REMISIÒN DE INCAPACIDAD

Tipo Remisión Ambulatoria Hospitalaria

Nro. Incapacidad: 1230631 Fecha Expedición: 2021-07-12 09:56:23 AM Ciudad: BOGOTA

Datos afiliado
Nombre del afiliado: JEISSON FERNEY CELIS SANCHEZ ID: CC 1056412582
Tipo usuario: COTIZANTE
Empresa donde labora: ID:
Datos incapacidad/licencia
Origen: ENFERMEDAD GENERAL Días solicitados: 2
Días en letras: DOS DIAS
Diagnóstico: A09X
Fecha inicial: 12/07/2021 Fecha final: 13/07/2021
Prorroga NO Días acumulados: 0
Observación
Datos del médico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: ALAIN ERNESTO VIVAS MENDOZA Reg. Profesional: 25327/2006
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA
Razón social prestatario: SUBA ID: 110010559711
Notas aclaratorias

Firma Medico

Remisión de incapacidad