PRIMERA VEZ

Version 1
RUTAGRAMA MODIFICACIÓN
2016
año

ACTUALIZACIÓN

RUTAGRAMA: Declaración descriptiva del trayecto o ruta habitual del trabajador desde su casa al trabajo y del trabajo a su
casa.
DATOS DEL TRABAJADOR QUE DECLARA LA RUTA
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD DEPARTAMENTO

CARGO ENTIDAD DE TRABAJO TELEFONO LOCAL

TURNO DE TRABAJO HORARIO DE TRABAJO TELEFONO CELULAR

DIRECCION DE DOMICILIO DEL TRABAJADOR QUE DECLARA LA RUTA

ESTADO MUNICIPIO URBANIZACION /SECTOR

AVENIDA/CALLE/VEREDA CASA /EDIFICIO NUMERO /PISO-APTO

DATOS DE LA ENTIDAD DE TRABAJO

ESTADO MUNICIPIO URBANIZACION /SECTOR

AVENIDA/CALLE EDIFICIO NUMERO /PISO-OFICINA

TIPO DE TRANSPORTE UTILIZADO (MARQUE CON UNA EQUIS X)

PUBLICO OTROS DE LA EMPRESA/ PROPIOS

FERROCARRIL EN MOTO ASIGNADO POR LA EMPRESA

METROBUS EN BICICLETA PROPIO MANEJADO POR MI

METROCABLE A PIE PROPIO MANEJADO POR OTRO

METRO OTROS (INDIQUE) DE UN FAMILIAR

CAMIONETA TRANSPORTE DE LA EMPRESA

JEEP
SI POSEE VEHICULO ASIGNADO INDIQUE:
POR PUESTO MARCA:
MODELO:
TAXI PLACA:

MOTOTAXI

DATOS DE LA RUTA HABITUAL QUE DECLARA EL TRABAJADOR

(IDA-VUELTA CASA/TRABAJO/CASA indicar todas)
CALLES/CAMINOS AVENIDAS AUTOPISTAS

HORARIO HABITUAL CANTIDAD DE TIEMPO HABITUAL

CASA/TRABAJO

TRABAJO/CASA
 DESCRIPCIÓN DE LA RUTA DECLARADA
Ruta Principal
Casa-Trabajo

Trabajo-Casa
 DESCRIPCION DE LA RUTA DECLARADA
Ruta Alterna 1
Casa-Trabajo

Trabajo-Casa
 DESCRIPCION DE LA RUTA DECLARADA
Ruta Alterna 2
Casa-Trabajo

Trabajo-Casa

Yo,_________________________________, cedula de identidad ____________________ declaro que todos los datos proporcionados
anteriormente son verdaderos.

En la ciudad de Caracas a los _______ días del mes de _____________ del año 20___

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