Vicepresidencia de Gestión Humana

Gerencia General de Bienestar

Gerencia de Salud

Planilla de Inclusión de Familiares al Fondo Autoadministrado de Salud (F.A.S.)

Datos generales del trabajador
Nombre y Apellido del empleado Cédula de identidad N° Fecha de ingreso

Fecha de nacimiento Edad Sexo Lugar de nacimiento Estado cívil

Femenino
Masculino

Dirección de habitación

Ciudad Estado N° teléfono de habitación N° teléfono de celular

N° teléfono de oficina Correo electrónico personal Correo electrónico institucional

Vicepresidencia adscrita Cargo

Familiares que desea incluir (I) o excluir (E) del Plan de Salud
Cónyuge / Concubina (o) y Padres sin limite de edad
Hijos hasta los 21 años / Si presentan alguna discapacidad certificada pueden ser incluidos sin limite de edad
C.I. Nombre y apellido Parentesco Fecha de nacimiento Edad Tipo de
Solicitud
I E

I E

I E

I E

I E

I E

I E

I E
Sólo para el trabajador ó Cónyuge (Sexo Femenino) Seleccionar sólo en caso de Exclusión
Si No Separación o Divorcio de Cónyuge Otros
¿Esta la trabajadora o la Cónyuge Embarazada?
Fallecimiento del Beneficiario
Señale el tiempo de Gestación (Indíque Semana)

Documentos a consignar
Seleccione los documentos a consignar en copia:
Cédula Carnet del trabajador Partida de nacimiento del trabajador. Cédula de los Padres
Cédula del Cónyuge, acta de matrimonio o unión estable de hecho Cédula y Partida de Nacimiento (hijos)

NOTA IMPORTANTE: AL FORMALIZAR SU INGRESO COMO TRABAJADOR EN ESTA ENTIDAD BANCARIA, USTED DEBE CONSIGNAR TODOS LOS
DOCUMENTOS QUE DEMUESTREN LA FILIACIÓN DE LOS FAMILIARES BENEFICIARIOS DEL F.A.S., EN CASO DE NO SUMINISTRAR LA INFORMACIÓN
REQUERIDA SUS FAMILIARES TENDRÁN UN LAPSO DE ESPERA DE NOVENTA (90) DIAS CONTINUOS A LA FECHA DE CONSIGNAR LA
DOCUMENTACIÓN NECESARIA, PERIODO EN EL CUAL NO SE PODRÁ OTORGAR COBERTURA MÉDICA A LOS FAMILIARES.

Firma del trabajador Lugar y fecha Vicepresidencia de Gestión Humana

Recibido por

Fecha
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