DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

1. Apellido Paterno: _________________________________________

2. Apellido Materno: _________________________________________

3. Nombres: _________________________________________

4. Documento de identidad: DNI CARNET EXT.

5. Nº de documento de identidad: _______________________________

6. Domicilio actual: __________________________________________

Distrito: _______________________________________________

Provincia: _______________________________________________

Departamento: __________________________________________

Referencia: _______________________________________________

7. Autorizo al Programa Nacional AURORA a que me notifique todo documento

del Programa, además del correo institucional, a la dirección de correo

electrónico personal que detallo a continuación. Comprometiéndome a acusar

recibo en el mismo día del envío, de ser antes de culminar el horario de oficina;

caso contrario, al inicio del día hábil siguiente:

___________________________________________________________

8. Teléfono celular: __________________________________________

9. Teléfono fijo: ________________________________________________

10. En caso de emergencia llamar a: ________________________________

Al siguiente número: ___________________________________________

11. Grado máximo obtenido a la fecha

(egresado, bachiller, titulado, magister, doctor, 2da especialidad):

____________________________________________________________

Jr. Camaná 616 – 9º piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Perú
T: (511) 419 - 7260
12. Apellidos y nombres del esposo/a o concubino/a:

____________________________________________________________

13. Información de hijos/as (menores de 18 años):

Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Nº Edad Sexo
nacimiento

En señal de conformidad firmo la presente declaración jurada.

Ciudad de………………..., ………de……………...... de 2022.

___________________
Firma

Jr. Camaná 616 – 9º piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Perú
T: (511) 419 - 7260