PROYECTO INTEGRADOR 4

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

EDAD:

SEXO:

ORIGEN Y RESIDENCIA:

ESTADO CIVIL:

GRUPO ÉTNICO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE:

MADRE:

HERMANOS:

OTROS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

TABAQUISMO: ALCOHOLISMO:

ADICCIONES: TRANSFUSIONES:

QUIRÚRGICOS:

ALERGIAS:

MÉDICOS:

MEDICAMENTOS:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

OCUPACIÓN: EJERCICIO SI NO
FÍSICO:

LUGAR DE NACIMIENTO: TIPO DE ALIMENTACIÓN:

VIAJES RECIENTES: INMUNIZACIONES:

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

MENARCA: GESTA: PARTO: ABORTO: CESÁREA: OTRO:

ÚLTIM ÚLTIM ÚLTIM

O O A
PARTO: ABORT CESÁRE
O: A:

MÉTOD FECHA
O DE
ANTIC ÚLTIM
ONCEP A
TIVO: MENST
RUACI
ÓN:

INICIO COMP FECHA

DE AÑERO PROBA
VIDA S BLE DE
SEXUAL SEXUAL PARTO:
: ES:

MENO TERAPI
PAUSIA A
: HORM
ONAL
SUSTIT
UTIVA:

PAPANI
COLAO
U:

MAMO
GRAFIA
S:

ANTEC
EDENT
ES
PATOL
ÓGICO
S
OBSTÉT
RICOS:

PADECIMIENTO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

NEUROLÓGICO:

CARDIOVASCULAR:

RESPIRATORIO:

DIGESTIVO:

GENITOURINARIO:

EXAMEN FÍSICO

ÍNDICE DE MASA CORPORAL: PESO: TALLA:

T/A: FC: FR: TEMPERATURA: SAT. O2:

HABITUS EXTERIOR:

CABEZA Y CUELLO:

TÓRAX:

GLANDULAS MAMARIAS:

ABDOMEN:

ANOGENITAL:

EXTREMIDADES:

EXAMEN PÉLVICO:

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

GRUPO SANGÚINEO:

PCR SARS-Cov-2:

QUIMICA SANGUÍNEA

PRUEBA VALOR UNIDADES REFERENCIA

BUN mg/dL 9.0 – 20.0

UREA mg/dL 10.0 – 55.0

GLUCOSA mg/dL 70.0 – 90.0

SODIO mmol/L 137.0 – 145.0

POTASIO mmol/L 3.5 – 5.1

CLORO mmol/L 98.0 – 107.0

CALCIO mg/dL 8.4 – 10.2

FOSFORO mg/dL 2.5 – 4.5

COLESTEROL mg/dL <200.0

TRIGLICERIDOS mg/dL <150.0

HDL mg/dL 40.0 – 60.0

LDL mg/dL <130.0

I.A. 0.7 – 3.9

C.C.T. H<3.8 M<3.1

BIOMETRÍA HEMÁTICA

PRUEBA VALOR UNIDADES REFERENCIA

RBC 10e6/L 3.8 – 5.8

HGB g/dL 11.0 – 16.5

HTC % 35.0 – 50.0

MCV fL 80.0 – 97.0

MCH pg 26.5 – 36.5

MCHC g/dL 31.5 – 35.0

RDW % 10.0 – 15.0

PLT 10e3/L 150.0 – 390.0

MPV fL 6.5 – 11.0

WBC 10e3/L 3.5 – 10.0

SEGMENTADOS % 43 – 76

BANDAS % 0–4

LINFOCITOS % 25 – 40

MONOCITOS % 4 – 10

EOSINÓFILOS % 1–4

BASÓFILOS % 0–1

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

PRUEBA VALOR UNIDADES REFERENCIA

PROTEÍNAS TOTALES g/dL 6.3 – 8.2

ALBUMINA g/dL 3.5 – 6.0

GLOBULINA g/dL 2.7 – 3.0

RELACIÓN ALBÚMINA
GLOBULINA

BILIRRUBINA TOTAL mg/dL 0.2 – 1.3

BILIRRUBINA DIRECTA mg/dL 0.0 – 0.3

BILIRRUBINA INDIRECTA mg/dL 0.0 – 1.1

TRANSAMINASA mg/dL 15.0 – 46.0

OXALACETICA (AST)

ALANINA- IU/L 13.0 – 69.0

AMINOTRANSFERASA (ALT)

FOSFATASA ALCALINA IU/L 38.0 – 126.0

LACTATO U/L 120.0 – 246.0

DESHIDROGENASA

GAMMA-GLUTAMIL U/L 12.0 – 58.0

TRANSFERASA

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

T.P. Seg. 12.0 – 14.0

I.N.R. 1.0 – 2.0

T.P.T. Seg. 20.0 – 40.0

IMAGENOLOGÍA

PROCEDIMIENTOS

CIRUGÍA PLANEADA:

CIRUGÍA REALIZADA:

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO:

TÉCNICA Y
HALLAZGOS
TRANSOPERATORIOS:

HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS