COVID 19 Y EMBRAZO

Lee la diapositiva.

Existe otro modo de transmisión, que es la

transmisión vertical.
Lee diapositiva
Cuando la carga viral es mayor en la madre
existe mayor riesgo de producirse una
placentitis.
La mayoría de los recién nacidos se infectan
por vía horizontal.
Las madres infectadadas con coronavirus
pueden dar de lactar a los niños, debido a
que no se encontró virus en la leche materna.

INFECCIÓN MATERNA
Las gestaciones que se asocian a mayor riego
de infección severa son:
- Edad avanzada de la madre.

- IMC elevada

- Hipertensión crónica

- Diabetes pre gestacional.

Laboratorios que indicaban grvedad

eran los LDH elevada, ferritina ,
troponina I ( que indica lesión
cardiaca elevada), dimero D ( que
indicaba una cuagulacion).
Las formas graves presentan como
complicaciones:
- Neumonía grave

- SDRA

- Enfermedad tromboembolicas

- Encefalitis

- Sepsis y shock séptico

Durante el embarazo sucedió algo

interesante, se presentó un síndrome
parecido a la preclamsia ( proteinuria,
hipertensión) a la cual se lo denomino
“preclamsia like” , pero que lo diferencia de
la preclamsia? ; al pedir actores anti
angiogénicos (sFlt1) y factores pro angiogénicos
(PlGF)

y realizando una división entre ambas (sFlt1/

PlGF), cuando el resultado daba mayor a 38 se
dice que es preclamsia con covid, cuando el
resultado salía menor a 38 no se lo consideraba
preclamsia.

COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES

La complicación más importante es la
prematuridad, en los embarazos en los que
no se presenta covid la prematuridad alcanza
el 10%, en los embarazos relacionados con el
covid la prematuridad alcanza el 17% pero
está a expensas de la prematuridad
iatrogénica , es decir cuando se debía
interrumpir el embarazo por el deterioro de
la madre.
Lee diapositiva.

DIAGNOSTICO
Lee diapositiva
EVALUACIÓN INICIAL
Estar atentos a las alarmas obstétricas
- Lee diapositiva

- RPM: ruptura prematura de

membranas

- Contracciones uterinas dolorosas y

frecuentes.

A toda paciente se le debe realizar :

- Historia clínica y examen físico

- Perfil metabólico y toxemico

- HDLy ferritina

- Tiempos de coagulación

- Dímero D y fibrinógeno

Si adema presentaba fiebre

Descartar una pielo nefritis
- Pedir un examen general de orina

- Hemocultivo

- Y radiografía de tórax

Si la paciente era grave se debia pedir

además de lo anterior.
- Troponina

- Proteína C reactiva

- Electrocardiograma

- Tomografía de torax

- Y gasometría.

EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
Se decía que había gravedad cuando
presentaba almenos uno de los siguientes:
- Hipoxia (cuando la Sat O2 era menor
de 90%) o dificultad respiratoria.

- Confusión aguda

- Urea > 19 mg /dl

 - Frecuencia respiratoria >30 ( signo
de gravedad)

- Datos de alarma obtetrica

Cuando la frecuencia
respiratoria estaba más
de 30 era un signo de
gravedad y cuando los
datos de alarma
obstétrica que hemos
indicado como
contracciones uterinas
sangrado transvaginal,
tinitus, esas cosas se
presentaban si estaban
frente a un paciente
grave.

Cuando era una

infección leve que era
para la mayoría de las
pacientes, bueno nada
más que había síntomas
locales como la tos,
rinorrea, una cosa
sencilla, la analítica
estaban normales y el
tratamiento era
paracetamol eso nada
más.

Hidratación, reposo,
aislamiento, que nos
avise permanentemente
por celular como estaba
yéndole y si estaba
embarazada pues había
un seguimiento obstétrico
remoto, se le hacía
algunas preguntas cada 7
días, cada 14 días, cada 7
generalmente y pues
teníamos una
información vía
telefónica y pues si
algunas veces indicaba que se está complicando y necesitaba un control prenatal o una ecografía pues lo
realizábamos utilizando todas las medidas de bioseguridad, les recuerdo una vez que ingresó una paciente,
una gestante con 29 semanas a emergencia del hospital Viedma y que era un centro covid, tuve que ir a
evaluar a un ambiente tóxico, inaudito, tóxico realmente y tuvimos que hacerle una ecografía doppler al
bebé pero hipoxico que significaba placentitis, pasaron al bebé a la maternidad, la operaron y se lo
devolvieron inmediatamente al hospital Viedma, murió la mamá y murió el bebé, murió el bebé por
prematurez y murió la mamá 2 días después, eran terribles, eran épocas de terror y el temor era llevar la
infección a la casa, era un poco traumático pero por suerte hemos sobrevivido.
Ustedes tenían mayores
probabilidades para
sobrevivir porque son
más jóvenes.
Infección moderada les
daba al 15% verdad y
pues decíamos que era
moderado cuando había
una neumonía leve
confirmada por
radiografía cuando había
infiltrado intersticial en
uno o en los dos
pulmones, cuando la
frecuencia respiratoria
era más de 20, en
realidad más de 22, cuando la saturación de oxígeno estaba más de 90 está bien nomas y pues no
necesitaba uso casi de nada y pues en los análisis su PCR era mayor de 10 porque tiene que ser menor de
10 lo normal y los linfocitos ustedes saben que cuando hay infección viral hasta la bacteriana y está
tomando un curso moderado a severo el recuento linfocitario baja y pues era un parámetro linfopenia y la
ferritina incrementaba pues hasta 800 ng/ml o más y la LDH (lactato deshidrogenasa) que indica hipoxia,
sufrimiento celular sistémico, todas las células casi tienen esta deshidrogenasa y liberaban sus
deshidrogenasas mayor a 450 implicaba pues gravedad; en preeclampsia por ejemplo es más de 600
chicos, pero fíjense ya en el covid ya es suficiente más de 450.
El manejo de estas
infecciones moderadas
eran hidratación, ya no
domiciliario sino
internación en salas, en
cuidados intensivos y se
les daban soluciones
parenterales para una
hidratación y sobre todo
para hacer un equilibrio
hidroelectrolítico.
Paracetamol 1 gramo vía
oral o dipirona
parenteral, pues si era
diabética había que darle
insulina, si era hipertensa había que darle antihipertensivos, si había asma además salbutamol etc. y como
terapia antiviral una pauta era darle Remdesivir pues parenteral primero y después por vía oral y los
antibióticos pues eran opciones la cefotaxima o la ceftriaxona, la doxiciclina y si había una infección
agregada obviamente, no damos antibióticos para los virus no les hace nada pero en prevención o ante
confirmación de infección agregada si solía darse y en los casos moderados sí había que darle a dosis
profiláctica heparina de bajo peso molecular, esa fue una buena medida porque hacen estos pacientes y
hacían coagulación intravascular, por ejemplo si la paciente pesaba 70 kilos dábamos 40 miligramos día
de enoxaparina que es la heparina de bajo peso molecular.
 Cuando era grave chicos
y decíamos grave que era
cuando la saturación era
menos de 90 y pues la
frecuencia respiratoria
más de 30 por minuto, sí
había en algunas de ellas
necesidad de
vasopresores porque
estábamos frente a una
especie de un shock
séptico, bueno y en
shock séptico más que
hipovolémico no se
olviden que es un shock
distributivo, hay una
vasodilatación y para eso necesitamos vasopresores para favorecer la contracción de los vasos.
Si había distres respiratorio bueno pues algunos hallazgos clínicos tenían que confirmarlo, había disnea,
tiraje, uso de la musculatura respiratoria accesoria y en las tomografías o en las radiografías los
intensivistas que eran expertos para ver si habían infiltrados o no en uno o en los dos pulmones.
Si hacíamos un qSOFA ya saben ustedes que tiene tres componentes que son estos, uno la presión
histórica menor de 100, la frecuencia respiratoria mayor a 22 y el Glasgow menor a 15 entonces estos tres
componentes del qSOFA dos o tres nos habla que estamos con una sepsis y una sepsis con qSOFA
amerita ser un SOFA que ya deben saber ustedes, toda paciente con infección por parásitos, por hongos,
por virus, por bacterias en el sistema urinario en ginecología obstetricia, un aborto, una endometritis, una
neumonía, una meningitis, todo paciente que ingresa por la emergencia tiene que hacerse una qSOFA, eso
es medicina actual para ustedes, para nosotros no había nada de esto, un qSOFA por ejemplo tiene una
presión de 85 la sistólica, un punto, frecuencia respiratorias 28, dos puntos, dos sobre tres es alto riesgo de
que vaya a terapia intensiva esta paciente que tenga un mal desenlace y si esta inconsciente confusa peor
todavía tres sobre tres, hay que pedir un SOFA, un SOFA hay que pedir que es un sistema de evaluación
de falla multiorgánica de todos los sistemas posibles, también hay que pedir por ejemplo creatinina,
transaminasas, la saturación de oxígeno en fin cada sistema tiene una manera de ser evaluado y bueno
estas cosas se hacían y se hacen aunque ya no vemos mucho por ejemplo hace dos semanas que no entra
ni una paciente con embarazo y covid a nuestra unidad y este mes de repente uno ha ingresado, pero en
los tiempos críticos habían cinco pacientes y otras cinco fueron rechazadas en el pico de las oleadas, la
segunda, la tercera, que fueron las más fatales.
¿Cuál era la vigilancia
materna? Pues los signos
vitales había que hacer
un monitoreo de la
saturación de oxígeno,
las imágenes de rayos x,
tomografía de pulmones
pues había que siempre
estar administrando
heparina de bajo peso
molecular, enoxaparina,
dexametasona,
remdesivir como
antiviral y un control
además en el feto a la
mujer embarazada de la frecuencia cardíaca cada 4 horas, imagínense los internos tendrían que haber ido,
como no estaban ustedes bueno ustedes no han padecido esto, los que han salido hace una generación o
dos no estaban porque estaban en sus casitas, pues los residentes de primer año de las especialidades
tuvieron que ir, nosotros tuvimos que ir cada 4 horas, habría que hacerle un control ecográfico por lo
menos cada día porque había placentitis y podían estar en sufrimiento y antes de que muere el bebe, lo
grave era sacarlo antes de las 34 semanas porque el pronóstico era malo para el bebe, si veíamos que se
estaba deteriorando la mamá solíamos dar corticoides para inducir la maduración fetal y entre ellos el
pulmón y si era menos de 30 semanas o menos de 31 además le dabamos sulfato de magnesio como
neuroprotector, eso se hace en todo el mundo, eso también lo hacemos ya aquí nosotros en Bolivia y pues
con eso intentábamos mejorar el pronóstico del feto.
La vitamina D surgió con
una gran novedad como
un recurso al que había
que acudir para mejorar
las defensas de la madre
y se hablaba de todo que
pues tiene influencia
porque mantiene los
epitelios y la piel más
indemne, la inmunidad
celular innata, modula la
respuesta adaptativa y
había que darle entre
dosis, una dosis de 2 mil
a 5 mil unidades, ¿sirvió
o no sirvió? parece que
sirvió, algo aporto y pues en la desesperación teníamos que hacer muchas cosas y mucho se habló.
Pocas pacientes
generalmente graves
teníamos que ver que la
temperatura era menor a
37 grados, la frecuencia
respiratoria era menor a
22, la frecuencia
cardíaca era menor a
100, la presión sistólica
era mayor a 92, la
saturación de oxígeno
basal era mayor a 94, no
había alteración del
sensorio, pues su
capacidad mental, intelectual, entonces decíamos que estaba bien, estaba yendo bien la paciente, además
si el recuento linfocitario era más de 1000 mejor todavía, y el PCR, la ferritina y la deshidrogenasa láctica
eran normales o estaban descendiendo entonces eran criterios de mejoría institucional y pues festejábamos
así como estamos festejando aquí en la imagen.
 Bueno nuevamente la
transmisión vertical sí
existe hasta el 3%, otros
dicen que no pero ya
está demostrando que sí
y en la maternidad
hemos visto una
transmisión vertical, a
través del canal del parto
de repente con el área
perianal porque
encontraron virus en las
heces fecales, pero más
la infección del neonato
era pues porque la mamá
le contaminada pero ya no verticalmente sino horizontalmente o sea por gotitas respiratorias o al personal
de salud que atendía y los familiares, era terrible chicos, entrabamos a una sala de internación y
encontramos una mujer tosiendo, pero no estaba tosiendo pero apareció tosiendo, sus pruebas de
diagnóstico eran negativas, se ha positivizado en salas y empezó a contagiar, una molestia a nosotros los
más viejos, pero mandarle a un hospital covid de esas subieron muchas entonces fue una tragedia pero
hemos sobrevivido.
El parto era
determinante, qué edad
gestacional, cuando eran
de término no había
problema
inmediatamente
inducíamos al de
término para mejorar el
pronóstico y el peso
también era importante
que no haya sufrimiento
y pues había que
llevarlas con analgésicos
de parto para que no hiperventilen porque la mujer en su dolor respiraba más frecuentemente y con la
analgesia de parto como que era mucho más llevadero y menos contaminante, pero había que buscar áreas
especiales, si había un deterioro de la condición materna y el cuello estaba muy desfavorable y
necesitábamos sacar al bebé rápido por cesárea lo hacíamos, interrumpíamos por vía alta.
Cuando el feto empezaba a sufrir también interrumpíamos, ya por una condición de deterioro materno o
deterioro fetal interrumpíamos por cesárea y si no había estos componentes le dábamos más solución por
parto.
Una sala de partos
destinada para covid,
nosotros le llamábamos
una especie de séptico.
Destinamos una sala
para partos, el
neonatologo no quería ir
porque ahí no tengo
vacunas, no tengo nada,
teníamos que trasladar
otra vuelta, todo un caos.
Habría que monitorizar
continuamente con
cardiotocografia al bebe,
si era sospechoso de intranquilizador el feto bueno se realizaba cesárea y cuando estaba la madre pujando
había que hacer control de la temperatura, frecuencia respiratoria, oxígeno suplementario, una carpa
habíamos que poner en su cabeza, eso eran las conductas.
Mínimos tactos no muchos tactos, no hacer la amniotomías, había que abreviar el expulsivo, una carpa o
una mascarilla imagínense la paciente pues tenía más dificultad para pujar, de todo pasamos.
Los resultados maternos
se puede resumir que las
embarazadas tienen más
riesgo y su evolución es
un poco más
desfavorable con
respecto a las mujeres no
embarazadas, se sabe
que más mujeres
ingresan a UTI como
embarazos que sin
embarazos, las gestantes
requieren más
ventilación mecánica y
pues el 90% de los casos se presentan en el tercer trimestre pero hemos visto también en segundo
trimestre pero la mayoría hemos visto encima de 27 semanas o sea en el tercer trimestre, alta tasa de
prematuridad era la mayor complicación también había un poco de incremento de ruptura prematura de
membranas por ejemplo del 9% versus 4% en pacientes no covid, un ligero incremento de preeclampsia o
la preeclampsia como hemos indicado y sí también hasta el óbito fetal por placentitis estaba
incrementado, hemos visto óbitos en nuestra maternidad.
Y la pregunta ¿se debe
vacunar o no? todo el
mundo opinaba por la
televisión todos eran
generales, gran héroes,
no se vacunan y pues
nosotros en un pase de
guardia de la sociedad de
ginecología obstetricia
dijo que debe vacunarse
a la mamá, debe
vacunarse, porque todo
está incrementando y
pues se debe vacunar.
Todas las medidas
preventivas se deben
llevar a cabo, las
medidas de bioseguridad
se deberían llevar a cabo.
 Sacamos un
pronunciamiento que
toda mujer gestante
vacúnese, el American
College de obstetricia y
ginecología (ACOG) y la
sociedad de Medicina
materno-fetal que son los
dos entes más científicos
que tenemos en el mundo
pues recomendaron que
sí se debe vacunar y ni
bien sacaron a los pocos
meses por si acaso ya lo teníamos muy claro y dijimos al SEDES vacúnense a todas las mujeres y pues
desde esa vez se comenzó a vacunar y en un principio esperaban que llegue al segundo trimestre, el tercer
trimestre eso no, si hay factores de riesgo muy elevados vacúnese también en primer trimestre, entonces
se comenzó a vacunar y ustedes han debido ser testigos también de que pues había reticencia a la
vacunación por el personal de salud, pero hasta que salimos como sociedad de ginecología y dijimos debe
vacunarse.
La lactancia materna
chicos sí debe darse, se
promueve la lactancia
materna pero con
medidas de
bioseguridad, uso de
mascarillas quirúrgicas
estrictas, higiene de
manos, lavado de manos,
alcohol en las manos,
protección en fin y pues
las mamás vacunadas
transferían además
anticuerpos protectores al bebé a través de la leche, si la mamá estaba un poco grave y el neonatólogo
decidía separarlo momentáneamente a la mamá del bebé entonces hacíamos campañas para extraer la
leche materna y no se corte y esta leche obviamente lo eliminamos, pero una vez que las pruebas
serológicas daban negativas para infección, la mamá en quien no se había interrumpido la producción de
leche comenzaba a darle la leche al bebé.
Bien eso es todo chicos,
tienen alguna pregunta
les escucho.
Estudiante: ¿doctor si
la paciente que está
embarazada
preguntase si se puede
vacunar con esta
vacuna de solo una
dosis por ejemplo la de
Johnson estaría bien,
usted le recomendaría?
R. Todas las vacunas siga el esquema, todo el esquema, porque la gestante tiene más riesgo que la no
gestante en contraer el coronavirus y la gravedad también se incrementa, había que vacunarla y no se han
demostrado efectos teratógenos de la vacuna en el feto entonces porque no vacunarle.
Estudiante: ¿Doctor cuáles son los analgésicos para el parto?
R. Analgesia por catéter, una punción lumbar se hace, se coloca un catéter y se van poniendo pequeñas
dosis de bupre o de cirocaina, más bupre y pues la paciente deja de hiperventilar por su dolor entonces por
catéter, una analgesia de conducción se lo llama y eso es lo que se podría, pero sí se ha hecho alguna vez
en la maternidad con covid, pero covid era terror nadie quería verlo y entonces de repente muy poco se ha
hecho, muy poca analgesia, pero era lo indicado para que no esté ventilando, para que no grite la paciente
porque además de su covid pues el dolor del parto en algunas de ellas es muy traumático y había que
reducir la hiperventilación secundaria al dolor que tenían.
Estudiante: ¿en caso de que estemos en un parto de una madre con covid positivo se recomendaría
hacer el apego precoz o no se recomendaría hacerlo?
R. sí se debe hacer hija, si la mamá está infectada hay que ponerle su aislamiento a la mamá, en realidad
cuando un bebé nace era territorio del neonatólogo y los neonatologos estaban muy temerosos, pero como
pueden ver aquí en la última diapositiva que dice “si el estado materno y neonatal lo permiten se
promueve la lactancia materna durante el periodo de riesgo infeccioso”, se promueve obvio con medidas
de bioseguridad, fíjense esta es una recomendación de la ACOG y de la sociedad de Medicina materno-
fetal que es excelente más científico a su vez que existe.
De repente les han dicho que no pero miren estas sociedades científicas americanas indican que sí se debe
dar, Medicina materno-fetal es una subespecialidad de obstetricia y ginecología entonces ellos sí
recomendaron no cortar la lactancia.