4.

Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN

Información del reportante

20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV 12. Dirección seccional Cód.
documento

11. Denominación o razón social

Confirmación de la información reportada

65. Identificó y reportó la TOTALIDAD de sus beneficiarios finales

66. Justificación

Acciones al portador

24. En su cadena de propiedad tiene una o más persona(s) jurídica(s) con 25. Tiene información de los beneficiarios finales de la(s) persona(s) jurídica(s)
acciones al portador con acciones al portador

Información personas jurídicas con acciones al portador

26. Número de Identificación Tributaria - NIT 27. País de expedición del NIT Cód. 28. Razón social

10

Firma de quien suscribe el documento

1001. Nombre y apellidos

1002. Tipo documento

1003. No. de Identificación

1006. Organización

997. Fecha de expedición

 Página de
4. Número de formulario
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Información beneficiarios finales

29. Tipo de 30. Número de identificación 31. País de expedición Cód. 32. Número de Identificación 33. País de expedición del NIT Cód.
documento Tributaria - NIT

34. Primer apellido 35. Segundo apellido 36. Primer nombre 37. Otros nombres

38. Fecha de nacimiento 39. País de nacimiento Cód. 40. País de nacionalidad Cód.

41. País de residencia Cód. 42. Departamento Cód. 43. Ciudad / Municipio Cód.
Ubicación

44. Dirección

45. Código postal 46. Correo electrónico

1

47. Titularidad Cód. 48. Beneficio Cód. 49. Control por otro medio 50. Representante legal y/o mayor
Criterios para determinación

autoridad en relación con las

funciones de gestión o dirección
del beneficiario final

51. Fiduciante / Fideicomitente / 52. Fiduciario o 53. Comité fiduciario / Comité 54. Fideicomisario / 55. Ejerce el control final y/o
Constituyente o posición similar posición similar o financiero o posición similar o Beneficiario efectivo o tiene derecho a gozar
y/o disponer de los activos,
o equivalente equivalente equivalente beneficios, resultados o utilidades
56. Condición(es) que se debe(n) cumplir para tener la calidad de beneficiario final

57. Porcentaje de participación 58. Porcentaje de beneficio 59. Fecha inicial 60. Fecha final 61. Tipo de novedad Cód.

29. Tipo de 30. Número de identificación 31. País de expedición Cód. 33. País de expedición del NIT Cód.
documento

34. Primer apellido 35. Segundo apellido 36. Primer nombre 37. Otros nombres

38. Fecha de nacimiento 39. País de nacimiento Cód. 40. País de nacionalidad Cód.

41. País de residencia Cód. 42. Departamento Cód. 43. Ciudad / Municipio Cód.
Ubicación

44. Dirección

45. Código postal 46. Correo electrónico

2

47. Titularidad Cód. 48. Beneficio Cód. 49. Control por otro medio 50. Representante legal y/o mayor
Criterios para determinación

autoridad en relación con las

funciones de gestión o dirección
del beneficiario final

51. Fiduciante / Fideicomitente / 52. Fiduciario o 53. Comité fiduciario / Comité 54. Fideicomisario / 55. Ejerce el control final y/o
Constituyente o posición similar posición similar o financiero o posición similar o Beneficiario efectivo o tiene derecho a gozar
y/o disponer de los activos,
o equivalente equivalente equivalente beneficios, resultados o utilidades
56. Condición(es) que se debe(n) cumplir para tener la calidad de beneficiario final

57. Porcentaje de participación 58. Porcentaje de beneficio 59. Fecha inicial 60. Fecha final 61. Tipo de novedad Cód.
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Presentación de información por envío de archivos (Prevalidadores)

62. Número de solicitud 63. Fecha solicitud 64. Número total de 62. Número de solicitud 63. Fecha solicitud 64. Número total de
registros por solicitud registros por solicitud
1 50

2 51

3 52

4 53

5 54

6 55

7 56

8 57

9 58

10 59

11 60

12 61

13 62

14 63

15 64

16 65

17 66

18 67

19 68

20 69

21 70

22 71

23 72

24 73

25 74

26 75

27 76

28 77

29 78
30 79

31 80

32 81

33 82

34 83

35 84

36 85

37 86

38 87

39 88

40 89

41 90

42 91

43 92

44 93

45 94

46 95

47 96

48 97

49 98