299
Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia.
Assessment of fetal health through electrocardiography.
* Dra. Mercedes Valverde
** / *** Dr.Alberto Puertas
** Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo
** Dra. Maria Paz Carrillo
** / *** Dr. José Luis Gallo
RESUMEN
En el Hospital Virgen de las Nieves se realizó un
estudio prospectivo aleatorizado para comparar la
pul-sioximetría fetal y el ECG fetal como métodos
de monitorización fetal intraparto complementarios
a la CTG y se concluyó que existe una diferencia
estadísticamente significativa en el pH en vena
umbilical al nacimiento, más alejado de los términos
de acidosis, en los fetos monitorizados con ECG fetal
a través del sistema STAN®21, también se detectó un
descenso significativo en la tasa de cesáreas realizadas
por RPBF en las gestantes monitorizadas con ECG
fetal. Posteriormente se realizó un metaanalisis en el
cual se analizan cuatro grandes estudios comparando
la efectividad en cuanto a la detección de acidosis
fetal del ECG fetal respecto a la CTG y se analizan
los datos de forma unitaria. Se registró que el análisis
del segmento ST no reduce el riesgo de acidosis
metabólica al nacimiento, pero sí la necesidad de
realizar determinaciones de pH de calota fetal y
también de partos instrumentados. En conclusión,
tras analizar los reportes se puede afirmar que el ECG
fetal ha demostrado ser una herramienta eficaz en el
control del parto, disminuyendo los partos operatorios,
así como reduciendo varios de los problemas que
presenta tanto la CTG, alta tasa de falsos positivos,
alta variabilidad inter e intraobservador, como el pH
de calota fetal, como dificultad técnica y aportación
puntual de información.
PALABRAS CLAVES: Electrocardiografia fetal;
Salud fetal.
ABSTRACT
A prospective randomized study was performed in
the Hospital Virgen de las Nieves to compare the
Area de Obstetricia y Ginecología
* Hospital Santa Ana. Motril
** Hospital Universitario Virgen de las Nieves
*** Jefe de Servicio
Granada. España
fetal pulse oximetry and fetal ECG as methods of
fetal monitoring intrapartum complementary CTG
and concluded that there is a statistically significant
difference in pH in umbilical vein at birth farthest
from the terms of acidosis in fetuses monitored with
fetal ECG through STAN®21 system, a significant
decrease was also detected in the rate of cesarean
section in pregnant women by RPBF monitored with
fetal ECG. Subsequently, a metaanalisis in which
four large studies are analyzed by comparing the
effectiveness in detection of fetal acidosis regarding
the fetal ECG and CTG data as a unit analyzes
performed. It was recorded that the ST analysis
does not reduce the risk of metabolic acidosis at
birth, but the need for pH determinations of fetal
calvarial and instrumental delivery. In conclusion,
after analyzing the reports it can be stated that the
fetal ECG has proven to be an effective tool in the
management of labor, reducing operative deliveries,
as well as reducing some of the problems with both
the CTG, high rate of false positives, high inter and
intraobserver variability, as the pH of fetal brain,
as technical difficulties and timely provision of
information.
KEY WORDS: Fetal Electrocardiography; Fetal
health.
INTRODUCCIÓN
La monitorización fetal intraparto trata de identificar
aquellos fetos en riesgo de acidosis y por ello, de
un resultado adverso. Con este fin, se han ideado
distintos métodos de monitorización fetal intraparto.
El más difundido es la cardiotocografía (CTG) fetal,
pero este procedimiento cuenta con una compleja
interpretación que da lugar a una importante
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

variabilidad inter e intraobservador, ya que predice
muy bien los fetos si estan normales, sin embargo
presenta una gran tasa de falsos positivos, pues en
aquellos registros que muestran alteraciones no se
discrimina acertadamente el estado fetal de deterioro,
especialmente cuando la presencia de dips umbilicales
enmascara la verdadera situación de salud fetal.
Para solventar este problema se intentan buscar
otros métodos de monitorización que complementen
a la CTG y que detecten mejor los fetos con riesgo
de hipoxia. Con esta intención surge el análisis del
electrocardiograma (ECG) fetal que nos proporciona
datos precisos sobre la frecuencia cardíaca fetal
y lo que es más importante, permite el estudio
automatizado de la morfología de las ondas del ECG,
lo que aporta importantes datos diagnósticos. En
concreto el intervalo ST refleja la función del músculo
cardíaco fetal durante las situaciones de estrés, ya
que dicho segmento representa la re-polarización
miocárdica. Además se conoce que el corazón y el
cerebro fetal son igualmente sensibles a la deficiencia
de oxígeno y por tanto los datos relativos a la función
del miocardio aportan una medición indirecta del
FIGURA 1
ECG y alteraciones del segmento ST
R En una situación basal adecuada, y por tanto con el
P T QRS
Q Ante situaciones que pueden comprometer dicha
S situación basal equilibrada, el ECG fetal puede
estado del cerebro fetal du-rante el parto.
FISIOLOGÍA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
FETAL
El electrocardiograma fetal se puede obtener a través
de una derivación unipolar me-diante un electrodo
inserto en cuero cabelludo fetal. El sistema de análisis
automatizado del ECG fetal con el que actualmente
se dispone de más experiencia es el equipo STAN®
(Neoventa Medical, Moelndal Sweden).
El complejo QRS es muy fiable para registrar la
frecuencia cardíaca con exactitud a través de la
medición del intervalo R-R, además la valoración
del ECG fetal puede combinar la evolución de los
cambios del segmento ST y la relación de la altura
de la onda T con la amplitud del complejo QRS (T/
300
QRS).
Cuando el corazón fetal utiliza el metabolismo
aerobio, el balance energético es positivo y el ECG
muestra una onda ST normal, que se define como un
segmento ST positivo horizontal o inclinado hacia
arriba, y una altura de la onda T que es estable y no
aumenta. En caso de presentarse hipoxia fetal, la
cantidad de oxígeno disminuye, al mismo tiempo
que continúa igual la carga de trabajo, esto genera
un balance energéti-co negativo. En este momento
el ECG cambia debido a la hipoxia del miocardio y
puede verse un segmento ST bifásico que pasaría de
ser horizontal, o inclinado positi-vamente, a inclinarse
hacia abajo. El feto reacciona con la liberación de
adrenalina, que activa aún más el miocardio, con
lo que el metabolismo anaerobio apoya el aerobio
para conservar el balance energético y a través de la
glucogenolisis se libera glucosa y potasio, esto último
se traducirá en un aumento de la amplitud de la onda
T. Al mismo tiempo se produce ácido láctico que
contribuye a la generación de acidosis metabólica,
habiendo sido demostrada una fuerte correlación de la
relación T/QRS con la tasa de incremento de lactato.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL ECG
FETAL
balance energético del feto positivo, el ECG fetal
presenta una relación T/QRS estable, sin que se
produzcan as-censos pronunciados del segmento
ST ni ST bifásicos. En este caso el equipo de aná-
lisis del ECG fetal no detecta ninguna alteración y
consecuentemente no presentará ningún mensaje.
presentar tres tipos de alteraciones distintas:
Ascenso episódico de la relación T/QRS: Es un
ascenso de la relación T/QRS en 10 minutos, en la
que existe una relación proporcional entre el grado de
cambio y el estrés fetal. En caso de que este ascenso
supere 0,10 se mar-cará como un evento en la gráfica
del registro cardiotocográfic0. Esta alteración se
corresponde con una hipoxia breve donde el feto se
ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio para
mantener la función cardíaca.
Ascenso de la relación T/QRS desde la línea de
base: Se trata de un ascen-so de la relación T/QRS
que permanece durante más de 10 minutos. En este
caso se marca como un evento si es superior a 0,05.
Es una situación donde el feto debe responder a la
hipoxia con el metabolismo anaerobio pero es un
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
301

estrés persistente y sin oportunidad de recuperación. se indica en qué momento y con qué tipo de evento
ST bifásicos: Hay tres tipos; 1; cuando el segmento es necesario intervenir, finalizando la gestación, o
ST queda por encima de la línea de base, 2; cuando el
TABLA 1
segmento ST cruza la línea de base y 3; cuando todo Directrices clínicas del STAN
el segmento ST queda por debajo de la línea de base.
Clasificación de la CTG
FIGURA 2
Clasificación Frecuencia cardiaca Variabilidad y Deceleraciones
Tipos de segmentos ST bifásicos de la CTG en la linea de base reactividad
ST bifasico
CTG +110-150 Ipm +Aceleraciones +Deceleraciones
Normal +5-25 Ipm precoces
RP 1 +Deceleraciones
variables sencillas
con una duracion
ST bifasico 1° grado de <60 segundos
y perdida
de <60 min

CTG +100-110 Ipm +>15 Ipm +Deceleraciones

Intermedio +150-170 Ipm (perfil voltatoria) variables sencillas
BP 1
*Breve episodio de +<5 Ipm>40 min con una duracion
bradicardia (<100 con ausencia de <60 segundos y
Ipm aceleraciones perdida de
ST bifasico 2° grado
durante <= 3 min >60 latidos
Una combinacion de varias observaciones in
termedia debe interpretarse como una CTG anomala

CTG 150 - 170 Ipm y + <5 Ipm +Deceleraciones

DP 1 Anormal variabilidad >60 min variables
reducida + Patrone complicadas con
> 170 Ipm sinusidal una
ST bifasico 3° grado Bradicardia duracion de
persistente >60 segundos
(< 100 Ipm +Deceleraciones
durante tardias
>3 min) repetidas

Serán patológicos los tipos 2 y 3. Se marcan como CTG *Falta total de variavilidad (<2 Ipm) y reactividad
Preterminal con o sindeceleraciones o bradicardia
eventos cuando aparecen tres o más seguidos.
El ECG fetal siempre se debe valorar conjuntamente Análisis ST
con el trazado cardiotocográfico ya que cuando el feto Estas pausas pueden indicar situaciones en las que se recuerde
intervencion observica
se encuentre en un proceso hipóxico activo y haya
agotado sus recursos metabólicos y por tanto no tenga Acontecimiento CTG
ST Normal
CTG CTG
Intermedio Anormal
CTG
Preterminal
capacidad para adaptarse, no dará lugar a cambios en
la relación T/QRS, permaneciendo estable, esto es Ascenso +> 0.15 +> 0.10
debido a que el análisis del ECG fetal es capaz de Episodico de
la T/QRS
detectar cambios en el grado de oxigenación fetal,
+> 0.10 +> 0.05
pero no detectará una acidosis si comenzamos la Ascenso de +Expectante
monitorización cuando la misma ya está presente. Sin la linea
de Base
+Observación
continua
embargo el RCTG será capaz de mostrar los patrones la T/QRS
+1 +0 +Parto
propios de la hipoxia y acidosis fetal, es por ello que Registros Registros inmediato
no se debe olvidar la CTG, ni interpretar el aná-lisis ST Bifásico
de mensaje
Bifásico
de mensaje
Bifásico
del segmento ST de forma aislada.
El ECG fetal está indicado cuando en RCTG empiece eliminando la causa que produce el estrés en el feto,
a mostrar alteraciones o cuando se prevea que puedan según el evento acaecido y la fase del parto en la que
aparecer aunque no lo hayan hecho aún. No está se encuentre.
indicado cuando se tiene un patrón CTG ominoso. EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL
Una vez colocado el ECG fetal se establecen unas Desde los primeros estudios sobre ECG fetal entre
directrices clínicas para la valoración del mismo. los años 1979 y 89, en los cuales se verificaron los
Primero se debe catalogar el trazado CTG y en resultados experimentales y se estableció la relación
función de esta clasificación hay unas tablas donde normal T/QRS que se relacionaba con valores

Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014


normales de bases en cordón umbilical; se han
realizado más estudios en los cuales se ha intentado
ver si el ECG fetal mejoraba la especificidad de otros
métodos de monitorización intraparto.
En el año 2001, Amer-Wahling y cols.1 publican los
resultados del estudio más impor-tante para la historia
del ECG fetal, según el cual concluyen que gracias a
este método se produce una reducción significativa de
los casos de acidosis en arteria umbilical (pH< 7,05)
en el grupo monitorizado con el ECG fetal, a través
del sistema STAN®21, con un riesgo relativo de 0,4.
También se produce una reducción significativa de
las cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal
(RPBF), en las pacientes monitoriza-das con ECG
fetal y CTG frente a las pacientes monitorizadas con
CTG solo. Ese mismo año Karl Rosén2 valora el
ECG fetal para el control del parto y afirma que apor-
ta una información adicional a la cardiotocografía
sobre la hipoxia fetal, implicando con ello una mayor
habilidad para detectar la necesidad de actuación
o intervención en un parto. En el año 2004 Ross y
cols, publican resultados respecto a este método de
mo-nitorización y concluyen que puede reducir el
número de intervenciones obstétricas innecesarias3 ,
en el mismo año Kwee y cols. Concluyen que mejora
la especificidad para la detección de acidemia fetal4.
La biblioteca Cochrane realiza una revisión
bibliográfica en 20075 en la que se afirma que el ECG
fetal produce una disminución de la frecuencia de
recién nacidos con aci-dosis metabólica severa y con
encefalopatía neonatal, así como una disminución
de la instrumentación obstétrica en los partos, sin
modificar la tasa de cesáreas ni los ingre-sos en
las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal
(UCIN). Norén y cols.6 en ese mismo año, realizan
una aportación muy importante a la valoración
del método ya que afirma que las alteraciones del
segmento ST que indican finalizar el parto preceden a
la instauración de acidosis en pH de calota fetal en 29
minutos, lo que permite adelantarse a este proceso y
extraer un feto sano, sin acidosis.
Según Vayssiere y cols.7 la sensibilidad del sistema
STAN® es moderada para predecir acidosis leve-
moderada; pH< 7,15 pero alcanza el 60% si se trata
de acidosis grave, pH < 7,05. Siira y cols. publican
en el mismo año sus datos y encontrando una
sensibilidad del 89% para predecir acidosis neonatal
y una especificidad del 80%8.
Westerhuis y cols.9 en 2009 concluyen que gracias
al ECG fetal se produce una dismi-nución de los
casos de acidosis metabólica, de las intervenciones
302
obstétricas y de las tomas de pH de calota fetal,
también afirma que una importante desventaja del
método es la necesidad de interpretación del trazado
CTG junto al análisis del segmento ST, dando lugar a
una gran variabilidad inter e intraobservador.
En 2011 se publicaron los resultados del Hospital
Universitario “Virgen de las Nieves” de Granada,
donde Valverde y cols.10 realizan un estudio
prospectivo aleatorizado para comparar la
pulsioximetría fetal y el ECG fetal como métodos
de monitorización fetal intraparto complementarios
a la CTG, y concluyen que existe una diferencia
es-tadísticamente significativa en el pH en vena
umbilical al nacimiento, más alejado de los términos
de acidosis, en los fetos monitorizados con ECG fetal
a través del sistema STAN®21, también se detectó
de un descenso significativo en la tasa de cesáreas
realizadas por RPBF en las gestantes monitorizadas
con ECG fetal.
Posteriormente se realizó un metaanalisis11 en el
cual se analizan cuatro grandes es-tudios (Amer-
Wahling et al. 2001; Ojala et al. 2006; Vayssiere et
al. 2007 y Westerhuis et al. 2010), comparando la
efectividad en cuanto a la detección de acidosis fetal
del ECG fetal respecto a la CTG y se analizan los
datos de forma unitaria. Se concluye que el análisis
del segmento ST no reduce el riesgo de acidosis
metabólica al naci-miento, pero sí la necesidad de
realizar determinaciones de pH de calota fetal y tam-
bién de partos instrumentados.
En conclusión, tras analizar todos los trabajos
comentados se puede afirmar que el ECG fetal ha
demostrado ser una herramienta eficaz en el control
del parto, disminu-yendo los partos operatorios, así
como reduciendo varios de los problemas que pre-
senta tanto la CTG (alta tasa de falsos positivos, alta
variabilidad inter e intraobserva-dor) como el pH de
calota fetal (dificultad técnica y aportación puntual de
información).
BIBLIOGRAFÍA
1. Amer- Wahlin I, Hellsten Ch, Norén H, Hagberg
H, Herbst A, Kjellmer I, el al. Cardiotocography only
versus cardiotocography plus ST analysis of fetal
electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring:
a Swedish randomized con-trolled trial. The Lancet.
2001; 358: 534-38.
2. Rosén KG. Fetal electrocardiogram waveform
analysis in labour. Current Opinipn in Obstetrics and
Gynecology. 2001; 13: 137-40.
3. Ross MG, Devoe LD, Rosen KG. ST segment
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
303
analysis of the fetal elec-trocardiogram improves
fetal heart rate tracing interpretation and clinical deci-
sion making. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;
191: 879-84.
4. Kwee A, van derl Hoorn-van den Beld CW,
Veerman J, Dekkers AH, Visser GH. STAN S21 fetal
heart monitor for fetal surveillance during labor: a
study in 637 patients. J Matern Fetal Neonatal Med.
2004; 15: 400-7.
5. Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para
la monitorización del feto durante el trabajo de parto.
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 (1). Ox-ford:
Update Software Ltd.
6. Norén H, Luttkus A, Stupin J, Blad S, Arulkumaran
S, Erkkola R. Fetal scalp pH and ST analysis of
the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to
predict fetal acidosis in labor. J Perinat Med. 2007;
35: 408-14.
7. Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoum V, David
E, Roth E, Langer B. Fetal electrocardiogram ST-
segment analysis and prediction of neonatal acido-
sis. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 97: 110-4.
8. Siira S, Ojala T, Ekholm E, Vahlberg T, Blad S,
Rosén KG. Change in heart rate variability in relation
to a significant ST event associates with newborn
metabolic acidosis. BJOG. 2007; 114: 819-23.
9. Westerhuis ME, Strasser SM, Moons KG, Mol BW,
Visser GH, Kwee A. Intrapartum foetal monitoring:
from stethoscope to ST analysis of the ECG. Ned
Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B259-60.
10. Valverde M, Puertas AM, López-Gallego MF,
Carrillo MP, Aguilar MT, Montoya F. Effectiveness
of pulse oximetry versus fetal electrocardiography for
the intrapartum evaluation of nonreassuring fetal heart
rate. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology. 2011; 159: 333-37.
11. Schuit E, Amer-Wahlin I, Ojala K, Vayssière
C, Westerhuis ME, Marsál K et al. Effectiveness
of electronic fetal monitoring with additional ST
analysis in vertex singleton pregnancies at > 36
weeks of gestation: an individual participant data
metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 187.
e1-13.
Direccion de Autor
Dr. Alberto Puertas
email: apuertas51@hotmail.com
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014