BASICA ☐

AMPLIADA ☐
ATLANTIC WHOSALERS, INC.
FORMULARIO UNICO PARA DEBIDA DILIGENCIA

PERSONA JURÍDICA

DATOS GENERALES
Nombre Completo:
Dirección Completa:
Número de Identificación:
Teléfono: Email:
Actividad a la que se dedica:
Procedencia del Efectivo o Cuasi-efectivo:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombre Completo:
Nro. Identificación:
Dirección Física:
Teléfono: Correo Electrónico:

DIRECTORES / DIGNATARIOS
Nombre Completo Cédula o Pasaporte Teléfono Email

BENEFICIARIOS ECONOMICOS FINALES

Nombre Completo % Cédula o Teléfono Email
Part. Pasaporte

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (P.E.P.)

¿Es la Empresa o uno de sus directores y beneficiariosuna
Persona Políticamente Expuesta?
Si la respuesta es "SI", favor llenar el formulario adicional
SI ☐ NO ☐
Las personas expuestas políticamente son las personas nacionales o extranjeras que cumplen funciones públicas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado,
como (pero sin limitarse a) los jefes de Estado de un gobierno, los políticos de alto perfil, los funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, los
ejecutivos de empresas o corporaciones estatales, los funcionarios públicos que ocupen posiciones de elección popular, entre otros, que ejerzan la toma de decisiones
en las entidades públicas; personas que cumplen o a quienes se les han confiado funciones importantes por una organización institucional, como a los miembros de la
alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la junta directiva o funciones equivalentes.
 BASICA ☐
AMPLIADA ☐

PERFIL FINANCIERO
Ingreso de actividad principal:

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
$0 - $10,000.01 - $20,001.00 - $30,001.00 - $40,001.00 - $50,001.00 - $60,001.00 - $70,001.00 - $80,000.01 - $90,001.00 - +$100,001.00
$10,000.00 $20,000.00 $30,000.00 $40,000.00 $50,000.00 $60,000.00 $70,000.00 $80,000.00 $90,000.00 $100,000.00

Origen de los Fondos: Trabajo ☐ Negocio ☐ Herencia☐ Otro ☐

Frecuencia: Mensual ☐ Semestral ☐ Trimestral ☐
Forma que se reciben los ingresos: Cheque ☐ Efectivo ☐ Transferencia ☐ Otros ☐
Procedencia: Nacional ☐ Internacional ☐
Ingresos de otras actividades:

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
$0 - $10,000.01 - $20,001.00 - $30,001.00 - $40,001.00 - $50,001.00 - $60,001.00 - $70,001.00 - $80,000.01 - $90,001.00 - +$100,001.00
$10,000.00 $20,000.00 $30,000.00 $40,000.00 $50,000.00 $60,000.00 $70,000.00 $80,000.00 $90,000.00 $100,000.00

Origen de los Fondos: Trabajo ☐ Negocio ☐ Herencia☐ Otro ☐

Frecuencia: Mensual ☐ Semestral ☐ Trimestral ☐
Forma que se reciben los ingresos: Cheque ☐ Efectivo ☐ Transferencia ☐ Otros ☐
Procedencia: Nacional ☐ Internacional ☐

REFERENCIAS BANCARIAS DE LA EMPRESA

Institución Bancaria Tipo de Cuenta Contactos Teléfono

REFERENCIAS COMERCIALES DE LA EMPRESA

Nombre o Razón Social Relación con la Empresa Teléfono Correo Electrónico

Fecha: FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Preparado por:
NOMBRE DE REPRESENTANTE LEGAL
Cargo: Persona de Enlace
____________________________

Autorizo a ATLANTIC WHOLESALERS, INC. a corroborar la veracidad y autenticidad de la información aquí suministrada y a obtener y solicitar cualquier
informaciónadicional que estime necesaria relativa a este documento.