Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr.

Prieto

PRIMAQUINA

Mecanismo de acción: desconocido; actúa contra las fases hepáticas

primaria y latente de especies de Plasmodium. ALBENDAZOL Y MEBENDAZOL

Grupo farmacológico: benzimidazoles.

Toxicidades características: anorexia, náusea, espasmos
abdominales, metahemoglobinemia, granulocitopenia y anemia Mecanismo de acción: inhibición de la polimerización de
hemolítica (deficiencia de G6PD). microtúbulos por la unión a fa B-tubulina.

PIRIMETAMINA Toxicidades características: síntomas gastrointestinales leves.

Contraindicado durante la gestación y en menores de 2 años,
Mecanismo de acción: inhibición de la dihidrofolato reductasa.

IVERMECTINA
Toxicidades características: anorexia, espasmos abdominales, ataxia,
vómito, anorexia, temblor, convulsiones y anemia megaloblástica. Mecanismo de acción: parálisis por interacción con canales de cloro.

BENZNIDAZOL Toxicidades características: reacciones producidas por la muerte de

Grupo farmacológico: nitroimidazol.
Mecanismo de acción: actividad antibacteriana por la generación de
radicales libres capaces de dañar el DNA. Actividad antiparasitaria por
la inhibición de la síntesis de DNA, RNA y proteínas al inhibir la
nitrorreductasa tipo | del parásito.
Toxicidades características: neuritis periférica (infrecuente).
los parásitos en la primera dosis (fiebre, cefalea, anorexia, malestar,
urticaria, vómito y exacerbaciones asmáticas).
NICLOSAMIDA
Grupo farmacológico: antihelmíntico de espectro estrecho.
Mecanismo de acción: bloqueo de la captación de glucosa por los
helmintos.

YODOQUINOL Toxicidades características: sintomas gastrointestinales teves.

Grupo farmacológico: amebicida intraluminal. PRAZICUANTEL

Mecanismo de acción: acción amebicida de mecanismo desconocido; Grupo farmacológico: antihelmíntico de espectro amplio,
actividad contra las formas de trofozoíto y quiste.
Mecanismo de acción: parálisis espástica de los gusanos adultos y sus
Toxicidades características: espasmos abdominales, náusea, diarrea, larvas mediada por la pérdida de calcio intracelular.
prurito y bacio,
Toxicidades características: náusea, cefalea, mareo y somnolencia.
AIFURTIMOX
PAMOATO DE PIRANTEL
Grupo farmacológico: derivado nitrofurano,
Mecanismo de acción: despolarización de las uniones
Mecanismo de acción: reacción de radicales libres con neuromusculares de los gusanos susceptibles, provocando su
macromoléculas celulares y ADN. incapacidad de anclaje y eliminación con las heces.

Toxicidades características: anorexia, náusea, insomnio, cefalea, Toxicidades características: sintomas gastrointestinales, cefalea,
vértigo, excitabilidad, mialgia, artralgias, convulsiones y neuropatía mareo, somnolencia e insomnio,
periférica,
TIABENDAZOL
PAROMOMICINA
Grupo farmacológico: benzimidazo!.
Grupo farmacológico: aminoglucósido.
Mecanismo de acción: inhibición
de la reductasa de fumarato,
Mecanismo de acción: unión a la subunidad ribosómica 305. transporte de glucosa y
polimerización de microtúbulos;
desacoplamiento de fosforilación oxidativa.
Toxicidades características: nefropatía y ototoxicidad, dolor, náusea
y esteatorrea.

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Toxicidades características: síntomas gastrointestinales y ; E

neurológicos, reacciones de hipersensibilidad, lesión hepática y
cristaluria. _Fármaco | | Dosisemaduitos
Dosisenniños
Adrenalina IV/10: 0.01 mgkg (0.1 IVAO: 1 mg cada 3 a5
=== ======= mi/kg de concentración mínutos.
ANEXOS 1 p p E de 0.1 mg/ml) cada 3 a 5 Si no hay acceso IV/1O,
: ———— — : minutos. puede administrarse vía
Sino hay acceso MW/1O, endotraqueal:
puede administrarse una 2 -2.5 mg cada3a5
dosis vía endotraqueal: minutos
0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de (diluya en 5 a 10 m! de
25-400 concentración de 1 solución salina [usando una
250 - 3000 mefmi) solución de 1 mg/m!)
Hidralazina 10-300 Amiodarona IV/IO: 5 mg/kg IV/10: Primera dosis:
6.25 150 Se puede repetir hasta 3 300 mg
2.5-40 dosis totales Segunda dosis:
25-100 150 mg
2.5-10 Lidocaína W/O: Inicial: 1 mg/kg IV/10: Primera dosis:
30-120 1-1.5 mg/kg
Furosemida 20-600 Segunda dosis:
Hidroclorotiazida 25 —200 cn 0.5-0.75 mg/kg
Clortalidona 125-100 paa ia enosa:
125-400 10: Vía intraósea.

Metformina 500-2550
Glibenclamida 2.5-20
15-45 EA AE a
Insulina basal 0.2-0,4 U o10Ul EE O
"Rango de dosis sin incluir Indicación específica (el rango de dosis puede Fármaco . Ñ Dosis
cambiar de acuerdo con la indicación o vía de administración). * Adenosina IV: Primera dosis: 6 mg IV en bolo rápido”, seguido
de un bolo de solución salina.
Segunda dosis: 12 mg si es necesario.
: Procainamida IV; 20-50 mgfmin hasta supresión de la arritmia,
: 3 a hipotensión, ensanchamiento del QRS > 50% a
Fármaco - Dosis hasta que se alcance la dosis máxima de 17 mg/kg.
Sulfato de magnesio 4-6 g en bolo para 5 minutos, seguido . Infusión de mantenimiento: 1-4 mg/min. -
(preeclampsia, eclampsia y de una infusión 1 gfhora por 24 horas Evitar en caso de QT prolongado o ICC.
síndrome HELLP) Amiodarona 1V: Primera dosis 150 mg durante 10 minutos.
Dexametasona 6 mg c/12 horas por 4 dosis Repetir si fuera necesario, Seguir con infusión de
(maduración pulmonar) mantenimiento de 1 mgmin durante las primeras 6
Betametasona 12 mg c/24 horas por 2 dosis horas.
(maduración pulmonar) Sotalol IV: 100 mg (1.5 mg/kg) durante 5 minutos. -
Levonorgestrel 1.5 mg DU (elección) Evitar en caso de QT prolongado.
(anticoncepción de Dos dosis de 0.75 mg (alternativa) Verapamilo IV: Primera dosis: 5-10 mg.
emergencia) Si es necesario, la dosis se puede repetir después de
15-30 minutos. Seguir con infusión de
mantenimiento 5-20 mg/hora.
IV: Vía intravenosa.
O EA El *La dosis inicial deberá reducirse a 3 mg en paclentes que estén

_ Fármaco | Dosisenniños" | Dosisenaduiltos tomando carbamazepina o dipiridamol.

Isoniacida Fl = 10-20 mg/kg Fl = 300 mg
FS = 20-30 mg/kg - — FS=800mg

Rifampicine Fl y FS = 10-20 mg/kg Fl y FS = 600 mg Anexo 5, Dosis de fármacos ACLS (adultos) para el tratamiento
Pirazinamida FI = 25-40 mg/kg Fl = 1500-2000 mg ; Pr
A)

Etambuto! Fl = 15-30 mg/kg Fl = 1200 mg” Fármaco Dosis

Atropina IV: Primera dosis: 1 mg. Repetir cada 3 a 5 minutos.
Estreptomicina* | — Fl=15-30 mgfkg (IM) FI = 1000 mg (IM) Máximo 3 mg.
Dopamina IV: Infusión de 5-20 mecg/ka/min. Ajustar la dosis en
Fl: Dosis en fase intensiva. función de la respuesta; disminuir la dosis
FS: Dosis en fase de sostén. lentamente.
IM: Vía intramuscular. Adrenalina IV: Infusión de 2-10 mcg/min, Ajustar la dosis en
*Indicada dentro de la fase intensiva del retratamiento primario. función de la respuesta.
IV: Vía intravenosa.

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A 1013 [al
Fármaco Dosis en niños* Dosis en adultos*
| penicilina G <27 kg = 600,000 1.2 —2.4 millones de
benzatínica unidades DU unidades DU
La Bioética es la rama de la ética que provee los principios para la
>27 kg = 1.2 millones de
unidades DU actuación correcta en los aspectos relacionados con la vida, Puede
Penicilina G 50,000 unidades/kg/día 500,000 — 2,4 millón de definirse como: "el estudio sistemático de la conducta humana en el
procaínica unidades/día ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
Dictoxacilina infección leve a 125 — 500 mg QID
examinada a la luz de los valores y de los principios morales”.
moderada: 12-25
mg/kg/día
Infección grave: 100 A grandes rasgos, la bioética pretende distinguir entre lo que debe ser
mg/kg/día
o debe hacerse y lo que no debe ser o no debe hacerse, en los actos
Amoxicilina +f- Infección leve a 500 mg
— 18 TID que afectan la vida (humana y no humana). La bioética aplicada a los
Ácido clavulánico moderada: 25-50
mg/kg/día actos médicos se conoce también como ética médica. La importancia
Infección grave: 80-100 de la ética médica radica en la necesidad de normar los actos médicos
mg/kg/día
en un mundo en el que los descubrimientos científicos y los avances
Ampicilina Infección leve a 500 mg — 2 g QID
moderada: 50-100
tecnológicos suceden rápidamente, abriendo nuevas posibilidades de
mg/kg/día acción, El que puedan hacerse muchas cosas, no significa que todas
Infección grave: 200-400 ellas deban hacerse,
mg/kg/día
Ceftriaxona infección leve a 1-28 0D
moderada: 50-75 28BID En 1970 Potter publicó el artículo que habría de marcar el nacimiento
mg/kg/día de la disciplina, Llevó por título “Bioethics, the Science of Survival”. En
Infección grave: 100
el año 1974, el Congreso de los Estados Unidos creó una comisión
mg/kg/día
Cefotaxima 150-200 mg/kg/día 1-2 gramos QID o TID para elaborar directrices éticas con el objetivo de proteger y
Trimetoprim 6-12 mg/kg/día 160/2800 mg BID garantizar los derechos de las personas incluidas en estudios de
Sulfametoxazol [trimetoprim) investigación biomédica, ya que ocasionalmente, con el afán de
Eritromicina 30-50 mg/kg/día 500 mg QID experimentar se llegaba a abusos. Como consecuencia, en 1978 se
Azitromicina 5-12 mg/kg/día 250-500 medía
redactó el informe Belmont, uno de los primeros documentos
1gDU
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día 100 mg QID escritos sobre bioética. En éste se reconocía la necesidad del respeto
100 mg BID a la opinión de las personas enfermas (autonomía), de la práctica
*Rango de dosis sin incluir indicación específica (el rango de dosis puede profesional beneficente y de la justicia. Un año más tarde, Beauchamp
cambiar de acuerdo con la indicación específica o vía de administración).
y Childress introducían en la reflexión bioética el concepto de no
maleficencia, que es aceptado universalmente como cuarto principio.

A ea: Mt MAA a
La bioética extrae mucho de las éticas teóricas y prácticas de la
—Fármaco | PDosisenniños* | Dosisenadultas”
Metronidazol 15-50 mg/kg/día 500-750 mg TID o BID historia de la filosofía. También se ha esforzado en construir su propia
Albendazol Ss 2 años: 200 mg DU 400 mg DU teoría, el principialismo, Este anglicismo designa un conjunto de
> 2 años: dosis de adulto principios éticos mínimos universalmente aceptables destinados a
Mebendazol < 2 años: datos limitados 100 mg BID por tres guíar la resolución de conflictos que surgen en la práctica biomédica
para su Uso días o 500 mg DU
en un medio pluriétnico. El principialismo es un enfoque típicamente
> 2 años: dosis de adulto (Ascaris lumbricoides)
100 mg DU (Enteroblus norteamericano, indisociable del origen de la bioética hasta finales de
vermicularis) los años 1980, cuando fue objeto de críticas crecientes. El contexto de
Praziquantel 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día este concepto es la sociedad norteamericana multicultural e
(neurocisticercosis) (neurocisticercosis)
5-10 mg/kg DU (teniasis) 5-10 mg/kg DU individualista, asi como una práctica médica cada vez más
(teniasis) experimental y con avances importantes en varias áreas
Oseltamivir 3-3.5 mg/kg BID 75 mg BID (reproducción asistida, trasplante de órganos, entre otros), y
*Rango de dosis sin incluir indicación especifica (el rango de dosis puede contractualista (la relación médico-paciente constituye un contrato;
cambiar de acuerdo con la indicación específica o vía de administración).
ya no es más una relación desigual en la que el paciente se supedita a
la decisión del médico, quien se supone solo quiere y hace lo que es
mejor para su paciente), en ruptura con el paternalismo dominante
en la ética médica tradicional. La primera expresión del principialismo
es el informe Belmont (1973-1979), que solo considera tres

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principios: respeto por las personas, beneficencia y justicia. La Principio de beneficencia: es la obligación de hacer el bien,
formulación clásica es la de Beauchampy Childress (1979), Principles como uno de los principios clásicos hipocráticos. El principio de
of biomedical ethics, con los cuatro principios: autonomía, no beneficencia está cercanamente relacionado con el principio de
maleficencia, beneficencia y justicia. La ética médica juzga los actos no maleficencia, y se refiere a que los actos médicos deben tener
médicos con base en cuatro principios fundamentales y estos son la la intención de producir un beneficio para la persona en quien se
parte central en las preguntas formuladas en el ENARM: realiza el acto. Estos dos principios pueden ejemplificarse con
cualquier tratamiento médico, como un medicamento o una
= Principio de autonomía: se le define como la obligación de cirugía. Cuando un médico prescribe un tratamiento debe tener
respetar los valores y opciones personales de cada individuo en dos intenciones en mente: en primer lugar, no hacerle daño y,
aquellas decisiones básicas que le atañen. El principio de en segundo lugar, beneficiario. Esto puede parecer obvio y
autonomía alude al derecho del paciente de decidir por sí mismo repetitivo, pero la diferencia entre no dañar y mejorar es
sobre los actos que se practicarán en su propio cuerpo y que importante. Todos los tratamientos médicos tienen efectos
afectarán de manera directa o indirecta su salud, su integridad y adversos o dañinos, incluso pueden resultar fatales y la mayoría
su vida. El ejemplo máximo del respeto a la autonomía del de las veces no puede saberse con seguridad si el efecto adverso
paciente es el consentimiento informado, que significa que es ocurrirá o no. De ahí que es necesario asegurar que la intención
necesario que el paciente otorgue su permiso para que cualquier de indicar un tratamiento no es producir un efecto adverso, sino
acto médico sea practicado en su persona. La razón para esto es por el contrario, darle un beneficio al paciente. Cuando un
que todo acto médico puede tener efectos indeseables e médico considera los potenciales beneficios y los potenciales
impredecibles, y el paciente debe entender que al aceptar un efectos adversos de un tratamiento, está haciendo un análisis de
acto médico está corriendo un riesgo razonable con la riesgo/beneficio, y en la decisión final de prescribir o no un
expectativa de obtener un beneficio. No obstante, para que un tratamiento se rige por los principios de no maleficencia y
paciente pueda autorizar un acto médico, debe contar con la beneficencia simultáneamente. En el clásico modelo
información suficiente y necesaria, en términos que le sean paternalista, el profesional médico podía imponer su propia
claramente entendibles; por eso se llama consentimiento manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del
informado. Otro ejemplo del respeto al principio de autonomía paciente. El actuar ético no postula solamente el respeto de la
es la toma de decisiones conjunta, y no significa que el paciente libertad del otro: incluye el objetivo del bien. Como las miradas
decida de manera absoluta, sino que la decisión final es el del bien son múltiples, dependen de los individuos y las
resultado de un diálogo entre médico y paciente en el que el comunidades; este principio debe ser subordinado al de la
primero actúa como orientador y facilitador, y el segundo aporta autonomía. No se puede buscar hacer un bien a costa de hacer
sus deseos, valores y expectativas. Un ejemplo más en el que el un daño; por ejemplo, el experimentar en humanos por el “bien
principio de autonomía juega un papel central es el secreto de la humanidad”; no se puede hacer sin contar con el
profesional. Toda la información que un paciente comparte con consentimiento de los sujetos, y menos sometiéndolos a riesgos
su médico es estrictamente confidencial y el médico no debe o causando daño.
revetarla sin el permiso del paciente.
Principio de justicia: consiste en el reparto equitativo de cargas
= Principio de no maleficencia: es considerado el más importante y beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la
y se basa en el respeto de la integridad del ser humano y se discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. El principio
hace cada vez más relevante ante los avances técnico- de justicia obliga a tratar a cada paciente como le corresponde;
científicos. El principio de no maleficencia es un aspecto de la esto es, sin más ni menos atributos que los que su condición
ética médica tradicional primum non nocere (“primero no amerita. Este principio se encuentra detrás del ideal de tener
dañar”), pero lo relativiza y actualiza: el médico no está obligado servicios de salud de óptima calidad accesibles para toda la
a seguir la voluntad del paciente si la juzga contraria a su propia población de manera equitativa. También debe considerarse el
ética. Generalmente, coincide con la buena práctica que le exige principio de justicia en los costos de la atención a la salud. En
al médico darle al paciente los mejores cuidados prescritos por ocasiones durante la atención a la salud surge un conflicto ético,
el estado del arte. No obstante, la posición moral del médico se es decir, una situación en la que los valores de alguno de los
inspira también en conceptos filosóficos o religiosos que sus actores involucrado no corresponden con los valores de otro y
pacientes no comparten: si un médico estima contra su dificultan la toma de decisiones. En estos casos, la aplicación de
conciencia practicar un aborto o una inseminación artificial, este los cuatro principios de la bioética es de utilidad para llegar a una
principio lo autoriza a oponer un rechazo a esta demanda solución. Este principio impone límites al de autonomía, ya que
(objeción de conciencia), pero tiene la obligación moral de referir pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida,
a otro colega no objetor. libertad y demás derechos básicos de las otras personas. En este

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 Manual de preparación para el ENARM
principio se entra en el campo de la filosofía social y política; se
trata de regular la distribución o la asignación de los recursos
limitados, insuficientes para la satisfacción de todas las
necesidades y solicitudes, Estos problemas se plantean por
ejemplo en las listas de espera para trasplantes de órganos o en
la distribución de presupuestos para políticas de salud.
Conflicto de valores: para entender de mejor manera el significado
se debe ver como conflicto entre valores (más que conflicto de
valores) cuando dos valores, que idealmente deben realizarse (por
ejemplo, la libertad o la amistad), se encuentran enfrentados en la
realidad, Todo conflicto ético es un conflicto entre valores. El conflicto
entre valores se debe intentar resolver dialógicamente vías de
solución lo más correctas posibles.
Deliberación: es un proceso de análisis de un enfrentamiento entre
valores para tomar la mejor decisión, que sería la decisión correcta.
Deliberar sobre problemáticas éticas consiste en razonar acerca de los
valores en conflicto, lo que no es simple, ya que los valores se afectan
por una multiplicidad de factores emocionales, históricos, culturales
o individuales. Acorde con Diego Gracia, ta deliberación en bioética
clínica tiene tres etapas de análisis: 1) exploración de las
circunstancias de una decisión; 2) delibear sobre los valores, el
momento moral del análisis, que está en relación con identificar los
valores que se encuentran en el conflicto, y 3) identificar los cursos
de acción posibles o soluciones al conflicto y considerar las
consecuencias de ello. El proceso
deliberativo finaliza cuando se
identifica un curso de acción intermedio que intenta preservar la
mayor cantidad de los valores en conflicto.
Conflicto de intereses: este término se aplica cuando el profesiona!
puede salir beneficiado de su actividad, y dicho interés individual se
contrapone con una obligación profesional y/o moral. Dentro del
término se puede hacer una división entre las situaciones en las que
el individuo actúa voluntariamente para favorecerse en contra de su
responsabilidad hacia el paciente y aquellas en las que elementos
externos pueden influir en la decisión del profesional de manera
indirecta. El término también se asigna en el área de investigación
clínica, especialmente respecto a la remuneración por participar en
ensayos clínicos. 5e ha demostrado que los profesionales con vinculos
económicos con empresas farmacéuticas o biotecnológicas ven
afectada su capacidad de prescripción y su comportamiento
profesional, por lo que en la actualidad es imprescindible deciarar
todos los potenciales conflictos de interés en proyectos de
investigación. Cabe señalar que los estándares de declaración
aceptados por las instituciones (académicas, gubernamentales y/o
privadas) son variables y, en ocasiones, insuficientes para el control
de estos conflictos y sus consecuencias.
Objeción de conciencia: se presenta cuando un profesional se niega
a cumplir una acción exigida por las leyes, reglamentos o protocolos
183
décima primera edición — Curso Dr. Prieto
institucionales, argumentando que dicho acto se encuentra en
conflicto con sus creencias personales, religiosas o morales. Es decir,
el profesional reconoce la obligación como autoritaria y vinculante,
pero estima que en ese caso en concreto deben estar por encima sus
creencias frente al deber legal. Es importante mencionar que esta
entidad se encuentra enumerada y forma parte de la Ley General de
Salud y se ha utilizado de manera exitosa en defensa de profesionales
que son objetos de demanda, ante situaciones que, si bien están
estipuladas en la ley, (o en reglamentos y normas institucionales), en
ocasiones muy específicas atentan contra las creencias del individuo.
Justicia distributiva: el debate sobre la justicia en el terreno de la
salud gira entorno a dos situaciones; establecer el derecho a la
atención de la salud y garantizar las mismas oportunidades respecto
al acceso a los servicios de salud. Ambos asuntos son dependientes
de la distribución de tos recursos, los cuales siempre escasean.
Los principios de la ética médica plantean la justicia distributiva como
un deber del profesional para garantizar la distribución equitativa
de la atención a la salud. Este deber constituye actualmente una
fuente insondable de problemas éticos. La modificación de los
servicios de salud como consecuencia del ajuste y del control del
gasto en salud tiene un impacto directo en la torna de decisiones de
los profesionales. Además, existen problemas relacionados con la
distribución — de recursos ho estrictamente vinculados con la
organización gubernamental e reglamentaria de los sistemas de
salud, como pueden ser los que se derivan de la relación médico-
paciente, la relación con los familiares-cuidadores y determinadas
decisiones sobre los límites del tratamiento u otros conflictos de
intereses que nacen de todas éstas y algunas otras relaciones donde
se involucran valores morales, profesionales, religiosos e incluso
sentimentales.
Triage: Se define así a los procesos que se encargan de valorar y
clasificar a los pacientes, priorizar su atención y la localización más
apropiada para iniciar su tratamiento. Generalmente este término se
utiliza en los servicios de urgencias, pero el triage también se realiza
en situaciones como los trasplantes o con otro tipo de situaciones
donde los recursos son escasos.
Limitación de los esfuerzos terapéuticos: consiste en no utilizar
medidas exageradas o extremas con la finalidad terapéutica que se
plantea (fundamentalmente curar, mejorar o aliviar) en el caso de una
persona con pobre pronóstico vital y/o con calidad de vida deficiente.
Medida desproporcionada: se considera aquella con un equilibrio
desproporcionado entre costos-cargas y beneficios para el paciente.
Ésta no ofrecería un beneficio real al enfermo y podría producir un
daño o carga superior.
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La obstinación profesional tiene otros sinónimos como requerida por el enfermo para la toma de decisiones. Dichos formatos
ensañamiento terapéutico y encarnizamiento terapéutico. escritos tienen la función de informar mejor al paciente y no buscar la
Consiste en el intento de prolongar la vida de un paciente con medios protección jurídica de los profesionales, Por esto los formatos escritos
(diagnósticos o terapéuticos) desproporcionados para el objetivo de consentimiento bajo información no pueden sustituir el proceso
perseguido con el paciente (curar, mejorar o aliviar), en un paciente de información verbal.
con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida. Por lo tanto,
la obstinación profesional Hevaría a la prolongación exagerada y bajo Cuidados paliativos: se definen como atenciones y cuidados que
medios artificiales del sufrimiento, la agonía o del proceso de muerte tienen como objetivo atender a las necesidades de los pacientes que
del paciente. Se podría considerar lo contrario a la limitación de los se encuentran en la fase final de su enfermedad, sin posibilidad de
esfuerzos terapéuticos. curación.
La fase terminal de una enfermedad ocurre cuando ésta se encuentra
Existen dos tipos de situaciones: aquellas en las que se pretende un avanzada, continúa su progresión y no se tiene un tratamiento eficaz
máximo esfuerzo terapéutico (por las características clínicas, sociales para detener su evolución, lo que provoca síntomas limitantes y
o personales del paciente se intenta utilizar todo el potencial conlleva una expectativa de vida baja a corto plazo.
diagnóstico o terapéutico, por entenderse que existe una Eutanasia: es la acción orientada a finalizar la vida del enfermo por
probabilidad elevada de lograr con ello un beneficio terapéutico); y petición de éste y es realizada por un médico. Tiene como
aquellas donde se persigue la limitación del esfuerzo terapéutico características ser activa, directa, voluntaria y médica. Aunque varía
(por el proceso patológico o la situación clínica se restringen de un autor a otro, en ocasiones se habla de eutanasia pasiva,
determinados procedimientos que pueden resultar más dañinos que eutanasia indirecta o eutanasia involuntaria, pero en muchos ámbitos
beneficiosos); es aquí donde se debe evitar el encarnizamiento. de la bioética es rechazada. La eutanasia es ilegal en México, sin
embargo, existen países donde se ha incorporado a la legitimidad,
Competencia: Concepto jurídico. Es la capacidad de una persona como los Países Bajos y Bélgica. Se habla de suicidio asistido cuando
para obtener derechos y adjudicarse obligaciones por sí misma sin alguien le proporciona al enfermo la información, receta o sustancia
autorización de alguien más. No es universal y tiene distintos grados; que requiere para terminar con su vida.
de manera que no la tiene el recién nacido, la tiene bajo limitación el
menor emancipado y la tiene en su totalidad el adulto. La capacidad Muerte encefálica: se define como pérdida total e irrecuperable de
de obrar puede ser sometida a limitaciones, parciales o totales, en la actividad cerebral. Ésta se refleja en la pérdida de capacidad
caso de discapacidad. La decisión del ámbito de discapacidad la cognitiva y sensitiva, junto con la desaparición de todas las
decide un juez con base en un informe del médico experto. funciones del tallo cerebral, incluyendo el control respiratorio. Este
Posteriormente, será el tutor legal o representante del discapacitado diagnóstico se considera principalmente clínico. Los fundamentales
el responsable de tomar las distintas decisiones. La competencia debe varían, pero básicamente incluyen la evidencia de una etiología
diferenciarse de la capacidad jurídica, la cual poseen todas las establecida capaz de causar la muerte cerebral, la confirmación clínica
personas desde su nacimiento por el hecho de ser persona, sin de ausencia de reflejos del tallo cerebral, una prueba de apnea y la
ninguna restricción. La competencia [capacidad de hecho) hace ausencia de factores de confusión que puedan limitar la evaluación
referencia a la capacidad psicológica de un enfermo para tomar (uso de sedantes, traumatismo craneoencefálico severo con edema
decisiones en cuanto a su salud. cerebral secundario, etc.).

Consentimiento bajo información: En el caso de una actuación Si la valoración clínica completa y exacta no es posible, se pueden
médica, es la elección libre realizada por una persona con capacidad utilizar auxiliares diagnósticos que pretenden demostrar la ausencia
y bien informada con respecto a dicho acto. Para que se realice el de actividad eléctrica cerebral o la pérdida total de flujo sanguíneo
consentimiento bajo información se debe establecer una encefálico. Cuando un paciente cumple los criterios de muerte
comunicación y deliberación entre el médico y el enfermo, en la que encefálica, se considera legalmente muerto, el soporte vital puede ser
ambos entes deciden juntos sobre la mejor manera de atacar un retirado y puede ser elegido para donar órganos,
problema específico de salud. El derecho de consentimiento bajo
información obliga a los médicos a informar al enfermo de todas las En nuestro país, la Ley General de Salud (del 26 de mayo de 2000)
situaciones relevantes en sus decisiones con respecto a su salud. define la muerte encefálica o cerebral de la siguiente forma:
Después, para que el paciente pueda escoger, debe ejercer su
intención en libertad y en pleno uso de sus facultades mentales. A Según el Art. 344. la muerte cerebral se presenta cuando existen los
veces, para aumentar la calidad de la información, se agrega a la siguientes signos:
información verbal un formato de consentimiento bajo información,
el cuál debe contener en vocabulario sencillo la información

184
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h Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de trasplante terapéutico de los órganos corresponde al representante
respuesta a estímulos sensoriales. legalmente nombrado por el sujeto antes de hacerse incompetente o
ll. Ausencia de automatismo respiratorio de fallecer, o a su pariente más cercano, en ese orden.
[IN Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, Donación tácita: Cuando el sujeto ya ha sido declarado muerto y no
manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de existe negativa documentada al uso de sus órganos para trasplante.
movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia
de respuesta a estímulos nociceptivos. Se deben descartar La ley y la ética médica coinciden en México: por un lado, se acepta,
que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por se trabaja, y se facilita para que la donación expresa de órganos y
narcóticos, — sedantes, barbitúricos O sustancias tejidos para trasplante se convierta en una práctica cada vez más
neurotrópicas. generalizada, teniendo como base el respeto de la autonomía del
paciente y la beneficencia para la sociedad, y por otro lado, se acepta
Los signos señalados en las anteriormente deben verificarse por y practica la donación tácita de órganos y telidos con los mismas
cualquiera de estas pruebas: principios y resultados afines, porque no viola deseos no expresados
1) Angiografía cerebral bilateral que demuestra ausencia de por el paciente y beneficia a la sociedad. Sin embargo, el segundo
circulación cerebral. escenario no es tan generalizado en su práctica como el primero, ya
2) Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad que aún existen barreras socioculturales que se deben romper, a
eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco través de medios de convencimiento.
horas,
Es de vital importancia que se establezcan los principios que regulen
Mala praxis: Se define como la falta cometida por parte del médico la selección de los receptores. Desde un punto de vista general, estos
en prestar adecuadamente la atención a la que la ley lo obliga en su principios son la eficiencia o utilidad, y la justicia o equidad. La
relación profesional con su paciente, la cual causa cierto daño a éste. selección de receptores de trasplantes es extremadamente compleja,
Existen dos clases: porque ambos principios éticos mencionados previamente como
reguladores (la eficiencia y la justicia), no son independientes ni se
" Por omisión: El médico no cumple con el deber al que se desarrollan a la par, sino que en muchas ocasiones se presentan de
encuentra comprometido legalmente, lo que puede ocasionar manera contradictoria y llegan a ser incompatibles. Para que la
perjuicio para el paciente. asignación de un receptor de un trasplante alcance
el máximo
» Por comisión: El médico realiza una acción, procedimiento u beneficio y, al mismo tiempo, se haga con equidad absoluta deben
otorga un tratamiento que no está permitido por la normativa coincidir una. serie de circunstancias que sólo se reúnen
vigente: excepcionalmente.
1) Negligencia médica: se refiere a incumplir los fundamentos de la
profesión, «lo que debió hacerse no se hizo o sabiendo lo que no En el escenario de la realidad, en muchas ocasiones lo que se logra es
debió hacerse, se hizo”. un compromiso con el que se asocian varios factores, como el estado
2) Impericia: el perjuicio es causado por la falta total o parcial de de gravedad relativa de los posibles candidatos (el paciente más grave
conocimientos técnicos, experiencia o habilidad. Se clasifica en: no es necesariamente el que tiene la primera prioridad, pues a largo
a) De origen: cuando nunca se tuvo dicho conocimiento. plazo podría tener menos beneficio con el injerto que otro con
b) Deolvido: cuando se aprendió, se realizó y luego se olvidó, mejores probabilidades de sobrevivir por más tiempo y en mejor
c) Depráctica: cuando sélo se tiene conocimiento de la teoría. estado), la urgencia con que se necesite el trasplante (juzgada no a
d) Imprudencia: El perjuicio se produce porque el proceso partir de su gravedad actual sino de su pronóstico a corto plazo, que
médico se hizo sin las debidas medidas precautorias y sin puede empeorar rápidamente si no se atiende de inmediato) y la
pensar en función de causa-consecuencia. calidad de vida que tendrá el sujeto trasplantado, medida por el
número de años agregados de mejor calidad en comparación con los
DONACIÓN DE ÓRGANOS potencialmente vividos en peores circunstancias.

La legislación vigente sobre la donación de órganos para trasplante

comprende dos variedades del acto:

Donación expresa: Basada en el respeto a la autonomía del ser

humano, es decir, a sus deseos documentados sobre el uso de sus
órganos para trasplante antes o después de su muerte. En ausencia
de tal información, la responsabilidad de aceptar o rechazar el

185
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición — Curso Dr. Prieto

Secretaría de Salud. Subsecretaria de prevención y promoción de la salud. Centro nacional

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187
Manual de preparación para el ENARM décima primera edición — Curso Dr. Prieto

183
Manual de Preparación para el
Examen Nacional de Residencias Médicas

Volumen ll

Medicina Interna

197 PARTE 1 — CARDIOLOGÍA

235 PARTE 2 — DERMATOLOGÍA

254 PARTE 3 - ENDOCRINOLOGÍA

289 PARTE 4 — GERIATRÍA

308 PARTE 5 —- GASTROENTEROLOGÍA

Manual de Preparación para el

Examen Nacional de Residencias Médicas

Volumen ||

Medicina Interna

333 PARTE 6 - HEMATOLOGÍA

364 PARTE 7 — INFECTOLOGÍA

A77 PARTE 8 — NEFROLOGÍA

488 PARTE 9 - NEUMOLOGÍA

511
o
PARTE 10 — NEUROLOGÍA
Manual de Preparación para el

Examen Nacional de Residencias Médicas

Volumen Il

Medicina Interna

546 PARTE 11 — PSIQUIATRÍA

558 PARTE 12 —- REUMATOLOGÍA

583 PARTE 13 — URGENCIAS

602 PARTE 14 - TOXICOLOGÍA

Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto
PARTE 3 - ENDOCRINOLOGÍA ...oooconconorrencorsonenanssciocoosa
254
INDICE GENERAL ..ocaconconcononancnn
can nononenaconrvanoarennancaaeano escasos. 193 DIABETES MELLITUS ....oooooniacincncnornnarannnonenononanancanaranana 254
A | FOSA . HIPOTIROIDISMO cocos 270
: TIROTOXI COS Sccoinnnnnnninnnnananannnanonannannninn b00:273
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA cocoa 197 TRASTORNOS TIROIDEOS ESTRUCTURALES ........... 275
ANGINA DE PECHO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA NÓDULO TIRQIDEO cc 276
ESTABLE AAA AAA ARA rr rro ro non rnacamanaDaa 202 CÁNCER TIROIDEO A 277

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DISLIPIDEMIAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR ........279

DEL SESMENTO ¡57 DIRA AAA rr rra 204 HIPERPARATIROIDISMO rnnnrnrnoarrrroniarn A 281

INFARTO MIOCÁRDICO CON ELEVACIÓN DEL HIPOPARATIROIDISMO ococaononocccconenanesannnnns bancos 282

SEGMENTO ST IIA AAA AA Ar 208 SÍNDROME CUSHING een n rra arena erbnnoe 282

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES coccacinaccaciciioariss 213 HIPERPROLACTINEMIA coccion 283

SÍNDROMES DE PREEXITACIÓN —oocacancoccacccacnoncins 217 ACROMEGALIA conocoononoconnnnnncannononnanosaraonrrcersnsiracna 284
ARRITMIAS VENTRICULARES coccion 218 HIPERALDOSTERONISMO 285
VALVULOPATIAS A 219 ENFERMEDAD DE ADDISON cooncrcnonno
nono co cnconanoiana 286

FIEBRE REUMÁTICA MUA AI RA 223 FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA .............287

PERICARDITIS ROA rr rr ” Ia 224 SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA cocccccss..225 HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIHAD) ......... 88

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA cancccccncnanancnninies 228 DIABETES INSÍPIDA coccion 288
COR PULMONALE CRÓNICO cnnncncnnarnionioncionoriascan 229
SÍNDROME CARDIORRENAL cononcconinoroonernscirnisciriosc 230
CARDIOMIOPATÍAS coccion 231 EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL sonia 293
PARTE 2 — DERMATOLOGÍA vocooccnononeneerssccsnacecos ano: 235 NUTRICIÓN DEL ADULTO MAVOR votes 294
SÍNDROME DE FRAGILIDAD cocccnnnaccccconioninmsncaas 295
ACNÉ A 235 ARACENA 206
ROSÁCEA ccoo 236 SINDROME DECESO me
URTICARIA cocrnnncccccnnncoocnnnncernnrrirrmas 236 DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA... 297
FARMACODERMIAS coccccicciroomoccsrrrrarenaceerrrarrss 237 DELIRI UM oocconnnnoconanononcecnononnnnccnnooorococonono
rraranann encon osos 302
ERITEMA MULTIFORME oocccccccnoncccocooonnonnonnerrannsenses 238 E 304
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y NECRÓLISIS INSOMNIO conocerse 305
EPIDÉRMICA TÓXICA commnncnnnnonncnninonananinenca
cone neconenannos 239 SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A
PÉNFIGO oocccanaccianncoricncicanncionaroos corrrenrareerarorererarerarerors 240 COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS ...0.0oom. 306
DERMATITIS ATÓPICA cococococococccccncnnss 240 INFARTO MIOCÁRDICO EN EL ANCIANO ...0ooc........ 307
DERMATITIS POR CONTACTO cocccnnccocionnnocenmmensas 242 REE GASTO TEROLOGÍA IT DR
PSORIASIS coccion 244
O Amena 245 ACALASIA coc 308
ERADENIIS SUBURAA 2ÑE DIVERTÍCULO DE ZENKER cocoa Pt 309
ECTIMA GANGRENOSO coccicncancimms246 A REFLUJO GASTROESOFÁGICO 309
DERMATOFITOSIS coacciones 247 IO al
AS ER 47 DISPEPSIA FUNCIONAL a 311
PITIRIASIS ROSADA coccion 248 ESOFAGITIS O ACIDO LIGA cnarcornnaonanercanencacornrnan ale
CROMOMICOSIS coccion 248 ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA coccion 313
MICETOMA ccoo Z248 SINDROME ZOLLINGER-ELUSON coscacnccnnonterasaercieenn
JA
CARCINOMA BASOCELULAR cmmcincinnncaicanacar 249 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO. io
CARCINOMA ESPINOCELULAR cocccccacocnnoninnrcanes 250 COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA INESPECÍFICA ....316
MELANOMA cocaina 250 ENFERMEDAD DE CROHN asccccconororsanseisensreressees 216
SARCOMA DER 257 ENFERMEDAD CELÍACA ooncancncinacincanorocionnnnineororcncinennss 317
HESTORNOS DOLA ELO ETÓN e ESPRÚE TROPICAL occiso 319
ADENOCARCINOMA COLORRECTAL conoconnconicnnanionaas
319

193
 IVA ANUAL pi pal AULA pala EA AMIA LL ATA AO pe DAMIACA A CUA
LA A AL A LL LA

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE coco... 321 11119317 VI 396

HEPATOPATÍA RELACIONADA CON EL ALCOHOL ..322 1 397
HEPATOPATÍA GRASA NO-ETÍLICA conconcoconinaciciscoraoos 324 TREPONEMA PALLIDÚM innicniccnncinicrsarrreiare 400
HEPATITIS AUTOINMUNE coccnnnnoonconoconansncnornmannnes 324 BORRELÍA cocconconconnnnnonoconononnnnnorccacrrcccnccccarcsrccccccccccao
DL
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA cocaina 325 LEPTOSPIRA INTERROGANS common 402
ENFERMEDAD DE WILSON concncncannnnnononsiancaanins 326 MYCOPLASMA PNEUMONIAE cocccimminms 402
CIRROSIS HEPÁTICA conocimos 327 LEGIONELLA PNEUMOPHILA coca 402
CARCINOMA HEPATOCELULAR encaminan 330 CHLAMYDIA TRACHOMATIS cocinas 404
PANCREATITIS CRÓNICA coccion 331 RUE 405
ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO conccocccccnnnnniacccns 332 PAPILOMAVIRUS HUMANO cocos 406
PARTE 6 - HEMATOLOGÍA ...umcmnccocincinnesscss 333 POMMRUS cc 407
ANEMIAS coccion 333 VIRUS HERPES HUMANOS cocvnnonoononrorennnorooneneneessnres 407
EOPIASIAS MITO PROMESA PARVOVIRUS BlO conca 410
o O o pal 7 POLIOVIRUS cnn 411
IEUCEMINMIBIOIDE AGUEINEOPIASIAS PARAMIXOVIRIDAE cocccocnnncionoiococonoonooranecenene 411
NS AAA e VIRUS DE LA INFLUENZA cocninacanocccccncnanacccacacocenaasas 413
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. 348 CORONAVIRUS SARS-COV-2 cocccnasanonnnnnnssaass 414
A ASUS VIRUS DE LA RABlA cocino: 417
a 240 DENGUE oncccnnoconncnnnnsnsscrrm18
O TONTA VA pa! VIRUS ZAKÁ cocoa 420
MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS (MIELOMA VIRUS CHIKUNGUNYA cocinan 21
TS 351 VIRUS DE LA RUBÉOLA .ooociccccccnconiciniasocncncncnrocococonnos 423
LINFOMAS NO-HODGKIN ccccccccccccocccccncnss 352 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA .......423
O 354 VIRUS DE LA HEPATITIS cnncicnnconcinmamanccccicicna
31
ÓN _ MALASSEZIA FURFUR cooccccccoccccacasicamecsscacsr
133
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND. 358 DERMATOFITOS emociono 434
HEMOFILIA cocccccccoconononnonecicnononananonncrrananannnnnraranarinannos 359 SPOROTHRIX SCHENCKHH caacnncaciciciaarnnmmrmssrnerss 435
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA ...361 a A
O a EROS conos HISTOPLASMA CAPSULATUM conccnnnnnnccocacocmmasaacic 436
A 363 CRYPTOCOCOUS cniiococcccncnnncorecareneennserreeceemrrr 37
PARTE 7 — INFECTOLOGÍA .osacccocconooos A A 364 ASENSIO o ESB
MUCORMICOS|Soccaonncococonnnonoonoornnnenenassca40
STAPHYLOCOCCUS conccananonnocnoncnnmnnronnmsrr 364 A AA 2
STREPTOCOCCUS conccccnnananoncnnnonnnarorarrnmarcrcrar 367 amo AAA 480
AA Ps NN GIARDIA LAMBLIA common 443
NOCARDIA conca 371 o a
ACTINOMYCES concnncnccrincnnamnnmmnnicrrerenercere 372 AMA O 448
A Sue PET 445
MYCOBACTERIIM coccicoccnoscornsosneneneseesensererimerrenn dd LEISHMANIA cocer 446
NEISSERÍA cccinnnorocicairininsrrrnesssirceeemnreer 384 TRYPANOSOMA CRUZ coccaninccccimananccmaneccnn 448
ESCHERICHIA COL coccaniomocimererinmsaremermmens eN NEMÁTODOS occ rasans 449
SALMONELLA ceci 388 NEO ONUDI NECANAaR
SHIGE LA cocer 389 A ==
VIBRIO CHOLERAE cmnrocaacinosocorcenossonerreresreereeeaneerers» 23) TAENIA SOL UM conc 450
CAMPYLOBACTER cocmnnnncconcccnnnanannrcnnnmrsrccccenen 391 AE PA
HELICOBACTER PYLORI conoacacnnnorconenncerereseees sE AT 451
PSEUDOMONAS AERUGINOSA comicos 293 FIEBRE connnnanocononocanananannanaaooooononnananananonnanasnsasanasenaannnnn 452
HAEMOPHILUS INFLUENZAE cocacacacnnrinnconariensneccrnnanss 394 A A
BORDETELLA PERTUSSIS conccccnnnnonacanncninnimnnrricccnsas 395
194
 Manual de preparación para el ENARM
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO cococccrionncacaconnn 457
NEUMONÍA menccncorncccncnnncaoncnnnoncnonconoonroronnananononraronrannonnnoos 460
ABSCESO PULMONAR ooccocaccnccncnnonacanicanconononannonrnnonnonooo 465
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .465
ENDOCARDITIS INFECCIOSA coconanacoconinnnncnncnnnonincroos 469
INFECCIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS cococcnocn... 471
ARTRITIS INFECCIOSA concocnconacacaconconennancaninonooronrncononnos 472
OSTEOMIELITS concocccnoncacocosnnaconanicionroroncnnnocannononraracenranos 474
ANGINA DE LUDWIG ee rnenen encarnan ronericanans 475
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA coccacccccrasos 475
PARTE 8 — NEFROLOGÍA...oaccaoococinananononooronnannaninconos eros 877
LESIÓN RENAL AGUDA cccnninncinicicniononoononoronoronornnnnnoa 477
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA eocnconencanononinicnonenncncos 479
PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL .483
SÍNDROME NEFRÓTICO cocccnconicnncconiccconocaneonoranannoonnoss 484
SÍNDROME NEFRÍTICO onnancnnccnionocinnininnoconcincoononrocnosa 485
SÍNDROME DE GOODPASTURE cooaconoconicanoconinnronocnnsos 486
ENFERMEDAD DE FABRY onnnnniniononcoconionocninocnnincornonos 487
PARTE 9 — NEUMOLOGÍA .cccocccccononononsoncaninacananceennrenenrocness 488
ASMA cncccccanionoacacononnnencnnanencaononranaooorrnnararaaannns 488
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
2 Pr 492
SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA OBSTRUCTIVA
AS
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO conncoccicccononionionnos 497
ABORDAJE DEL DERRAME PLEURAL oncocnccnacacicinnoncnss 498
CÁNCER PULMONAR cocccncccoranacocnaniorinconcanconcanos e. 499
MESOTELIOMA eccoonocararineninicanonananacccnonoorononcanen
cono rncnrn cas 504
NEUMONITIS EOSINOFÍLICA cccocccccccocacanoninicinaninoconcns0: 505
FIBROSIS QUÍSTICA ooniccnicnonicnnnconccracrronornnsmcnsascins SO6
NEUMOPATÍAS OCUPACIONALES cnncnininiccinininacinonos 507
EMBOLISMO PULMONAR cncccninicncoconininnoncncnrannorinnanos 509
PARTE 10 — NEUROLOGÍA ....cococccccocaroso iia 511
CEFALEA coocococconocnocnrioonocorasanococancosonconinconoareronacarancranirinns
PARÁLISIS DE BELL ococococononnrrsinsonscnnennrncncirnenos
CRISIS CONVULSIVAS Y EPILEPSIA .oooncicicinncnicininioss
ENFERMEDAD DE PARKINSON cococcccononnoninsocionianincos
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO ooncncnncinicnininniss 527
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR socorocacocnronacornnoss 528
MIASTENIA GRAVIS Y SÍNDROME MIASTÉNICO DE
LAMBERT-EATON oococcacoronioncarensnnrorenonan
nn ronarnnannaosos
eninnrn 534
SÍNDROME DE LANDRY-GUILLAIN-BARRÉ .............. 536
ESCLEROSIS MÚLTIPLE cocccccciococacocconoorononononconononcanens 537
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA enoncncnconnciconass 539
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .......540
PARTE 11 — PSIQUIATRÍA .ccccononinccaninoncoronsnanaccacanrarrornonranos 546
ESQUIZOFRENIA cnciiicicconiiancicisrreneseaecsacses 546
décima primera edición - Curso Dr. Prieto
DEPRESIÓN MAYOR cococccoconinanonincconcoononnasnononorcnrnonrnoan, 548
TRASTORNO BIPOLAR concciccicnccncnnninancaninccrorinccracionon 550
TRASTORNOS DE ANSIEDAD cccoooooccnncnnaninnocoiooonnicicooo 551
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO cncccicconicninno. 553
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDA Docconaccnnconicoroncinnorenanannonincacionioioioraonona 554
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA....555
PARTE 12 —- REUMATOLOGÍA ........... ri ossesuimeroo 558
ARTRITIS REUMATOIDE ccoo 558
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL occcccccninioinnaaiacos 560
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 562
ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS .......... 563
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO cnccccccccconncncnnonononos 565
SÍNDROME DE SIÓGREN ccoconiacacinicinnioncinnacicicicoro570
soro
AA
OSTEOARTRITIS ccnoccccoconcccononannnnononiocncnonnonononcnnconocrrrnons 573
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS CRÓNICAS ccoo... 575
ABORDAJE DE LAS VASCULITIS cooininincninicinicnnac 576
ESCLEROSIS SISTÉMICA ooconcncannincccconcononnonconannanoncnnrono 579
FIBROMIALGIA cocsoccoccoocoonmnorccornrnisiamosrorrornercsserencrrers 581
PARTE 13. URGENCIAS coo acrscearorcortrsencccocirornests 2
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR .ncccccocno.. 0.000.583
SISTEMA DE PRIORIZACIÓN DE PACIENTES ........... 590
CHOQUE edcconcanacanannncno nono cncansnnonrnrcra na roncnorrarnnenernaas 591
corasincno
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO PROXIMAL ......... 594
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO DISTAL 0.0... 595
ANAFILAXÍA cocococonocnnnonnococonconcorasaranacanonncn ona rnrnrscrnonnnss 596
DAÑO PULMONAR AGUDO cncocncnnanoconiniorinnnnconicianooos 596
TAPONAMIENTO CARDIACO concneniccnnninicconiconocnrononennos 598
NEUMOTÓRAX ncccccaocacanioocconioncnnosenoniornreneennernaciaaiaocs 598
HEMOTÓRAX coroccncacnocnconionaononcnornoncacecoconoroneenanronoanoonnss 600
RABDOMIÓLISIS cooocccnacnoniosnarnorionionconcaraccanicrirrarasoro BOO
PARTE 14 - TOXICOLOGÍA ..cucocccconononrornass ainnaiaa 602
511 GENERALIDADES EN EL MANEJO DEL PACIENTE
515 INTOXICADO cocococccononancnonononocococcncoconooronancanna
cono roncnracnoras 602
515 INTOXICACIÓN POR AGENTES CORROSIVOS..........604
525 INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS oncoocnmc co... 605
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO.....606
INTOXICACIÓN POR RATICIDAS coccanccinioneniancacininnis: 606
INTOXICACIÓN POR SALICILATOS cocccccicnicicinocininicno. 607
INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
(ACETAMINOFÉN) cocncococniniocociocicararancononcananinicororocronos 607
INTOXICACIÓN POR ETANOL cocconnonronncncanaconinnnciosnoss 607
INTOXICACIONES POR ETILENGLICOL Y METANOL
ercer arenero nar rn rnn racer oro rr errors re nencosenar aro carronro ronenc caracas BOB
TOXÍNDROME SEDATIVO- HIPNÓTICO .oonocc....... 609
TOXÍNDROME OPIOIDE ccoo. 609
195
 Manual de preparacidil pála El CALI UELL1IIMMd Pla GUILD o MAD A DIA EAS

TOXÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO
(ADRENÉRGICO) ecccorncnnonorncnnonocioneniocirarannonrinerenenaniarecnos 610
TOXÍNDROME ANTICOLINESTERÁSICO
(COLINÉRGICO) eoccnccccnnaconianiorionnorioncoransonransnnrnanaoraacco
ross 610
INTOXICACIÓN POR AGROQUÍMICOS cncccancnonaninnnocoss 610
TOXÍNDROME ANTICOLINÉRGICO oocconrnocnacacanonnacaros 611
TOXÍNDROME SEROTONINÉRGICO c.coccciccicicnnasenrnnses 611
TOXÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL cooccocnacicnnonenasisciosos 612
INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS coocconnaccoconnnoso 612
INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS Y HALOPERIDOL

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO eocccncccncnnnnnsss 613

INTOXICACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS eornuicacnoacos 613
INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES ORALES
sins rra rro rorarnaan 8.13
INTOXICACIÓN POR VENENO DE ALACRÁN............ 614
MORDEDURA DE SERPIENTES VENENOSAS ...cococon.. 615
MORDEDURA POR LOXOSCELES RECLUSA ..............616
MORDEDURA POR ¿ATRODECTUS MACTANS......... 616
PARTE 15 — FORMULARIO ..cnoarnorraccanareroernaros TO «617
BIBLIOGRAFÍA......cooononccororancronancnoninaccrroraraccraroscrnronorrorerenesa 621

196
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr, Prieto

AAN elle
o TEA aa
enta GPC]

Al final de esta parte del libro debes dominar las siguientes | Categoría Cifras tenslonales (mm Hg)|
competencias: Sistófica Diastólica
| óptima <120 <80
* Conocimiento detallado de las clasificaciones de las cifras de | Normal 120-129 30-84
presión arterial y los metas terapéuticos, las indicaciones para | Limitrofe 130-139 85-89
el inicio del tratamiento farmacológico de la hipertensión, las | Hipertensión grado 1 140-159 90-99
condiciones clínicas que determinan la preferencia por un
| Hipertensión grado 2 160-179 100-109
agente específico, las medidas para la detección y tratamiento | Hipertensión grado 3 2180 >110
oportuno de las complicaciones de la hipertensión arterial
Hipertensión arterial con diabetes 2135 285
sistémica. mellitus o daño renal
+ Conocimiento ordenado del abordaje del dolor torácico de Hipertensión sistólica pura. 2140 <90_ |
acuerdo con el contexto de cada paciente, así como de las Hipertensión diastólica pura <140_ 290
estrotificaciones de riesgo en los casos de origen cardiaco y el
Hipertensión arterial con 2135 285
tratamiento de la isquemia miocárdica en todas las etapos.
_monitoreo domiciliario = ==
e Reconocimiento de las características distintivas y abordaje Hipertensión arterial con MAPA 2135 >85
diagnóstico y terapéutico general de los trastornos del ritmo _ durante el día
cardiaco. Hipertensión arterial con MAPA 2120 75
e Comprensión de las manifestaciones auscultatorias y durante la noche |
diagnóstico clínico general de las enfermedades de las válvulas Hipertensión arterial relacionada — >140 enel 90-110 en
cardiacas con el propósito de orientar el inicio de un abordaje con la bata blanca consultorio el
ordenado. y<l40enla consultorio
e Comprensión de la fisiopatología, criterios de diagnóstico, casa y <90 en la
clasificación, metas y modalidades terapéuticos de las formas | casa
de insuficiencia cardiaca y enfermedades propias del miocardio. Hipertensión arterial <140 en el
enmascarada consultorio
y >140 en la
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA l casa

La Guía de Práctica Clínica (GPC) la define como un sindrome de

etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las El diagnóstico y estadificación de la enfermedad requieren la
cifras de presión arterial >140/90 mm/Hg. Las cifras de presión obtención de cifras iguales o mayores a 140/90 mera Hg obtenidas
en
arterial se clasifican con base en lo propuesto en la Guía Europea (la 2 mediciones en al menos 2 consultas continúas registradas por
GPC actual mantiene esta clasificación). personal capacitado, medidas con >5 minutos de reposo
y 30 minutos
sin haber consumido cafeína o tabaco, sentado, recargado y con el
La etiología de la hipertensión arterial primaria es multifactorial y se brazo apoyado al nivel del corazón. Los pacientes que acudan por
encuentra relacionada con factores genéticos, étnicosy conductuales datos de alarma o por urgencia hipertensiva se diagnostican con
(sedentarismo que predispone al sindrome metabólico con hipertensión, desde la primera consulta médica, Se debe establecer
hiperactividad simpática y retención renal de sodio y agua, apnea el diagnóstico de hipertensión arterial en la segunda consulta médica
obstructiva del sueño, ingestión de sodio, estrés). Se encuentran (al mes de la primera determinación de la presión arterial) cuando el
formas de hipertensión arterial secundaria con causas identificables. paciente presente cualquiera de las siguientes condiciones.

En el desarrollo de la hipertensión primaria existe una interacción de = Presión arterial >140/90 mm Hg.
factores neurales, hormonales, renales y vasculares que llevan, e Bitácora positiva (registro de presión arterial en su domicilio).
mediante el compromiso en la función y estructura vascular, a una + Ambassituaciones.
ganancia en la función de vías que promueven la vasoconstricción y
retención renal de sodio o pérdida en la función de las que De acuerdo con la GPC, la monitorización ambulatoria de la presión
promueven vasodilatación y excreción de sodio. arterial (MAPA) es el método diagnóstico de elección, permitiendo
la evaluación precisa del riesgo cardiovascular en personas mayores
La hipertensión arterial es una enfermedad asintomática; pueden de 18 años, independientemente de si la presión arterial se encuentra
encontrarse manifestaciones de las complicaciones o de las causas de elevada o normal en el consultorio, Este método permite evitar los
las formas secundarias. La GPC recomienda la detección oportuna diagnósticos erróneos y el sobretratamiento de las personas con
mediante la toma periódica de la presión arterial en la consulta hipertensión clínica aislada.
médica.

197
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto

am de la evón tener e elenosutora

PAS casual 135-149 PAS casual >150 mm

mm Hg o PAD casual! Hg o PAD casual Paso 1: Terapia inicial
85-109 mm Hg 2110 mm Hg con tratamiento dual

l |
in sí An Con sindrome
MDPA <135/85 MDPA 2135/85 e PA Ica! metabólico, obesidad o
mmHg mm Hg DM2

IECA +
Tratamiento no indapamida BRA + HIZ IECA + BCE BRA + BCC
farmacológico, HAS en estadio 1 HAS en estadio 2 (
valoración en 6 por MDPA 3 por MDPA
meses Paso 2: Tratamiento
o triple

Sin riesgo alto o Con riesgo alto o

DOB - . DOB
¿El paciente logra las metas de <130/80 mm Hg
en 2 semanas con el tratamiento del paso 1?

j
J l
Sí No
Figura 1. Diagnóstico y seguimiento
de la hipertensión arterial
sistémica (adaptado de la GPC). PAS, presión arterial sistémica; PAD, |
presión arterial diastólica; MDPA, monitorización domiciliaria de ta Continuación del
IECA + indapamida +
presión arterial; HAS, hipertensión arterial sistémica; DOB, daño a
tratamiento, e BRA +HTZ
+ BCC
seguimiento cada 3
órgano blanco. meses

Paso 3: Tratamiento
Se debe integrar el diagnóstico de hipertensión arterial desde la triple + espironolactona
primera consulta médica en todo paciente con diabetes mellitus y u otros

dafio a órgano blanco (DOB) o datos de enfermedad rena! crónica

renal de moderada a grave (tasa de filtración glomerular <60
No se lograron las metas de <130/80 mm Hg después de 2 semanas con el
mL/minfm?), que presente cifras de presión arterial mayores a 140/90 tratamiento del paso 2
mm Hg.

La medición debe hacerse con un brazalete de talla adecuada, en IECA + indapamida + B€C + espironolactona o BRA + HTZ + BCC +
espironolactona
ambos brazos (investigación de coartación aórtica) y en bipedestación
(investigación de. condiciones que predisponen a insuficiencia
autonómica). Las cifras establecidas por la Guía Europea para el ¿El paciente logra las metas <130/80 mm Hg después de 2 semanas con el
Manejo de la Hipertensión Arterial son válidas para pacientes con tratamiento del paso 3?

edad >18 años; en el caso de los pacientes pediátricos, el diagnóstico

de hipertensión arterial sistémica estadio 1 se obtiene con el.
|
hallazgo de cifras tensionales equivalentes o superiores al percentil Si No

95 (de la medición sistólica o diastólica) para la edad, sexo y estatura

del paciente, en >3 ocasiones y con una técnica adecuada.
Continuación del
tratamiento, HAS resistente, erivío a
En infantes y niños pequeños, la hipertensión sistémica es infrecuente seguimiento cada 3 subespecialidad
(prevalencia <1%), pero su presencia comúnmente indica una de las meses

formas secundarias. La hipertensión sintomática severa en los niños Figura 2. Tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico
usualmente es debida a una forma secundaria. Por otra parte, ha establecido de HAS (adaptado de la GPC). En caso de una depuración
aumentado la prevalencia de la hipertensión primaria en los escolares de creatinina <30 mlfminuto no se recomienda el uso de
mayores y adolescentes en forma paralela con la epidemia de espironolactona, prefiriendo el empleo de bloqueantes alfa o beta o
obesidad; la influencia de la obesidad en la elevación de la presión simpaticolíticos. DM2, diabetes mellitus tipo 2; IECA, inhibidor de la
arterial es evidente incluso en pacientes de 2-5 años. enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador de! receptor
de angiotensina; HTZ, hidroclorotiazida; BCC, bloqueador de los
canales de calcio.

198
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto
EAN
Paciente mayor de 13 años con sospecha de
hipertensión arterial hipertensión arterial secundaria
$ lr pa elha | i re A TNT

[ L pl Valles y Evaluación de MAPA, MDPA y estudios de

Sin factores de riesgo Bajo Moderado Alto laboratorio
1-2 factores de riesgo Moderado Moderado Muy alto |
' 23 factores de riesgo, daño Alto Alto Muy alto Se sospecha de HAS No se sospecha de HAS
secundaria secundaria
| a órgano diana o diabetes
Comorbilidad asociada Muy alto Muy alto Muy alto
Inicio de protocolo Reajuste del tratamiento
diagnóstico después del de acuerdo a las pautas
Las categorías se refieren a la probabilidad de desarrollar un ajuste del tratamiento de
acuerdo con las pautas
accidente cardiovascular en un perlodo de 10 años
Riesgo bajo <15% Riesgo moderado 15-20%
Apnea : Iducida por
Riesgo alto 20-30% Riesgo muy alto >30% obstructiva lll Aldosteronismo drogas o Causas poco
del sueño (40. (5-34%) primario (83-209) alcohol (2- frecuentes
50%) 4%)
La evaluación del riesgo cardiovascular requiere la determinación de
citometría hemática, electrólitos séricos (sodio, potasio, calcio), Confirmación del
glucosa plasmática en ayuno, creatinina sérica, ácido úrico, tasa de diagnóstico y referencia
al tercer nivel de
filtrado glomerular, perfil lipídico en ayuno (colesterol total y fracción atención
HDL, triglicéridos), urianálisis (razón albúmina-creatinina urinarias) y
electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo (condición basal Figura 3. Manejo institucional de la hipertensión arterial secundaria
para la evaluación futura de isquemia cardiaca, defectos en la (adaptado de la GPC). Las causas poco frecuentes de hipertensión
conducción e hipertrofia ventricular izquierda). La GPC recomienda el arterial sistémica incluyen al feocromocitoma, ganglioma (0.1-0.6%),
uso de herramientas pronósticas del riesgo cardiovascular, como la hipotiroidismo (<1%), hipertiroidismo (<1%), síndrome de Cushing
escala Framingham o su versión modificada, la escala PROCAM, la (<1%), coartación aórtica (<0.1%), hiperparatiroidismo e hiperplasia
calculadora de riesgo 3BS, las cartas predictoras de riesgo suprarrenal congénita. MAPA, monitorización ambulatoria de la
cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud y la evaluación presión arterial; MDPA, monitorización domiciliaria de la presión
sistemática del riesgo cardiovascular (SCORE) de la Sociedad Europea arterial.

de Cardiología, entre otras. La investigación de causas de + Síndrome de Cushing: el primer paso es diagnosticar
hipertensión secundaria puede emplear los siguientes recursos, hipercortisolismo, lo cual puede determinarse midiendo cortisol
eligiéndose según la orientación clínica. en saliva, en orina, o con la prueba de supresión con dosis bajas
de dexametasona. Una vez que se corrobora hipercortisolisma,
+ Enfermedad renal crónica (causa más frecuente de
se solicitan niveles de ACT H, si los niveles de ACTH son normales
hipertensión secundaria): evaluación con ultrasonido renal.
O bajos, se sospecha en un adenoma suprarrenal. Si los niveles
» Enfermedad renovascular (estenosis renal por aterosclerosis o
de ACTH son elevados, entonces el hipercortisolismo depende
displasia fibromuscular): evaluación con ultrasonido renal,
de ACTH y se deben realizar estudios para determinar si es de
angiografía por tomografía computarizada, resonancia
origen central (enfermedad de Cushing) o no.
magnética o invasiva.
e Feocromocitoma (tumor de la médula suprarrenal) o
| Coartación aórtica: angiografía por resonancia magnética,
paraganglioma (tumor fuera de la médula suprarrenal):
ecocardiograma transesofágico, angiografía invasiva.
metanefrinas plasmáticas, metanefrinas y catecolaminas
* — Aldosteronismo primario: medir niveles de renina y aldosterona urinarias en muestra de 24 horas, tomografía computarizada y
plasmáticas (relación'entre la concentración de aldosterona y la resonancia magnética abdominales. La GPC recomienda el uso
actividad plasmática de renina), aldosterona y potasio urinarios de la medición de los niveles séricos y urinarios de
en muestra de 24 horas después de una carga oral de sal, catecolaminas; si estos niveles o los de metanefrinas séricas o
muestra de la vena adrenal. La causa más frecuente es la urinarias resultan sospechosos, deben obtenerse resonancia
hiperplasia suprarrenal (producida principalmente por magnética o tomografía computarizada,
adenomas y, menos frecuentemente por adenocarcinoma). La
GPC establece que el diagnóstico de hiperaldosteronismo puede
PREVENCIÓN
sospecharse si la relación aldosteronafactividad de renina Las medidas preventivas contempladas en la GPC incluyen el tamizaje
plasmática es >30 (la bibliografía extranjera usa un punto de en todas las personas mayores de 18 años, la suspensión del consumo
corte >20) o si se identifica una elevación del nivel de 18- de tabaco y la moderación en el consumo de alcohol por las personas
hidroxicorticosterona. con factores de riesgo cardiovascular, el control ponderal, el consumo
+ Apnea obstructiva del sueño: polisomnografía.

199
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto
de sodio <2000 mg/día (<5 g de sal), y la práctica de 30-45 minutos de Paciente con crisis hiperte:
ejercicio aeróbico intenso por 5-7 días a la semana. día

Daño a órgano Sin dañoa

TRATAMIENTO diana órgano diana

El manejo de la hipertensión primaria requiere la reducción de la Obtención de estudios

Urgencia
auxiliares* e inicio del
ingesta de sodio (<2 g/día o <3 g de sal/día) y grasa, aumento en la tratamiento específico hipertensiva
ingesta de potasio, cese del tabaquismo, moderación en el consumo
Manejo farmacológico
de etanol, práctica de ejercicio aeróbico (230 minutos en 5 a 7 días Hospitalización oral, ajuste farmacológico
por semana) y control del estrés. La GPC contempla las siguientes y seguimiento
consideraciones especiales para el tratamiento farmacológico. |
¡ Disección aórtica H ACV isquémico no cadidato a

e La monoterapia sólo debe intentarse en pacientes con ]

Angiotomografía de tórax y/o
AA s ,
hipertensión leve y de bajo riesgo, o en el caso de adultos con abdomen o ecocardiograma Tomografía de cráneo

fragilidad.
Disminución inmediata de la TAS a Disminución de la TAM en 159%
e Los pasos 1 y 2 deben intentarse, en lo posible, con <120 mm Hg y FC <80 lpm durante la primera hora

medicamentos combinados en una sola pildora.

p
ACY isquémico
E l
cadidato a H 5 .
Hemorragia cerebral
|
a La meta general es una presión arterial menor que 130/80 mm
Hg, pero no menor que 110/70 mm Hg. Í
| Tomografía de cráneo | | Tomografía de cráneo |
+ Siempre debe evaluarse la tasa de filtrado glomerular para
| |
indicar apropiadamente el diurético que corresponda. Disminución de la TA a <185/<110 Disminución de la TAS a <220 mm
mm Hg Hg

La GPC propone el establecimiento de un tratamiento farmacológico

| Síndrome coronario agudo + Encefalopatía hipertensiva |
en 3 pasos, ponderando el uso de agentes con acción en el sistema de
renina-angiotensina-aldosterona (Figura 2):
| |
Enzimas cardlacas y radiografía Tomografía de cráneo y
torácica fondoscopia

» Paso 1: en el caso de pacientes con síndrome metabólico, debe

Disminución Inmediata de la TAS a | Disminución de la TAM en 20-25%
preferirse el inicio del tratamiento con terapia dual que incluya <140 mm Hg en la primera hora
bloqueantes de los canales de calcio. Por otra parte, en ausencia
[ Edema pulmonar agudo + -] Preeciampsia o eclampsia |
de riesgo metabólico o presencia de retención hídrica, se
recomienda la inctusión de un diurético en la terapia dual. Si se Enzimas cardiacas, radiografía de Tratamiento bajo las
determina una depuración de creatinina <30 mi/minuto se tórax recomendacionees para las
enfermedades hipertensivas del
sugiere el uso de diuréticos de asa. Disminución inmediata de la TAS a embarazo
+ Paso 2: es necesario evaluar el apego a la terapia triple y, en <140 mm Hg

caso necesario, debe indicarse la referencia al segundo nivel de

[consumo de anfetaminas o cocaína H Hipertensión maligna |
atención. Si se determina una depuración de creatinina <30
ml/minuto se sugiere el uso de diuréticos de asa. , , Metanefrinas en orina de 24 horas,
Perfil toxicológico fondoscopia
e Paso 3: si se determina una depuración de creatinina <30
ml/minuto no se recomienda el uso de espironolactona, sino
Disminución de la TAM en 20-5% en
Tratamiento con benzodiacepinas
que se recomienda el uso de bloqueantes alfa, bloqueantes la primera hora

beta o simpaticolíticos.
Figura 4. Manejo de crisis hipertensivas (adaptado de la GPC). ACV,
accidente cerebrovascular; TAS, tensión arterial sistólica; FC,
Las complicaciones de la enfermedad incluyen el desarrollo de
frecuencia cardiaca; TAM, tensión arterial media; TA, tensión arterial.
emergencias hipertensivas (cifras 2220/140 mm Hg con signos de
* Estudios auxiliares: hemoglobina, hematócrito, glucosa plasmática
daño orgánico, como cefalea, confusión, visión borrosa, náusea y
en ayuno, hemoglobina glucosilada, colesterol, triglicéridos, potasio,
vómito, convulsiones, edema pulmonar, oliguria y retinopatía
sodio, análisis de orina, creatinina, tasa de filtrado glomerular, ácido
hipertensiva grado 3-4) y de daño crónico a órganos diana (riñón,
úrico, electrocardiograma.
corazón, cerebro, retina).
Emergencia hipertensiva
CRISIS HIPERTENSIVAS
Una emergencia hipertensiva implica daño agudo a órganos diana y
La GPC las define como elevaciones severas de la presión arterial,
debe ser manejada en centros de segundo o tercer nivel (la
generalmente considerada como una cifra diastólica >120 mm Hg o
bibliografía extranjera recomienda que los pacientes sean admitidos
sistólica >1830 mm Hg. Aproximadamente 1% de los pacientes con
en unidades de cuidados intensivos).
hipertensión arterial sistémica presenta alguna clase de crisis
hipertensiva durante su evolución.

200
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto

Aa A e A Ad
Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva hipartensivas
| (con daño a órgano diana) (sin daño a órganos diana) | Captoprii 25 mg cada 6-8 horas
Encefalopatía hipertensiva Hipertensión primaria grave Enalapril 10 mg cada 12 horas (máximo 40 mgfdía) |
Apoplejía cerebral (hemorrágica sin complicaciones Metoprolol 50-100 mg cada 12 horas
o isquémica) asociada a Hipertensión secundaria Atenolol 50 mg cada 12-24 horas

Urgencias
hipertensión grave sin complicaciones Losartán 50 mg cada 12 horas
Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión asociada a Candesartán 8-16 mg cada 24 horas
y edema pulmonar agudo epistaxis grave
Telmisartán 40-80 mg cada 24 horas
asociados a hipertensión Interrupción del tratamiento
Amlodípino 5-10 mg cada 24 horas
Cardiopatía isquémica antihipertensivo
Nifedipino 30-60 mg cada 24 horas
sintomática Hipertensión de rebote
Clortalidona 25 mg cada 24 horas
Aneurisma aórtico disecante (interrupción súbita de
Eclampsia clonidina) Labetalol 20 mg como impregnación, 20-80 mg cada 10
Hemorragia importante Hipertensión inducida por minutos hasta obtener el efecto deseado; puede usarse en
Traumatismo craneoencefálico fármacos infusión de 1-2 mg/minuto

Emergencias
Posquirúrgico de intervención Hipertensión posquirúrgica Nicardipino 5 mg/hora con aumentos de 2.5 mghora cada
con suturas vasculares 5 minutos (máximo 15 mgfhora)
Elevación de catecolaminas Nitroprusiato 2 mcg/kg/minuto (máximo)
(feocromocitoma, suspensión Fentolamina 1 a 10 mg en bolo inicial. Infusión 2.5 -15
brusca de clonidina) mecg/kg/min.
Retinopatía hipertensiva grave
» Edema pulmonar agudo: nitroprusiato y diuréticos de asa.
Feocromocitoma
= — Isquemia cardiaca con función ventricular conservada: Labetalol.
Daño renal agudo e hipertensión
+ Infarto miocárdico: nitroglicerina.
La GPC indica que la disfunción orgánica es infrecuente cuando la . Posquirúrgico cardiaco: nitroglicerina, nicardipino.
presión diastólica permanece en cifras <130 mm Hg. Representan
e Enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca: tiazidas e lECA
24% de las crisis hipertensivas. (excepto ante la indicación del uso de bloqueantes-$ por angina
o contro! de arritmias).
Las manifestaciones de las crisis hipertensivas se relacionan con la
s Disección aórtica: esmolol o metoprolal con nitroprusiato.
disfunción de los órganos diana, pudiendo encontrarse dolor
+ Lesión renal aguda: fenoldopam.
torácico, disnea [daño cardiaco) y déficit neurológico. Las
e Feocromocitoma: referencia a un centro especializado y
manifestaciones del daño cerebral pueden incluir cefalea intensa,
fentotamina.
pérdida del estado de alerta y alteraciones de la movilidad de las
extremidades (paresia, plejía). Las principales manifestaciones del = Crisisdesencadenada por medicamentos o drogas ilegales: retiro
de la sustancia causante.
daño renal incluyen edema, oliguria, anuria o elevación en los niveles
de azoados. La GPC establece que el abordaje inicial de un paciente = Crisis relacionadas con los estados hipertensivos del embarazo:

en estas condiciones debe incluir la obtención de biometría hemática, nifedipino oral o hidralazina intravenosa como agentes de

química sanguínea, electrólitos séricos, examen general de orina, primera línea, labetalol intravenoso como agente de segunda

péptido natriurético B, enzimas cardiacas [en caso necesario), línea.

radiografía torácica, electrocardiograma y tomografía computarizada

RETINOPATÍA HiPERTENSIVA
de cráneo (en caso de que el paciente presente déficit neurológico).
Se cree que la fisiopatología de la retinopatía hipertensiva ocurre en
Ante el curso de un accidente cerebrovascular deben emplearse fases superpuestas y no siempre secuenciales, entre las que se
agentes fácilmente titulables, con inicio de acción inmediato, efecto reconocen la fase vasoconstrictiva, la fase exudativa, la fase
mínimo en la vasculatura cerebral y probabilidad baja de producir esclerótica y las complicaciones de la fase esclerótica.
descensos abruptos en la presión arterial. Las hemorragias
intracerebral y subaracnoidea requieren el mantenimiento de la En la fase vasoconstrictiva temprana, la elevación en la presión
presión arterial media en 130 mm Hg. La normalización debe ser más arterial sistémica excita a los vasos retinianos para incrementar su
rápida en los casos de disección aórtica y sangrado de suturas tono vascular. La persistencia de esta respuesta lleva al
vasculares. La modificación del desarrollo clínico (por el desarrollo de engrosamiento de la íntima, hiperplasia de la media y degeneración
complicaciones o circunstancias especiales) requiere la selección hialina. Las alteraciones en el reflejo luminoso arteriolar se describen
específica de distintos antihipertensivos. como alambres de cobre y plata. Las complicaciones de la fase
esclerótica incluyen la formación de macroaneurismas y
= Encefalopatía hipertensiva: nicardipino, labetalol, nitroprusiato. microaneurismas de la arteria retiniana, oclusión arterial o venosa, y
formación de membranas epirretinianas.

201
 manual ae preparacion para el ENAKM decima primera edición - Curso Dr, Prieto
En la fase exudativa, que se asocia usualmente con la elevación aguda
de lá presión arterial, existe disrupción de la barrera
ANGINA DE PECHO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
hematorretiniana, resultando en el exudado de sangre
y lípidos y en ESTABLE
la isquemia retiniana. El estrechamiento arteriolar generalizado y la
escotadura arteriovenosa se observan usualmente con el daño La causa más común de la cardiopatía isquémica es la obstrucción o
estenosis de una o más de las arterias coronarias por una placa
hipertensivo crónico y pueden corresponder con la presión arterial
ateromatosa; la obstrucción puede provocar isquemia e infarto
histórica y no la actual. Por otro lado, el estrechamiento arteriolar
focal, las hemorragias retinianas, los microaneurismas y los puntos cardiaco, con síntomas asociados de angina, isquemia, remodelación
cardiaca, falla cardiaca, complicaciones arrítmicas y finalmente, la
algodonosos se asocian con la medición concurrente.
muerte. La etiología más común de la cardiopatía isquémica es la
Se han planteado varios sistemas de clasificación para la retinopatía aterosclerosis; esta puede coexistir con cualquiera de las causas no-
hipertensiva, pero su Uso no ha sido extendido debido a la variabilidad ateroscleróticas.
interobservador. La clasificación Keith-Wagener-Barker (incluida en
la GPC de Diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial en el La angina de pecho generalmente es la consecuencia de un

adulto mayor) considera los siguientes grados: desequilibrio aporte- demanda entre una actividad que aumenta la
carga de trabajo cardiaca (demanda), resultando en un aumento en
e Grado 1: estrechamiento arteriolar generalizado. la frecuencia cardiaca, presión arterial o ambas, y la incapacidad de
e Grado 2: estrechamiento focal y escotaduras o indentaciones las arterias coronarias epicárdicas estrechadas para aumentar el
arteriovenosas. flujo anterógrado (aporte) en respuesta a este aumento en la
e Grado 3: alteraciones del grado 2 con exudados, hemorragias y demanda. Este desequilibrio provoca incomodidad torácica de
puntos algodonosos. intensidad y duración variables.

»= Grado 4: alteraciones del grado 3 con edema del disco óptico.

a E Aa A
Por su parte, la clasificación Mitchell-Wong considera las siguientes a ie
categorías: Con disminución del flujo coronario Sin disminución del
flujo coronario
+ Lleve: estrechamiento arteriolar generalizado y/o focal, _Anormalidades congénitas de las Valvulopatía aórtica
escotaduras arteriovenosas, opacidad de la pared arteriolar arterias coronarias Cardiomiopatía
(aspecto de hilos de plata o cobre). Vasoespasmo hipertrófica
e. Moderada: Puenteo miocárdico Cardiomiopatía
hemorragias — retinianas, exudados, puntos
Arteritis coronaria asociada a vasculitis dilatada idiopática
algodonosos.
sistémicas
+ Maligna: alteraciones de la retinopatía moderada con edema del
Coronariopatía inducida por radiación
disco óptico..

De acuerdo con la GPC, la presencia de retinopatía hipertensiva grado a e AER a

1 y 2 del sistema Keith-Wagener-Barker incrementa 2 veces la A ee A

AR A
probabilidad de hipertrofia ventricular izquierda, aunque este
l La actividad física ordinaria (caminar, subir escaleras) no |
hallazgo puede perder especificidad en el adulto mayor,
produce angina
encontrándose hasta en el 15% de las personas con presión arterial
La angina puede presentarse después de ejercicio intenso,
normal y edad mayor de 40 años. Los grados 3 y 4 san indicadores
rápido o prolongado en el trabajo o esparcimiento
más fidedignos de daño a órgano diana e incrementan hasta 2 veces
il Limitación ligera en la actividad cotidiana
la probabilidad de sufrir un accidente vascular cerebral. La literatura
La angina puede presentarse al caminar o subir escaleras
extranjera añade que la retinopatía hipertensiva avanzada es un
rápidamente, después de comer, caminando en pendiente,
factor de riesgo para la enfermedad cerebral vascular subclínica o con frío o viento, bajo estrés emocional, o sólo durante las
clínica, el deterioro cognitivo y la mortalidad cardiovascular. primeras horas siguientes al despertar
Camina más de 2 cuadras en superficie plana y sube más de
La GPC establece que las indicaciones para la referencia de pacientes un 1 piso en escaleras ordinarias a paso normal y bajo
con hipertensión arterial sistémica al segundo nivel de atención son condiciones normales
las siguientes: NI Limitación marcadaen la actividad física ordinaria
Camina 1-2 cuadras en superficie plana y sube >1 piso en
e Fracaso en el control de la presión arterial con el uso de 3 o 4 condiciones normales
medicamentos.
IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin
e Pacientes inusualmente jóvenes con hipertensión. incomodidad
e Presencia de complicaciones crónicas (nefropatía, retinopatía, El sindrome anginoso puede estar presente en reposo
etcétera).

202
 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto

A E MA La sintomatología adicional incluye disnea (con el ejercicio, en reposo,

eN A paroxismo nocturno o disminución de la tolerancia al ejercicio), dolor
Probabilidad alta en otras localizaciones (cervical o mandibular, presión faríngea,
Cualquiera de las siguientes características. incomodidad en hombros, brazos, antebrazos y regiones
e Dolortorácico o del brazo izquierdo como sintoma principal, interescapular o subescapular), síntomas abdominales (ardor
de naturaleza similar a la angina previamente notada epigástrico posprandial, dolor abdominal agudo, incomodidad en
* — Arteriopatía coronaria conocida cuadrante superior derecho, náusea, vómito), diaforesis, fatiga y
e Evidencia física de soplo transitorio de regurgitación mitral, debilidad excesivos, mareo y síncope.
hipotensión, diaforesis o edema pulmonar
* Desviación 21 mm del segmento ST o inversión de la onda T El síncope es poco frecuente, a menos que sea desencadenado por
nuevas o transitorias en varias derivaciones precordiales bradiarritmias, taquiarritmias, bloqueo cardiaco, hipotensión o
* Aumento en la concentración sérica de troponina o CK-MB disminución en la perfusión cerebral.
Probabilidad intermedia
Ausencia de las características de probabilidad alta, en presencia Típicamente la angina es desencadenada por ejercicio o actividad
de cualquiera de las siguientes. física, estrés emocional, exposición al frío, coito o una comida
e Incomodidad torácica o del brazo izquierdo como uno de los abundante. Al presentarse en reposo o por la noche frecuentemente
sintomas principales anuncia un cambio de patrón de estable a inestable y puede indicar
e Edad >?0años una ruptura incipiente de la placa que produce un sindrome coronario
+ Género masculino agudo. La angina vasoespástica (Prinzmetal) puede ocurrir
e Diabetes mellitus espontáneamente en reposo o por la noche sin provocación.
e Enfermedad vascular extracardiaca
* Ondas Q depresión de 0.5-1 mm del segmento ST o La exploración física suele no ofrecer mucha información, aunque
inversión >1 mm de la onda T en derivaciones con ondas R pueden encontrarse signos de los factores de riesgo, como arco
dominantes comeal, xantomas y cambios arteriolares retinianos. Durante un
[e Troponina cardiaca o CK-MB normales episodio agudo de angina, la isquemia puede originar un tercer o
Probabilidad baja cuarto ruido cardiaco. La isquemia miocárdica puede provocar un
Ausencia de las características de probabilidad alta e intermedia, soplo holosistólico o mesotelesistólico debido a la disfunción
pero pueden encontrarse. reversible de los músculos papilares que provoca regurgitación
e Sintomas probablemente isquémicos en ausencia de mitral.
cualquier otra característica de probabilidad intermedia
e Usoreciente de cocaína Estos soplos tienen una prevalencia mayor en pacientes con
e Incomodidad torácica reproducida por la palpación coronariopatía extensa, especialmente con isquemia inferior o
e Aplanamiento o inversión <1 mm de la onda T en inferoposterior debida a afección de la arteria coronaria derecha. En
derivaciones con ondas R dominantes pacientes con insuficiencia cardiaca coexistente también pueden
e. Electrocardiograma normal presentarse aumento en la presión yugular, estertores y edema
¡9 Troponina o CK-MB normales periférico. También puede encontrarse factores implicados o

La base fisiopatológica de la angina y la isquemia en los pacientes con contribuyentes, como agrandamiento tiroideo o anemia severa.

cardiopatía isquémica estable tiene implicaciones importantes en la

Aunque puede haber cambios diagnósticos focales como la depresión
selección de los agentes anti-isquémicos. Cuanto mayor sea la
del segmento ST y la depresión de la onda T en el electrocardiograma
contribución del aumento en la demanda de oxígeno en el
en reposo de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, incluso
desequilibrio aporte-demanda, será mayor la posibilidad de que se
los que presentan coronariopatía anatómicamente extensa pueden
obtenga un beneficio clínico con la administración de bloqueadores
presentar trazos normales en reposo. Durante un episodio
B y bloqueadores no-dihidropiridínicos de los canales de calcio. Los
espontáneo o inducido por estrés o ejercicio de angina de pecho, el
pacientes con isquemia mediada por vasoconstricción coronaria
electrocardiograma se vuelve anormal en 50% o más de los casos que
encontrarán un mayor beneficio con nitratos y antagonistas
presentaban trazos normales en reposo.
dihidropiridínicos de los canales de calcio.
La anormalidad más frecuentemente encontrada en el ECG es la
El espectro de presentación clínica de la isquemia cardiaca es muy
agudización y simetrización de la onda T, usualmente en uno o más
amplio, encontrándose formas de isquemia silente. Clásicamente las
grupos de derivaciones, lo que significa la presencia de isquemia
manifestaciones clínicas corresponden a crisis paroxísticas,
subendocárdica. Los distintos estudios no-invasivos. pueden ser
generalmente recurrentes, de molestia subesternal o precordial,
obtenidos bajo determinadas indicaciones. A pesar de la evolución de
descrita variablemente como constricción, apretón, sofocación o
los métodos no-invasivos, la angiografía coronaria invasiva sigue
puñalada, causada por isquemia cardiaca transitoria (15 segundos-15
siendo el estándar de oro en la definición anatómica de la
minutos) sin producir necrosis.
arteriopatía coronaria.

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A A REO Descartar o controlar factores agravantes: enfermedad cardiaca

Recomendado Ácido acetilsalicílico en ausencia de o no-cardiaca asociada, uso de fármacos que agravan la angina.
con base en contraindicaciones » Consejería dietética para el control del peso corporal! y los niveles
evidencias o Bloqueadores B como terapia inicial en de lípidos.
consenso ausencia de contraindicaciones en pacientes « Prescripción de actividad física,
general con o sin infarto miocárdico previo
+ Tratamiento hasta obtener metas terapéuticas: hipertensión
IECA en todos los pacientes con EAC que
arterial, dislipidemia, diabetes mellitus.
también tengan diabetes o disfunción
ventricular sistólica izquierda
Terapia para ta disminución de LOL en SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN
pacientes con EAC sospechada o documentada DEL SEGMENTO ST
y LDL >130 mg/dl (meta <100 mg/dl)
Nitroglicerina sublingual! o en spray para el El término de síndrome coronario agudo (SCA) se usa para describir
alivio inmediato de la angina un continuo de isquemia (angina inestable) o infarto miocárdico (con
Antagonistas de los canales de calcio o nitratos o sin elevación concomitante del segmento ST).
de acción prolongada en el tratamiento inicial
para la reducción de síntomas cuando los El paciente con angina inestable tiene un dolor torácico nuevo,
bloqueadores $ están contraindicados, no progresivo (más severo, prolongado o frecuente que los episodios
tienen éxito o producen efectos colaterales previos de angina) y ocurre en reposo, sin evidencia serológica de
inaceptables necrosis de los miocitos (ausencia de elevación en los niveles séricos
El peso de la Clopidogrel cuando el ácido acetilsalicílico está de troponina o la isoenzima MB de la cinasa de creatina [CK-MB]). El
evidencia o la contraindicado infarto miocárdico sin elevación del segmento ST representa el
opinión está a Antagonistas no-dihidropiridínicos de los bloqueo incompleto del flujo coronario. Dado que la angina inestable
favor canales de calcio con acción prolongada en y el infarto miocárdico sin elevación del segmento ST son
lugar de bloqueadores f como terapia inicial caracterizados por la ausencia de elevación en el segmento ST, son
En pacientes con EAC sospechada o llamados colectivamente síndromes coronarios agudos sin elevación
documentada y LDL 100-129 mg/dl, se cuenta del segmento ST (SEST-5CA). La GPC establece que la prevención
con varias opciones terapéuticas (nivel de primaria consta de la evaluación a intervalos regulares (al menos cada
evidencia B)
3 años) del riesgo cardiovascular en el primer nivel de atención, para
Intervenciones farmacológicas y en el estilo de
la identificación y control de los principales factores de riesgo
vida para mantener LDL <100 mg/dl
cardiovascular. Los SEST-SCA son más comunes entre individuos con
Pérdida ponderal y aumento en la actividad
21 factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, enfermedad
física en personas con síndrome metabólico
vascular periféricá o un trastorno inflamatorio crónico (artritis
Institución de tratamiento para otros factores
reumatoide, psoriasis o infección).
de riesgo lipídicos y na-lipídicos; debe
considerarse el uso de ácido nicotínico o
fibratos en caso de elevación de triglicéridos o Dolor torácico sugestivo de SCA.
disminución de HDL
JECA en pacientes con EAC y otra enfermedad | Interrogatorio dirigido y examen físico completo
Utilidad poco Anticoagulación de baja intensidad con Electrocardiograma con interpretación inmediata
| clara warfarina enadición al ácido acetilsalicílico Rayos X, biomarcadores de necrosis cardiaca, glucosa, biometría hemática,
No Dipiridamol creatinina, péptido natriurético cerebral

recomendados Terapia quelante Monitorización continua, acceso venoso, oxigeno a 3 |fminuto

Ácido acetilsalicílico, nitroglicerina, opioide
| EAC: enfermedad arterial coronaria; HDL: lipoproteína de
Bloqueador B en ausencia de contraindicaciones
| densidad alta; LDL: lipoproteína de densidad baja
Control de la presión arterial en caso necesario con IECA o antagonistas
El tratamiento integral de la angina estable y la cardiopatía isquémica preferentemente no-dihidropiridínicos de los canales de calcio
FM
involucra varios abordajes terapéuticos en la identificación y J J !
tratamiento de enfermedades asociadas que pueden precipitar o Dolor torácico no-cardiaco SCA-SEST ¡AMCEST
empeorar la angina y la isquemia, aplicación de medidas
farmacológicas y no-farmacológicas para la prevención secundaria, Figura 5. Manejo inicial del dolor torácico sugestivo de síndrome
manejo farmacológico y sintomático de la isquemia y coronario agudo. SCA-SEST: síndrome coronario agudo sin elevación
revascularización miocárdica cuando esté indicada. Las medidas del segmento ST; IAMCEST: infarto miocárdico con elevación del
generales son las siguientes: segmento ST; lECA: inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina.
e Cese del tabaquismo.

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MENA RATA EE A O a
Severidad Clase I: Angina de inicio reciente, severa o A A O A O
acelerada (<2 meses de evolución, severa u A A e
ocurriendo >3 veces al día, aumento en la a E atole
frecuencia de presentación o disminución del Edad >65 años
umbral de ejercicio, sin dolor en reposo en los Presencia de 23 factores de riesgo para el desarrollo de
últimos 2 meses) aterosclerosis
Clase li: Angina en reposo, subaguda (angina en Arteriopatía coronaria conocida (arteriografía coronaria o infarto
reposo en el mes previo, pero no en las últimas miocárdico previos)
48 horas) Presencia de >2 episodios de angina en las 24 horas anteriores a
Clase 111: Angina en reposo, aguda [angina en la hospitalización
reposo en las últimas 48 horas) Uso de ácido acetilsalicílico en los 7 días anteriores a la
Circunstancias Clase A: Angina inestable secundaria (condición hospitalización
clínicas extrínseca al lecho vascular coronario Desviación 20.5 mV del segmento ST
claramente definida, que ha intensificado la
Concentraciones séricas elevadas de troponina o CK-MB
isquemia miocárdica, como anemia,
Interpretación
hipotensión o taquiarritmia)
0-2 Riesgo bajo (mortalidad a un año de 3.9%)
Clase B: Angina inestable primaria
factores
Clase C: Angina inestable posinfarto (dentro de
3-4 Riesgo intermedio (mortalidad a un año de 6.59%)
las 2 semanas posteriores a un infarto
factores
miocárdico documentado)
5-7 Riesgo alto (mortalidad a un año de 219%)
Intensidad del 1: Ausencia de tratamiento o tratamiento
factores
tratamiento mínimo
2: Terapia estándar para angina estable crónica El vasoespasmo intenso de un segmento de una arteria coronaria
(dosis orales convencionales de bloqueadores epicárdica debido a disfunción endotelial (angina Prinzmetal) o a la
B, nitratos y antagonistas de los canales de ingestión de fármacos (cocaína, agentes quimioterapéuticos,
calcio) : triptanos) puede causar compromiso transitorio o sostenido del flujo
3: Terapia máxima (dosis máximas toleradas de arteria! coronario, con el resultante SEST-SCA. La disección arterial
todas las categorías de terapia oral y coronaria espontánea, que ocurre más frecuentemente en el
nitroglicerina intravenosa) periparto y en pacientes con vasculitis, puede resultar en SEST-SCA.

La presentación clínica clásica incluye semsación de presión,

AAN A
estrujamiento o pesadez retroesternal que puede ser recurrente o
ME ea
persistente; si los episodios son intermitentes o recurrentes, la
Troponina 1 Aparece en 2-6 horas, persiste por 5-10 días
duración de cada episodio puede variar entre minutos y horas. El
Troponina Y Aparece en 2-6 horas, persiste por 5-14 días A
dolor torácico puede irradiarse al brazo izquierdo, cuello o
CK-MB Aparece en 3-6 horas, persiste por 2-4 días
mandíbula, y puede acompañarse por diaforesis, náusea, dolor
isoforma MB2* — Aparece en 2-6 horas, persiste por 1-2 días
abdominal, disnea o síncope. Las presentaciones atípicas no son
Mioglobina* Aparece en 1-2 horas, persiste por <1 día
raras y pueden incluir dolor o incomodidad torácica vaga, dolor
Deshidrogenasa Aparece en 24-48 horas, persiste por 14 días
epigástrico, indigestión de inicio agudo, fatiga inexplicable o disnea;
láctica*
estas manifestaciones atípicas se observan frecuentemente en los
* No son considerados en la GPC para el diagnóstico de pacientes más jóvenes (25-40 años), más ancianos (>75 años),
síndromes coronarios agudos
mujeres y los que padecen diabetes mellitus, insuficiencia renal
La mayoría de los sujetos con SCA presentan las formas llamadas crónica o demencia. La exploración física frecuentemente es normal,
primarias, que son precipitadas por la ruptura de una placa aunque una meta importante es identificar causas no-cardiacas
aterosclerótica coronaria, con la agregación plaquetaria y formación (costocondritis, neumotórax, embolismo pulmonar, neumonía) y no-
de trombo subsecuente que provocan un compromiso del flujo en la isquémicas (disección aórtica, pericarditis, hipertensión arterial
arteria involucrada. Ocasionalmente se encuentran $CA secundarios, severa) del dolor torácico, así como manifestaciones de las causas de
causados por alteración transitoria o sostenida entre el aporte y las formas secundarias de SEST-SCA (hipertensión descontrolada,
demanda de oxígeno por el miocardio. Las reducciones sustanciales anemia, tirotoxicosis).
en el aporte de oxígeno (como las causadas por hipertensión arterial,
anemia o hipoxemia severas) y los aumentos dramáticos en la La evaluación inicial debe determinar la probabilidad de los síntomas
demanda de oxigeno (fiebre, taquicardia, hipertensión arterial del sujeto sean debidos a isquemia miocárdica, infarto miocárdico u
severa, tirotoxicosis) por lo que deben tratarse en forma dirigida a la otro trastorno. La probabilidad de SCA puede estimarse mediante la
causa subyacente. historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma.

205
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A AA AA Los biomarcadores más sensibles y específicos son las troponinas y
SA A CK-MB en ambós casos la GPC establece que las determinaciones
A ia deben obtenerse antes de 60 minutos desde el ingreso del paciente y...
miocárdico sin elevación del segmento
ST
6-12 horas después si resultan negativas. La GPC también recomienda '
Edad Clase de la insuficiencia que los biomarcadores sean medidos cada: 6-8 horas hasta que los:
cardiaca niveles alcancen su valor máximo, emplearido los resultados como un
Frecuencia cardíaca Presión arterial sistólica índice del tamaño del infarto y de la dinámica de la necrosis,
Desviación del segmento ST Presentación de paro cardiaco
Concentración de creatinina Elevación de biomarcadores Las troponinas son el mejor biomarcador pronóstico a corto plazo
Interpretación (30 días) para el desarrollo de un infarto miocárdico o muerte súbita,
| Cada variable recibe un valor numérico con base en su valor aunque pueden encontrarse resultados falsamente positivos en
específico; los valores son sumados para obtener un puntaje total, pacientes con insuficiencia renal crónica. La determinación de CK-MB
que se aplica a un nomograma de referencia para determinar el es menos costosa y presenta una capacidad mayor en la detección de
riesgo del paciente* reinfarto miocárdico. Al ingreso del paciente también debe realizarse
Riesgo Puntaje Mortalidad hospitalaria una estratificación inicial de riesgo.
Bajo <108 <1%
intermedio 109-140 1-3% La elección de las pruebas no-invasivas depende de la probabilidad
Alto >140 >3% estimada de que las manifestaciones sean debidas a un fenómeno
Riesgo Puntaje Mortalidad a 6 meses isquémico cardiaco. Los pacientes con probabilidad estimada baja
Bajo <88 <3% pueden someterse posteriormente a una prueba de estrés. Los
intermedio 89-118 3-8% uN pacientes con probabilidad estirada intermedia o alta no deben
Alto >118 >8% someterse urgentemente a la angiografía coronaria por tomografía

* La herramienta para la aplicación de la escala GRACE está computarizada; cuando los síntomas se resuelvan y si no se
| disponible en http: //www.outcomes-umassmed.org/grace/ encuentran indicaciones para la realización de una angiografía
coronaria, puede obtenerse una prueba de estrés (frecuentemente
Es importante la investigación del uso de cocaína o metanfetaminas
con imagen de perfusión miocárdica) antes del alta hospitalaria. El
en pacientes bajo sospecha de SCA, especialmente si son menores de
ecocardlograma puede ser útil en los casos con electrocardiograma
40 años o tienen pocos factores de riesgo tradicionales para el
no-diagnóstico (anormalidades mínimas en el segmento ST o la onda
desarrollo de aterosclerosis. La GPC establece la importancia del
1); dado que la ecocardiografía puede ayudar en la identificación de
reconocimiento de las manifestaciones de insuficiencia cardiaca o
causas alternativas del dolor torácico (miocarditis, disección aórtica,
inestabilidad hemodinámica, estableciendo las siguientes:
embolismo pulmonar) es recomendada cuando el diagnóstico es
incierto. Las indicaciones para la obtención de una angiografía
. Hipotensión.
coronaria son las siguientes:
e Palidez o retardo en el llenado capilar.
» Dificultad respiratoria. e Estimación de riesgo alto para el desarrollo de accidentes
e Estertores crepitantes. isquémicos cardiacos (muerte, infarto miocárdico o isquemia
e Taquicardia o bradicardia. recurrente) en los días, semanas o meses siguientes.
e Auscultación de los sonidos $3 o $4. « Angina miocárdica espontánea o inducible a pesar del
e Ingurgitación yugular. tratamiento médico adecuado.
e Síncope. . Presentación clínica confusa o difícil y una evaluación no-
invasiva subsecuente que no resulta concluyente.
La GPC establece que el tratamiento prehospitalario debe incluir el
reconocimiento y tratamiento de arritmias letales y la administración TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
de oxígeno suplementario, ácido acetilsalicílico y nitroglicerina.
Las metas del tratamiento de! paciente con SEST-SCA son las
siguientes.
Los pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas deben
admitirse al servicio de urgencias para la obtención de un
» — Prevención de la isquemia recurrente con la corrección del
electrocardiograma que debe ser interpretado por un experto en <10
desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de
minutos; en caso de que este resulte normal, debe repetirse 6-8 horas
oxigeno.
después o antes del egreso del paciente. La detección de isquemia o
+. Prevención de la propagación de! trombo.
infarto derecho o en el territorio de la arteria circunfleja
e Estabilización de la placa “vulnerable”
frecuentemente requiere la colocación de derivaciones derechas (Van
y V38) o posteriores (V7-Va).

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 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto

Diagnóstica de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Estratificación de riesgo y vigilancia de los pacientes con SCA-SEST

Pacientes de riesgo . : Estratificación de riesgo con las escalas TIM! y GRACE, tratamiento anti-
bajo o intermedio que Pacientes de riesgo ibi h rnesgo isquémico óptimo (oxígeno, nitratos, bloqueantes $, antlagregantes,
presentaron angina intermedio con anticoagulantes)
recurrente, cambios antecedente de ICP
[ I
electrocardiográficos o cirugía CABG en los li —
elevación de últimos 6 meses .
Riesgo muy
biomarcadores Riesgo bajo Ri
L
Riesgo alto alto
L rmecamrol, Ausencia: de criterios
:
de esgo
riesgo intermedio o alto intermedio JAM SEST, IHoCc,
cambios dolor
ICP con stent Cirugía revascularización - DM, IR . dinámicos torácico
Valorar el inicio de antagonista de Suspender clopidogrel 5 días antes o [ [depuración del recurrente y
lMbflia si no se hizo antes antagonista de llb/1lla 4 horas antes de creatinina] segmento ST [refractario a
y <60 € o la onda T, tratamiento
. mlfminuto), | [GRACE >140, médico,
Obtención de una pruebal— [Feyi<ao%o| | 7157 arritmías
Figura 6. Decisión de manejo intervencionista en pacientes con inductora de isquemia ICC, angina
(prueba de esfuerzo,
letales o
postinfarto, parada
síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. SPECTTC99 de esfuerzo, ICP previo Í cardiaca
[ecocardiograma de estrés, CRC previa, CMI,
a eS Aa
resonancia magnética, GRACE 109-| | Anglografía cambios
anglotomografía en 139, TIMI3-4 ¿ corinaria dinámicos
agentes antidaquémicos sujetos sin antecedente percutánea del
de cardiopatía) precoz (324 |
Nitroglicerina Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 [segmento ST
1 horas) (El del
(sildenafil, tadalafil, vardenafil) en las
== segmento
últimas 48 horas sr
PAS inicial <90 mm Hg o con disminución
Sin isquemia ñ corinaria
230 mm Hg en relación con las cifras basales significativa isquemia
significativa | percutá
lan <72 nea .
Angiografía
FC <50 o >100 latidosíminuto corinarla
Bloqueadores $ Absolutas: ] | percutánea
inmediata
e Signos de insuficiencia cardiaca - (s2 horas)
e Gasto cardiaco bajo Tratamiento a
conservador percutánea
» Riesgo elevado para desarrollar choque electiva
cardiogénico (edad >70 años, PAS <120
mm Hg, FC>110 o <60 latidos/minuto Figura 7. Algoritmo de estratificación de riesgo y manejo de los
Intervalo PR >0.24 segundos
síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST
Bloqueo auriculoventricular de segundo
(modificado de la GPC). DM, diabetes mellitus; [R, insuficiencia renal;
o tercer grado
FEVI, fracción de expulsión ventricular izquierda; CC, insuficiencia
Relativas:
cardiaca congestiva; HP, intervencionismo coronario percutáneo;
e Asmaactiva
CRC, cirugía de revascularización coronaria, lAM, infarto agudo al
e Enfermedad reactiva de las vías aéreas
miocardio; SEST, sin elevación del segmento ST; [H, inestabilidad
Antagonistas no- Disfunción ventricular izquierda
hemodinámica; CC, choque cardiogénico; CMI, complicaciones
dihidropiridínicos Congestión vascular pulmonar
mecánicas del infarto; El, elevación intermitente.
de los canales de El uso conjunto con bloqueadores $ debe
calcio ser cuidadoso, porque su sinergia puede
deprimir la función sistólica ventricular tos agentes antiplaquetarios y antitrombóticos retardan la
izquierda, del nodo sinusal y la conducción propagación del trombo, mientras que las estatinas promueven la
auriculoventricular estabilización de las placas. Una vez establecido el estado de riesgo,
PAS, presión arterial sistólica; FC, frecuencia cardiaca el tratamiento debe iniciarse.

El paciente debe permanecer en reposo (la GPC recomienda la Iindependientemente del nivel de riesgo, los pacientes deben recibir
monitorización electrocardiográfica continua) bajo suplementación prontamente medicamentos antl anginosos, terapia antiplaquetaria
de oxigeno y administración de opioides (morfina, buprenorfina); los (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) y atorvastatina, a menos que se
antinflamatorios no-esteroides (AINE) están contraindicados, El encuentren contraindicaciones. Los pacientes en riesgo bajo
tratamiento anti isquémico incluye la administración de
también deben recibir heparina, pero la terapia antiplaquetaria y
nitroglicerina, bloqueadores $ (o antagonistas no-dihidropiridínicos anticoagulante no debe ser más intensa que el uso de ácido
de los canales de calcio) y las terapias invasivas. Los medicamentos
acetilsalicíico, clopidogrel y heparina (el riesgo de sangrado aumenta
anti anginosos (nitroglicerina, bloqueadores fi, antagonistas de los
sin una reducción adicional del riesgo de un accidente cardiaco).
canales de calcio) afectan favorablemente el aporte y la demanda
miocárdica de oxigeno, previniendo la isquemia recurrente.

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 Manual de preparación para el ENARM décima primera edición - Curso Dr. Prieto
Por otra parte, los pacientes en riesgo alto deben recibir agentes anti Cuadro 14, Criterios para el diagnostico de lAM
isquémicos y antiplaquetarios (incluso con la adición de un inhibidor El término de infarto miocárdico debe usarse cuando se encuentre
de la glucoproteína llb/llla durante una (CP), atorvastatina, terapia evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico compatible
anticoagulante más intensa y angiografía coronaria seguida por con isquemia miocárdica. Bajo estas condiciones, cualquiera de los
revascularización (si está indicada). Si la anatomía coronaria es siguientes criterios cumple el diagnástico de infarto miocárdico
accesible, la revascularización reduce la incidencia de isquernía e Detección deuna elevación y/o disminución en los biomarcadores
cardiacos (preferentemente troponina) con al menos un valor por
infarto miocárdico recurrente; en algunos pacientes representa una
encima del percentil 99 del límite superior de referencia (99-URL),
mejoría en la supervivencia.
acompañado por evidencia de isquemia miocárdica con al menos uno
de los siguientes.
Los pacientes que serán manejados conservadoramente pueden
e Síntomas de isquemia
recibir anticoagulación con heparina, HBPM o fondaparinux, mientras
+ Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia (cambios
que heparina y HBPM son los agentes de elección si se someterá a un nuevos en ST-T o LBBB nuevo) :
manejo invasivo. Bivalirudina puede preferirse en los pacientes que Desarrollo de ondas Q patológicas
se someterán a ICP, pero no debe usarse en el manejo inicial del SCA. . Evidencia imagenológica de una pérdida nueva de miocardio
Los objetivos de la revascularización coronaria son los siguientes. viable o una anormalidad nueva en la movilidad mural
Muerte súbita cardiaca, involucrando paro cardiaco, frecuentemente
e Alivio de la angina persistente o recurrente a pesar del con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y acompañados por
tratamiento médico óptimo. una elevación del segmento STo LBBB presumiblemente nuevos y/o
e Prevención de isquemia o infarto miocárdico en pacientes de evidencia de trombo fresco en la angiografía coronaria o la autopsia,
pero con suceso de la muerte antes de la obtención de muestras
riesgo alto para el desarrollo de un accidente isquémico
sanguíneas o en un momento antes de la aparición de biomarcadores
subsecuente.
cardiacos en la sangre
* Mejorfa de ta supervivencia en pacientes con anatomía coronaria En el caso de los pacientes sometidos a ICP y niveles séricos de
accesible. troponina basales normales, la elevación de los biomarcadores
cardiacos por encima del 99-URL es indicativa de necrosis miocárdica
periprocedimiento. Por convención, los aumentos >3x99-URL son
INFARTO MIOCÁRDICO CON ELEVACIÓN DEL
definidores del infarto miocárdico relacionado con ICP, Se reconoce
SEGMENTO ST un subtipo relacionado con la trombosis documentada de un stent
IE
En el caso de los pacientes sometidos a CABG y niveles séricos de
El infarto miocárdico con elevación del segmento ST (IAM-CEST) se troponina basales normales, la elevación de los biomarcadores
define clínicamente como la presencia de dolor torácico de origen cardiacos por encima del 99-URL es indicativa de necrosis miocárdica
cardiaco e inicio agudo, evidencia de mionecrosis y elevación periprocedimiento. Por convención los aumentos >5x99-URL son
persistente (>20 minutos) del segmento ST. Esta categoría de infarto definidores de infarto miocárdico relacionado con CABG en presencia
miocárdico se caracteriza por isquemia miocárdica aguda profunda de cualquiera de los siguientes.
. Ondas O patológicas nuevas
(transmural) que afecta áreas relativamente grandes del miocardio,
. LBBB nuevo

La causa subyacente siempre es esencialmente la interrupción . Oclusión coronaria nativa o injertada documentada
anglográficamente
completa del flujo sanguíneo miocárdico regional (resultado de la
= Evidencia imagenológica de una pérdida nueva de miocardio
oclusión coronaria, usualmente aterotrombótica). La presencia de
| viable
úna elevación del segmento STo un bloqueo de rama izquierda (left
[ Hallazgos patológicos de infarto miocárdico
bundie branch block, LBBB) nuevo en el electrocardiograma
distingue a los pacientes con infarto miocárdico que requieren la
consideración de terapia de recanalización inmediata de otros Las manifestaciones de hiperactividad simpática (taquicardia,
pacientes con SCA. hipertensión) frecuentemente acompañan a los infartos de la pared
anterior, mientras que la hiperactividad parasimpátlica (bradicardia,
Los síntomas isquémicos posibles incluyen varias combinaciones de hipotensión) es más común con los infartos de la pared inferior.
incomodidad torácica, en la extremidad superior, mandíbula o
epigastrio en relación con el ejercicio o en reposo. La molestia El infarto miocárdico puede presentarse con síntomas atípicos o
asociada con el infarto miocárdico agudo usualmente dura 220 incluso sin sintomas, detectándose únicamente a través del
minutos y frecuentemente es difusa, mal localizada y no se modifica electrocardiograma, elevaciones en -las concentraciones de los
por la posición o el movimiento de la región; puede acompañarse de biomarcadores o imagenología cardiaca.
disnea, diaforesis, náusea o síncope.

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