Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2006.

Número 185

La continuidad de los cuidados enfermeros en atención primaria para pacientes TMS

 
Marta Zamorano Agustín
C.A.S.M. Benito Menni.
 
Recepción: 01-08-05 / Aceptación: 29-11-05

1. RESUMEN
Actualmente la reforma en la asistencia psiquiátrica y el modelo impulsado desde la OMS se centran en la atención del
individuo desde los servicios comunitarios de salud.

Siguiendo este modelo y teniendo en cuenta la alta prevalencia de trastornos mentales en nuestra comunidad, la
enfermera especialista en salud mental plantea desde el CSMA (Centro de Salud Mental de Adultos) un vínculo
comunitario con los CAP de zona (Centro de Atención Primaria) y establece un programa de continuidad de cuidados
enfermeros a pacientes TMS con el objetivo de conseguir una atención integral, continua y global, garantizar un
seguimiento en la evolución de los pacientes y ofrecer una alta calidad asistencial.

Para llevar a cabo el mencionado programa, se diseña un estudio analítico cuasi-experimental, tipo ensayo clínico pre y
post. De esta forma a través de la metodología y la coordinación entre la enfermera especialista de salud mental y la
enfermera del área básica de salud se establece la asistencia desde los servicios comunitarios, se garantiza la continuidad
de los cuidados y la gestión de los mismos, se ofrece una calidad asistencial y se favorece la medición del producto
enfermero.

Palabras clave
Continuidad de cuidados y psiquiatría. Gestión de cuidados. Psiquiatría de enlace. Plan de cuidados y atención primaria.
Enfermería psiquiátrica. Derivación de pacientes. Atención primaria y psiquiatría. Modelo Roper. Salud mental y
continuidad de los cuidados. Calidad de vida.

1. ABSTRACT
At the moment the reform in the psychiatric attendance and the model impelled from the WHO is centered in the attention
of the individual from the communitarian services of health.

Following this model and considering the high prevalence of mental upheavals in our community, the specialistic nurse in
mental health raises from the CSMA (Center of Mental Health of Adults) I tie communitarian with the zone CAP (Center of
Primary Attention) and settles down a program of continuity of well-taken care of nurses to patients TMS with the objective
to obtain an integral, continuous and global attention, to guarantee a pursuit in the evolution of the patients and to offer a
high welfare quality.

In order to carry out the mentioned program, one designs an cuasi-experimental analytical study, type clinical test pre and
post. Of this form through the methodology and the coordination between the specialistic nurse of mental health and the
nurse of the basic area of health the attendance settles down from the communitarian services, is guaranteed the
continuity of the cares and the management of such, offers a welfare quality and the measurement of the product is
favored nurse.

Key words
Management of cares. Psychiatry of connection. Psychiatric infirmary. Derivation of patients. Primary attention &
psychiatry. Roper Model. Mental health & continuity of the cares. Quality of life.

2. INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas se está impulsando desde la OMS un nuevo sistema de salud basado en la Atención Primaria (AP)3.
Paralelamente, la reforma en la asistencia psiquiátrica desplaza la atención hospitalaria hacia servicios comunitarios de salud
mental3. Ambos sistemas comparten sus bases filosóficas: desplazan la atención individual hacia la comunitaria, el tratamiento
hacia la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud3, fomentan la participación comunitaria y la necesidad de trabajar
en equipo. En definitiva, estamos presenciando el cambio de un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial1, 3. En este mismo
sentido, Tizón en 1992 explicaba: «La atención primaria tiene que estar basada en la prevención y la promoción de la salud, por lo
que se orientará hacia una atención continua, global y globalizadora del paciente, como unidad personal inmersa en la
comunidad»2, 3.

Como respuesta a esta asistencia comunitaria, surgió la necesidad de crear un enlace comunitario, dada además la cada vez más
alta prevalencia de trastornos mentales en la práctica médica general, entre un 25%4-6 y un 40%4, 7-9, pudiendo llegar al 68% en
hiperfrecuentadores4, 10 y destacando además que sólo un 5-10% 4, 11-13 llega a consultas de salud mental. Por otra parte, si
tenemos en cuenta las estadísticas de American Journal, existe un mayor incremento de Trastorno Mental Severo (TMS) en la
población general, en concreto un 2,8%, de los cuales sólo el 1,7% utiliza servicios sanitarios.

De esta manera, considerando que los servicios de atención primaria son el dispositivo asistencial con el que los ciudadanos
contactan un mayor número de veces durante su vida 14 y teniendo en cuenta que el personal de enfermería de Atención Primaria
(AP) presenta una menor implicación en el abordaje de las enfermedades mentales se plantea el objetivo del proyecto. La creación
de un Programa de Continuidad de Cuidados con el fin de conseguir una atención integral, continua y global a través de un plan de
cuidados aplicado a los pacientes afectados por Trastorno Mental Severo (TMS) en un Centro de Atención Primaria (CAP), siendo
este plan coordinado por la enfermera especialista desde el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA). Dicho de otra forma, a
partir del vínculo comunitario se pretende garantizar un seguimiento en la evolución de los pacientes TMS y una accesibilidad a los
cuidados longitudinal y transversalmente, ofreciendo una alta calidad asistencial y optimizando los recursos disponibles en un Área
Básica de Salud (ABS).

Para llevar a cabo el proyecto, escogimos el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) de L’Hospitalet (Barcelona), en
coordinación con los Centros de Atención Primaria del Área Básica de Salud (ABS) y aplicamos un diseño cuasiexperimental con la
finalidad de manipular una variable independiente, en nuestro caso la no continuidad de cuidados, sobre una muestra seleccionada
libre del factor aleatoriedad y de la intervención del grupo control.

2.1. Antecedentes y estado actual

La enfermería de enlace toma su nombre de la psiquiatría de enlace. Se trata de una disciplina especializada en la asistencia
psiquiátrica de los pacientes médico-quirúrgicos o de medicina general15. La enfermera de enlace es, o debería de ser, una
enfermera especialista en salud mental que trabaja con los compañeros del equipo de atención primaria16.

La psiquiatría de enlace como tal se originó en EE.UU., y en nuestro medio aparecieron las primeras UPPE (Unidad Psicosomática
y de Psiquiatría de Enlace) con su estructura actual en los años setenta16. Los fundamentos filosóficos de las UPPE iban dirigidos a
la consecución de una atención integral en las personas enfermas, mediante el establecimiento de un método empírico basado en
la recogida de datos a través de instrumentos fiables y validados que justificasen la existencia de estas unidades en hospitales
generales y la coordinación de éstos con la medicina general ambulatoria16.

La estructura actual de las primeras UPPE, se ha ido modificando durante las últimas décadas y sobre todo a partir de la
publicación en 1985 del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica en España, en donde vienen definidas las
siguientes recomendaciones: integración de la atención psiquiátrica en la red sanitaria general, transformación del hospital
psiquiátrico a un modelo rehabilitador, no meramente custodial, desarrollo de los servicios de psiquiatría en los hospitales
generales, creación de centros de salud mental, mantenimiento de la continuidad de los cuidados, coordinación entre otros niveles
del sistema sanitario, etc.17, 18.

Desde entonces la evolución en psiquiatría ha ido encaminada a incluir la salud mental en la comunidad procurando sostener y
tratar al enfermo, incluso el más grave, en redes de recursos sanitarios y socio-comunitarios interconectados y estableciendo el
cambio de un modelo psiquiátrico tradicional destinado a la resolución de los síntomas a través de las consultas
neuropsiquiátricas19 (posteriormente llamados centros de salud mental) a un nuevo paradigma de atención en donde la
enfermedad mental pueda ser tratada y rehabilitada como cualquier otra enfermedad, sin necesidad de mantener y tratar a las
personas afectas en lugares de exclusión19.

De esta forma, debido a los cambios necesarios ocasionados por la Reforma Psiquiátrica y la inevitable expansión de trastornos
psiquiátricos junto con la influencia que la comorbilidad física/psiquiátrica ejerce con carácter crónico en el ámbito extrahospitalario
20, surge la necesidad de considerar el Centro de Salud Mental (CSM) como responsable y máximo coordinador en garantizar una
atención continua, global y globalizadora del paciente, como unidad inmersa en la comunidad.

La culminación de ese largo proceso ha sido el decreto-ley que define la Red de salud mental de utilización pública en julio de
199921. Su finalidad es integrar, en una red única, todos los servicios que realizan la atención en salud mental; aunque ese decreto
ya advierte que será de implantación progresiva, dada su complejidad. Los aspectos que contempla son los siguientes: conseguir
un modelo de atención interdisciplinar e intersectorial (con la participación de recursos sociales, educativos); garantizar la
continuidad asistencial; procurar la atención y reinserción en la comunidad; dedicarse en especial a la atención infanto-juvenil y a
los trastornos mentales graves y severos; atender las necesidades de las familias; conseguir criterios de calidad19.
Concepto de trastorno mental severo (TMS)

El último Decreto del Diario Oficial de la Generalitat de Catalunya (D.O.G.) menciona con fecha 27 de Julio de 1999, la creación de
la red de Salud Mental de Catalunya; «La integración de la asistencia psiquiátrica en el sistema de cobertura pública del Servei
Català de la Salut (S.C.S.) se ha de realizar de acuerdo con los instrumentos de planificación que en el momento actual están
configurados para el Plan de Salud de Cataluña de Salud Mental y con especial atención a las personas con trastornos mentales
graves o severos, teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes y de sus familias22».

Según el Documento «Programa Específico T.M.S. Octubre de 1997» del S.C.S.: El concepto de Trastorno Mental Severo (TMS)
engloba un conjunto de entidades nosológicas de diferente naturaleza y presentación clínica, que tienen en común criterios de
gravedad y persistencia en el tiempo, con tendencia al deterioro y alteración de las relaciones personales, familiares y sociales de
la persona que los padece22.

Las entidades nosológicas incluidas en la definición de Trastorno Mental Severo (TMS), incluyen22:

–  Trastorno esquizofrénico.

–  Depresión mayor recurrente.

–  Trastorno bipolar maniaco.

–  Trastorno bipolar depresivo.

–  Trastorno bipolar mixto.

–  Paranoia.

–  Agorafobia con crisis de angustia.

–  Trastorno obsesivo compulsivo.

–  Trastorno límite de la personalidad.

–  Personalidad esquizotípica.

La gravedad clínica de los trastornos mencionados se considera suficiente para la categorización de TMS cuando coexiste una
distorsión de la realidad o un comportamiento desadaptado atribuible a la enfermedad o a la falta de contención22. Dicho concepto
es objetivable a través de la inclusión del parámetro EEAG (Escala de Evaluación de la Actividad Global)23, (anexo VIII) cuyo
resultado debe obedecer a un valor por debajo de 50 para ser incluido en la categorización de TMS. Dicho parámetro es definido,
según el DSM-IV-TR23, como la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad,
sin incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales).

La repercusión psicosocial valorará:

–  Deterioro cognitivo moderado-grave.

–  Necesidad de compañía permanente, familiar o profesional.

–  Entorno socio-familiar con escasos recursos de contención o falta de familia.

–  Ausencia de red social.

La evolución crónica de la enfermedad viene determinada por un período evolutivo no inferior a dos años o por una utilización
excesiva de los recursos asistenciales22:

–  Alta reciente de un servicio de subagudos.

–  Tres o más ingresos en el último año.

–  Más de 90 días de estancia en el último ingreso hospitalario.

–  Cinco visitas de urgencia en el último año o al menos dos urgencias en los dos últimos años.

–  Incumplimiento habitual de pautas terapéuticas.

Establecemos dentro de los criterios TMS, un subgrupo específico denominado «TMS diana»24, que designa una población con
una atención más continuada. De esta forma, la población diana quedaría limitada a los pacientes con diagnóstico TMS cuya
evolución ha marcado graves repercusiones psicosociales (disfunción, discapacidad o dependencia), alto riesgo de marginación y
ausencia de red social, utilización frecuente de servicios e incumplimiento de las pautas terapéuticas24.

Los ítems que determinan inicialmente la población diana 25, son:

–  Diagnóstico clínico.

–  EEAG en el último año.

–  Situación psicosocial.

–  Edad y tiempo de evolución.

–  Equipamientos que intervienen en su tratamiento en los últimos tres años.

–  Valoración funcional actual del paciente.

–  Situaciones de riesgo que se plantean en el paciente y en su entorno.

–  Objetivos del programa en el paciente.

–  Posibilidades reales de compromiso en la familia.

–  Tutores de referencia del programa y propuestas terapéuticas y rehabilitadoras.

–  Sistema de evaluación y nivel de estabilidad, por el cual podría pasar a TMS no diana.

Esta discriminación se hace en base a criterios de gravedad clínica y evolutiva, de consumo de recursos sanitarios y/o sociales en
el circuito, de la necesidad de tutela en el funcionamiento general, factor relacional con la existencia de riesgos para la integridad
física y psíquica del paciente y de los miembros de la familia o de su propio entorno.

De esta manera, es considerada de gran importancia la influencia que el entorno ejerce sobre él. Por ello consideramos que la
familia ha de ser uno de los principales colaboradores en el plan terapéutico y siempre, en la medida de lo posible, ha de tener una
relación continuada con el equipo asistencial. Esta tarea psicoeducativa es ejercida en parte por la enfermera, quien favorece la
intervención de apoyo emocional a las actividades de asistencia, rehabilitación y reinserción del paciente TMS25.

Del mismo modo, la comunidad también ejerce gran influencia en el paciente TMS. En las últimas décadas, el conjunto de la
ciudadanía ha debido asumir el papel de tener cerca a pacientes antes excluidos y aislados en el régimen manicomial, lo que
comporta un grado de tolerancia y solidaridad. Sin embargo, la comunidad está sumida en continuos cambios culturales, de
valores, de funcionamiento, de procesos migratorios, etc., que confieren una debilidad a la necesaria construcción de una red
relacional y vinculante para favorecer a los pacientes TMS25.

Desde el Servei Cátala de Salut, se ha desarrollado el programa de atención a los pacientes TMS. Un programa con el que se ha
dotado a los centros de salud mental para conseguir una atención integral en el paciente severo. Su ambición es extenderlo a todos
los centros de salud mental y tratar integralmente a este tipo de pacientes, incluyendo con mucho mayor apoyo de enfermería, el
seguimiento de pacientes, la información a las familias, la atención domiciliaria, la mejora de la atención en crisis, la importancia de
la rehabilitación y la reinserción, la coordinación con el circuito, etc.19.

Concepto de área básica de salud

Las áreas de salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestión unitaria de los centros y
establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma26.

Las áreas de salud se delimitan teniendo en cuenta factores demográficos (200000 a 250000 habitantes preferentemente, aunque
con establecimiento mínimo de una por provincia), geográficos, socioeconómicos, laborales, epidemiológicos, culturales,
climatológicos, vías de comunicación e instalaciones sanitarias26.

Las áreas de salud, se dividen a su vez en zonas básicas de salud. La zona básica de salud es la demarcación geográfica y
poblacional que constituye la unidad territorial de la atención primaria sanitaria. Para su determinación, debe tenerse en cuenta26:

–  Las isocronas o distancias máximas de las agrupaciones de población más alejadas de los servicios.

–  El grado de concentración o dispersión de la población.

 –  Las características epidemiológicas de la zona.

–  Las instalaciones y los recursos sanitarios.

El centro de salud o centro de atención primaria es la estructura física y funcional donde se llevan a cabo las actividades de la
atención primaria. Y el equipo de atención primaria es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan sus
actividades profesionales en un centro de atención primaria26.

La regulación de competencias y funciones que deben realizarse en cada nivel organizativo, tanto central como autonómico, y el
área de salud, se establece a través del desarrollo de la Constitución Española, la Ley General de Sanidad, la Ley de Régimen
Local y los Estatutos de Autonomía. Las competencias de las Comunidades Autonómicas están definidas por sus Estatutos de
Autonomía26.

Concepto de atención primaria de salud

La atención primaria de salud es: «la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante plena
participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación26. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de
salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad26.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más
cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituyendo el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria»26.

Las características conceptuales de esta definición son26:

1. Atención integral.

2. Atención integradora.

3. Atención continuada y permanente.

4. Atención activa.

5. Atención accesible.

6. Atención prestada por servicios multidisciplinares.

7. Atención comunitaria y participativa.

8. Atención programada y evaluable.

9. Atención docente e investigadora.

Las funciones mínimas que deben llevar a cabo los servicios de salud de atención primaria, según la conferencia de la OMS
celebrada en Alma-Ata en 197826, son:

1. Promoción de la salud.

2. Prevención de la enfermedad.

3. Tratamiento o asistencia de los problemas de salud.

4. Rehabilitación.

Las actividades de la atención primaria según la OMS serán26:

1. Educación sobre los problemas de salud.

2. Promoción del suministro de alimentos y nutrición apropiada, abastecimiento de aguas y saneamiento básico.

3. Asistencia maternoinfantil.

4. Inmunizaciones.
 5. Prevención contra enfermedades endémicas.

6. Tratamiento adecuado de los problemas de salud.

7. Suministro de los medicamentos esenciales.

2.2. Justificación

La actual organización de los recursos especializados en salud mental, se basa en tres niveles de servicios o niveles asistenciales
(atención especializada de apoyo a la primaria, hospitalización y rehabilitación) que actúen consecutivamente y en algunos casos,
simultáneamente sobre un mismo cliente22. La mejora de la coordinación en el circuito del paciente TMS (a través de la relación
entre los niveles asistenciales, preventivos y rehabilitadores) y la progresiva integración de la red de salud mental al sistema
sanitario general ha facilitado la sensibilización de los profesionales hacia la enfermedad mental y una mejora en la detección y
derivación22.

De esta manera, el impacto producido sobre la red de salud mental se está traduciendo en un cambio organizativo y conceptual
muy importante22. Se ha iniciado un proceso de cambio en donde los servicios, los profesionales y los usuarios se van adaptando
progresivamente a las nuevas necesidades22. De esta forma la atención ambulatoria del paciente TMS pivota en el Centro de Salud
Mental y cuenta con el soporte de los equipos asistenciales de referencia y la coordinación de los recursos comunitarios para
integrar una respuesta asistencial coherente, dirigida a recuperar y/o mantener las capacidades y la autonomía del paciente22.

Sin embargo, es evidente que la insuficiente implantación de la reforma de la asistencia primaria en algunos sectores, la saturación
de los servicios sociales, la dificultad de consensos en los proyectos terapéuticos desde los diferentes dispositivos asistenciales, el
poco desarrollo de recursos terciarios y el incremento de la demanda en los centros de salud mental, dificulta poder prestar un
seguimiento continuo y una atención integral a las personas con TMS y a sus familias22, así como, centrar la asistencia en la
calidad de las intervenciones individuales y en la consecución de objetivos terapéuticos comunes e interdisciplinares.

Por otra parte, aún se considera como principal problema, la falta de atención integral al enfermo debido a la deficiente
coordinación entre los dispositivos que no garantiza una adecuada continuidad de cuidados. Ante el enorme gasto que genera un
sistema de este tipo, la Generalitat fijó como uno de los objetivos prioritarios en los presupuestos sanitarios de los últimos años27-
29
; la mejora de la coordinación y la continuidad de cuidados27.

Por este motivo y dado que se trata de una población frágil y muy vulnerable al entorno, se impone la necesidad de definir unas
prioridades asistenciales adecuadas a la atención específica de los TMS. Surge así el Programa de Continuidad de Cuidados, un
modelo conceptual, basado en nuestro caso en la metodología enfermera de Nancy Roper y caracterizado como todo método
empírico en ser flexible, dinámico y sistemático. De esta forma, el proceso de enfermería es el método para aplicar el modelo y
poder administrar una atención integral y específica, establecer una alta calidad asistencial, favorecer la comunicación, la
individualidad y la participación de la persona en la toma de decisiones, y evitar omisiones y repeticiones en nuestro trabajo diario.

El desarrollo del Programa de Continuidad de Cuidados, se inicia en Junio del 2000, en C.A.S.M. Benito Menni30. La elaboración de
dicho programa surge tras detectar un deficiente seguimiento de los cuidados enfermeros en los distintos dispositivos a los que era
derivado el paciente TMS durante el proceso de su enfermedad: unidad de agudos, unidad de subagudos, unidad de patología
dual, unidad de larga estancia, centro de salud mental de adultos, centro de día, hospital de día. El objetivo fundamental del
programa consiste en establecer un seguimiento del paciente TMS aplicando un solo plan de cuidados general, siendo éste
evaluado y modificado en los distintos dispositivos por los que el paciente TMS es derivado en el transcurso de su enfermedad30.

El programa se pone en marcha durante el primer trimestre de 2001 en el sector de Hospitalet Sur (población de 140000 habitantes
aproximadamente), y tras realizar la primera evaluación en el segundo trimestre de 2002, se concluye que el programa de
continuidad de cuidados consigue optimizar recursos, aumentar la satisfacción del usuario y permitir un correcto seguimiento del
paciente. Sin embargo, la aplicación del programa de continuidad de cuidados de C.A.S.M. Benito Menni no logra en su totalidad
garantizar una atención continua, global y globalizadora2, 3, ya que no incluye la continuidad del paciente TMS en Atención Primaria
(AP). En respuesta a la falta de continuidad de cuidados en el Centro de Atención Primaria (CAP) y considerando que las
necesidades de carácter psicosocial y emocional son siempre influenciadas por el estado físico del individuo, nace como aportación
novedosa el proyecto de aplicar en el paciente TMS la continuidad de cuidados en AP. Es decir, ofrecer una asistencia coordinada
eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones31, 32, en nuestro caso entre la enfermera especialista de salud mental
y la enfermera de atención primaria con el objetivo, como enuncia la Joint Comisión al definir la continuidad de cuidados, de dar
forma y ordenar los procesos y actividades para potenciar al máximo la coordinación dentro de la continuidad asistencial31-33.

El objetivo del proyecto consiste en aplicar el Programa de Continuidad de Cuidados en el Centro de Atención Primaria (CAP),
siendo coordinado por la enfermera especialista desde el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA). Su aplicación se justifica
ante la falta de asistencia y coordinación en los dispositivos sanitarios, dado que un grupo importante de pacientes con TMS no
suele acceder a estos recursos, ya sea por falta de conciencia de la propia enfermedad o por la falta de adecuado soporte
familiar22. Por otra parte, la atención recibida, la coherencia de los procedimientos emprendidos y la continuidad de los cuidados
inciden en el curso del proceso y condicionan la gravedad y la evolución hacia la cronicidad. Por todo ello, es necesario definir
como una competencia más, en el rol de la enfermera especialista, el desarrollo de un conjunto diversificado de intervenciones y
procedimientos para dar una respuesta selectiva, integral y adecuada a cada paciente con el fin de ofrecer una asistencia integral,
continua y coordinada.

En esta cadena asistencial, la enfermera especialista participa en la prestación de cuidados enfermeros en todos sus eslabones
(unidad de agudos, unidad de subagudos, unidad de patología dual, unidad de larga estancia, centro de salud mental de adultos,
centro de día, hospital de día, centro de atención primaria), convirtiéndose en el centro de la continuidad de las intervenciones31,
asegurando una correcta y continua asistencia, coordinando todos los dispositivos y los objetivos que cada eslabón se plantea con
dicho paciente y prestando información al paciente y su familia en las dificultades derivadas del traslado a otras unidades o al alta a
su domicilio31.

De esta forma, la aplicación de la metodología enfermera junto con una buena comunicación34 y coordinación, permite normalizar
la gestión y estandarización de los cuidados, favorece la medición del producto enfermero30, ofrece una alta calidad asistencial,
aumenta la posibilidad de que el cuidado enfermero continúe sin interrupción34 y garantiza una continuidad centrada en el paciente
y su familia, independientemente del nivel asistencial31.

2.3. Modelo conceptual del proyecto

La utilización de un modelo supone un cambio en relación a la calidad de los cuidados favoreciendo además una de las
intervenciones de enfermería; la investigación. Adam, define un modelo conceptual para enfermería como una representación
mental, un concepto o una concepción de la enfermedad suficientemente completa y explícita como para poder proporcionar
directrices para todos los campos de la actividad de la profesión de enfermería35, 36.

De esta forma el modelo es considerado la base conceptual en la que se desarrolla toda la actividad35. Por eso mismo, para la
aplicación del Programa de Continuidad de Cuidados en Atención Primaria (AP) escogí el Modelo Conceptual de Enfermería
Roper-Logan-Tierney, por ser como definen sus autoras el modelo basado en el modelo de vida que centra su atención en las
actividades vitales37. Un modelo sencillo, práctico y comprensible35 que trata de integrar la atención de enfermería en el conjunto
de fenómenos y situaciones de la vida de las personas38, 39.

En conjunción con el proceso de enfermería, el modelo permite identificar los elementos de aquellas actividades vitales y planificar,
realizar y valorar las actividades de enfermería después de evaluar al paciente/cliente e identificar sus problemas reales y
potenciales37, al mismo tiempo que permite la estandarización de valoraciones y actuaciones y la individualización de los
cuidados38.

El modelo de vida se presenta como un todo a través de la definición de sus cinco componentes37:

Actividades vitales (AV).  Concepto utilizado como centro del modelo de vida, en el que las 12 AV configuran el conjunto del
complejo proceso de la vida:

Mantenimiento de un entorno seguro.

Comunicación.

Respiración.

Alimentación e hidratación.

Eliminación.

Limpieza y arreglo personal.

Control de la temperatura corporal.

Movilización.

Trabajo y diversión.

Expresión de la sexualidad.

Sueño.

Agonía y muerte.

Ciclo vital.  Refleja los cambios o fases (prenatal, infancia, adolescencia, edad adulta, vejez) que tienen lugar en la vida, siendo
influidos por la evolución psíquica, intelectual, emocional y social del individuo.

Continuo dependencia/independencia. Demuestra que existen fases del ciclo vital en las que una persona no puede aún (o por
diversas razones deja de poder) llevar a cabo ciertas actividades vitales con total independencia. Puede decirse que cada persona
tiene un continuo dependencia/independencia para cada actividad vital.

Factores que influyen en las AV. Son varios los factores que influyen en cómo se realizan las AV y cómo éstos se interrelacionan
entre sí:

Factores físicos.

Factores psicológicos.

Factores socioculturales.

Factores ambientales.

Factores politicoeconómicos.

Individualidad de la vida. En términos del modelo, esta individualidad se puede considerar producto de la influencia que sobre las
AV tienen todos los otros componentes del mismo y de la compleja interacción que experimentan entre sí. La individualidad de cada
ser humano a la hora de realizar las AV está en parte determinada por la fase del ciclo vital y el estatus dependencia/independencia
perfilándose aún más por la influencia de los diversos factores psíquicos, psicológicos, socioculturales, ambientales y politico-
económicos.

La finalidad del modelo de enfermería es proporcionar un marco donde las enfermeras puedan planificar la ejecución
individualizada de aquellas actividades que, iniciadas en ellas, se relacionan con las AV del paciente. La enfermería individualizada
se puede llevar a cabo haciendo uso de una aproximación sistemática al paciente, conocida como proceso de enfermería37.

El proceso de enfermería en nuestra práctica clínica diaria comprende cinco fases: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución
y Evaluación. A continuación, definimos cada fase y las directrices que hemos incluido para llevar a cabo el Proceso de Atención de
Enfermería (PAE):

1.    Valoración. Recogida y validación de datos de la persona (problemas de salud) y respuestas humanas que se
originan ante ellos, utilizando instrumentos como la entrevista con el paciente y familia, la historia clínica y la
observación y organización de la información aplicando las 12 AV, tal y como indica el modelo Roper-Logan-Tierney
para identificar problemas de salud.

2.    Diagnóstico. Analiza los datos recogidos e identifica diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes.
Enuncia diagnósticos siguiendo taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)40.

3.  Planificación. Desarrolla los objetivos según taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification)41 y determina las
actividades de enfermería según taxonomía NIC (Nursing Interventions Classification)42.

4.  Ejecución. Aplica las intervenciones de enfermería.

5.  Evaluación. Establece las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y la medida en que se han
logrado los objetivos propuestos.

De esta forma el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) proporciona38:

Aumento de la comunicación entre los diferentes miembros del equipo de enfermería.

Aumento del cumplimiento de objetivos terapéuticos y mejora en la coordinación de todos los profesionales que intervienen
en el cuidado del paciente.

Aumento de la satisfacción de los profesionales al poder alcanzar los objetivos planteados a partir de intervenciones
específicas y exclusivas de las enfermeras.

Facilita la estandarización de cuidados.

Permite un mayor control de la calidad de los cuidados.

Mejora la práctica profesional al proporcionar una continuidad en los cuidados.

Permite crear un marco profesional de la práctica enfermera que sustituya el cuidado intuitivo por una metodología en la que
basar nuestros cuidados.

3. HIPÓTESIS
Demostrar que a través de la coordinación y el vínculo comunitario, la aplicación del programa de continuidad de cuidados en el
centro de atención primaria, ofrece una asistencia integral, continua y global y una mejora en la calidad de vida de los pacientes
TMS.

3.1. Objetivos generales y específicos

Objetivo general

Conocer si la aplicación del programa de continuidad de cuidados en el Centro de Atención Primaria ofrece una asistencia integral,
continua y global, evita desvinculaciones y abandonos del tratamiento y mejora la calidad de vida de los pacientes TMS.

Objetivos específicos

Incluir el programa de continuidad de cuidados en el Centro de Atención Primaria favoreciendo una atención global del estado
general, tanto física como psíquica, conseguir un seguimiento individualizado y una evolución más estable del paciente.

Favorecer la coordinación entre la enfermera del Centro de Atención Primaria y la enfermera especialista del Centro de Salud
Mental, permitiendo la actualización periódica del programa de continuidad de cuidados de los pacientes TMS, con el fin de evitar
omisiones y pérdida de información sobre su salud física y psíquica.

Establecer en el Centro de Salud Mental, a la enfermera especialista como responsable en la coordinación del programa de
continuidad de cuidados de los pacientes TMS, teniendo en cuenta e incluyendo todos los dispositivos por los que el paciente es
derivado en el transcurso de su enfermedad.

Reducir el número de ingresos, considerando el programa de continuidad de cuidados como una forma de contención y una
detección de nuevos brotes en el proceso crónico de la enfermedad.

3.2. Variables

Variables independientes

Programa de continuidad de cuidados.

Variables dependientes

Nivel de calidad de vida.

Número de ingresos.

Satisfacción del servicio de enfermería.

4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño de estudio

Se diseña un estudio analítico cuasi-experimental, tipo ensayo clínico pre y post. Este estudio se caracteriza porque permite a cada
individuo actuar como su propio control, evaluando su respuesta antes y después de la intervención.

Los diseños cuasiexperimentos implican la manipulación de una variable independiente, en nuestro caso la aplicación del programa
de continuidad de cuidados, si bien les falta cuando menos una de las otras dos propiedades que caracterizan a los experimentos
verdaderos, aleatoriedad o grupo de control44.

4.2. Lugar de estudio

El ámbito de estudio corresponde al distrito sanitario de L’Hospitalet (Barcelona). El sector que atiende el CSMA de L’Hospitalet
abastece a una población general de 140000 habitantes y está distribuida en 7 CAP45:

CAP Centre.
Población general: 24.126 hab.
 
CAP Josep.
Población general: 19.957 hab.
  
CAP Can Serra.
Población general: 11.474 hab.
 
CAP Sta. Eulàlia Nord.
Población general: 14.147 hab.
 
CAP Sta. Eulàlia Sud.
Población general: 23.579 hab.
 
CAP Bellvitge.
Población general: 27.555 hab.
 
CAP Gornal.
Población general: 8.352 hab.

4.3. Período de estudio

El estudio se aplicará durante 18 meses e incluirá las siguientes fases:

Fase 1: Información y consentimiento de CAP implicados para llevar a cabo el programa de continuidad de cuidados.

Duración: un mes.

Fase 2: Formación del personal de enfermería en AP y evaluación de la situación de partida.

Duración: cuatro meses.

Fase 3: Aplicación del programa de continuidad de cuidados en AP.

Duración: doce meses.

Fase 4: Evaluación del programa de continuidad de cuidados con aplicación de QLS a los pacientes seleccionados.

Duración: un mes.

4.4. Muestra

4.4.1. Población diana

Los sujetos diana son pacientes adultos que cumplen criterios «TMS diana» 24, (definido en concepto de TMS) y reciben asistencia
en CSMA L’Hospitalet (Barcelona). Recordemos que la categoría TMS diana hace referencia a un subgrupo con graves
repercusiones clínicas y sociales, considerando que la población actual de TMS en CSMA L’Hospitalet es de un 21%45.

4.4.2. Población estudio

Se escoge para el proyecto una muestra de 40 pacientes, previa autorización del consentimiento informado. Los sujetos de estudio
son pacientes adultos que cumplen criterios de TMS diana, reciben asistencia en CSMA L’Hospitalet y pertenecen a uno de los 7
CAP en donde se establece la aplicación del proyecto.

4.4.2.1. Criterios de inclusión

Pacientes que cumplan criterios de inclusión TMS diana.

Aceptación de la variable independiente (programa de continuidad de cuidados) a través de la firma del consentimiento
informado.

Edad superior a 18 años.

4.4.2.2. Criterios de exclusión

EEAG superior a 50.

Cambio de ABS.
La aplicación de los criterios de exclusión evita los sesgos de confusión y de seguimiento y permite aumentar la validez interna de
la investigación.

4.5. Fuentes de información

4.5.1. Variables independientes

Proceso de atención de enfermería

Se aplica a cada paciente seleccionado la intervención del programa de continuidad de cuidados, previa autorización y firma del
consentimiento informado.

Para llevar a cabo el proceso de atención de enfermería, utilizaremos las directrices de las cinco fases del PAE definidas en el
apartado de marco conceptual:

1.  Valoración. Recogida de datos a través de la aplicación del registro de las 12 AV (anexo II), tal y como indica el
modelo Roper-Logan-Tierney.

2.    Diagnóstico.  Analiza los datos recogidos e identifica diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes.
Enuncia diagnósticos siguiendo taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)40.

3.  Planificación. Desarrolla los objetivos según taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification)41 y determina las
actividades de enfermería según taxonomía NIC (Nursing Interventions Classification)42.

4.  Ejecución. Lleva a cabo el plan de cuidados.

5.  Evaluación. Establece las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y la medida en que se han
logrado los objetivos propuestos.

4.5.2. Variables dependientes

Escala de calidad de vida (QLS)

La medida del nivel de salud y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) tiene una creciente importancia como
estimador del resultado de los programas e intervenciones en el ámbito sanitario46. Según la OMS, la calidad de vida es: «la
percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y
en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido
de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como
su relación con los elementos esenciales de su entorno»47.

Las estrategias de calidad total de los sistemas sanitarios conceden una gran relevancia a los resultados obtenidos en términos de
calidad de vida, como una de las variables finales que permiten analizar la efectividad de las actuaciones clínicas (nivel de
microgestión, gestión clínica) y la planificación sanitaria (nivel de macro-mesogestión)46.

Los profesionales de atención primaria necesitan conocer el nivel de calidad de vida de la población a la que atienden para, por un
lado, poder planificar las respuestas a las necesidades detectadas y, por otro, estar en condiciones de evaluar el impacto de las
acciones tomadas. Por otra parte, se ha demostrado que el estado funcional y la calidad de vida son predictores de resultados de
salud46, 48.

Actualmente existen numerosos instrumentos para medir la CVRS, de los que se conoce su validez, fiabilidad y sensibilidad al
cambio (principales propiedades que caracterizan un instrumento adecuado)46, 48. En el proyecto que se plantea, se escogió la
escala de calidad de vida (QLS) WHOQOL-BREF.

La QLS WHOQOL (WHOQOL Group, 1995), incluye dos versiones. Una extensa, constituida por 100 item (WHOQOL-100), y una
breve de tan solo 26 ítem (WHOQOL-BREF). Este instrumento valora la percepción subjetiva del estado de salud individual
consiguiendo valorar la enfermedad no sólo en términos clínicos, sino en una amplia perspectiva; es decir valora su impacto sobre
las relaciones sociales, la actividad laboral, las condiciones socioeconómicas y la percepción que el sujeto tiene de sí mismo.

En mi caso he seleccionado la QLS WHOQOL-BREF (anexo IX). Dicha escala consta de 26 ítem, cada uno de ellos valorado sobre
una escala de 5 puntos ordenada de menor a mayor para asignar la valoración individual del estado de salud que cada sujeto
percibe en el momento de aplicar la mencionada escala.

Número de ingresos
El número de ingresos de los pacientes TMS diana se registra en el formulario de Continuidad de Cuidados TMS diana (anexo IV).
En el registro se especifican: apellidos, nombre y fecha de nacimiento del paciente, diagnóstico clínico, diagnóstico enfermero,
situación socio-económica y gráfica en donde se señala servicio de ingreso, fecha de ingreso, fecha de alta y servicio de
derivación.

Satisfacción del servicio de enfermería

La opinión del usuario está relacionada con el principio de participación del consumidor reconocido por la OMS49, 50. Si el objetivo
principal de la prestación de un servicio sanitario es el usuario, es necesario conocer su opinión y su grado de satisfacción al
respecto para ajustar en todo lo posible el servicio ofertado a sus necesidades reales, expectativas y prioridades. Sin embargo, por
lo general, los criterios de calidad son establecidos por los profesionales, cuyas prioridades pueden o no coincidir con las de los
pacientes. Se hace por tanto necesario el análisis periódico de la opinión del usuario, ya que su estudio ayudará a evidenciar
actitudes y situaciones que de, otra forma, serían difícilmente conocidas49.

Se establece por tanto, la encuesta anónima de satisfacción del servicio de enfermería (anexo V) en todos los dispositivos
integrantes del programa intervención. Su objetivo consiste en evaluar la asistencia enfermera y permitir diseñar intervenciones
factibles y realistas que conduzcan a elevar el nivel de calidad de los servicios, ofreciendo una atención y calidad satisfactoria para
el paciente y optimizando los recursos de que disponemos.

4.6. Procedimiento

Programa de intervención de continuidad de cuidados

El programa de intervención constaría de cuatro fases:

Fase 1. Información y consentimiento de CAP implicados.

Duración: un mes.

En esta fase, se pretende ofrecer información a los CAP implicados para poder llevar a cabo el programa de intervención de
continuidad de cuidados. Para ello, será necesario elaborar un impreso que ponga de manifiesto el consentimiento y la
colaboración de dichos CAP. La carta de solicitud se tramitará cita previa con los coordinadores responsables de cada centro de
atención primaria (CAP).

Posteriormente, previa aceptación del programa se establecerá una reunión conjunta con los distintos profesionales de enfermería
(enfermeras CAP y enfermera especialista de salud mental). La reunión tendrá lugar en CSMA L’Hospitalet y su objetivo consistirá
en presentar al equipo coordinador e informar sobre la aplicación del programa. Se expondrá el proyecto, su objetivo, los resultados
que esperamos tras su introducción, el listado de pacientes TMS diana seleccionados, la informatización de registros y listados, el
período que comprenderá, el espacio y ubicación desde donde se coordinará el programa (CSMA L’Hospitalet) y las fechas de
reuniones que harán posible aclarar dudas, unificar criterios y mantener la continuidad de los cuidados.

Fase 2. Formación del personal de enfermería en AP y evaluación de la situación de partida.

Duración: cuatro meses.

Durante este período, la enfermera especialista de salud mental formará a los profesionales de enfermería de los diferentes CAP y
se evaluará la situación inicial aplicando la escala de calidad de vida QLS WHOQOL-BREF a los pacientes TMS diana
seleccionados.

Formación del personal de enfermería

Las mejoras organizativas y la gestión adecuada del tiempo son elementos que se deben implementar en todas las situaciones, así
como las intervenciones formativas para conseguir que los profesionales desarrollen habilidades específicas en salud mental que
mejoren la calidad de la atención prestada y la capacidad de resolución de los problemas detectados14. Considerando que los
servicios de atención primaria son el dispositivo asistencial con el que los ciudadanos contactan un mayor número de veces
durante su vida14 y teniendo en cuenta que el personal de enfermería de Atención Primaria (AP) presenta una menor implicación
en el abordaje de las enfermedades mentales en cuanto a la falta de conocimientos de la enfermedad y no a la falta de interés en
mejorar la formación en salud mental43, surge la necesidad de organizar un programa de formación en AP con el objetivo de que
las enfermeras de comunitaria amplíen sus conocimientos y actitudes frente a los trastornos mentales.

Los seminarios de formación, se impartirían en sesiones de dos horas semanales durante las primeras cinco semanas y de una
hora de duración semanal en los tres meses restantes. Dicho horario se establecerá en relación a las posibilidades de cada
profesional integrante y llegando a un acuerdo común.

En las primeras cinco semanas, se impartirá una docencia de dos horas semanales. Durante las mismas, se informará de las
siguientes materias:
 1.  Concepto de trastorno mental severo

Documento «Programa Específico T.M.S. Octubre de 1997» del S.C.S.

Definición, criterios TMS, gravedad clínica, concepto EEAG, repercusión psicosocial, evolución crónica, items
TMS diana.

 2.  QLS WHOQOL-BREF

Definición QLS WHOQOL (100 ítem) y QLS WHOQOL-BREF (26 ítem).

Aplicación en programa de continuidad de cuidados.

 3.  Proceso de atención de enfermería (PAE)

Definición, objetivo y ventajas de aplicar un método empírico en la continuidad de cuidados.

Definición valoración del PAE:

–      Valoración: Obtención de información (paciente, familia e historial clínico), datos subjetivos y

objetivos, métodos de obtención (observación, entrevista de enfermería). Validación de los datos.
Organización de la información (modelo Roper-Logan-Tierney).

 4.  Proceso de atención de enfermería (PAE)

Definición diagnóstico y planificación del PAE:

–      Diagnóstico de enfermería: Análisis de datos e identificación de diagnósticos y problemas

interdependientes de enfermería. Formato P.E.S. (Gordon). Tipos de diagnósticos: reales, potenciales
y posibles. Taxonomía NANDA.

–      Planificación: Priorización de cuidados (jerarquía de necesidades de Maslow). Establecimiento de

objetivos-resultados esperados. Normas para establecer los objetivos (criterios de formulación y tipos
de objetivos: corto, medio y largo plazo). Taxonomía NOC. Determinación de actividades de
enfermería: intervenciones dependientes e independientes. Taxomonía NiC.

 5.  Proceso de atención de enfermería

Definición de las tres últimas fases del PAE:

–  Ejecución: Puesta en práctica de las actividades de enfermería. Registrar intervenciones enfermeras.

–    Evaluación: comparación de la situación real del enfermo con los objetivos (resultados esperados)
anteriormente fijados.

Una vez finalizados los primeros cinco seminarios, se impartirá una docencia de diez horas repartidas en sesiones
de una hora semanal. En ellas, se informará de las siguientes materias:

 6.  Enfermería en salud mental y en atención primaria

Definición y competencias.

Coordinación y derivación de casos, a través de un programa informático.

 7.  Actitudes generales ante la enfermedad mental

Definición.

Lenguaje verbal y no verbal. Silencio, mirada, distancia, escucha activa.

 8.  La comunicación terapéutica

Definición, principios, técnicas, actitudes y habilidades.

Definición comunicación no terapéutica.

  9.  La relación terapéutica

Definición. Fases de la relación interpersonal.

Actitudes, elementos, características de la relación terapéutica.

10. Abordaje y contención del paciente psiquiátrico y su familia

Actitud profesional. Contención verbal. Mala praxis.

Abordaje y contención de la familia de un paciente psiquiátrico.

En las últimas cinco sesiones de una hora semanal de duración se plantearán casos clínicos y se resolverán dudas
sobre la aplicación del programa y la cumplimentación de la escala de calidad de vida.

Evaluación de la situación de partida

Para evaluar la situación de partida será necesario aplicar la QLS WHOQOL-BREF a los pacientes TMS seleccionados antes de
introducir el programa de continuidad de cuidados. Para llevarlo a la práctica, los CAP responsables deberán aplicar la QLS
WHOQOL-BREF en el período de tres meses.

Fase 3. Aplicación del programa de continuidad de cuidados en AP.

Duración: doce meses.

Durante el período de un año, se llevará a cabo la aplicación del programa de continuidad de cuidados (PAE) en los centros de
atención primaria y se establecerán reuniones de coordinación y exposición de casos entre CAP-CSMA. Las reuniones tendrán
lugar en CSMA L’Hospitalet y su duración y periodicidad será de una hora y media cada tres meses.

Fase 4. Evaluación del programa de continuidad de cuidados post-aplicación QLS WHOQOL-BREF a los pacientes seleccionados.

Duración: un mes.

Durante el plazo de un mes y una vez concluida la intervención, los CAP responsables deberán citar a sus pacientes y evaluar el
programa a través de la aplicación QLS WHOQOL-BREF.

La enfermera especialista de salud mental será la responsable de verificar si el ensayo clínico pre y post garantiza una buena
comunicación y aumenta la posibilidad de que el cuidado enfermero continúe sin interrupción.

5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En el diseño planteado y dadas las variables, elegiremos como análisis estadístico el contraste de hipótesis.

Una hipótesis estadística es una afirmación respecto a alguna característica de una población. Contrastar una hipótesis es
comparar las predicciones con la realidad que observamos. Si dentro del margen de error que nos permitimos admitir, hay
coincidencia, aceptaremos la hipótesis y en caso contrario la rechazaremos.

–      La hipótesis emitida se suele designar por Ho y se llama Hipótesis nula porque parte del supuesto de que la
diferencia entre el valor verdadero del parámetro y su valor hipotético es debida al azar, es decir no hay diferencia.

–   La hipótesis contraria se designa por H1 y se llama Hipótesis alternativa.

Los contrastes pueden ser unilaterales o bilaterales (también llamados de una o dos colas) según establezcamos las hipótesis, si
las definimos en términos de igual y distinto estamos ante una hipótesis bilateral, si suponemos una dirección (en términos de
mayor o menor) estamos ante uno unilateral.

Se trata pues, de extraer conclusiones a partir de una muestra significativa, que permitan aceptar o rechazar una hipótesis
previamente emitida, sobre el valor de un parámetro desconocido de la población. El método que seguiremos es el siguiente:

1. Enunciar la hipótesis.

2.  Elegir un nivel de significación a y construir la zona de aceptación, intervalo fuera del cual sólo se encuentran el
a100% de los casos más raros. A la zona de rechazo la llamaremos región crítica, y su área es el nivel de
 significación.

3. Verificar la hipótesis extrayendo una muestra cuyo tamaño se ha decidido en el paso anterior y obteniendo de ella el
correspondiente estadístico (media o proporción en nuestro caso).

4. Decidir. Si el valor calculado en la muestra cae dentro de la zona de aceptación se acepta la hipótesis y si no se
rechaza.

Pasamos ahora a aplicar en nuestro estudio esta forma de proceder. Para ello:

Extraeremos una muestra de pacien-tes en CSMA donde vamos a realizar nuestro experimento. Esta muestra de pacientes
TMS diana, deberá pertenecer a uno de los 7 CAP implicados en nuestro estudio.

De estos pacientes nos interesará el número de ingresos en Unidades distintas al nivel asistencial primario (servicio de
agudos, patología dual, hospital de día, etc.) antes y después de aplicar la Continuidad de Cuidados en el proyecto
propuesta. Se puede tomar como espacio temporal un año.

Notación:

Xi: Nº de ingresos del paciente y después de la aplicación del plan.

Yi: Nº de ingresos del paciente y antes de la aplicación del plan.

Di = Xi - Yi: Va a ser la diferencia del número de ingresos, esta es la variable que le vamos a aplicar el siguiente
contraste.

Tomaremos una cantidad suficientemente grande de pacientes para satisfacer la condición de normalidad de la variable,
con cantidad mayor o igual que 30 podríamos trabajar. En nuestro caso escogemos 40 pacientes TMS diana.

Aplicaríamos:

H0  D = mx - my = 0

H1  D = mx - my < 0

La región crítica será T <-ta,

n-1 y el estadístico a calcular es:

            Dw

T =      — √n

            SD

Siendo:

Dw la media muestral de las diferencias.

n el tamaño de la muestra.

SD la cuasidesviación muestral de las diferencias.

-ta,
n-1 el valor de una t-student de

n - 1 grados de libertad y nivel confianza a.

Si para el nivel de significación dado ejemplo 1 - a = 0,95 el valor cae en la región critica, podremos rechazar la hipótesis nula, y
decir que tenemos evidencias suficientes con un nivel de confianza alto para aceptar que nuestro plan de Continuidad de Cuidados
ha sido satisfactorio.

Por otra parte, utilizaremos la prueba de Mc Nemar para las variables cualitativas. Destacamos además, que todo el análisis se
realizará a través del paquete estadístico SPSS.

Ó
6. CONCLUSIÓN

De esta forma, la aplicación de la metodología enfermera junto con una buena comunicación34 y coordinación, permite normalizar
la gestión y estandarización de los cuidados, favorece la medición del producto enfermero30, ofrece un nivel de calidad asistencial,
aumenta la posibilidad de que el cuidado enfermero continúe sin interrupción34 y garantiza una continuidad centrada en el paciente
y su familia, independientemente del nivel asistencial31.

Así, a través de la inclusión del programa de continuidad de cuidados en atención primaria se consigue un correcto seguimiento del
proceso del paciente, se optimizan recursos, se definen unas directrices conjuntas y comunes que favorecen el trabajo en equipo,
se unifican criterios metodológicos en la estandarización de los cuidados y se consigue una mayor satisfacción tanto del paciente
como del profesional.

Para finalizar podemos decir que el objetivo del proyecto de continuidad de cuidados en atención primaria, permite ofrecer un
conjunto diversificado de intervenciones y procedimientos para dar una respuesta selectiva, integral y adecuada a cada paciente
con el fin de ofrecer una asistencia integral, continua, global y coordinada.

7. CRONOGRAMA

P. DUAL.        Unidad de Patología Dual.

MILLE.           Unidad Media y Larga Estancia.

H. DÍA.           Hospital de Día.

AP.      Atención Primaria.

C. DÍA.           Centro de Día.

SRRS.             Servicios de Rehabilitación y Reinserción Social.

PSI.     Plan Seguimiento Individualizado.

TAC.   Tratamiento Asertivo Comunitario.

CSMA.           Centro Salud Mental Adultos.

8. RECURSOS MATERIALES, TÉCNICOS Y HUMANOS NECESARIOS

Materiales

Sala de juntas de CSMA L’Hospitalet.

Material divulgativo de seminarios.

Gastos originados de desplazamientos de CAP a CSMA.

Técnicos

Material audiovisual.

Equipo informático: ordenadores en consultas de enfermeria de CSMA y CAP.

Programa informático para aplicación de la intervención programa de continuidad de cuidados. El programa informático incluirá
PAE:

–  Valoración de enfermería con mode-lo Roper-Logan-Tierney, taxonomía NANDA, taxonomía NOC y taxonomía NIC,
plan de cuidados y evaluación.

–  Registro QLS WHOQOL-BREF.

–  Registro de ingresos.

–  Encuesta de satisfacción.

Humanos

Enfermera especialista de salud mental, responsable del programa de continuidad de cuidados, justificado ante el ratio actual de
140000 habitantes por enfermera en CSMA.

Enfermeros de atención primaria de cada uno de los 7 CAP implicados en la puesta en marcha del programa de continuidad de
cuidados.

9. LIMITACIONES
Tiempo asistencial

La reducción del tiempo de las visitas y el poco tiempo de que disponemos en consulta tiende a medicalizar y psiquiatrizar el
trastorno menos grave comportando el riesgo de cronificarlo19.

Recursos y proveedores heterogéneos

La concertación de recursos muy heterogéneos provenientes de proveedores con modelos de atención muy diferentes fragmenta el
sector o hace imposible la unificación y homogeneización propia de una red de salud19.

Negación paciente

La exclusión que todavía hoy genera el paciente psiquiátrico pone en peligro la inserción y participación comunitaria en su centro
de atención primaria con la consiguiente negación.

10. GESTIONES Y ADMINISTRACIONES
Dirigidas a los coordinadores de los centros de atención primaria (anexo VI) y a los pacientes TMS diana seleccionados (anexo VII).

11. AGRADECIMIENTOS
A todos los que han dedicado su tiempo y conocimiento y muy especialmente a Esther Atienza y Begoña Muñoz por escuchar,
apoyar y orientarme durante la realización del proyecto de investigación.

Agradezco la colaboración a Santiago Gregorio por su aportación en el apartado de estadística y a mis compañeros de CSMA;
María, Mónica, Vanesa y Jofre por su ayuda, ánimo y amistad durante mi estancia en Barcelona.
Gracias a todos y en especial a mi familia, por estar siempre ahí, a mis compañeros de CASM Benito Menni por enseñar y
compartir tantos valores y tan buenos momentos y a mis compañeras/os de residencia Esther, Cristina, Elena, Eva, Sonia, David e
Isalud por hacer inolvidable este año tan especial.

12. ANEXOS
 

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