Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N°: FT-SST-095

SG-SST

Fecha: Diciembre 01 del 2019

FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO EN ALTURAS Versión: 001
Página 1 de 1

NOMBRE: ____________________________________________ C.C. _________________________________________________

EDAD: ______________ ORGANIZACIÓN: ___________________________________ FIRMA: ____________________________

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.

CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?
¿Presenta problemas respiratorios?
¿Se encuentra en tratamiento actualmente?
¿Presento en alguna ocasión problemas psicológicos?
¿Presento alguna enfermedad infecciosa?
¿Padece alguna alergia?
¿Ha consumido alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 36
horas antes?
¿Se encuentra en estado de lucidez?
¿Usted padece de vértigo?
¿Usted actualmente ha tenido muchos problemas o cuadros
depresivos?
¿Usted como trabajador responsable considera que en
general está en condiciones óptimas de salud para ejecutar a
actividad?

FIRMA OPERARIO

FIRMA COORDINADOR Y/O INSPECTOR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-095
Auxiliar SST Asesor Externo SG-SST Representante Legal
Fecha de modificación:
Diciembre 01/2019