.
Organización Mundial de la Salud /UNICEF (1978).
Conferencia internacional sobre atención primaria
de salud. Declaración de Alma-Ata. Recuperado
de
http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.
pdf
Organización Panamericana de la Salud (2005). Atención
Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos.
Washington DC.: OPS.
Pavlovsky, E. (2001). La ética del cuerpo. Nuevas
conversaciones con Jorge Dubatti. Buenos Aires:
Atuel.
Rifkin S. (1996). Paradigms lost: Toward a new
understanding of community participation in health
programs. Acta Trópica, 61(2), 79-92.
Stolkiner A. (abril, 1988). Prevención en salud mental:
Normativización o desanudamiento de situaciones
problema. Ponencia presentada en el IV Congreso
Metropolitano de Psicología. Buenos Aires,
Argentina.
Stolkiner, A. (1994). Tiempos posmodernos: Procesos de
ajuste y Salud Mental. En O. Saidon & P.
Troianovsky (Comps.), Políticas en salud mental
(pp 25-53). Buenos Aires: Lugar Editorial.
Stolkiner A. & Ardila, S. (2012). Conceptualizando la
Salud Mental en las prácticas: Consideraciones
desde el pensamiento de la medicina social /Salud
Colectiva latinoamericanas. Vertex. Revista
Argentina de Psiquiatría, 23(101), 52-56.
Stolkiner, A. & Solitario, R. (2007). Atención primaria de
la salud y salud mental: La articulación entre dos
utopías. En D. Maceira (Comp.), Atención primaria
en salud. Enfoques interdisciplinarios (pp. 121-
146). Buenos Aires: Editorial Paidós.
Stone, L. (1992). Cultural influences in community
participation in health. Social Science and
Medicine, 35(4), 409-17.
Valles, M. (2000). Técnicas cualitativas de investigación
social. Madrid: Síntesis.
Wald, G. (2011). Promoción de la salud integral a través
del arte con jóvenes en situación de vulnerabilidad
social: Estudio comparativo de dos orquestas
juveniles de la Ciudad de Buenos Aires. Revista Eä.
Humanidades médicas y estudios sociales de la
ciencia y la tecnología, 3(1), 1-31.
Zeledón, C. & Noé, M. (2000). Reformas del sector salud
y participación social. Revista Panamericana de
Salud Pública, 8(1/2), 99-104.
120
 29

Revista de Derecho UNS, ISSN 2314-0747, Año V, Número III, 2017 | 51-61

usuarios vs. pacientes

salud mental comunitaria y derechos
users vs. patients
community mental health and rights.

Paul Majluf*
Gabriela Robles**

Sumario I. Introducción. II. Evolución histórica. Hacia un paradigma de inclusión y

respeto. III. La vida en común y lo interdiscursivo como posición fundamental para el
trabajo con otros. IV. Conclusiones primeras. V.Bbibliografía

Resumen

Este escrito refleja los caminos recorridos desde los inicios, con las personas
que sufrían de padecimiento mental, mostrando las ideas de época, y la
evolución hasta nuestros días, haciendo hincapié en el concepto base de la
Salud como Derecho, y en estas circunstancias, el rol del Profesional, el del
sujeto padeciente, y el del Estado. El momento actual es entendido como una
consecuencia de una construcción colectiva donde los derechos humanos
son hoy el preciado bien a ser defendido. Nuestra mirada comunitaria y
necesariamente interdisciplinaria pone el acento en dicha construcción,
comprendiendo que la Ley Nacional de Salud Mental no es una causa, sino
que es una consecuencia directa de todos los movimientos por los derechos
humanos, por la salud mental y de los actores intervinientes. La ley posee
el mérito de haber generado un esquema referencial concreto y ordenador,
que apuesta por la interdisciplina, y entiende a la salud como integral, donde
la comunidad es un sujeto activo y protagonista. En este marco, se busca
remarcar la gran relevancia de los significados a partir de los significantes: en

* Prof. Esp. Lic. En Psicología

** Abogada UNS.

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Paul Majluf - Gabriela Robles

qué forma se ha nombrado al padeciente mental. Las palabras no son huecas. Y

ellas marcan una posición. Es en la comunidad, con la comunidad.

Palabras Clave: Salud y derecho - Desmanicomialización - Interdisciplina

-Ley de Salud Mental - Rol del Estado.

Abstract

Tis paper shows how people with mental illnes was treated in ths past and
how are treated in these days. Tis analyze is realized having like standard the
concept “health in law” and the work of professionals, pacient, and the State
in this process.

Tis times are understood as a consequence of collective construction where

human rights are a precious seek to be defended with an interdisciplinary
perspective, realizing that the National Mental Health Law is not a cause, but
a consequence of Human Rights and Mental Health movements and the
actors involved. Te community is a character, active protagonist We seek to
emphasize the importance of the meaning from the signifiers: how are named
the mental sufferers.

Keywords: Health and Law - “Desmanicomialización” - interdisciplinary -

Mental Health Law - State participation.

I. Introducción

Nos convoca a la escritura nuestro lugar de Profesionales Agentes de Salud,

y desde nuestras miradas disciplinares, un intento de dar cuenta de la
importancia de este momento que estamos viviendo, enmarcado en una
Ley Nacional de Salud Mental que, podemos decir, supimos conseguir. Este
escrito refleja los recorridos desde los inicios, con las personas que sufrían de
padecimiento mental, mostrando las ideas de cada época, que se manifestaban
en qué tipo de abordaje se realizaba, qué concepto se manejaba, y su evolución
hasta nuestros días, haciendo especial hincapié en el concepto base de la Salud
como Derecho, y en estas circunstancias, el rol del Profesional, el del sujeto
padeciente, y el del Estado.

En este sentido y a sabiendas de que es fundamental conocer y darle lugar a la

historia para entender que el momento actual ha sido una consecuencia de una

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 30
Usuarios vs. pacientes: salud mental comunitaria y derechos

construcción colectiva, donde los derechos humanos son hoy el preciado bien a
ser defendido, nuestra mirada comunitaria y necesariamente interdisciplinaria
pone el acento en dicha construcción, comprendiendo que la Ley Nacional
de Salud Mental no es una causa, sino una consecuencia directa de todos los
movimientos por los Derechos Humanos y la Salud Mental. Y que tiene el mérito
de haber generado un esquema referencial concreto, tangible y ordenador a
la apuesta por la interdisciplina, a entender la salud como integral, donde la
comunidad es pensada como un sujeto activo y protagonista de su propio proceso
de salud/ enfermedad/ atención/ cuidado. En este marco, se busca remarcar la
relevancia de los significados a partir de los significantes, cómo se ha nombrado
al padeciente mental: desde idiota o demente en un enfoque psiquiátrico
hegemónico, pasando por padeciente mental, sufriente mental, hasta nuestros
días en que se nombran usuarios, pacientes o personas con padecimiento mental.
Las palabras no son huecas. Y ellas marcan toda una posición que encuadra
nuestro accionar como agentes de salud, como investigadores, como vecinos,
como humanos. Es en la comunidad, con la comunidad.

II. Evolución histórica. hacia un paradigma de inclusión y respeto

El Código Civil argentino fue sancionado por la Ley 340 en el siglo XIX, en 1869.
A la distancia notamos que sus disposiciones (y en especial la filosofía social,
legal y política que hay detrás de ellas) han quedado desactualizadas. En ninguna
materia esto es tan evidente u ostensible como en el área de la salud mental.

El paradigma del que parte nuestro viejo Código Civil de Vélez Sarsfield con
la Ley 17.711, que establecía el modelo de incapacidad total y la sustitución de
la voluntad del insano por un curador, era arcaico y necesitaba ser modificado,
dado que impartía un modelo manicomial, de asilar e intramuro, violatorio
de garantías constitucionales de nuestra normativa interna e internacional,
sobre todo del derecho de defensa en juicio consagrado en el artículo 18 de
nuestra Constitución Nacional. al padeciente se lo llamaba peyorativamente
idiota o demente o insano o enfermo, entre otras denominaciones. Lo que
se enfatizaba eran sus falencias con la consecuencia de que se declaraba su
incapacidad con una sentencia judicial y se designaba un curador que suplía
su voluntad y estaba pensado para la protección patrimonial.
Ese paradigma que estaba vigente en la Argentina, era el sistema tutelar y de
protección de los llamados incapaces. En función de esto es entendible, de
acuerdo a algunos trabajos, que las instituciones estatales actúen partiendo del

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Paul Majluf - Gabriela Robles

supuesto de que la persona sometida a un proceso judicial por cuestiones de

salud mental en realidad está siendo resguardada de los peligros de la vida en
sociedad y, por ende, (como se la presume insana su voz durante el proceso, no
se escucha) no tiene por qué preocuparse por el trámite del juicio. Esto no es así.
Muchas veces detrás de estas medidas se esconde la desprotección. El olvido.

El primer paso —receptado en la actual Ley de Salud Mental— es que las

personas no deben ser aisladas de su círculo social originario, sino integradas.
Era contradictorio y velaba que muchas veces las propias familias y sociedades
querían internar a las personas simplemente para deshacerse de ellas, para
alejarlas, para encerrarlas no por su bien, sino por la “paz de la sociedad civil”.
Es por eso que el nuevo paradigma insiste en la responsabilidad comunitaria
frente a las personas con padecimientos mentales. Deben profundizarse, pues,
relaciones y vínculos (de integración social), no cortarlos para internar a una
persona en un manicomio.
El cambio de paradigma se ve, sobretodo, en el derecho de defensa. Esto es lo
que implica superar la visión tutelar del proceso. “Las personas usuarias de
los servicios de salud mental han sido invisibles y marginadas de la garantía
de ejercicio de sus derechos fundamentales en muchas sociedades, incluida
la nuestra” afirma el CELS( CELS y MDRI, 20071). El nuevo modelo social sí
entiende que la sentencia es importante. ¿Cómo una sentencia que incapacita a
una persona no va a ser considerada relevante en la vida del sujeto? Este modelo,
justamente, es más cuidadoso, y además cambia el eje: la incapacitación (civil y
el tratamiento médico) agrava muchas veces los padecimientos de las personas,
en lugar de facilitar su pronta recuperación, y vulnera aún más sus derechos.
Por eso el nuevo modelo social tiende a anular la incapacitación/segregación, y
se orienta hacia un nuevo esquema llamado “de toma de decisiones con apoyo”.

Esta visión se refuerza con la entrada en vigencia en 2015 del nuevo Código
Civil y Comercial de la Nación en consonancia con la Convención sobre los
derechos de las personas con discapacidad y la ley de Salud Mental. Diseña
como regla general la restricción al ejercicio de la capacidad y, solo excepcional y
subsidiariamente, y al único fin de protección de los derechos de la persona, su
eventual declaración de incapacidad.

En relación al cambio que incorpora el CCyC al hablar de “restricciones a la

capacidad”, primeramente debe hacerse una distinción entre esta figura y la
anterior inhabilitación. La condición de la persona sujeta a restricciones a su
capacidad en el CCyC no es la del inhábil del CC. La restricción a la capacidad
es una categoría genérica que incluye un amplio abanico de posibilidades

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Usuarios vs. pacientes: salud mental comunitaria y derechos

relacionadas con la amplitud o estrechez de los actos que han sido limitados
a la persona por sentencia. En segundo lugar, la inhabilitación fue pensada
exclusivamente para la protección patrimonial de la persona, direccionada
a actos de administración y disposición, en tanto que la restricción a la
capacidad apunta a actos personales y/o patrimoniales. Finalmente, el efecto
de la restricción de la capacidad no es la designación de un curador, ni siquiera
en su modalidad de asistencia, sino la designación de figuras de apoyo,en los
términos del art. 12 CDPD.

De esta manera se concibe a las personas desde sus capacidades y no desde

su falencias, presumiéndolas capaces aún cuando se hallen internadas, dando
fin al modelo de “capacidad plena o incapacidad absoluta” cuestionado por el
sistema universal de derechos humanos. Se hace hincapié en la excepcionalidad
de las limitaciones a la capacidad, solo viables en beneficio de las personas,
cuando su ejercicio pleno pueda generar un daño para sí o para terceros
(art. 32) o cuando se encontrase absolutamente imposibilitada para decidir,
dando lugar a una importantísima innovación al considerar a la persona con
capacidad restringida protagonista de su propia vida con “apoyo” para la
decisión de determinados actos jurídicos.

El sistema de Salud Mental es sustancialmente modificado. El tema no es

menor, más aún, si se tiene en cuenta que, con frecuencia, muchas de estas
personas viven en condiciones deplorables debido a la existencia de barreras
que obstruyen su integración y plena participación en la comunidad, aquellas
“manicomializadas”. Se apunta a cambiar el modelo basado en grandes centros
asistenciales-manicomios y asilos, pero sin que las personas sean externadas
arbitrariamente y terminen en situación de calle.

El o los apoyos designados deben promover la autonomía y favorecer las

decisiones que respondan a las preferencias de la persona. Un aspecto del
cambio de paradigma en material de salud mental es que empieza en el nivel
más básico y elemental de todos los que rigen y determinan la vida social: el
lenguaje. Con el nuevo modelo cambian, también, las palabras. Ya no hablamos
o no deberíamos hablar de incapaces, locos, enfermos mentales, anormales,
alineados, peligrosos, disminuidos, inhabilitados, insanos, dementes, sino
de personas, personas usuarias de servicios de salud mental, pero ante todo
eso: personas. Simples personas. (Y ni siquiera, como hace la convención, de
personas “con discapacidad”, sino simplemente, personas).

El primer paso en el cambio de paradigma debería ser cambiar las palabras

con las que denominamos (y a veces despreciamos o estigmatizamos)

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Paul Majluf - Gabriela Robles

la realidad, cambiar las palabras o términos que se usan comúnmente para

denotar a quienes padecen afecciones o cuadros mentales. En ciertas ocasiones,
las palabras producen dolor e invisibilización en quienes las escuchan, la
persona a quien se le dice “loco” o “enfermo” no es “igual” (ni se ve a sí misma
como igual) que las demás (que sí son vistas como) “personas” sanas. Esto
provoca una afectación en la propia autoestima y el valor personal.

Esto tiene un impacto, a su vez, en el Derecho. En el respeto a sus derechos.

No se respetan igual los derechos de quienes han sido, por diversas razones,
despersonalizados, desnaturalizados y cosificados. Este cambio de lenguaje es,
pues, decisivo —humaniza al enfermo, lo restablece en su dignidad y en sus
derechos— y es el primer paso que da el modelo social, que deja de concebir al
presunto insano como un incapaz para darle un lugar, que siempre tuvo pero
que nunca se le reconoció como hasta ahora, como sujeto de derechos. Esto
tiene un impacto también en los operadores jurídicos que empiezan a respetar
más a los pacientes. Ya no son locos abandonados, resabios de la sociedad que
el derecho abandona. (El CELS habla de “vidas arrasadas” 1). Son personas.
(Foucault, M., 2008; Spota, A.G., 1947; Palacios, A. - Bariffi F., 2007 y Rivera,
J.C. - Medina G., 20142).
En la Psicología, en los años sesenta y setenta del siglo XX, se produce un
vuelco hacia una concepción de la disciplina centrada en los grupos sociales,
en la sociedad y en los individuos que la integran, y se empieza a hablar
de un sujeto humano como un sujeto activo, dinámico, constructor de su
realidad, así como de sus necesidades y expectativas, hacia una concepción
distinta de salud y de enfermedad, y sobre todo, del modo de aproximarse de
los psicólogos, en su consideración y tratamiento (Montero, 2011 3). En ese
movimiento, se comienzan a cuestionar las respuestas que hasta ese momento
tenía la Psicología ante las necesidades sentidas y percibidas por la comunidad,
tildándolas de individualistas, y que a pesar de intentar dar respuestas sociales,
en la práctica continuaba con la fragmentación. Puede decirse, entonces, que
la Psicología Social y Comunitaria surge a partir del vacío provocado por el
carácter eminentemente subjetivista de la Psicología Social (Striker, 1983, en
Montero M., 20113). La intervención de los psicólogos ante los problemas
que presentaba la llamada “realidad” más allá de los libros resultaba ineficaz,
ineficiente, descontextualizada, y, por lo tanto, distante de lo que se necesitaba
como aporte de nuestra disciplina. Comienza también a considerarse que la
complejidad de la realidad, es decir, los múltiples determinantes que juegan
a la hora de entender procesos, requería de más respuestas que las que
podía detentar una sola disciplina. Cuando proponemos la mirada desde

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 34
Usuarios vs. pacientes: salud mental comunitaria y derechos

una posición en la que nos referimos a estar trabajando en comunidad con

sujetos activos y protagonistas, lo que hacemos es sistematizar, sentar las
bases, producir conocimiento, escribir acerca de lo que hacemos en nuestra
práctica actual, en la que cada intervención es pensada desde el interjuego
entre saberes y conocimientos, los de las disciplinas y los de cada actor social.
Este análisis de situación ha favorecido el desarrollo de una aproximación
metodológica trabajada por Menéndez, quien sostiene que la significación
sociocultural de los padecimientos debe ser necesariamente referida a la
estructura social, no solo para analizar la articulación que opera entre las
mismas, sino para observar las condiciones desde donde se construyen, se
desarrollan, se modifican, se utilizan las significaciones culturales. Interpretar
la significación de un fármaco en términos exclusivamente culturales, sin
tener en cuenta la capacidad de compra de la población, su pertenencia o no a
instituciones de seguridad social, las políticas de comercialización y de control
de medicamentos, las restricciones al consumo impuestas por determinadas
ideologías religiosas articuladas a las condiciones de pobreza, entre otros,
puede producir interpretaciones que poco tienen que ver no solo con las
condiciones materiales, sino con los procesos simbólicos que realmente están
operando (Menéndez, 19974).

En este contexto cultural y conceptual, se evidenciaba la poca capacidad que

mostraba la Psicología para responder a las demandas existentes, lo que generó la
necesidad de una nueva práctica, pensando en un sujeto con derecho a la Salud,
que interpelaba la intervención realizada, que quedaba fuera de foco y de tiempo.
Surge así una nueva rama de la Psicología, la Psicología Social y Comunitaria, a
la luz de una redefinición del rol profesional, con un objeto de estudio que es la
transformación social y un método de investigación/acción participativa, acorde
a lo que se necesitaba. El movimiento de Salud Mental Comunitaria es hoy un
desprendimiento y una consecuencia de todas estas movidas comunitarias en
busca de mejorar la condición de vida, a partir de un estricto respeto por los
derechos de cada uno de nosotros. Entendemos a la Salud Mental Comunitaria
como una nueva estrategia, o familia de estrategias, centrada en el desarrollo de
nuevas modalidades de prestación de servicios de salud mental más flexibles,
eficaces y que respondan más a las necesidades de la comunidad.

Desde las aportaciones teóricas que nos ofrece la Psicología Comunitaria

como conjunto de conocimientos y actividades destinadas a promover el
funcionamiento integral u óptimo de los miembros de las comunidades a
través de procesos y métodos de intervención de carácter social y psicosocial,
conceptualizamos la SMC como su aplicación dentro del ámbito de la salud

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Paul Majluf - Gabriela Robles

mental (Erainbeta, 20165).

III. La vida en común y lo interdiscursivo como posición fundamental para

el trabajo con otros
Con Salud Mental en la Comunidad lo que se postula como eje central de la
atención y la rehabilitación es preservar o recuperar en el sufriente mental
su capacidad para la vida en común, en la sociedad que le toca habitar. La
mayor parte de los trastornos mentales afectan en el sujeto su capacidad social
(condiciones subjetivas para vivir con los otros, soportar los conflictos de la
vida en común, desarrollar habilidades para generar vínculos satisfactorios).
Toda estrategia de rehabilitación debe orientarse a la integración social del
sujeto afectado (en el mismo sentido que propugna el documento de la OMS,
Rehabilitación basada en la Comunidad) (Ardila, S., Galende, E., 20096). ¿Por
qué sostenemos que la Salud Mental Comunitaria es un movimiento? Porque
en su esencia misma está la idea dinámica de Proceso, a diferencia de pensarla
como en la definición que más se trabajó históricamente, en Pre y Posgrado,
la de la OMS, que hablaba de un “estado” de bienestar. La diferencia radica
en que hay movimiento, cuando se piensa en trabajar con el otro, pensar en
comunidad. Es menester trabajar desde nuestros lugares creando prácticas
y conceptos que sostengan la apuesta por las acciones de Promoción de la
Salud Mental en comunidad. Para ello, cada actor debe hacer su parte del
asunto. En este contexto, se espera del Estado que genere y sostenga políticas
de Salud Mental, que proponga una apertura de los sistemas de atención
con incorporación de prácticas de prevención y promoción. Cita Claudia
Bang en un trabajo la definición de la OMS para referirse a las actividades de
Promoción de la Salud:

Las actividades de promoción de salud mental implican la creación de

condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el óptimo
desarrollo psicológico y psicofisiológico. Dichas iniciativas involucran a
individuos en el proceso de lograr una salud mental positiva, mejorar la
calidad de vida y reducir la diferencia en expectativa de salud entre países
y grupos. Es un proceso habilitador que se realiza con y para las per-
sonas. La prevención de los trastornos mentales puede ser considerada
como uno de los objetivos y resultados de una estrategia más amplia de
promoción de salud mental (Hosman & Jané-Llopis, 1999, p. 31).

En las fortalezas de la idea de la Promoción de Salud Mental Comunitaria se

destacan tres componentes:

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 36
Usuarios vs. pacientes: salud mental comunitaria y derechos

- Participación Activa de la Comunidad.

- Transformación de lazos comunitarios hacia vínculos solidarios.
- Constitución de la propia comunidad como sujeto activo de
transformación de sus necesidades (Bang, C., 20147).

Estrategias comunitarias de intervención, para pensarse con el otro,

entendiendo a la comunidad como el principal actor acompañado por el
Equipo de Salud, he ahí lo que es a nuestro entender nuestro aporte.

IV. Conclusiones primeras

Es imprescindible dejar de usar palabras con cargas sociales negativas,

deshumanizantes, que marginan, para, de esta manera, evitar la estigmatización y
la discriminación y permitir reconocer al otro como un igual.

En la actualidad, se tiende al mejoramiento de los canales de acceso al sistema de

justicia (no de cualquier forma, sino en forma libre e igualitaria) y el derecho a la
defensa de las personas usuarias de los servicios de salud mental, sumado al
fortalecimiento de la capacidad de estas mismas personas (autónomas) para
peticionar por sus derechos (en forma autónoma).

En un país donde se siguen practicando esterilizados forzadas, o terapias

de electroshock, no nos parece mal recuperar vivamente un concepto
central para el derecho, (y de la filosofía del derecho), un concepto que
viene de Kant: el de dignidad de la persona, que nos impide tratar a los
otros no como fines, sino como medios (Nussbaum, M., 20068).

Empezar a ver a las personas que eran sometidas a un proceso de incapacidad

(insania o inhabilitación) como un fin en sí mismo, implica revalorizar, como
dijimos antes, su voz, es decir, lo que esta persona tiene para decir. Esto implica
revalorizar (ampliar y atender) su defensa. Resignificarlas. Nosotros pensamos,
sin embargo, que bajo el paradigma tutelar estas personas han sido vistas (y
en buena medida aún hoy siguen siendo vistas) como medios. El desafío del
nuevo paradigma y de la doctrina civil (es decir, el desafío del derecho) es que
la comunidad en su conjunto aprenda a verlas como fines. Y no como medios.

El centro de la ideología asilar ha sido, y sigue siendo en sus defensores actuales, la

separación (en muchos casos, definitiva) del paciente de su comunidad, esto
es, separarlo de las vicisitudes de la vida en común. Comunidad, como lo común
a cada uno con el otro.

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Paul Majluf - Gabriela Robles

La Abogacía y la Psicología Social y Comunitaria sostienen discursos

atravesados por la búsqueda de Verdad y Justicia. Es necesario saber que este
es un proceso que siempre estará iniciando, y que tomamos el compromiso
de sostener la defensa del derecho de cada persona con padecimiento mental.
Venimos de una historia signada por la estigmatización, la deshumanización
y el abuso. No debemos olvidarnos de esa hegemonía, ese consenso que
forzosamente tuvieron que tener los manicomios para lograr existir por tanto
tiempo, para cada uno desde el lugar que tiene, defender una idea integral de la
Salud como derecho, garantizar la implementación de nuestra Ley Nacional de
Salud Mental, en el lugar que nos toque, y trabajar activa y tendenciosamente
hacia ese horizonte trazado, donde cada persona con padecimiento pueda
ejercer su derecho de ser cuidado y respetado.

V. Bibliografía citada

(1) Vidas arrasadas, la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos

argentinos. (CELS y MDRI), capítulo IX, Buenos Aires, Siglo XXI, 2007.

(2) Bibliografía consultada:

• FOUCAULT, M., Defender a la sociedad, Buenos Aires, Fondo de Cultura

Económica, 2008.

• SPOTA, Alberto G., Tratado de derecho civil, Buenos Aires, De palma, 1947.
• PALACIOS, A y BARIFFI, F; La discapacidad como una cuestión de
derechos humanos: Una aproximación. Convención Internacional sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad, Madrid, Cinca, 2007
• RIVERA, Julio C y MEDINA Graciela; Código Civil y Comercial de la
Nación Comentado, tomo I, 1ª edición, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Ed. LA LEY, 2014. (V. 1. 976 páginas).
(3) MONTERO, M. Introducción a la Psicología Comunitaria. Editorial Paidós.
Buenos Aires.2011. 4ta. Reimpresión.

(4) http://www.revistarelaciones.com/files/revistas/069/EduardoLMenendez.
pdf.1997.

(5) https://erainbeta.wordpress.com.
(6) ARDILA, S., GALENDE, E. “El concepto de Comunidad en la Salud

60 | Revista de Derecho UNS

 38
Usuarios vs. pacientes: salud mental comunitaria y derechos

Mental Comunitaria”. En www.unla.edu.ar/saludmentalcomunidad/

Revista-Salud-Mental-y-Comunidad. 11/11/2009. Págs. 39-50.

(7) BANG, C. “Estrategias comunitarias en promoción de salud mental:

Construyendo una trama conceptual para el abordaje de problemáticas
psicosociales complejas”. Psicoperspectivas, Vol. 13. N°2. Págs. 109-120.
http://www.psicoperspectivas.cl/index.php/psicoperspectivas/article/
viewFile/399/340.2014.

(8) NUSSBAUM, M., El ocultamiento de lo humano, Buenos Aires, Katz, 2006,

cap. 2.

Año V Número III | 61

 39

Ciência & Saúde Coletiva

ISSN: 1413-8123
cecilia@claves.fiocruz.br
Associação Brasileira de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva
Brasil

Menéndez, Eduardo L.
Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones
prácticas
Ciência & Saúde Coletiva, vol. 8, núm. 1, 2003, pp. 185-207
Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Rio de Janeiro, Brasil

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Modelos de atención de los padecimientos:
de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas
Care illness models: theoretical exclusions
and practice articulations
Abstract In many Latin American societies –
especially in Mexico – there is a diversity of
care illness models, which are considered in an
isolated and even antagonistic way by state
health sector. This happens by living out the
observation of individual and group practices
which shows the narrow and continual rela-
tionship between this models. This paper de-
scribes particular relations between biomed-i
cine and selfcare to show the constant tran-s
action process between them. In first place some
basic biomedical and selfcare characteristics
are considered, then we observe the transa-c
tion between them with special attention to
drugs prescription and selfmedication. Tran-s
action process is usually ignored by biomed-i
cine and selfmedication process specially cri-t
icised by it. We are in the presence of a para-
dox because biomedicine and state health se-c
tor constantly promotes selfcare process which
involves selfmedication. We notice that this
takes place without a reflection on articula-
tion and consequences of this transactions on
health/illness/care process. We propose to think
about this process in view of its intentional use
by health services.
Key words Sefcare, Biomedicine, Transac-
tions, Relational approach
185
40
Resumen En las sociedades latinoamericanas
existen diversos modelos de atención de los p-a
decimientos que son considerados en forma ai-s
lada y hasta antagónica por el sector salud, en
lugar de observar las estrechas relaciones que
se dan entre esos modelos a través de las prá-c
ticas y representaciones de los sujetos que los
utilizan. En este trabajo se describen las rela-
ciones que existen entre la biomedicina y la
autoatención, para evidenciar el continuo pro-
ceso de transacciones que operan entre las mi-s
mas. Primero se describen algunas caracterí-s
ticas básicas de la biomedicina y de la autoa-
tención, para luego observar las transacciones
que existen entre ambas, especialmente a tra-
vés de la prescripción de fármacos y de la aut-o
medicación. Este proceso transaccional tiende
a ser ignorado por la biomedicina, que critica
los procesos de automedicación, lo que resulta
paradojal dado que la biomedicina y sobre to-
do el sector salud impulsan procesos de auto-a
tención que incluyen la automedicación, sin
reflexionar sobre la articulación y sobre las
consecuencias que estas transacciones tienen
para el proceso salud/enfermedad/atención. Se
propone la necesidad no sólo de reflexionar s-o
bre estos procesos transaccionales, sino de u-ti
lizarlos intencionalemnte desde el sector salud.
Palabras-claves Autoatención, Biomedicina,
Transacciones, Enfoque relacional
186
Cuando desde una perspectiva antropológica
hablamos de modelos de atención, nos referi -
mos no sólo a las actividades de tipo biomédi- co,
sino a todas aquellas que tienen que ver con la
atención de los padecimientos en términos
intencionales, es decir que buscan prevenir, dar
tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un pa -
decimiento determinado, lo cual implica asu -
mir una serie de puntos de partida que contex -
tualizan nuestro análisis de los modelos de aten-
ción, aclarando que el material empírico que
apoya los análisis y conclusiones de este texto
surgen de nuestras investigaciones sobre saber
médico y alcoholismo (Menéndez, 1990a; Me-
néndez y Di Pardo, 1996; 1999) y sobre saber
médico y saber popular referidos a diferentes
procesos de salud/enfermedad/atención (Me -
néndez, 1981; 1982; 1984; Menéndez y Ramí-
rez, 1980).
En primer lugar asumimos que en las socie -
dades latinoamericanas actuales existen muy
diferentes formas de atención a la enfermedad
que suelen utilizar diversas técnicas diagnósti-
cas, diferentes indicadores para la detección del
problema, asi como variadas formas de trata -
miento e inclusive diferentes criterios de cura-
ción. Pero además de reconocer esta diversidad,
cuando nos referimos a estas formas de aten -
ción no las pensamos principalmente en térmi -
nos de eficacia, de eficiencia y/o de calidad, si -
no en términos de reconocer su existencia, da -
do que frecuentemente desde la perspectiva del
Sector Salud (SS) y de la biomedicina, toda una
serie de actividades de atención a los padeci-
mientos es negada, ignorada y/o marginada, pese
a ser frecuentemente utilizada por dife- rentes
sectores de la población.
Las diversas formas de atención que actual-
mente operan en una sociedad determinada tie-
nen que ver con las condiciones religiosas, ét-
nicas, económico/políticas, técnicas y cientí-
ficas que habrían dado lugar al desarrollo de
formas antagónicas o por lo menos fuertemen -
te diferenciadas especialmente entre la biome-
dicina y la mayoría de las otras formas de aten -
ción. Según algunos autores las formas de aten -
ción de la medicina tradicional americana se
opondrían a determinadas concepciones y has -
ta valores de la biomedicina, y lo mismo sus-
tentarían representantes de la denominada me -
dicina científica con respecto a mayoría de los
usos populares y especialmente de ciertas ac-
tividades de autoatención (Menéndez, 1981;
1990b). Si bien dichas diferencias existen, ge-
neralmente las mismas tienden a ser registra -
41
das y analizadas por los investigadores a través
de las representaciones sociales e ideológicas, y
mucho menos en el nivel de las prácticas socia-
les, es decir de las actividades desarrolladas con
respecto a los padecimientos por los grupos que
usan las diversas formas de atención, lo cual re-
fuerza una concepción dominante de antago -
nismos más que de articulaciones transaccio -
nales entre las diferentes formas de atención.
Más aun considero que el reconocimiento de
estas oposiciones suele darse sobre todo a tra vés
de las representaciones técnicas y sociales de los
curadores de las diferentes formas de atención,
pero mucho menos a nivel de las prácticas de los
conjuntos sociales a través de las cuales ob-
servamos una tendencia a integrar las diferen -
tes formas de atención más que a antagonizar -
las, excluirlas o negar unas en función de otras.
Lo que domina en las sociedades actuales, dentro
de los diferentes conjuntos sociales es -
tratificados que las constituyen y más allá de la
situación de clase o de la situación étnica, es lo
que se conoce como pluralismo médico, térmi -
no que refiere a que en nuestras sociedades la
mayoría de la población utiliza potencialmente
varias formas de atención no sólo para diferen -
tes problemas, sino para un mismo problema
de salud.
En las sociedades latinoamericanas, y espe-
cialmente en las sociedades capitalistas más de-
sarrolladas se estarían incrementando actual-
mente las denominadas medicinas alternativas o
paralelas, y si bien dicho incremento sería, en
cierta medida, una reacción a determinadas ca -
racterísticas de las orientaciones biomédicas,
éste no es sin embargo el factor decisivo, por lo
menos respecto de determinados procesos. Pa- ra
dar un ejemplo; se suele decir que el desar - rollo
de ciertas medicinas alternativas es debi- do en
gran medida al tipo de relación médi -
co/paciente que ha ido configurando e impo -
niendo la biomedicina, el cual excluye, niega o
subordina la palabra del paciente. Si bien esta
afirmación es en parte correcta, debe subrayar -
se que varias de las medicinas alternativas y de
las denominadas “tradicionales” se caracterizan
por ser tan asimétricas en términos técnicos o
excluyentes de la palabra del paciente como la
biomedicina, y algunas mucho más. Para varias
de estas medicinas la asimetría – inclusive en el
uso de la palabra – es condición necesaria para
ejercer la ocupación de atender los padeci-
mientos y por lo tanto de “curar”.
El incremento constante de las denomina -
das medicinas alternativas y la recuperación de

formas de la medicina popular no constituyen
sólo reacciones contra la biomedicina. Si bien
no niego la existencia de procesos reactivos ha-
cia la medicina alopática, éstos no constituyen
los únicos ni frecuentemente los principales
factores de este desarrollo, ya que intervienen
una pluralidad de factores incluyendo la indus-
tria químico/farmaceútica, que como sabemos
constituye uno de los pilares de la intervención y
expansión biomédica. Así por ejemplo en el
caso de las formas de atención denominadas
tradicionales y populares (Menéndez, 1994),
observamos que algunas de sus actividades han
sido resignificadas en sus usos no sólo en el me-
dio rural, sino especialmente en el medio urba -
no tanto de los países periféricos como desar -
rollados. Un caso típico es el de la medicina her-
bolaria que ha sido especialmente impulsada
en los últimos veinte años por una parte de la
industria químico/farmacéutica, dado el incre-
mento del consumo de estos productos por los
sectores sociales de mayores ingresos. En cada
sociedad los diferentes grupos utilizan formas
específicas de atención tradicionales/popula-
res, pero me interesa subrayar que la mayoría
de las mismas están dejando de ser patrimonio
exclusivo de determinados sectores sociales,
económicos o étnicos.
Otro proceso importante a considerar es la
presencia en las sociedades denominadas occi-
dentales de formas de atención a la salud que
corresponden a saberes académicos de otros
sistemas muy distintos del occidental. Los ca-
sos más conocidos son los de la acupuntura y de
la digitopuntura, pero debe subrayarse que en
varios países europeos y latinoamericanos se han
asentado y desarrollado la medicina man - darina
o la medicina ayurvédica en contextos donde
previamente no existían estas tradicio - nes
académicas. Si bien una parte de este desar- rollo
se debe a procesos migratorios de masa, que
implican el asentamiento no sólo de traba -
jadores migrantes, sino también de sus siste- mas
de atención; en otros casos son debidos a un
proceso de apropiación generado por deter -
minados sectores sociales de los propios países
“occidentales”.
Estos y otros procesos han impulsado una
constante diversidad de las formas de atención a
la enfermedad, que por supuesto adquiere una
dinámica y diferenciación específica en ca- da
contexto. Ahora si bien casi todas estas for- mas
de atención, incluida la biomedicina, se
preocupan por la salud, dado que en el caso de
la biomedicina por ejemplo busca prevenir y
187
42
educar para la salud, y otras formas de atención
promueven el desarrollo de una salud equili-
brada o inclusive se propone la búsqueda de
mecanismos para impulsar una salud positiva; lo
real es que la casi totalidad de las actividades de
las diversas formas de atención actúan bási-
camente respecto de los padecimientos y enfer-
medades y no sobre la promoción de salud. Y
esto no sólo porque lo proponen e impulsan los
curadores, sino porque lo solicitan los suje- tos y
grupos sociales, ya que éstos demandan acciones
sobre sus padeceres más que sobre su salud. Lo
señalado no ignora que, especialmen- te en las
sociedades capitalistas de más alto grado de
desarrollo, se incrementa la población que
realiza diferentes tipos de acciones en bus- ca de
mejorar y/o promover su propio estado de salud
a nivel individual, aunque frecuente- mente a
través de una noción sumamente me - dicalizada
del mismo pese al uso de formas al- ternativas.
Los conjuntos sociales como eje
de la atención de los padecimientos
La identificación y descripción de las formas de
atención la iniciamos a través de lo que hacen y
usan los sujetos y grupos sociales para atender
sus padecimientos, y no a partir de los curado -
res biomédicos, tradicionales o alternativos. En
términos metodológicos iniciamos la descrip -
ción a través de los sujetos y los conjuntos so-
ciales porque a partir de los mismos, especial -
mente de la trayectoria de la “carrera del enfer -
mo” o “carrera del paciente” podemos identifi-
car todas o, por lo menos, la mayoría de las for -
mas de atención que intervienen en un contex -
to determinado, lo cual sería difícil de obtener –
por muy diversas razones – si partimos inicial-
mente de los curadores. Pero además, a través
de los conjuntos sociales podemos observar el
uso articulado de las diferentes formas que usa
cada grupo y no los usos excluyentes. Si noso-
tros partiéramos de cada curador, de cada for -
ma de atención, lo frecuente sería la ignorancia o
exclusión de las otras formas de atención o un
reconocimiento crítico y frecuentemente estig-
matizado de las mismas, así como la tendencia a
focalizar la descripción en la forma específica
que cada curador representa. Pero además es a
través de las perspectivas y de los usos de los
diferentes actores significativos (Menéndez,
1997) que podemos detectar la variedad de ar -
ticulaciones que estos realizan respecto de las
188
diferentes formas de atención que potencial -
mente pueden utilizar en un contexto determi -
nado, porque la mayoría de esas articulaciones se
generan a través de las acciones que los suje- tos
y grupos realizan para poder reducir o so -
lucionar sus problemas.
Considero que si el sector salud quiere co-
nocer y/o implementar el sistema de atención
real que utilizan los sujetos y conjuntos socia-
les, debería identificar, describir y analizar las
diferentes formas de atención que los conjun -
tos sociales manejan respecto de la variedad de
padeceres reales e imaginarios que reconocen
como afectando su salud. Por supuesto que es-
to no supone que reduzcamos la identificación
de los padeceres ni de las formas de atención
sólo a los que reconocen los conjuntos sociales,
sino que este es el punto de partida para esta -
blecer la existencia de los padeceres y de las for-
mas de atención que los grupos no sólo reco -
nocen sino que sobre todo utilizan.
Esta aproximación implicaría detectar y
construir los perfiles epídemiológicos y las es-
trategias de atención que desarrollan en forma
particular el saber biomédico, el saber de los cu-
radores tradicionales, el saber de los curadores
alternativos y/o el saber de los grupos sociales, lo
cual posibilitaría observar no sólo las con-
vergencias y divergencias en la construcción del
perfil epidemiológico dominante, sino el tipo de
atención utilizada en situaciones específicas.
Este tipo de aproximación, que aplicamos en el
análisis de comunidades rurales y urbanas en
Yucatán (Menéndez, 1981; Menéndez y Rami-
rez, 1980) y en Guanajuato (Menéndez, 1984)
contribuiría a producir una epidemiologia de los
comportamientos respecto del proceso s/e/a
(salud/enfermedad/atención), que posibilita - ría
comprender la racionalidad de las acciones
desarrolladas por los sujetos y grupos sociales,
asi como también la racionalidad de los dife-
rentes tipos de curadores, lo cual permitiría de -
sarrollar estrategias que articulen dichas racio-
nalidades.
Procesos sociales, económicos y cultura- les
posibilitan el desarrollo de diferentes for- mas de
atención a partir de las necesidades y
posibilidades de los diferentes conjuntos socia-
les. Y cuando decimos esto pensamos en las es-
trategias de supervivencia desarrolladas por
personas ubicadas en situación de marginali- dad
y extrema pobreza, o que están cayendo en
situación de pobreza; hasta sujetos que dada su
búsqueda de una suerte de eterna juventud fre -
cuentemente homologada a salud, encuentran
43
en ciertas prácticas la posibilidad imaginaria y
momentánea de lograrla; pasando por la adhe -
sión a prácticas religiosas que proveerían de un
“equilibrio” al sujeto que va más allá de la en-
fermedad inmediata que padece. Las carencias
económicas, la existencia de enfermedades in -
curables o si se prefiere todavía no curables, asi
como la búsqueda de soluciones a pesares exis-
tenciales conducen a la búsqueda y frecuente
creación o resignificación de formas de aten-
ción. Frente a determinadas formas de alcoho -
lismo para las cuales la biomedicina tiene una
eficacia limitada, los propios conjuntos socia -
les desarrollaron grupos de autoayuda como
Alcohólicos Anónimos (AA), forma de aten-
ción que evidencia la mayor eficacia compa -
rativa con cualquier otro tipo de atención es -
pecífica respecto de este problema. Pero otros
grupos han creado respecto del “alcoholismo”
otras estrategias como son “los juramentos a la
virgen” en el caso de México (Menéndez y Di
Pardo, 1996) o el uso de la brujería en el suroes-
te de los EEUU (Trotter y Chavira, 1981), que
también tienen resultados en el control del con-
sumo patológico de alcohol, y en la diminución
de los daños generados por dicho consumo.
Si nosotros partimos de los comportamien -
tos de los sujetos y grupos respecto de sus pa-
deceres, y cuando propongo esto pienso en con-
juntos sociales estratificados y/o diferenciados a
través de condiciones ocupacionales, econó-
micas, étnicas, religiosas, etc., que operan en di-
ferentes contextos latinoamericanos, nos en -
contramos con que los mismos utilizarían po -
tencialmente las siguientes formas de atención:
a) de tipo biomédica referidas a médicos del
primer nivel de atención y del nivel de especia-
lidades para padecimientos físicos y mentales
que la biomedicina reconoce como enfermeda -
des. Estas se expresan a través de instituciones
oficiales y privadas. Dentro de esta deben reco-
nocerse formas antiguas, y comparativamente
marginales en la biomedicina como son la me -
dicina naturista, la balneoterapia o la homeo -
patía, asi como la inclusión de formas deveni -
das de otras concepciones como es el caso de la
quiropracia. Aquí también deben incluirse las
diferentes formas de psicoterapia individual,
grupal y comunitaria gestadas por lo menos en
parte desde la biomedicina;
b) de tipo “popular” y “tradicional” expresadas
también a través de curadores especializados
como hueseros, culebreros, brujos, curanderos,
espiritualistas, yerberos, shamanes, etc. Aquí
debe incluirse el papel curativo de ciertos san -

tos o figuras religiosas tanto cristianas como de
otros cultos, asi como el desarrollo de activida-
des curativas a través de grupos como los pen -
tecostales o los carismáticos;
c) alternativas, paralelas o new age que inclu-
yen a sanadores, bioenergéticos, nuevas religio-
nes curativas de tipo comunitario, etc.;
d) devenidas de otras tradiciones médicas aca-
démicas: acupuntura, medicina ayurvedica,
medicina mandarina, etc.;
e) centradas en la autoayuda: Alcohólicos
Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de
Diabéticos, padres de niños con síndrome de
Down, etc., cuya característica básica radica en
que están organizadas y orientadas por las per -
sonas que padecen o co/padecen algún tipo de
problema.
Esta clasificación de las formas de atención,
que podría ampliarse y/o modificarse, no su -
pone que las consideremos como formas está -
ticas y aisladas cada una en si misma, dado que
asumimos la existencia de un proceso dinámi -
co entre las actividades devenidas de diferentes
formas de atención; es decir que las mismas no
funcionan siempre excluyentemente sino tam -
bién a través de relaciones entre dos o más for -
mas de atención. Dicha dinámica opera en por lo
menos dos niveles, el que refiere a las rela-
ciones establecidas entre las diversas formas de
atención a través de uno de los diferentes ope -
radores de las mismas; y así vemos como la bio-
medicina por lo menos en determinados con -
textos se apropia de la acupuntura o de la qui -
ropracia, y en otros retoma la tradición herbo -
laria o incluye grupos de Neuróticos Anónimos
como parte de los tratamientos. Por lo cual se
genera algún tipo de articulación entre diferen -
tes formas de atención, inclusive entre algunas
que en determinados momentos aparecían co -
mo antagónicas como es el caso de la actitud
biomédica inicial hacia Alcohólicos Anónimos,
ya que en América Latina, y en particular en
México, la biomedicina y el sector salud recha-
zaron inicialmente en forma tácita o explícita a
los grupos de Alcohólicos Anónimos; algunos
epidemiólogos y psiquiatras sostenían que di-
chos grupos de AA no se expandirían por Lati-
noamérica debido a razones de tipo cultural,
especialmente religiosas. Sin embargo a partir de
la década de los 60', pero sobre todo de los 70' se
genera una notable expansión de estos grupos,
que condujo a que países como Hon - duras y
México sean de los que tienen un ma - yor
número de grupos a nivel mundial (Me nén- dez,
1990; Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999).
189
44
El otro nivel refiere a la integración de dos o más
formas de atención por sujetos y grupos que
tienen algún padecimiento, lo cual puede ser
sobre todo observado a través de la deno -
minada carrera de enfermo, y constituyéndose
este tipo de articulación en el más frecuente,
dinámico y expandido.
Por supuesto que otras fuerzas sociales ope -
ran en este proceso de relación entre las dife-
rentes formas de atención de la enfermedad, co-
mo es el caso de ciertas organizaciones no gu-
bernamentales en el campo de la salud repro -
ductiva o el de la propia industria químico/far -
macéutica impulsando cada vez más los me-
dicamentos de origen herbolario. Pero desde
nuestro punto de vista son las actividades im -
pulsadas por los sujetos y grupos sociales las
que generan la mayoría de las articulaciones
entre las diversas formas de atención a través
de sus usos, y superando frecuentemente la su -
puesta o real diferencia o incompatibilidad que
puede existir entre las mismas, dado que dichas
incompatibilidades y diferencias son secunda-
rizadas por la búsqueda de una solución prag -
mática a sus problemas. Lo cual no niega que
haya diferencias significativas y hasta incompa-
tibilidades entre las diferentes formas de pen -
sar y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichas
diferencias deben ser observadas siempre en las
prácticas sociales y técnicas, dado que es a tra-
vés de éllas que podremos evidenciar las dife-
rencias, pero también el uso articulado de, por
lo menos, una parte de las mismas. Dichas arti -
culaciones se desarrollan a través de diferentes
dinámicas transaccionales dentro de relacio-
nes de hegemonía/subalternidad (Menéndez,
1981; 1983; 1984). Si bien, como lo señalamos,
algunas articulaciones se generan a través de
los propios curadores, estos tratan de mante ner
su propia identidad como curadores, y desde
esa perspectiva más que articular se genera una
apropiación de técnicas pero manteniendo la
diferencia, hegemonía y/o exclusión a través de
seguir proponiendo su forma de curar como la
más idónea. Esta es la manera dominante de
actuar de la biomedicina, que si bien en gran
medida puede ser analizada en términos de un
mercado competitivo de saberes y técnicas, no
sólo por supuesto es una cuestión de mercado,
sino que incluye procesos ideológicos, sociales
y técnicos que tienen que ver con el manteni -
miento y desarrollo de la identidad profesional
y de su hegemonía.
Este proceso podemos observarlo en uno de
los campos menos legitimados dentro del saber
190
biomédico, es decir el referido a la salud men-
tal, el que actualmente se caracterizaría por una
actitud ecléctica según la cual y en función del
objetivo terapeútico, la psiquiatría utilizaría to-
das aquellas estrategias y orientaciones que de-
muestran cierto grado de eficacia, pasando por lo
tanto a segundo plano la fundamentación teórica
de las caracteristicas diferenciales de ca- da una
de las mismas. Pero debe subrayarse que sólo una
pequeña parte de la psiquiatría – y su - brayo lo
de psiquiatría – recurre a formas de atención
desarrolladas desde perspectivas no médicas, ya
que el eclecticismo se reduce a las diferentes
técnicas desarrolladas desde la bio- medicina y
campos afines. Esto no ignora por supuesto la
existencia de numerosas experien - cias que han
incluido desde técnicas shamáni- cas hasta
rituales sociales urbanos de curación en varios
países latinoamericanos, pero esta no ha sido la
línea dominante especialmente en el caso
mexicano (Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999).
El proceso de apropiación y eclecticismo
podemos observarlo no sólo a través de la bio -
medicina sino de otras formas de atención; en
América Latina hay un proceso constante se- gún
el cual una parte de los curadores popula - res y
tradicionales además de prescribir y/o realizar
sus tratamientos tradicionales, recetan también
antibióticos o vitaminas como parte de su forma
de atención. En el caso de las par - teras llamadas
empíricas se observa la utiliza- ción de técnicas
de inducción del parto de tipo biomédico. Debe
subrayarse que este proceso de apropiación
obedece a varias dinámicas en - tre las cuales
subrayo dos: la desarrollada a par- tir de los
propios curadores en busca de mayor eficacia, lo
cual conduce, en determinados ca - sos, a que las
medicinas generadas por la indus- tria
químico/farmacéutica sean incluidas y usa- das
en las concepciones culturales tradiciona- les
como las de la oposición y complementa - ción
entre lo frío y lo caliente como ocurre con el uso
de las aspirinas, penicilina o alka-zelzer en
numerosos grupos étnicos mexicanos. Y otra
impulsada por la propia biomedicina o si se
prefiere por el sector salud a través de los pro-
gramas de atención primaria que viene apli -
cando desde por lo menos los años 20’ (Me-
néndez, 1981). De tal manera que por ejemplo en
México fue el sector salud el que enseñó a parte
de la población de las comunidades rura - les a
dar inyecciones dado que no existían re- cursos
humanos locales para hacerlo, y parte de este
personal que aprendió a inyectar eran cu -
45
radores tradicionales; fue el sector salud el que
adiestró a parteras empíricas de tal manera que
estas utilizaron una síntesis de elementos tradi-
cionales y biomédicos; fue el sector salud el que
enseñó a sujetos de las comunidades a cortar
nódulos de personas con oncocercosis o que se-
leccionó personas de la comunidad como agen-
tes de salud. Fue el sector salud y un número cada
vez más amplio de ONG las que formaron y
siguen formando cientos de promotores de salud
que suelen utilizar una mezcla de técni- cas
populares y biomédicas.
Este proceso complejo, dinámico y diferen-
ciado podemos observarlo y detectarlo de con -
junto sobre todo si lo registramos a través de las
acciones de los grupos sociales, dado que desde
la perspectiva de las diferentes formas de
atender – y no sólo de la biomedicina – sólo re-
gistraremos una parte de dichas formas de aten-
ción y generalmente en forma no relacionada.
Desde las diferentes formas de atención, y es-
pecialmente desde el saber e instituciones bio-
médicas, sólo se tenderá a reconocer algunas de
las formas de atención, y no las más diversas y a
veces impensables actividades curativas o
sanadoras. Pero además tiende a generarse una
visión estigmatizada y excluyente de por lo
menos algunas formas de atención, colocando el
eje de la eficacia, de la eficiencia y de la legi-
timidad exclusivamente sobre el propio que -
hacer y no sobre el conjunto de las formas de
atención. Este proceso, y lo subrayo, también
ocurre con las otras formas de atención que no
fundamentan su legitimidad e identidad en la
racionalidad científica sino en la religiosa y/o
étnica, proponiendo una eficacia comparati - va
inherente al uso exclusivo de estas dimen-
siones.
Si el eje lo colocamos en los diferentes con-
juntos sociales no sólo registraremos todas o
por lo menos la mayoría de las formas de aten -
ción que se usan realmente, sino que no tendre -
mos una visión unilateral de las formas de aten-
ción que pretenden su exclusividad a través de
lo científico, de lo religioso o de lo étnico, dado
que las registramos a través de los diferentes
puntos de vista que operan en una comunidad
y que incluyen no sólo las perspectivas de la
población estratificada, sino la de los diferentes
tipos de curadores (Menéndez, 1990b; 1997).
Pero el aspecto central, que luego desarrollare-
mos, es que los sujetos y grupos sociales cons-
tituyen el agente que no sólo usa las diferentes
formas de atención, que las sintetiza, articula,
mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que

reconstituye y organiza una parte de estas for -
mas de atención en actividades de “autoaten -
ción”, dado que la autoatención constituye no
sólo la forma de atención más constante sino el
principal núcleo de articulación práctica de las
diferentes formas de atención, la mayoría de las
cuales no puede funcionar completamente si - no
se articula con el proceso de autoatención. Este
señalamiento es obvio, pero tiende a ser no sólo
olvidado, sino excluido del analisis de los
servicios de salud. Una cosa es hablar de con-
valescencia y otra asumir que el papel decisivo
en gran parte de las actividades de convalescen-
cia están a cargo del sujeto y su grupo a través de
acciones de autoatención.
Un análisis integral de las formas de aten -
ción que operan en un contexto determinado
supondría obtener el perfil epidemiológico de los
padecimientos dominantes y sus formas de
atención en una comunidad determinada, se -
gún son formulados por los diferentes cura -
dores y por los conjuntos sociales (Menéndez,
1984; Menéndez y Ramirez, 1980). Esta infor-
mación nos daría algo así como un diagnóstico
de situación sobre como atiende la gente real -
mente sus padeceres, incluída la articulación de
las diferentes formas de atención generadas por
la población, y más allá de los antagonismos
existentes a niveles profesionales e institucio-
nales en términos económicos, técnicos e ideo-
lógicos. En varios trabajos realizados en dife-
rentes contextos mexicanos (Menéndez y Ra-
mirez, 1980; Menéndez, 1984; 1990b; Osorio,
1994) se describe como, durante la carrera del
enfermo, los sujetos demandan inicialmente un
tipo de atención en función del diagnóstico
presuntivo que manejan y de otros factores co -
mo la accesibilidad física y económica a las di-
ferentes formas de atención que operan en su
contexto de vida, pero si dicha atención no re-
sulta eficaz la reemplazan rapidamente por la
atención de otro tipo de curador, implicando este
cambio una transformación en el diagnós - tico y
tratamiento. Este proceso puede agotarse en esta
segunda instancia o dar lugar a la de - manda de
otras formas de atención, que puede implicar una
nueva demanda de atención a los primeros
curadores consultados. Los indicado- res
diagnósticos que los grupos manejan posi-
bilitan una articulación práctico/ideologica en-
tre las diferentes formas de atención estable -
ciendo una conexión entre las mismas a través de
la carrera del enfermo.
Este tipo de aproximación epidemiológi-
ca – que denominamos sociocultural – posibi -
191
46
litaría además observar cuales son las formas de
atención más usadas y las que tienen ma - yor
eficacia para abatir, controlar o disminuir
determinados daños en términos reales o ima -
ginarios. Al igual que también podríamos re-
gistrar cuales son los factores de tipo económi-
co, técnico e ideológico que se oponen o facili-
tan la articulación de las diferentes formas de
atención, a través de las prácticas cotidianas de
los conjuntos sociales.
Pero en este trabajo no podemos desarro -
llar el análisis integral de las diferentes formas
de atención, sino que a modo de ejemplo nos
concentraremos en los que consideramos las dos
formas dominantes de atención a los pa -
decimientos en un contexto como el mexicano
actual, me refiero a la biomédica y a la autoa-
tención; asumiendo que en la sociedad mexica -
na encontraremos distintas formas de articula -
ción entre biomedicina y autoatención en fun -
ción de las características socioeconómicas, ét-
nicas, religiosas, educacionales, de localización,
etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales.
Lo que haremos primero es describir algunas
características básicas de la biomedicina, ha-
ciendo hincapié en aquellas que limitan la po -
sibilidad de una articulación mayor y más efi-
caz con la autoatención, y luego haremos lo
mismo con la autoatención para concluir pro -
poniendo algunos mecanismos de articulación
posibles.
Biomedicina: algunos rasgos
y limitaciones
En principio recordemos que la biomedici -
na en tanto institución y proceso social se ca -
racteriza por su constante aunque intermiten -
te modificación y cambio y no por su inmovili-
dad, y cuando señalo esto no me refiero sólo a
cambios técnicos y científicos, sino a cambios
en sus formas dominantes de organizarse e in -
tervenir no sólo técnica sino económica, social y
profesionalmente. Por lo cual el análisis que
estamos realizando en este texto no refiere a la
biomedicina que se practicaba en 1850, en 1920
o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan
desde los 60’ y 70’ hasta la actualidad.
Quiero subrayar que para ciertas miradas a-
históricas, estos cambios – o por lo menos al-
gunos de éllos – suelen ser leídos en términos de
crisis, generando en algunos casos la idea que la
biomedicina estaría en una situación de crisis
permanente; más aun para algunas ten -
192
dencias habría un casi constante derrumba -
miento de la misma, augurándose su reempla - zo
más o menos inmediato por algunas formas de
atención “alternativas”. Otras tendencias bio-
médicas por el contrario están en una suerte de
exitismo cientificista, que sólo concibe el cam-
bio en términos de progeso técnico más o me -
nos infinito, pero que demuestra escasa sensi -
bilidad para detectar y explicar los cambios
institucionales, culturales y económico/políti-
cos que afectan el saber médico. Estas orienta-
ciones – y por supuesto otras – simplemente las
señalamos pero sin analizarlas, ya que lo que lo
que buscamos es, por una parte, subrayar que los
cambios y modificaciones no tienen que ver
necesariamente con crisis ni con progresos tec-
nológicos, y por otra que uno de los aspectos más
significativos de las modificaciones y cam- bios
que observamos en biomedicina, son las que se
expresan a través de su proceso de ex- pansión.
En los contextos desarrollados y sude-
sarrollados denominados occidentales, y pese al
incremento de medicinas paralelas y alterna-
tivas, la forma de atención que más se expande
directa o indirectamente sigue siendo la bio-
médicina. Lo cual además nos conduce a reco-
nocer, que si bien en algunos países occidenta -
les se están estableciendo y desarrollando acti-
vidades correspondientes a otras tradiciones
médicas académicas, sin embargo en los países
que han originado dichas tradiciones como Ja -
pón, India o China está expandiéndose e inclu -
sive pasando a ser hegemónica la biomedicina,
siendo ésta la que subalterniza y/o desplaza a las
medicinas académicas locales.
Es el conjunto de estos procesos, que alcan-
za su expresión más notoria en la expansión del
consumo de medicamentos producidos por la
industria químico/farmaceútica, el que respal- da
nuestro análisis. En países como México di- cha
industria en forma directa o a través del sector
salud ha conseguido colocar algunos de sus
productos en los lugares más remotos y ais -
lados del país siendo actualmente parte de las
estrategias de atención de los diversos grupos
étnicos mexicanos. Pese a la evidencia de esta
tendencia se prefiere afirmar la pérdida de im -
portancia de la biomedicina a través de lo que
ocurre en algunos campos como el psiquiá - trico,
dado que en varios países se observa un
constante descenso en el número y/o porcenta -
je de psiquiatras. En los EEUU desde hace unos
veinte años decrece constantemente el número de
estudiantes de medicina que eligen la orien -
tación psiquiátrica, lo cual indica cambios en
47
la orientación profesional de la biomedicina pero
sin que éllo implique la reducción de la
expansión de la misma.
Lo señalado no significa negar que existen
situaciones conflictivas, cuestionamientos e in-
clusive desarrollos de formas de atención que
parcialmente reemplazan o complementan a la
biomedicina, sino que significa asumir la exis-
tencia de procesos de cambio que afectan a las
instituciones y profesiones, incluido el sector
salud y respecto de los cuales se generan modi-
ficaciones que deben ser analizadas en su real
significación. Tampoco negamos que algunos
de estos procesos adquieren el carácter de cri-
sis, pero para asumirlo habría que definir que se
entiende por crisis, cuales son sus indicado- res
y cuales son sus consecuencias tanto para la
biomedicina como para los conjuntos sociales.
Desde esta perspectiva frente a situaciones de
conflicto y/o de cambio o – si se pretende – de
crisis, la biomedicina hasta ahora ha encon -
trado siempre “soluciones” que siguen asegu-
rando su expansión, y donde reiteradamente el
eje de su impulso y justificación está centrado
en la biologización de su enfoque profesional y
técnico. Posiblemente la mayor crisis operada
dentro de la biomedicina, por lo menos a nivel
de los críticos, se dio entre mediados de los 60’
y fines de los 70’. Las criticas iban dirigidas ha-
cia la pérdida de eficacia de la biomedicina, ha -
cia el desarrollo de una relación médico/pa -
ciente que no sólo negaba la sujetividad del pa-
ciente sino que incrementaba la ineficacia cu -
rativa, al desarrollo de una biomedicina centra-
da en lo curativo y excluyente de lo preventi-
vo, en un énfasis de las actividades asistencia-
les que incrementaba constantemente el costo
económico de la atención de la enfermedad, a
las constantes situaciones donde se registraban
transgresiones a la ética médica, etc., etc., etc.
Varias de estas criticas están a la base de las
propuestas de Atención Primaria Integral de -
sarrolladas desde los 60’, pero que luego de un
primer impacto redujeron las expectativas de
sus propuestas, asi como disminuyeron tam -
bién las críticas. Pero en los 80’ y sobre todo en
los 90’ reaparecen las críticas, tal vez menos
ideologizadas que en los 60’, denunciando otra
vez la ineficacia de la biomedicina puesta de re -
lieve en el retorno de la morbimortalidad por
tuberculosis broncopulmonar, cólera o dengue,
en la imposibilidad de curar la mayoría de las
enfermedades crónicas ya que hasta ahora sólo
es posible controlarlas; en el incremento cons-
tante de la desnutrición, en la persistencia de

problemas éticos, etc., etc., etc. Pero nueva -
mente estas críticas están disminuyendo, y el eje
estrutucturador sigue estando colocado en el
biologicismo de la manera de pensar y actuar
biomédica. La biomedicina sigue depositando
sus expectativas en el desarrollo de una inves-
tigación biomédica que da lugar al surgimien- to
de explicaciones biológicas de los principa- les
padecimientos y de soluciones basadas en la
producción de fármacos específicos, así como
incide en la constante biologización de las re-
presentaciones sociales del proceso s/e/a (Me-
néndez, 2002).
Más allá de críticas y crisis, lo que observa-
mos es una continua expansión de la biome -
dicina que afecta su relación con las otras for -
mas de atención. Dicha expansión se caracte-
riza por un proceso de continuidad/disconti -
nuidad, donde la continuidad está dada por el
constante aunque intermitente proceso de ex -
pansión basado en la investigación biomédica, en
la producción farmacológica y en la medica-
lización no sólo de padeceres sino de compor-
tamientos; y la discontinuidad por las orien -
taciones críticas surgidas al interior y fuera de la
propia biomedicina, así como por las activi-
dades y representaciones impulsadas por las
otras formas de atención y especialmente por las
prácticas de los diferentes conjuntos socia- les
para asegurar la atención y solución real y/o
imaginaria de sus padecimientos.
Este proceso de expansión se da básicamen-
te en dos niveles; por una parte a través de las
actividades profesionales que se realizan y que
refiere a los niveles de cobertura de atención al-
canzados, al número de profesionales, al núme-
ro de camas de hospitalización, al número de
partos atendidos institucionalmente, al núme - ro
de cesáreas, a la cobertura de inmunización, etc.,
etc., etc., comparados – o no – con los in -
dicadores de las otras formas de atención. Estas
tendencias han sido y son estudiadas para po -
sibilitar la planificación de los recursos, para
elevar la calidad de los servicios o para redu- cir
costos, pero también pueden ser utilizadas como
indicador que puede evidenciar el des -
plazamiento o suplantación de otras formas de
atención por la biomedicina, o viceversa.
Pero además la expansión opera a través de
lo que se denomina proceso de medicalización,
es decir un proceso que implica convertir en
enfermedad toda una serie de episodios vitales
que son parte de los comportamientos de la vi -
da cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser ex-
plicados y tratados como enfermedades cuan -
193
48
do previamente sólo eran aconteceres ciudada-
nos. Este proceso implica no sólo que los suje-
tos y grupos vayan asumiendo dichos aconte-
ceres ciudadanos en términos de enfermedad y no
de lo que tradicionalmente han sido, es de - cir
conflictos y padeceres, sino que pasen a ex-
plicarlos y atenderlos, en gran medida a través de
técnicas y concepciones biomédicas. Esta
medicalización supone no sólo convertir en
problema de salud determinadas situaciones
cotidianas – como fue y es el caso de la hiperki-
nesis infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schnei-
der, 1980), sino convertir en problema quirúr -
gico la situación de parto a través de la genera-
lización de la cesárea en países como México,
donde un alto porcentaje de los partos en las
instituciones oficiales y privadas se hacen a tra-
vés de cesáreas innecesarias (Cárdenas, 2000). Si
bien respecto del proceso de medicalización
existe actualmente una concepción menos uni -
lateral y mecanicista que la dominante en los 60’
y 70’, que inclusive ha conducido a algunos
autores a negar dicho proceso, no cabe duda que
el mismo no sólo existió sino que sigue vi- gente.
Lo que las investigaciones y reflexiones actuales
han cuestionado es la visión omnipo - tente y
unilateral con que eran – y todavia son
observados por algunos autores – estos proce-
sos, según la cual la biomedicina podía impo - ner
casi sin modificaciones y oposiciones sus
maneras de explicar y atender los padeceres, y sin
tomar en cuentra las resignificaciones, reac-
ciones y acciones de los sujetos y grupos sobre
los cuales actuaba.
Son estas tendencias las que operan en las
relaciones de la biomedicina con los conjuntos
sociales y con los otros saberes médicos; siendo
especialmente la medicina alopática la que es-
tablece las condiciones técnicas, sociales e ideo-
lógicas dentro de las cuales se desarrollan las
relaciones con los otros saberes. El análisis de
algunas de las características estructurales de la
biomedicina nos permitirá observar lo que es-
tamos señalando. La biomedicina actual se ca-
racteriza por una serie de rasgos técnicos, pro-
fesionales, ocupacionales, sociales e ideológicos
que hemos analizado en varios trabajos (Me-
néndez, 1978; 1979; 1981; 1983; 1984; 1990a;
Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999), y que no
sólo expresan la orientación dominante de la
medicina alopática, sino que algunas de dichas
características evidencian el tipo de relación que
la biomedicina establece con los conjuntos
sociales estratificados asi como con las otras
formas de atención.
194
A nivel de lo que denomino Modelo Médi- co
Hegemónico (MMH) he descripto y anali- zado
alrededor de unas treinta características
estructurales, de las cuales sólo comentaré al-
gunas que nos permitan especialmente obser -
var ciertas tendencias que orientan las relacio -
nes de la biomedicina con las actividades de
autoatención, aclarando que cuando hablo de
MMH referido a la medicina alopática, lo hago
en términos de una construcción metodoló - gica
manejada en un alto nivel de abstracción, de tal
manera que como todo modelo constitu - ye un
instrumento heurístico para la indaga - ción de la
realidad, pero no constituye la reali - dad
(Menéndez, 1990a). Es como construcción
metodológica que considero que las principa - les
caracteristicas del MMH son las siguientes:
biologismo, a-sociabilidad, a-historicidad, a-
culturalismo, individualismo, eficacia pragmá-
tica, orientación curativa, relación médico/pa-
ciente asimétrica y subordinada, exclusión del
saber del paciente, profesionalización forma-
lizada, identificación ideológica con la racio-
nalidad científica, la salud/enfermedad como
mercancía, tendencia a la medicalización de los
problemas, tendencia a la escisión entre teoría y
práctica (Menéndez, 1978; 1981; 1983; 1990a).
El rasgo estructural dominante de la bio -
medicina es el biologicismo por lo menos a ni-
vel ideológico/técnico, dado que es el factor que
no sólo refiere a la fundamentación cien - tífica
del diagnóstico y del tratamiento, sino que
constituyen el principal criterio de dife -
renciación con las otras formas de atención. Si
bien el saber biomédico, especialmente en algu-
nas de sus especialidades y orientaciones, toma
en cuenta los niveles psicológicos y sociales de
los padecimientos, la biomedicina en cuanto
institución tiende a subordinarlos o excluirlos
respecto de la dimensión biológica. La dimen-
sión biológica no es meramente un principio de
identificación y diferenciación profesional, sino
que es el núcleo de la formación profesio - nal
del médico. El aprendizaje se hace a partir de
contenidos biológicos, donde los procesos
sociales, culturales y psicológicos son anecdóti-
cos, y donde no hay información sistemática
sobre otras formas de atención. Es de la inves -
tigación biológica, bioquímica, genética que la
biomedicina extrae sus principales explicacio-
nes y sobre todo sus principales instrumentos de
curación. Esta afirmación no ignora la im -
portancia del trabajo médico cotidiano, incluí -
da la investigación clínica, pero el mismo apa-
rece como un campo aplicativo y subordinado
49
al campo de investigación que es el que genera
las explicaciones y el tipo de fármaco específico
a utilizar por los clínicos. El paso a primer pla-
no de la investigación genética en los últimos
veinte años ha reforzado aun más esta tenden -
cia (Menéndez, 2002).
Quiero subrayar, para evitar equívocos, que
al señalar el peso del biologicismo no ignoro
obviamente sus aportes; ni tampoco niego el uso
por parte del personal de salud de relacio - nes
personales, incluida la dimensión psico- lógica,
no sólo en la relación afectiva con el pa- ciente
sino en la estrategia curativa y hasta diag-
nóstica, pero estas habilidades personales apa-
recen como secundarias desde la perspectiva de
la biomedicina en términos de institución y de
formación profesional.
El biologicismo inherente a la ideología mé-
dica es uno de los principales factores de exclu-
sión funcional de los procesos y factores histó-
ricos, sociales y culturales respecto del proceso
salud/enfermedad y de las otras formas de aten-
ción consideradas por la biomedicina como
formas culturales, y en consecuencia excluidas o
por lo menos subalternizadas. Pero un aspec- to
importante a recordar, es que el médico no tiene
formación profesional sobre los factores y
pocesos sociales y culturales que inciden en el
desarrollo y mantenimiento de los padecimien -
tos; salvo en el campo salubrista donde puede
haber formación sistemática, el resto del perso-
nal de salud incluye estos aspectos, si es que le
interesa, a través de sus posibilidades y habili-
dades personales y no de una formación técni-
ca específica. No obstante no es el factor que
más me interesa analizar, ya que para mi el más
decisivo es observar si el personal de salud con-
sidera estos factores como importantes de ma-
nejar a nivel de su acto médico, y de ser impor-
tantes ¿cómo los utilizaría para contribuir a ali-
viar, controlar o curar el padecimiento? Y fren-
te a este interrogante debemos reconocer que
en el nivel de la intervención la mayoría de los
médicos dejan de lado dichos aspectos; una co-
sa es reconocer que la situación de extrema po-
breza y marginalidad incide en la desnutrición, y
otra poder operar con dichos factores en la
intervención clínica más allá de un proceso de
rehabilitación que no puede evitar la recidiva, a
menos que existan programas de alimenta -
ción complementaria. Prácticamente ningun
médico ignora esta influencia, aunque una par -
te prefiera hablar de malnutrición y subrayar
ciertos aspectos de ésta más que los de desnu -
trición, lo cual en función de lo que venimos

desarrollando es sin embargo secundario. Si bien
el personal médico puede asumir la im -
portancia de factores como la extrema pobreza en
el desarrollo y mantenimiento de proble - mas de
salud, a nivel técnico e institucional su manejo de
estos aspectos es, por decirlo suave- mente,
limitado. Y esta limitación la podemos observar
a través de los aspectos más decisivos del trabajo
médico.
Desde por lo menos la década de los 50’ di-
ferentes tendencias de la psicología, de la socio -
logía, de la antropología y de la misma biome-
dicina vienen señalando la importancia de la
relación médico/paciente, para el diagnóstico
y para el tratamiento, y en consecuencia la ne -
cesidad de mejorarla, de hacerla más simétri -
ca, de incluir no sólo la palabra del paciente si-
no sus referencias socioculturales, dado que las
mismas tienden a ser excluídas por la mayoría
de los médicos. De allí que parte del mejora-
miento de la calidad de los servicios médicos
está depositada justamente en la modificación
de aspectos de la consulta. De esto son concien -
tes gran parte de los médicos, y reiteradamente
se propone la necesidad de mejorar dicha rela -
ción, incluyendo dar más tiempo a la palabra
del paciente. Dentro del campo antropológico
se ha desarrollado una corriente liderada por
médicos de formación antropológica que des-
de la década de los 70’ y sobre todo desde los 80’
vienen proponiendo la necesidad de que el mé -
dico no sólo posibilite que el paciente narre su
enfermedad, sino que el facultativo aprenda a
decodificar cultural y medicamente el significa-
do de dichas narrativas. Esta propuesta tiene
sus dos principales centros de influencia en las
escuelas de Medicina de Harvard y de Berkeley
donde trabajan respectivamente Kleinman
(1988a; 1988b) y Good (1994; Good y Del Vec-
chio Good, 1993), que en el caso de este último
ha implicado el desarrollo de un programa es-
pecial de formación de médicos dentro de esta
concepción. Estos, pero también autores perte-
necientes a otras tendencias como la denomi -
nada antropologia médica crítica, proponen la
articulación de las distintas formas de atención
como parte de la intervención biomédica o si
se prefiere de los servicios de salud.
Pero debemos recordar que, más allá de al -
gunas particularidades, esta propuesta reite -
ra lo señalado por diferentes corrientes desde
por lo menos la década de los 20' (Menéndez,
2002), y subrayo lo de la reiteración, porque di-
cha propuesta opera más en el plano de la re -
flexión teórica y de las experiencias universita-
195
50
rias que en el plano de los servicios de salud, los
cuales – por lo menos en algunos aspectos
significativos – suelen orientarse en un sentido
inverso de lo recomendado por los que anali - zan
y reflexionan sobre la relación médico/pa- ciente
y su papel dentro de los servicios de sa- lud
oficiales y/o privados. Si observamos siste- mas
de salud como el británico o el mexicano
¿qué es lo que econtramos? Encontramos que
pese a reconocer las criticas señaladas respecto
de las características dominantes en la relación
médico/paciente y la necesidad de revertir la
orientación de los servicios, lo que se desarro-
lla en los hechos es una tendencia a reducir ca -
da vez más el tiempo de la relación médico/pa-
ciente y especialmente el tiempo dado a la pa-
labra del paciente. Es decir se potencian la ten -
dencia histórica de la biomedicina para esta -
blecer una relación asimétrica y las dinámicas
institucionales actuales que tienden a reforzar
dicha orientación de la biomedicina más allá de
los discursos y reflexiones de los científicos
sociales y de las propias autoridades sanitarias.
Asi por ejemplo en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), que da atención a cerca
del 50% de la población mexicana, la media ac-
tual del tiempo de consulta es de cinco minu -
tos (Menéndez, 2000). Estas conclusiones no
ignoran que existen tendencias que proponen
otras formas de relación médico/paciente, o por
lo menos modalidades que posibilitan una ma -
yor expresión de la palabra y de las acciones del
paciente.
La relación médico/paciente se caracteri-
za especialmente en el primer nivel de atención
pero también a nivel de especialidades por la
duración cada vez menor del tiempo de la con -
sulta, por reducir cada vez más la palabra del
paciente, pero también por reducir cada vez
más la palabra del propio médico. En la mayo -
ría de las instituciones médicas oficiales ya no
se realizan historias clínicas en el primer nivel
de atención o han sido reducidas a enumerar al-
gunos datos económico/demográficos y algu-
nas carácterísticas del tratamiento – general-
mente la enumeración de los tipos de fármacos
– consignándose muy escasa información de ti -
po diagnóstica y de evolución del padecimien-
to, etc. La anamnesis médica casi ha desapare-
cido pese al reconocimiento técnico de su utili-
dad; es interesante al respecto observar como
por ejemplo uno de los principales especialis-
tas mexicanos en alcoholismo (Velazco Fernán-
dez, 1980; 1981), asi como uno de los más des-
tacados clínicos mundiales especializados en
196
este padecimiento (G. Edwards, 1986; 1988)
consideran decisiva la profundización de la in -
dagación clínica especialmente para el paciente
con alcoholismo crónico y/o dependiente, se-
gún lo cual hablan inclusive de la necesidad de
desarrollar habilidades clínicas y existencia- les
especiales, para terminar asumiendo que ya no es
posible realizarlas, pese a reconocer, so- bre todo
en el caso de Edwards, que la misma es decisiva
para establecer un buen diagnóstico y orientar
eficazmente el tratamiento. Antes de seguir con
este análisis quiero indicar que no estoy
proponiendo ningun lamento por formas
perdidas de “humanismo médico”, sino señalar
algunas tendencias actuales de la biomedicina,
que desarrollan aspectos contrarios o divergen -
tes a los que la propia biomedicina y tambien las
ciencias sociales consideran como óptimos en
términos de la calidad de la atención.
Por lo tanto observamos la reducción del
tiempo de la relación médico/paciente a través de
la propia trayectoria histórica de la biome -
dicina, trayectoria que además indicaría que el
médico ha ido abdicando de su propia posibili-
dad de detectar y analizar síntomas respecto de
los padecimientos al referirlos cada vez más a
indicadores objetivos. Actualmente la posibili-
dad de establecer diagnósticos y tratamien- tos
no se depositan en el análisis de los sínto- mas,
ni en los signos detectados por el “ojo” y “mano”
clínicos, sino en los signos producidos por los
diferentes tipos de analisis, es decir por pruebas
objetivas, lo cual ha tenido consecuen- cias no
sólo para la relación médico/paciente sino para la
identificación profesional del mé- dico consigo
mismo (Reiser, 1978). Subrayo nuevamente que
no niego ni rechazo la impor - tancia de contar
con indicadores diagnósticos objetivos, sino que
estoy analizando las im- plicaciones que el
desarrollo de determinados procesos pueden
tener para la biomedicina y para la relación
médico/paciente, las cuales no pueden ser
observadas sino se incluye la dimen- sión
histórica, que sin embargo aparece exclui- da
frecuentemente de la reflexión y de la acción
médica. Esta situación de exclusión de la di-
mensión histórica del saber médico adquiere
características especiales si la referimos a lo que
actualmente es el núcleo de la relación médi-
co/paciente, es decir la prescripción del trata -
miento, que en gran medida es la prescrición de
medicamentos.
Desde la perspectiva que estamos desar-
rollando la inclusión de la dimensión histórica
posibilitaria observar los beneficios de la pres-
51
cripción de determinados fármacos para el aba-
timiento o control de determinados padeci -
mientos, pero también los efectos negativos de
los mismos, tanto en términos de un uso inme -
diato que evidencia una determinada eficacia,
como en términos de un uso prolongado que
evidencia que dicha eficacia es momentánea, o
que su aplicación podría generar más proble -
mas que los de su no utilización. Estos proce-
sos no aparecen incluídos en la formación pro -
fesional ni en la práctica médica como aspec-
tos reflexivos de su intervención, de tal manera
que se genera un efecto interesante en la rela-
ción médico/paciente, según el cual el personal
de salud suele achacar a la ignorancia, falta de
educación y/o desidia de la población, lo que
por lo menos en determinados casos fué con -
secuencia de un determinado uso médico ori -
ginal que la gente aprendió en forma directa o
indirecta a través del propio personal de salud.
Una simple y no demasiado profunda indaga -
ción histórica posibilitaría observar que algu-
nas formas incorrrectas de utilizar los antibió -
ticos, el disulfirán o el clorofenicol durante las
décadas de los 50' y 60' los pacientes lo apren-
dieron del personal de salud; que el amaman -
tamiento al seno materno fue cuestionado por
parte del equipo de salud durante las mismas
décadas sobre todo por razones de higiene e in -
fluyó junto con otros factores en el reemplazo
de la leche materna por las fórmulas lácteas, o
que el consumo de ciertas drogas psicotrópi - cas
actualmente consideradas adictivas fueron
impulsadas por los tratamientos médicos in -
clusive desde la primera infancia respecto de
una notable variedad de padecimientos que
van desde las respiratorias agudas a la hiper -
kinesis. La aplicación de la dimensión histórica
posibilitaría observar la gran cantidad de éxi-
tos farmacológicos generados desde la biome-
dicina, pero también la cantidad de usos incor -
rectos que la población aprendió directa o in -
directamemnte de la intervención médica, en -
tre ellos el de la polifarmacia. Si bien este as-
pecto lo retomaremos luego al hablar de la au -
tomedicación, me interesa subrayar la exclu -
sión de la dimensión histórica porque dicha
exclusión cumple varias funciones, entre ellas
la omisión de los efectos negativos no sólo de
la prescripción médica, sino de su notoria in -
fluencia en el uso de la automedicación por la
población. Lo cual, y lo recuerdo, no es un he-
cho del pasado, sino que sigue vigente, como es
el caso del mal uso de anitibióticos por parte
del personal de salud en los tratamientos de

gastroenteritis como ha sido observado reitera -
damente a través de estudios realizados recien -
temente en países subdesarrollados y desarrol-
lados.
Tal vez los aspectos más excluídos por la
biomedicina son los que corresponden al cam -
po cultural; si bien el personal de salud suele
hablar de la significación de la pobreza, del ni-
vel de ingresos, de la calidad de la vivienda o
del acceso al agua potable como factores que
inciden en el proceso salud/enfermedad/aten -
ción (proceso s/e/a), sobre todo en los últimos
años ha disminuido no tanto el reconocimien -
to sino la inclusión de los factores religiosos o
de las creencias populares respecto del proceso
s/e/a por parte de la biomedicina. Mientras ha -
ce unos cuarenta o cincuenta años, sobre todo
la orientación salubrista, reparaba en la impor -
tancia de los factores culturales generalmente
como mecanismos negativos o como procesos
que indicaban determinadas tendencias pato -
logizantes en un grupo social determinado, di -
chos factores han sido cada vez más excluidos.
En las décadas de los 40’, 50’ y 60’ una parte del
salubrismo reconocía que ciertas creencias cul-
turales podían oponerse a la expansión biomé -
dica, idea que opera en la actualidad por ejem -
plo respecto de los programas de planificación
familiar o respecto del uso de protecciones en
las relaciones sexuales, pero mientras en dichas
décadas se pensaba como modificar cultural-
mente los saberes populares, actualmente se
piensa a través de que mecanismos administra -
tivos y médicos puede generarse esta modifica-
ción, para lo cual se proponen diferentes estra -
tegias que van desde la estimulación económi-
ca al equipo de salud para elevar el número de
mujeres “controladas”, que incluye la aplicación
de esterilizaciones femeninas y en menor fre-
cuencia masculinas frecuentemente sin con -
sentimiento informado; pasando por la aplica -
ción de programas contra la pobreza donde la
planificación familiar aparece como uno de los
objetivos básicos de la solución de la misma o
por lo menos de reducción de algunas caracte -
rísticas consideradas simultáneamente como
efecto/causa de la misma. Es decir que el equi-
po de salud y/o el de desarrollo social más que
actuar sobre las condiciones culturales opera a
través de acciones médicas o de estimulación
económica
La dimensión cultural es cada vez menos
utilizada salvo respecto de ciertos padecimien-
tos, aunque debe subrayarse que los que más
suelen tomarse en cuenta son los procesos so -
197
52
ciales y no los culturales, aun en el caso del Sida
o de las adicciones. En las décadas de los 50’ y
60’ toda una corriente epidemiológica se preo -
cupó por detectar y establecer en América Lati-
na cuales eran los patrones culturales de con -
sumo de las sustancias adictivas, que en aquella
época se centraba básicamente en el alcohol, lo
cual contrasta con las tendencias epidemioló -
gicas actuales respecto de las adicciones donde
esta preocupación ha desaparecido y no ha si- do
reemplazada por ninguna otra búsqueda de
factores y procesos culturales. De tal manera que
por una parte los especialistas hablan de la
importancia de los comportamientos cultura - les
para la prevención de determinado proble - ma,
pero no se generan las investigaciones para
obtener este tipo de información, y menos aun la
aplicación de acciones de tipo cultural (Me-
néndez y Di Pardo, 1996; 1999).
Pero tanto hace cuarenta años como en la
actualidad el sentido fuerte de cómo la biome -
dicina utilizó y utiliza la dimensión cultural es de
tipo negativo, es decir se observa sobre todo
como dichos factores favorecen el desarrollo de
padecimientos o se oponen a prácticas biomé -
dicas que podrían abatirlos, pero no se inclu - yen
las formas de atención “culturales” que po - drían
ser utilizadas favorablemente para abatir los
daños. Si bien el uso de algunas de estas for- mas
de atención, sobre todo las consideradas
“tradicionales”, fue propuesta por las estrate-
gias de atención primaria y se han generado in -
vestigaciones al respecto, las mismas han sido
escasamente impulsadas por el sector salud,
salvo en determinados contextos y sobre todo en
función de una concepción de ampliación de
cobertura a bajo costo y para poblaciones
marginales rurales.
Es a través de tomar en cuenta los procesos y
factores culturales, que podemos observar la
existencia de otras formas de atención de la en -
fermedad, cuyas principales diferencias radican
no sólo en el tipo de técnicas utilizadas sino en el
sentido y significado cultural con que se las
utiliza, residiendo en éllo gran parte de su fun-
ción cultural más allá de su eficacia específica.
Podríamos seguir enumerando otros rasgos a
través de los cuales observar procesos que ex-
plicarían el distanciamiento, subordinación o
negación de otras formas de atención por parte
de la biomedicina, pero para concluir con esta
revisión sólo nos referiremos al último de los
rasgos enumerados, es decir el que refiere a los
criterios a través de los cuales la biomedicina se
diferencia de la mayoria de las otras formas
198
de atención. Si bien hay varios indicadores, el
decisivo es el que refiere dicha diferenciación a
principios de racionalidad científica, expre-
sados sobre todo a través de la dimensión bio -
lógica. Y es en este rasgo donde se sintetizan a
través de la autoidentificación profesional con
“la ciencia”, la exclusión de las otras formas
identificadas justamente con criterios no cien -
tíficos y con la dimensión cultural. Si bien la
eficacia, la eficiencia o las condiciones de aten -
ción constituyen criterios importantes, el crite -
rio decisivo refiere a la racionalidad científi-
co/técnica.
El conjunto de estas y otras características
del MMH, y no cada característica en si misma
(Menéndez, 1990a) tiende a establecer una re-
lación de hegemonía/subalternidad de la bio -
medicina respecto de las otras formas de aten -
ción no biomédicas, de tal manera que tiende a
excluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas aun -
que también a una aceptación critica o inclusi- ve
a una apropiación o a un uso complementa - rio
sobre todo de ciertas técnicas, pero siempre con
carácter subordinado.
Aclaro que no niego la importancia de la in-
vestigación biomédica, ni los aportes de la far-
macología, ni la capacidad de detección diag-
nóstica a través de pruebas e indicadores obje-
tivos, si no que lo que me interesa señalar es que
éstas y otras características e instrumentos
contribuyen a excluir, negar o secundarizar las
otras formas de atención no biomédicas a tra -
vés de criterios que sólo refieren a la dimensión
científica del proceso s/e/a.
Este proceso adquiere un cariz especial en el
caso de las relaciones que se establecen entre la
biomedicina y la autoatención de los pade - ceres,
debido a que éste se ha ido convirtiendo en uno
de los campos relacionales más frecuen- tes, asi
como aquel respecto del cual se generan tal vez
más relaciones conflictivas tanto a nivel de la
relación médico/paciente como de la rela - ción
sector salud/conjuntos sociales. Esto ocur - re,
como analizaremos de inmediato, por dos
razones básicas; porque la autoatención es la
forma de atención a la enfermedad más fre -
cuente utilizada por los grupos sociales, y por -
que la autoatención es parte de la mayoria de los
usos de las otras formas de atención, y en
particular de la atención biomédica.
Estas afirmaciones que sustento a través de
nuestras propias investigaciones y de estudios
desarrollados por otros investigadores orienta -
dos por este enfoque (Menéndez, 1981; 1982;
1983; 1984; 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994;
53
Ortega, 1999) parten de considerar la autoa -
tención a través de toda una serie de caracterís -
ticas que analizaré más adelante, pero sobre to -
do de observarla como proceso, lo cual se dife-
rencia de las investigaciones generadas desde la
biomedicina que la consideran como una enti -
dad en sí y sólo referida a actividades muy es-
pecíficas, lo cual conduce a un notorio subre -
gistro de las actividades de autoatención inclu -
sive en sus investigaciones específicas, y a no
captar su papel constante y frecuentemente de-
cisivo en el proceso de articulación de las dife-
rentes formas de atención y especialmente con la
biomedicina.
Autoatención como proceso estructural
La autoatención constituye una de las activi-
dades básicas del proceso salud/enfermedad/
atención, siendo la actividad nuclear y sinteti-
zadora desarrollada por los grupos sociales res-
pecto de dicho proceso. La autoatención cons-
tituye una actividad constante aunque intermi -
tente desarrollada a partir de los propios suje -
tos y grupos en forma autónoma o teniendo co-
mo referencia secundaria o decisiva a las otras
formas de atención. La autoatención puede ser
parte de las acciones desarrolladas por las otras
formas, dado que frecuentemente es un paso
necesario en la implementación de las mismas.
Por autoatención nos referimos en este tra - bajo
a las representaciones y prácticas que la
población utiliza a nivel de sujeto y grupo so-
cial para diagnosticar, explicar, atender, con -
trolar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o pre-
venir los procesos que afectan su salud en tér-
minos reales o imaginarios, sin la intervención
central, directa e intencional de curadores pro -
fesionales, aun cuando estos pueden ser la refe-
rencia de la actividad de autoatención; de tal
manera que la autoatención implica decidir la
autoprescripción y el uso de un tratamiento en
forma autónoma o relativamente autónoma. Es
decir que la autoatención refiere a las represen -
taciones y prácticas que manejan los sujetos y
grupos respecto de sus padeceres, incluyendo
las inducidas, prescriptas o propuestas por cu -
radores de las diferentes formas de atención,
pero que en función de cada proceso específi-
co, de las condiciones sociales o de la situación
de los sujetos conduce a que una parte de di -
cho proceso de prescripción y uso se autono -
mice, por lo menos en términos de autonomía
relativa.

Pero la autoatención puede ser pensada en
dos niveles, uno amplio y otro restringido; el
primer nivel refiere a todas las formas de au -
toatención que se requieren para asegurar la
reproducción biosocial de los sujetos y gru - pos
a nivel de los microgrupos y especialmente del
grupo doméstico. Formas que son utiliza - das a
partir de los objetivos y normas estableci- dos por
la propia cultura del grupo. Desde esta
perspectiva podemos incluir no sólo la aten - ción
y prevención de los padecimientos, sino las
actividades de preparación y distribución de
alimentos, el aseo del hogar, del medio am-
biente inmediato y del cuerpo, la obtención y uso
de agua, ertc., etc., etc. Son parte de la au -
toatención el aprendizaje de la relación con la
muerte en los diferentes términos prescriptos por
cada cultura, que pueden incluir el cuida - do del
sujeto moribundo, el ayudar a morir, o el manejo
del cadaver en función del sistema de creencias.
La autoatención tal como la esta - mos
definiendo, más allá de que ciertos actos se
expresen fenoménicamente a través de indi-
viduos, refiere a microgrupos y especialmente a
aquellos que más inciden en los procesos de
reproducción biosocial y que incluyen sobre todo
al grupo doméstico, pero tambien al gru - po de
trabajo, al grupo de adolescentes, etc., etc., etc.
La definición restringida refiere a las repre-
sentaciones y prácticas aplicadas intencional-
mente al proceso s/e/a. Por supuesto que es di-
fícil establecer un claro corte entre algunas ac-
tividades de la autoatención en sentido amplio y
en sentido restringido, pero debemos asumir
que este corte – como casi todo corte de tipo
metodológico – opera como un mecanismo de
ordenamiento de la realidad, y que en conse -
cuencia dicho corte excluye – por supuesto que
metodológicamente – determinados hechos,
como por ejemplo la permeabilidad entre dife-
rentes tipos de actividades. El corte metodoló-
gico posibilita concentrarnos justamente en la
autoatención de tipo restringida, pues es la que
nos interesa analizar, pero a partir de asumir
que en los procesos concretos aparecerán in -
cluidos aspectos de la autoatención ampliada.
La autoatención suele ser confundida o
identificada por la biomedicina exclusivamente
con la automedicación, es decir con la decisión
más o menos autónoma de utilizar determina -
dos fármacos para tratar determinados padeci -
mientos sin intervención directa y/o inmediata
del médico o del personal de salud habilitado
para éllo. La automedicación sólo es parte de la
199
54
autoatención, y el haber reducido la autoaten -
ción a automedicación es justamente un efecto
del saber biomédico como veremos luego. En
cosecuencia debe subrayarse que la automedi -
cación no refiere sólo a la decisión de utilizar
determinados tipos de fármacos desarrollados
por la industria químico farmaceútica (IQF), sino
a todas las sustancias(infusiones de hier - bas,
alcohol, marihuana, etc.), y para algunos autores
actividades de muy diferente tipo (ca - taplasmas,
ventosas, masajes, etc.), que son de- cididas y
usadas por los sujetos y microgrupos con
autonomía relativa para actuar respecto de sus
padeceres o para estimular determinados
comportamientos. La biomedicina casi sólo
piensa la automedicación a través de los fárma-
cos producidos por la IQF, pero si bien ésta es
actualmente la forma más extendida de auto -
medicación en numerosos grupos sociales, no
por éllo la automedicación refiere exclusiva-
menmte a éstos, sino que forma parte de las di -
ferentes actividades de autoatención.
Otro término que se utiliza como equiva -
lente de autoatención es el de “autocuidado”,
desarrollado desde la biomedicina y desde el
salubrismo especialmente a partir del concepto
estilo de vida, de tal manera que por autocui -
dado se suelen entender las acciones desarrol-
ladas por los individuos para prevenir el desar -
rollo de ciertos padecimientos y para favorecer
ciertos aspectos de salud positiva. El uso de es-
te concepto por el sector salud es marcadamen -
te individualista, y se diferencia del de autoa -
tención cuyo carácter es básicamente grupal y
social, pero lo importante a considerar aquí es
que el concepto de autocuidado constituye una
variante del de autoatención impulsado a tra - vés
de determinadas ideologías no sólo técni- cas
sino sociales. En consecuencia las activi- dades
de automedicación y autocuidado son parte del
proceso de autoatención, pero no son
equivalentes ya que autoatención constituye el
concepto y proceso más inclusivo.
Aclaro que para algunos autores el autocui-
dado tendría implicaciones básicamente pre-
ventivas o de potencializar la salud en términos
de la denominada “salud positiva”, y la autoa -
tención referiría a acciones de tipo asistencial;
mientras que para nosotros tanto la autoaten -
ción como el autocuidado pueden desarrollar
ambos tipos de actividades, y la diferencia ra -
dica en el énfasis en lo individual impulsado por
las políticas de autocuidado, mientras el
concepto de autoatención refiere a la concep -
ción de salud colectiva. Para esos autores sería
200
el estilo de vida basado en el autocuidado indi-
vidual el que posibilitaría reducir o eliminar
conductas de riesgo respecto de fumar, beber
excesivamente alcohol o comer carnes rojas en
abundantes cantidades, pero esta concepción de
autocuidado y de estilo de vida suelen ex- cluir
en la práctica las condiciones de vida que hacen
posible que dichas actividades de auto- cuidado
y estilos de vida fracasen o sean exito- sas
(Menéndez, 1998).
Dados nuestros objetivos me interesa recu -
perar lo ya señalado, que la biomedicina desar-
rolla sus críticas y oposiciones respecto de la
autoatención casi exclusivamente en términos de
automedicación. El personal de salud consi- dera
casi unanimemente que la automedica - ción es
negativa o perniciosa; que es produc- to de la
falta de educación o de la ignorancia, y tiende a
identificarla como el comportamiento de los
estratos sociales más bajos. Dicha eva- luación
surge generalmente de la propia expe- riencia
clínica o de la tradición oral institucio - nal, asi
como de la posición del sector salud frente a la
automedicación, pero no de investi - gaciones
sistemáticas sobre lo negativo o bene- ficioso de
la automedicación. En América Lati- na
contamos con muy escasas investigaciones al
respecto.
En general la biomedicina y el sector salud
sólo han señalado los efectos negativos de la
automedicación, denunciando recurrentemen - te
su papel en el desarrollo de resistencias al efecto
de ciertos medicamentos sobre los vec- tores de
determinados padecimientos o a las
consecuencias cancerígenas – o de otro tipo –
debido al uso indiscriminado de sustancias co -
mo el clorofenicol. Si bien la crítica a la auto -
medicación es relativamente antigua, la misma se
ha incrementado en las últimas décadas de - bido
a que habría aumentado la automedica - ción con
fármacos, y a que una parte de éstos tendrían
consecuencias más negativas que los fármacos
antiguos dadas las características “más
agresivas” de las sustancias que los cons- tituyen,
a la especificidad del medicamento y a un uso
cada vez más indiscriminado.
Pero más allá de que los cuestionamientos
biomédicos sean o no correctos, me interesa su-
brayar la visión unilateralmente negativa de la
biomedicina hacia la automedicación, asi co- mo
la noción de que la misma se ha incremen - tado;
lo cual contrasta con las numerosas acti- vidades
de autoatención que ha impulsado el sector
salud. Para nosotros la biomedicina ha
desarrollado una relación contradictoria y es-
55
cotomizante respecto del proceso de autoa -
tención, dado que por una parte lo cuestiona en
términos de automedicación, mientras por otra
impulsa constantemente actividades de
autocuidado y de otras formas de autoaten ción.
El análisis de estos procesos implica prime-
ro precisar algunos aspectos del proceso de au-
toatención. A partir de los aspectos señalados
consideramos a la autoatención como un pro -
ceso estructural, constante aunque en continuo
proceso de modificación. El caracter estructu-
ral de la autoatención, que implica que la mis -
ma se constituye como un proceso necesario en
toda cultura a través de las acciones de los pe-
queños grupos para contribuir a asegurar el
proceso de reproducción biosocial, deviene de
algunos hechos básicos. Todo pequeño grupo,
y en particular el grupo doméstico se caracteri-
za por la frecuencia, recurrencia y continui -
dad de episodios de enfermedades, padeceres,
daños y/o problemas que afectan la salud de
uno o más miembros de dichos microgrupos.
La mayoría de estos episodios son leves, agudos
y transitorios, y pueden hallar solución o por
lo menos alivio a través de las acciones de los
miembros del grupo. Junto a estos padecimien -
tos siempre han existido enfermedades cróni-
cas que para que no se traduzcan en muerte
prematura requieren que el sujeto y su micro -
grupo se constituyan en partes activas del pro -
ceso de atención, dado que sobre todo para al -
gunos padecimientos la autoatención es deci -
siva.
El núcleo de la existencia y continuidad de la
autoatención refiere a la frecuencia de pade -
ceres agudos de muy diferente tipo, a la exis-
tencia e incremento de enfermedades cróni - cas
físicas y mentales, a la búsqueda de estimu-
laciones con diferentes objetivos, de tal manera
que toda sociedad necesita desarrollar saberes
específicos a nivel de los grupos donde emer-
gen estos padecimientos o estos objetivos de vi-
da, estableciendo inclusive una división del tra-
bajo especialmente en el grupo familiar donde la
mujer en su rol de esposa/madre es la que se hace
cargo del proceso s/e/a de los miembros del
grupo. La mujer en dicho rol será la encar - gada
de diagnosticar el padecimiento, de ma- nejar por
lo tanto indicadores diagnósticos, de establecer
una evaluación de la gravedad o le- vedad del
mismo; tendrá alguna noción de la evolución de
los padeceres, asi como frecuente- mente una
noción de la variedad estacionaria de
determinadas enfermedades. Será ella la que
implemente los primeros tratamientos, asi co -

mo decidirá por su cuenta o de acuerdo con
otros miembros del grupos familiar la deman -
da de atención, que puede inciar por la consul -
ta con personas de su inmediato espacio social, y
continuar con el tipo de curador considerado
más adecuado, y cuya consulta dependerá de
los recursos económicos y culturales del grupo,
y de la infraestructura de servicios existentes
(Menéndez, 1982; 1984; 1990b; 1992; 1994).
Para evitar equívocos, recuerdo que lo que des-
cribo es la fenomenología de la autoatención al
interior del grupo doméstico, según la cual en
todos los contextos culturales la autoatención de
los padecimientos se desarrolla básicamente a
través de la mujer en su rol de esposa/madre, sin
por éllo considerar ninguna perpetuación de esta
situación, sino subrayar que eso es lo que
seguimos encontrando en nuestras socia - des
actuales.
La autoatención casi siempre es la primera
actividad que el microgrupo realiza respecto de
los padeceres detectados, y esa actividad no in-
cluye inicialmente ningun curador profesional,
aun cuando pueda inicialmente consultar a al -
gun miembro de los espacios familiares y so-
ciales inmediatos, pero que no desempeña nin -
guna actividad como curador profesional.
Es a partir de lo que acontece en la autoa -
tención y por supuesto en la evolución del pa -
decimiento, asi como en función de las condi -
ciones sociales y culturales ya señaladas, que el
sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a
curadores profesionales de una de las formas de
atención que reconocen y aceptan. La deci- sión
de ir a consultar a un curador profesio - nal, y
una parte de las actividades que se reali- zan
luego de la consulta constituyen tambien parte
del proceso de autoatención. Luego de la
primera consulta puede decidirse la consulta
inmediata o postergada con otro curador del
mismo tipo o de otra forma de atención, y esta
decision, al igual que lo que ocurre luego de la
consulta también son parte de este proceso.
La decisión de consultar curadores profe-
sionales se hace desde determinados saberes y
determinadas experiencias que van a incidir en el
tratamiento y en la relación curador/pacien - te.
El sujeto y su grupo pueden consultar uno o más
curadores y servicios, pero siempre a par- tir del
núcleo de autoatención. De allí que la
autoatención no debe ser pensada como un ac -
to que los sujetos y grupos desarrollan aislada y
autónomamente, sino como un proceso tran -
saccional entre éstos y las diferentes formas de
atención que operan como sus referentes. Más
aun será el sujeto y su grupo los que a través de
201
55
la carrera del enfermo articulen, a partir de las
caracteristicas de cada grupo y de cada pade- cer,
las diferentes formas de atención pero en función
de esta experiencia. Es el proceso de
autoatención el que articula las formas exis -
tentes, más allá de que éstas tengan interaccio-
nes directas entre sí. La mayoría de las formas de
atención, incluida la biomédica, permanece
frecuentemente ignorante de una carrera del
enfermo que articula diferentes formas y hasta
sistemas de atención con el objetivo de hallar una
solución a sus problemas. Esto es en gran medida
debido a que la realidad social es pen - sada y
analizada como acto y no como proceso; la
autoatención es potencialmente siempre par- te
de un proceso que incluye no sólo los actos de los
sujetos y microgrupos, sino de los dife- rentes
curadores que intervienen en dicho pro - ceso. La
tendencia a-relacional que ha domi - nado el
estudio del proceso salud/enfermedad/ atención
tiende a colocar el acento sobre cada actor en sí,
en lugar de colocarlo sobre el pro - ceso
relacional que incluye todos los actores
significativos que intervienen en el mismo.
El conjunto de las actividades y articulacio-
nes que estamos señalando se dan potencial -
mente en todo grupo y sujeto más allá de su ni-
vel educacional y económico, aunque éstos y
otros factores – como ya vimos – inciden en las
características específicas que tendrá el proceso
de atención. No cabe duda que la gravedad o
agravamiento de una enfermedad, la comple -
jidad de la misma, la necesidad de aplicar tec-
nologías sofisticadas, la existencia o no de co-
bertura de las diferentes formas de atención, la
pertenencia a algún sistema de seguridad social
incidirán en el tipo de atención y autoatención
desarrollado. Pero un aspecto decisivo es que la
autoatención se constituye estructuralmente
no sólo por las razones señaladas, sino porque
implica la acción más racional, en términos
culturales, de estrategia de supervivencia e in-
clusive de costo/beneficio no sólo ecónómicos,
sino de tiempo por parte del grupo, en la me -
dida que asumamos en toda su envergadura la
incidencia y significación que tienen para su
vida cotidiana la frecuencia y recurrencia de los
diferentes tipos de padeceres que amenazan real
o imaginariamente a los sujetos y microgrupos.
Desde esta perspectiva y para tener no- ción
cabal de lo que estamos proponiendo, de - bo
precisar que cuando hablamos de padece - res
nos estamos refiriendo a una extensa varie-
dad que va desde dolores episódicos de cabeza,
dolores musculares leves, temperaturas poco
elevadas, resfrios o escozores transitorios, pa-
202
sando por dolores del alma, estados de tristeza,
ansiedades, o pesares momentáneos. Toda una
serie de dolores devenidos de golpes, acciden-
tes o relaciones sociales operan durante parte
del día o la semana en algunos de nosotros. Es
decir que hay toda una serie de padeceres que
el sujeto experimenta y autoatiende de alguna
manera a través de cada día. Respecto de estos
padeceres, puede no hacer nada, o sólo hablar lo
con alguién, dejando que el trascurso del tiem -
po lo solucione, lo cual también es parte de las
acciones de autoatención. Todos estos padece-
res son atendidos y solucionados a través de la
autoatención, a menos que se agraven o que su
reiteración y/o continuidad preocupe al sujeto y
su grupo. Debemos recordar que en la prime - ra
infancia algunas enfermedades gastrointes-
tinales y respiratorias agudas, así como algu-
nos padecimientos populares y tradicionales
son constantes, y también tienden a ser atendi-
dos al interior del grupo, y solo se pasa a con -
sulta con un curador cuando cobra determina -
do nivel de gravedad establecido por el propio
grupo.
Pero además de estos padecimientos el paso
a primer plano de las enfermedades crónicas y de
las invalideces ha conducido a que parte del
tratamiento de las mismas sea implementado por
el enfermo y/o por su grupo, dado que si no lo
hace se reducirá singnificativamente su
esperanza de vida. De tal manera que la mayo-
ría de las acciones respecto de los padecimien-
tos agudos y crónicos se realizan en forma au -
tónoma o articulada con otras formas de aten -
ción, a través de la autoatención.
El conjunto de estas acciones supone la exis-
tencia de un saber respecto del proceso s/e/a
dentro de los microgrupos y especialmente de los
grupos domésticos, que más allá de lo erró- neo
o correcto de sus explicaciones causales,
diagnósticos provisorios o tipo de tratamien - to,
implica sobre todo la existencia de este sa - ber,
que se ejercita constantemente a través de
diferentes tipos de padeceres, y es a partir de este
saber que se establecen las relaciones tran-
saccionales con las otras formas de atención.
Cuando un sujeto va al médico, a un quiro prác-
tico, a una curandera o a un sanador new age va
generalmente con un diagnóstico provisio- nal
del padecimiento por el cual recurre a di - cho
curador. Y lo que subrayo, más allá de lo
equivocado o certero del diagnóstico asi como de
lo preciso o difuso del mismo, es la existen- cia
de esta actividad diagnóstica ejercida por el
propio sujeto y su microgrupo.
56
Pero la autoatención y la automedicación no
refieren sólo a la intervención sobre los pa -
deceres, sino también deben ser referidas a la
aplicación de tratamientos, al consumo de sus-
tancias o a la realización de actividades que, se-
gún los que las usan, posibiltarían un mejor de -
sempeño deportivo, sexual o laboral. Son sus-
tancias y acciones que no sólo posibilitarían sa-
lir de la angustia, de la depresión o del dolor,
sino que permitirían ciertos rendimientos y go -
ces. Desde esta perspectiva las diferentes for-
mas de adicción pueden ser consideradas parte
del proceso de autoatención (Menéndez, 1982;
1990b; Romani y Comelles, 1991; Szasz, 1979a;
1979b). Más aun toda una serie de actividades
impulsadas sobre todo en los últimos años y
relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos
de vida, tratan de obtener determinados bene -
ficios físicos y mentales a través de correr todas
las mañanas, o todas las tardes – dados que las
noches se han tornado peligrosas –, de ir dia por
medio al gimnasio, de beber entre tres y cuatro
litros de agua diario, de practicar yoga o de
realizar ciertos ejercicos zem.
Desde la perspectiva que estamos desar-
rollando la automedicación refiere no sólo al
consumo autónomo de asprinas, antibióticos o
psicotrópicos en calidad de fármacos, sino que
refiere al consumo de anabólicos, de infusio-
nes de boldo o de tila o del consumo de alco hol
en determinadas situaciones. Será la intencio -
nalidad con que se utilice cualquiera de estas
sustancias las que le de el carácter de autome di-
cación.
Hay toda una serie de procesos sociales,
económicos e ideológicos que han impulsado
determinadas formas de autoatención en las
sociedades actuales. Generalmente se sostiene
que el desarrollo de la industria químico/far -
maceútica y la publicidad tienen que ver cen-
tralmente con esta tendencia al consumo de
determinados productos; también se ha señala -
do que el desarrollo de determinadas ideolo - gías
en busca de una salud y juventud más o menos
permanente, o de ciertos equilibrios psi- cofísicos
ligados o no a concepciones religiosas y/o
consumistas han impulsado determinadas formas
de autoatención y automedicación. Pe - ro
también toda una serie de grupos organiza - dos
a partir de un padecimiento (Alcohólicos
Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de
Diabéticos, etc.) o desarrollados a partir de rei-
vindicar su identidad diferencial (movimiento
feminista, movimiento gay) ha impulsado pro-
cesos y técnicas de autoatención, de tal manera

que debemos reconocer la existencia de muy
diferentes sectores sociales y de objetivos per-
sonales que potencian la autoatención, inclui - da
la automedicación.
La biomedicina como generadora
de autoatención
Hemos tratado de demostrar en este trabajo que
hay una intensa y constante relación entre las
actividades biomédicas y las de autoaten- ción a
partir de procesos impulsados sobre to - do por
las necesidades, objetivos y/o deseos de los
sujetos y grupos. Si bien cada grupo inclu- ye en
sus actividades de autoatención explica- ciones y
sobre todo prácticas y productos de- venidos de
diferentes fuentes, debe asumirse que la
biomedicina constituye actualmente una de las
principales fuentes, según algunos auto- res la
principal, de las actividades de autoaten - ción.
Hemos señalado además que la biomedici- na
cuestiona y/o ve negativamente a la auto -
medicación, a la que considera responsable de
toda una serie de consecuencias negativas, pero
que simultáneamente la biomedicina conside - ra
positivamente el autocuidado y genera toda una
serie de actividades que impulsan no sólo el
autocuidado sino tambien la automedica - ción.
Y asi observamos que en la mayoria de los países
de América Latina el sector salud de- sarrolla
programas de planificación familiar, o si se
prefiere de salud reproductiva, que tratan de que
el grupo familiar y sobre todo la mujer aprenda a
planificar, utilice varios métodos y por otro impulsan, favorecen, incluyen o acep-
especialmente la píldora anticonceptiva, y que
sobre todo los utilice autonomamente.
El sector salud y toda una variedad de or-
ganizaciones no gubernamentales (ONG) han
difundido el uso autónomo de la rehidratación
oral, enseñando inclusive a preparar dicha so-
lución, dado el papel decisivo que cumple en el
control y abatimiento de diversos tipos de gas-
troenteritis. El objetivo es lograr también que las
personas autonomicen la preparación o la
compra y su uso. El SS y otros grupos han pro-
movido intensamente el uso del condón no só -
lo como técnica anticonceptiva, sino como me-
canismo preventivo respecto de enfermedades de
transmisión sexual, que los sujetos deberían
decidir autónoma y/o relacionadamente.
En algunos países el SS está tratando que la
población pueda detectar determinados pro -
blemas, dado que una detección oportuna po -
203
57
sibilitaria una intervención médica más eficaz.
Por lo tanto se sugiere o induce a que los varo -
nes se hagan cada seis meses o un año medi - ción
del antígeno prostatico, y las mujeres rea- licen
papanicolau u otras formas más sosfisti - cadas
de detección de determinados padeci - mientos.
El SS y sobre todo determinadas ONG
promueven que las mujeres aprendan a palpar sus
senos, para detectar tambien problemas que
posibiliten una intervención oportuna. En el caso
de ONG de orientación feminista han en - señado
a las mujeres a usar el espejo vaginal, asi como
el uso de otros instrumentos y saberes que les
permita proteger su cuerpo.
Es la propia biomedicina la que para deter -
minadas enfermedades crónicas ha impulsa - do
las acciones autónomas de los pacientes, de tal
manera que aprendan a leer glucosa en ori - na
y/o sangre a través de técnicas sencillas, así como
a aprender a autoinyectarse insulina. Des- pues
de que durante años la biomedicina cues - tionara
o ignorara el papel de los grupos de Al -
cohólicos Anónimos, actualmente en numero -
sos contextos el SS ha reconocido a los grupos de
AA como parte central del tratamiento con - tra
el alcoholismo, y aconseja a los “alcohólicos
rehabilitados” su permanencia en dichos gru -
pos como principal mecanismo de control de
dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de
recaidas que caracterizan no sólo al consumo de
alcohol, sino al conjunto de los comporta -
mientos adictivos.
Es decir que por un lado la biomedicina y
el sector salud cuestionan la automedicación, y
tan formas de autoatención, incluidos ciertos
tipos de automedicación. Más aun varias de las
actividades señaladas evidencian que la propia
biomedicina es conciente de las actividades de
articulación que se generan sobre todo en el ca -
so de las enfermedades crónicas. En consecuen-
cia domina en la biomedicina una especie de
escotomización respecto del proceso de autoa-
tención, en términos de escindir la autoaten -
ción considerada “buena” de la “mala”, no asu -
miendo que ambas son parte de un mismo pro-
ceso, y que tienen los mismos objetivos desde
las decisiones y acciones de los grupos sociales.
Esta manera de pensar la autoatención por el
SS contribuye por una parte a seguir respon -
sabilizando a la “víctima” de los problemas que
la aquejan, pero en este caso la responsabiliza
negativamente de las soluciones que ha ideado a
través de las diferentes formas de autoaten -
derse.
204
El sector salud debe asumir que la autoa -
tención no sólo es la principal forma de aten -
ción desarrollada por los propios conjuntos so -
ciales, sino que es a través de ella que los suje-
tos y grupos se relacionan con las otras formas
de atención, incluída la biomedicina. Es a tra -
vés de la autoatención que los sujetos se apro -
pian de las otras formas y las relacionan, y es en
este proceso que se generan consecuencias
negativas y positivas para la salud. Cuando no-
sotros recuperamos como básica la autoaten -
ción, no supone que pensemos que la misma es
siempre acertada y eficaz; por el contrario pen-
samos que una parte sustantiva de la misma – no
sabemos cuanto por falta de investigaciones
específicas – tiene consecuencias negativas o por
lo menos resultados ineficaces.
Pero la autoatención no implica sólo la po -
sibilidad de consecuencias negativas o positi- vas
para la salud, sino que es el medio a través del
cual los sujetos y sus grupos evidencian su
capacidad de acción, de creatividad, de encon-
trar soluciones, y en consecuencia es un meca -
nismo potencial – y subrayo lo de potencial – de
afianzamiento de ciertos micropoderes, asi como
de la validez de sus propios saberes. Su- brayo lo
de potencial, porque algunos autores colocan en
el ejercicio de estos micropoderes la posibilidad
de un desarrollo más global del po- der, que por
lo menos es dudoso.
El proceso de autoatención se desarrolla ac-
tualmente en gran medida a través de la rela -
ción directa e indirecta con la biomedicina. Es-
te es un proceso dinámico y cambiante, que
permite observar que procesos de autoatención
que durante un tiempo fueron cuestionados ahora
son aceptados como comportamientos
“naturales”. ¿Quién se asombra o cuestiona ac-
tualmente que las personas utilicen el termó -
metro para medir su temperatura? El termó -
metro forma parte del equipamiento básico de
gran parte de la población de determina - dos
países “occidentales”, pero este uso es parte de
un proceso de apropiación ya olvidado. Sin
embargo actualmente otras apropiaciones tec-
nológicas por los sujetos y grupos son cuestio-
nadas en nombre de la complejidad técnica y
científica.
El tipo de relación dinámica, complemen -
taria, pero tambien simultáneamente conflic -
tiva y contradictoria entre biomedicina y los
sujetos y grupos sociales, puede observarse es-
pecialmente a través de uno de los principales
actos médicos, el del tratamiento y especial-
mente el de la prescripción de medicamentos.
58
Lo que acontece en torno a la precripción mé -
dica y el cumplimiento de la misma se consti tu-
ye en uno de los principales campos de crítica de
la biomedicina hacia el comportamiento de la
población, concluyendo reiteradamente que la
población no comprende la prescripción, no la
cumple o la cumple mal. Constantemente se
señala que el paciente no completa la totalidad
del tratamiento, ya que por decisión propia lo
interrumpe frecuentemente cuando él decide que
ya ha sido eficaz, que ya se ha solucionado su
problema.
La mayoría de estos señalamientos pueden
ser correctos, y existen varias explicaciones al
respecto, pero me interesa recuperar un tipo de
comportamiento caracterizado por el no cum -
plimiento de la prescripción, el cual se ha ido
evidenciando en los últimos años y que se co -
noce como el caso del “paciente bien informa-
do” (Donovan y Blake, 1992). Este se caracteri-
za por no cumplir la prescripción, pero no por
ignorancia de las consecuencias negativas que
puede tener la suspensión o modificación del
tratamiento o por no entender la prescripción
recetada, si no debido a dos hechos básicos, por
una parte a la cantidad de información técni - ca
que posee este tipo de paciente y por otra a que
su modificación del tratamiento obedece a la
experiencia de su propio cuerpo con el trata -
miento recetado. De tal manera que el paciente
decide aumentar, reducir la dosis o espaciarla
según su conocimiento y su propia experien -
cia; acciones que el paciente no oculta sino que
discute con el médico. Este paciente, y lo subra-
yo, no cuestiona el “poder médico” ni la efica-
cia de la biomedicina; todo lo contrario es un
partidario de la misma; a este paciente no le in -
teresa discutir el poder en la relación médico/
paciente, sino mejorar su salud, controlar lo
mejor posible su padecimiento crónico. Este
nuevo tipo de paciente – que por supuesto no es
tan nuevo – se caracteriza por su saber y no por
su ignorancia, pero además por una infor -
mación que refiere a su propia experiencia de
enfermedad y atención.
Actualmente este tipo de situaciones cons-
tituye una de las mejores expresiones de la re -
lación dinámica que opera entre la biomedici - na
y el proceso de autoatención a partir de las
acciones impulsadas por los sujetos y grupos en
función de su propia enfermedad, lo que es - tá
dando lugar al desarrollo de propuestas de co-
atención.

Propuestas relacionales
A lo largo de este texto hemos querido subra-
yar no sólo el peso decisivo de la autoatención,
sino la existencia de relaciones de diferente ti -
po entre ésta y las actividades biomédicas, y
que en consecuencia y más allá del reconoci-
miento de los aspectos potencialmente negati-
vos de la autoatención, en lugar de cuestionarla
constantemente, de estigmatizarla, de negarla e
inclusive de intentar prohibir la adquicisión de
medicamentos, el SS debería tratar intencio-
nalmente de utilizarla, no sólo por su potencial
eficacia, sino porque dicha forma de atención
puede ser prohibida pero no eliminada, debido
a las características descriptas previamente, y
especialmente al papel que cumple en el proce-
so de reproducción biosocial (Menéndez, 1982;
1983; 1990b; 1992).
Ya hemos señalado que la autoatención
constituye el primer nivel real de atención, y que
dicho proceso cuestiona algunos de los
principales estereotipos que maneja el SS res-
pecto de los conjuntos sociales. La autoaten -
ción evidencia que si bien los sujetos y grupos se
equivocan, usan incorrectamente los me -
dicamentos, etc., también evidencia que los
mismos aprenden, modifican, resignifican sus
prácticas, y que una parte de esa automedi -
cación ha sido decisiva para abatir o contro - lar
determinados padecimientos. Y esto no só- lo por
un efecto mágico o de micropoder de la relación
médico/paciente o del fármaco, sino por una
apropiación y uso que evidencia en la propia
experiencia del sujeto y su grupo que el fármaco
consumido es eficaz o por lo menos más eficaz
que otros productos. El hecho de que la
población utilice estos fármacos e inclusive
autonomice su uso, evidencia que reconoce su
eficacia y además, y es lo que me interesa su -
brayar, que en gran medida aprende dicha efi-
cacia a través de la relación directa o indirecta
con el personal de salud. Esta conclusión no
niega, por supuesto, que en la relación médi -
co/paciente se desarrollen efectos de micropo-
der, ni que el fármaco y el propio médico ten -
gan una eficacia simbólica que va más allá de la
eficacia intrínseca del fármaco.
El proceso de autoatención evidencia no
sólo que la gente se apropia y aprende, sino que
el SS, el personal de salud, el médico enseñan a
autoatenderse más allá de la intencionalidad de
hacerlo. Los sujetos y grupos aprenden cons-
tantemente el uso de indicadores diagnósticos y
de fármacos a través de la relación médico/pa-
205
59
ciente, aun dentro del reducido tiempo que ca -
racteriza la consulta médica actual. Gran parte
del mayor y profundo aprendizaje opera en el
momento clínico, pues es el momento en que se
constituyen aperturas afectivas y cognitivas para
poder asumir lo prescripto de una manera
experiencial.
En consecuencia el SS debería impulsar in-
tencionalmente la articulación entre los servi -
cios de salud y el proceso de autoatención, de tal
manera que se constituyera en parte central de
sus estrategias. Por supuesto que en la prác- tica
el SS ha ido impulsando algunas articula- ciones
como hemos visto, pero conjuntamente sigue
manteniendo una crítica a determinadas formas
de autatención, y sigue estigmatizando la
automedicación. Lo que nosotros propone - mos
no es eliminar la crítica, sino fundamen - tarla;
pero lo más importante para nosotros es tratar de
mejorar los comportamientos de au - toatención,
que los conjunto sociales casi ine - vitablemente
desarrollarán a través de una reo- rientación de
las acciones de educación para la salud, pero no
sólo de las acciones que especifi- camente se
denominan así, sino de lo que se procesa en la
relación médico/paciente. El SS debería enseñar
a automedicarse bien a la po - blación y no sólo
a “autocuidarse”, lo cual im- plica el desarrollo
de una relación médico/pa - ciente más simétrica
y complementaria. Para éllo deberían
modificarse varias prácticas y re- presentaciones
profesionales e instituciona- les, y en particular
que el sector salud y el per- sonal de salud
asumieran que la autoatención no es un proceso
aislado u opuesto al quehacer médico, sino que
es parte integral del proceso s/e/a que incluye a
ambos. En consecuencia de- bería abandonar una
actitud escotomizante de la realidad, a partir de
impulsar un saber rela - cional de la misma.
Por último quiero aclarar que nuestro énfa -
sis en la autoatención no supone eliminar ni
menguar la responsabilidad del Estado respec- to
de las acciones contra la enfermedad; no su -
pone reducir las inversiones en el campo de la
s/e/a, ni implica reducir el papel de los servi -
cios de salud para colocarlos exclusivamente en
la sociedad civil, que es una forma elegante de
pensar la privatización por lo menos por algu -
nas tendencias. Si bien ésta ha sido la manera en
que algunos sistemas de salud han impul - sado
su reforma a través de la privatización di- recta o
indirecta de los servicios de salud, que en
algunos casos supone darle un papel espe - cial a
las ONG, en función de una relación cos -
206
to/beneficio que posibilita abaratar costos de
atención a la enfermedad, y arguyendo que esta
orientación reconoce el peso de la sociedad ci-
vil, nuestra propuesta obviamente no va en esa
dirección. Proponemos la inclusión protagóni -
ca de los grupos y sujetos sociales a través de la
autoatención – y por supuesto de otros proce -
sos y mecanismos –, pero articulada con los ser-
vicios de salud biomédicos y con las otras for-
mas de atención, lo cual implica incluir la res -
ponsabilidad económica y social del Estado tanto
respecto de los servicios de salud como hacia los
grupos y sujetos, pero con el objetivo de
impulsar la articulación intencional de un
proceso que hasta ahora está básicamente de-
positado en los sujetos y grupos sociales, así co-
mo para incrementar la eficacia del mismo y de
ser posible reforzar la capacidad y autonomía de
dichos grupos sin abdicar de la responsabi- lidad
del Estado, y sin encontrar en esta pro - puesta
ninguna contradicción en sus términos como
sostienen algunas tendencias neolibera- les y no
tan liberales.
Lo que debemos asumir en términos críti -
cos de tipo epistemológico y en términos lo más
claro posible de acciones técnicas y sociales es
que determinados conceptos, procesos y suje- tos
sociales pueden ser apropiados y/o utiliza - dos
por tendencias técnico/ideológicas que sos-
tienen concepciones muy diversas, que impul-
san propuestas diferentes y hasta opuestas en -
60
tre sí. Frente a éllo nuestra actitud epistemoló -
gica no debe ser incluir dentro de un mismo
bloque social a todas las tendencias que utili -
zan conceptos similares, se preocupan por los
mismos problemas y trabajan sobre ciertos su -
jetos sociales, sino por el contrario debemos
producir un análisis teórico y práctico que acla-
re la especificidad, orientación y dinámica de
las diferentes propuestas. Este proceso se con-
vierte en necesario, cuando observamos que en
el caso de la autoatención, y más aun en el de la
autogestión, se desarrollan tendencias que im -
pulsan dichos conceptos y procesos a través de
lo que se denomina autocuidado en un sentido
opuesto o por lo menos diferente del que esta -
mos proponiendo. Como lo hemos señalado en
otros trabajos (Menéndez, 1981; 1982; 1983;
1990a; 1994), la inclusión de las diferentes for-
mas de atención dentro de las relaciones de he -
gemonía/subalternidad que operan en un con -
texto determinado posibilita analizar dinámi-
camente las transacciones que se desarrollan
entre los diferentes actores sociales, y en conse-
cuencia encontrar en sus prácticas el sentido y
la orientación de sus saberes. El papel de la bio -
medicina, de la autoatención o de la herbolaria
no se define a priori en función de las caracte-
rísticas de cada saber tomado en forma aislada,
sino a través de las consecuencias de sus sabe-
res en las condiciones de salud y de vida de los
conjuntos sociales estratificados.
Referencias bibliográficas
Cárdenas R 2000. La práctica de la cesárea en las áreas ur-
banas de México, pp. 301-28. In C Stern & Echarri C
(comps.). Salud reproductiva y sociedad. Resultados
de investigación. El Colegio de México, México.
Conrad P 1976. Identifyng hyperactive children. Lexington
Books, Lexington.
Conrad P & Schneider J 1980. Deviance and medicaliza-
tion. From badness to sickness. The C. V. Mosby, St.
Louis.
Donovan JL & Blacke DR 1992. Patient non-compliance:
deviance or reasonal decision-making? Social Science
& Medicine 34(5):507-513.
Edwards G 1986. Tratamiento de alcohólicos. Guía para el
ayudante profesional. Trillas, México

Edwards G 1988. Tratamientos. Boletín de la Organiza-
ción Panamericana de la Salud104(3):273-82.
Good B 1994. Medicine, rationality and experience. An an-
thropological perspective. Cambridge University Press,
Cambridge.
Good B & Del Vecchio Good M-J 1993. Learning medi-
cine': the construction of medical knowwledge at
Harvard Medical School, pp. 81-107. In Lindenbaum
y M Lock(edits.). Knowledge, power andpractice.Uni-
versity of California Press, Berkeley.
Kleinman A 1988a. The illness narratives. Sufferings, hea-l
ing and the human condition. Basic Books, New York.
Kleinman A 1988b. Rethinking psychiatry: from cultural
categorie to personal experience. The Free Press,
New York.
Mendoza Z 1994. De lo biomédico a lo popular: el proceso
salud/enfermedad/atención en San Juan Copala, Oax-
aca. Tesis de maestría de la Escuela Nacional de An-
tropología e Historia, México.
Menéndez EL 1978. El modelo médico y la salud de los
trabajadores, pp. 11-53. In F Basaglia et al. La salud
de los trabajadores. Aportes para una política de la
salud. Editorial Nueva Imagen, México.
Menéndez EL1979. Cura y control. Editorial Nueva Ima-
gen, México.
Menéndez EL 1981. Poder, estratificación y salud. Análisis
de las condiciones sociales y económicas de la enfe-r
medad en Yucatán. Ediciones de la Casa Chata, Méxi-
co.
Menéndez EL 1982. Autoatención y automedicación, un
sistema de transacciones sociales permanentes, pp.
4-52. In EL Menéndez (edit.). Medios de comuni-
cación masiva, reproducción familiar y formas de me-
dicina popular. Casa Chata/CIESAS, México.
Menéndez EL1983. Hacia una práctica médica alternati-
va. Hegemonía y autoatención (gestión) en salud. Casa
Chata-Ciesas, México.
Menéndez EL 1984. Descripción y análisis de las represen-
taciones y prácticas de grupos domésticos sobre la mo-r
talidad en niños menores de cinco años en unacomu-
nidad de Guanajuato. Ministerio de Salud, México.
Menéndez EL 1990a. Morir de alcohol. Saber y hegemonía
médica. Alianza Editorial Mexicana, México.
Menéndez EL 1990b. Antropología médica. Orientacio-
nes, desigualdades y transaccione.sCasa Chata-Ciesas,
México.
Menéndez EL1992a. Grupo doméstico y proceso salud/
enfermedad/atención. Del treoricismo al movimien -
to continuo. Cuadernos Médico-Sociales59:3-18.
Menéndez EL1994. La enfermedad y la curación. ¿Qué es
medicina tradicional? Alteridades4(7):71-83.
Menéndez EL 1997. El punto de vista del actor. Homoge-
neidad, diferencia e historicidad. Relaciones 69:237-
271.
207
61
Menéndez EL 1998. Estilos de vida, riesgos y construc-
ción social. Conceptos similares y significados dife-
rentes. Estudios Sociológicos46:37-67.
Menéndez EL 2000. Factores culturales: de las definicio-
nes a los usos específicos, pp. 163-88. In E Perdiguero
& JM Comelles (eds.). Medicina y cultura. Estudios
entre la antropología y la medicina. Edicións Bellater-
ra, Barcelona.
Menéndez EL 2002. La parte negada de la cultura. Edi-
cións Bellaterra, Barcelona.
Menéndez EL (edit.)1982. Medios de comunicación masi-
va, reproducción familiar y formas de medicina po-
pular. Casa Chata-Ciesas, México.
Menéndez EL & Di Pardo R 1996. De algunos alcoholis-
mos y algunos saberes. Colecc. M. Othon de Mendiza-
bal, Ciesas, México.
Menéndez EL & Di Pardo R 1999. Modelo médico hege-
mónico y alcoholismo: psiquiatras, epidemiólogos y
educadores. Ministerio de Salud, México.
Menéndez EL & Ramirez S 1980. Producción social y re-
producción ideológógica de los procesos de salud/
enfermedad en una comunidad yucateca. Ministerio
de Salud, México.
Ortega J 1999. Proceso reproductivo femenino: saberes,
género y generaciones en una comunidad maya de Yu-
catán. Tesis de doctorado en antropología, El Colegio
de Michoacán, Zamora, México.
Osorio RM 1994. La cultura médica materna y la salud in-
fantil. Tesis de maestría, Escuela Nacional de Antro-
pología e Historia, México.
Reiser SJ 1978.Medicine and the reign of technology. Cam-
bridge University Press, Boston.
Romani O & Comelles JM 1991. Les contradictions dans
l'usage des psychotropes dans les societés contempo-
raines: automedication et dependance. Psychotropes
VI(3):39-57.
Szasz Th, Savitt RA & Tomás J 1979. Editorial. Psicología
del drogadicto. Rodolfo Alonso, Buenos Aires.
Szasz Th 1979a. La función del mecanismo contrafóbi-
co en la adicción, pp. 9-41. In Th Szasz, R Savitt & J
Tomas. Psiocología del drogadicto. Editorial Rodolfo
Alonso, Buenos Aires.
Szasz Th 1979b. La ética de la adicción, pp. 89-111. In Th
Szasz, R Savitt & J Tomas. Psicología del drogadicto.
Editorial Rodolfo Alonso, Buenos Aires.
Trotter R & Chavira JA 1981. Curanderimo: Mexican
American folk healing. The University of Georgia-
Press, Georgia
Velazco Fernández R 1980. Salud mental, enfermedad
mental y alcoholismo. Anuies, México.
Velazco Fernández R 1981. Esa enfermedad llamada alco-
holismo. Trillas, México.
Artigo apresentado em 23/8/2002
Aprovado em 25/10/2002
Versão final apresentada em 5/12/002