VALORACIÓN INICIAL POR PATRONES FUNCIÓNALES DE SALUD DE M.

GORDON 
Fecha:.................................................................................................................................................................................
.................................. 
Nombre y apellidos: 
..........................................................................................................................................................................................
.. 
Edad:………………………….Genero:…………………………………Edo Civil:………………………..Escolaridad 
Completa………………………………………………..…….. 
Direccion:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………….. 
Lugar de nacimiento:………………………………………………………………………………………………………………….Fecha 
de nacimiento:………………..……………… 
 
1.-PERCEPCIÓN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CÓMO SE CUIDA. FECHA: 
Antecedentes personales (Enfermedades 
diagnosticadas)................................................................................................................................ 
Antecedentes familiares: Abuela paterna:...................................................................Abuelo 
paterna:..................................................Abuela Materna:...............................................Abuelo 
materno:....................................Padre: .................................Madre:………................................ 
Motivo por la que acude con el personal de salud:……………………………………………Programas de salud 
............................................................ 
Vacunas..............................................................................................................................................................................
.................................. 
Medicación………………………………………………………………Automedicación 
............................................................................................................. 
Revisiones periódicas de salud 
............................................................................................................................................................................ 
Alergias ........................... Tabaco..............Cuantos a la semana:…............. Alcohol ...................Cuantas a las 
semana:………………………………... Especificar…………………………………Drogas 
...............................................Especificar……………………………………………………………………………………… 
Cómo valora su salud: Excelente ​❒ ​Buena ​❒ ​Normal ​❒ ​Regular ​❒ ​Mala ​❒
Conocimientos de su 
enfermedad....................................................................................................................................................................... 
Conocimientos de los 
cuidados............................................................................................................................................................................ 
Conducta ante su salud (adherencia medidas higiénico dietéticas, estilos de vida, actividades de promoción y 
prevención).........................................................................................................................................................................
................................. 
Accidentes/caídas: No ​❒​ Sí ​❒​ Hace cuánto?................................De dónde?............................................................................................ 
Ingresos hospitalarios: No ​❒​ Sí ​❒​Hace cuánto?.............................. P orque?............................................................................................... 
Imagen personal: Adecuado ​❒ ​Descuidado ​❒ ​Extravagante ​❒ ​Meticuloso ​❒ ​Sucio ​❒
Higiene/Seguridad vivienda 
................................................................................................................................................................................ 
..........................................................................................................................................................................................
................................... 
¿Qué es importante para usted y en qué cree que podemos 
ayudarle?............................................................................................................ 
Test de Barber (<75 años) ........................... Escala de remisión al trabajador social……………………..…..... Test de 
Cage…………………………………. 
 
2.-PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO. CÓMO COME. FECHA: 
Temperatura................................ Peso.................................. Talla ........................................... 
IMC.................................................................. 
Horario: Desayuno ​❒ ​Media mañana ​❒ ​Comida ​❒ ​Merienda ​❒ ​Cena ​❒ ​Resopón ​❒
¿Pica entre horas? No ​❒ ​Sí ​❒ ​¿Dónde? 
........................................................................................................................................................... 
Grupos de alimentos (veces por semana)  

Preferencias/gustos 
..........................................................................................................................................................................................
.. 
Ingesta de líquidos/día: 
...................................................................................................................................................................................... 
Pérdida/ganancia de peso: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Especificar si fue perdida o ganancia:……………………………………………….…. Cuantos 
kilos:…………………………… 
Dificultad de masticación: No ​❒ ​Sí ​❒
Especificar:………………………………………………………………………………………………………………………………
Dificultad de deglución: No ​❒ ​Sí ​❒
Especificar:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dificultad de digestión: No ​❒ ​Sí ​❒
Especificar:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas de la piel/mucosas (úlceras, sequedad, eczemas , psoriasis...) 
......................................................................................................... 
Escala de Norton modificada (si precisa) 
............................................................................................................................................................ 
Dolor: No ​❒ ​Sí ​❒
Prurito: No ​❒ ​Sí ​❒
Donde?:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Eritema: No ​❒ ​Sí ​❒
Especifica?:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Entumecimiento: No ​❒ ​Sí ​❒
Especifica?:……………………………………………………………….…………………………………………………………………………
Cicatrización: Normal ​❒ ​Tórpida ​❒ ​Queloide ❒ ​
Pelo 
..........................................................................................................................................................................................
.......................... 
Uñas...................................................................................................................................................................................
................................. 
Problemas dentales ....................................................Cuales piezas?: 
.............................................................................................................. 
 
3.-PATRÓN ELIMINACIÓN. CONTROL DE SALUD. CÓMO ELIMINA. FECHA: 
N.º de deposiciones/día ................................................................................Consistencia 
................................................................................ 
Ayudas laxantes 
..........................................................................................................................................................................................
....... 
N.º de micciones/día ...................... Noche ............................... Cantidad aproximada en Ml/24 
horas........................................................... 
Incontinencia: Heces ​❒ ​Orina (urgencia, esfuerzo o 
funcional)....................................................................................................................... 
Problemas de próstata: No ​❒ ​Sí ​❒ ​.................. Control urológico 
................................................................................................................. 
¿Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorción? 
.............................................................................................................................. 
Sudor: Copioso ​❒ ​Normal ​❒
 
4.-PATRÓN ACTIVIDAD–EJERCICIO. CÓMO SE MUEVE. FECHA: 
TA...............................................................FC ...................................................................FR 
............................................................................. 
Ejercicio físico: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Tipo................................................ Frecuencia 
.................................Tiempo………………..…………………………… ......... 
Actividad laboral: Ligera ​❒ ​Moderada ​❒ ​Intensa ​❒ ​Riesgos 
....................................................Ocupacion........................................................ 
Actividades de 
ocio....................................................................................................................................................................................
.......... 
Índice de Barthel (fecha y puntuación) 
............................................................................................................................................................... 
Escala de Lawton/Brody (fecha y puntuación) 
.................................................................................................................................................... 
Problemas que interfieren con las actividades anteriores:  
Fatiga/disnea: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Dolor: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Estabilidad en la marcha: No ​❒ ​Sí ​❒
Alteración del equilibrio: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Movilidad independiente: No ​❒ ​Sí ​❒
Otros (claudicación, varices...) 
............................................................................................................................................................................ 
 
5.-PATRÓN SUEÑO–DESCANSO. CÓMO DESCANSA. FECHA: 
Horas de sueño: Noche ................ Día .................... Sensación de descanso: No ​❒ ​Sí ​❒
Otros periodos de relax 
....................................................................................................................................................................................... 
Insomnio: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Otras ayudas 
.................................................................................................................................................................. 
 
6.-PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTUAL. CÓMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA: 
Lee: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Escribe: No ​❒ ​Sí ​❒
Pérdida de memoria: No ​❒ ​Sí ​❒
Dificultad de aprendizaje: No ​❒ ​Sí ​❒
Dificultad de comprensión: No ​❒ ​Sí ​❒
Dificultad de expresión: No ​❒ ​Sí ❒ ​
Lenguaje: Comprensible ​❒ ​Incomprensible ​❒
Conciencia: Alerta ​❒ ​Apático ​❒ ​Confuso ​❒ ​Estuporoso ​❒ ​Comatoso ​❒
Fobias/miedos: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Test de Pfeiffer............................................................................... Test de 
Folstein................................................................. 
C. Auditivos/audición: Normal ​❒ ​Problemas ​❒
............................................................................................................................................... 
Ojos/visión: Normal ​❒ ​Problemas ​❒
............................................................................................................................................................... 
Nariz/olfato: Normal ​❒ ​Problemas ​❒
.............................................................................................................................................................. 
Piel/tacto: Normal ​❒ ​Problemas ​❒
.................................................................................................................................................................. 
Dolor: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Intensidad .............................................................Localización 
........................................................................................... 
Manejo 
..........................................................................................................................................................................................
...................... 
 
7.-AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO 
□ Tiene sensación de malestar o amenaza de origen inespecífico y sentimiento de aprensión 
□ Expresa desagrado con su imagen corporal. 
Especificar……………………………………………………………………………………………………………. 
□ Alteración de la imagen corporal. 
Especificar……………………………………………………………………………………………………………………………. 
□ Autoapreciación negativa 
□ Temor expreso. Especificar _______________________ 
Sentimientos respecto a la autoevaluación personal: ____________________________ 
Problemas emocionales: 
□ Euforia excesiva □ Falta de ilusión o desgana □ Desesperanza 
□ No se siente útil □ Ideas de suicidio 
□ Falta de voluntad para realizar actividades 
□ Afectividad aplanada □ Afectividad incongruente 
□ Obsesiones, especificar_____________________________________ 
□Compulsiones, especificar______________________________________ 
□ Sin alteración observada □ Patrón no valorable 
 
8.-PATRÓN DE ROL–RELACIONES. CÓMO SE RELACIONA CON LOS DEMÁS. FECHA: 
Imagen de sí 
mismo................................................................................................................................................................................
............. 
Autoconfianza (1-5) 
..........................................................................................................................................................................................
.. 
¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, menopausia, minusvalía...)? No ​❒ ​Sí 
❒​................................................................ 
Especificar..........................................................................................................................................................................
.................................. 
Tiene últimamente sentimiento de: 
Temor: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Ansiedad: No ​❒ ​Sí ​❒
Preocupación: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Culpa: No ​❒ ​Sí ​❒
Desesperanza: No ​❒ ​Sí ​❒ ​Falta de control: No ​❒ ​Sí ​❒
Tristeza: No ​❒ ​Sí ​❒
Valora tras la observación durante la entrevista 
Voz/postura 
..........................................................................................................................................................................................
............... 
Mantiene contacto ocular No ​❒ ​Sí ​❒
Nervioso (1-5) ​❒
Relajado (1-5) ​❒
Como se relación con sus compañeros de Trabajo (1-5) ​❒
Como se relación con sus Amigos (1-5) ​❒
Como se relación con la Comunidad (1-5) ​❒
Uso de recursos 
sociales..............................................................................................................................................................................
........ 
Animales de 
compañía............................................................................................................................................................................
............ 
 
9.-PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD. CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA: 
Menarquia: ...................... Ciclos/duración ......................... Dismenorrea .................... Emb...................Partos……….. 
Cesarea………. Abortos……………..Menopausia.....................Sangrado vaginal postmenopáusico ......................................  
Citología (fecha/resultado) 
........................................................................................................................................................................... 
Mamografía (fecha/resultado) 
........................................................................................................................................................................ 
Métodos anticonceptivos .................................................... Problemas 
fertilidad.......................................................................................... 
Nivel de satisfacción en las relaciones sexuales (1-5) ..............................Parejas 
sexuales:................................................................................ 
Disfunciones sexuales 
..................................................................................................................................................................................... 
¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? 
..................................................................................................................................... 
 
10.-PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS. CÓMO REACCIONA. FECHA: 
Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años (Ej. adaptación al traslado) 
..........................................................................................................................................................................................
............................... 
(​Si la respuesta anterior es positiva​) Te causa: 
Amenaza: No ​❒ ​Sí ​❒
Preocupación: No ​❒ ​Sí ​❒
Ansiedad/miedo : No ​❒ ​Sí ​❒
Sobreprotección: No ​❒ ​Sí ❒ ​
Crecimiento: No ​❒ ​Sí ​❒
Lo niegas: No ​❒ ​Sí ​❒
Te autolesionas: No ​❒ ​Sí ​❒
Abusas de sustancias: No ​❒ ​Sí ​❒
¿Acontecimientos vitales relevantes hace más de dos años? No ​❒ ​Sí ​❒
¿Cómo lo afrontaste? 
.......................................................................................................................................................................................... 
Éxito en la resolución del problema (1-5) ​❒
Se adaptó a los cambios 
...................................................................................................................................................................................... 
Cambios en el estilo de vida 
................................................................................................................................................................................ 
Test de Pfeiffer........................................................................... Test de 
Folstein................................................................................................ 
 
11.-PATRÓN VALORES–CREENCIAS. CÓMO SE SIENTE. FECHA: 
Religion…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… 
¿Cómo se 
siente?...............................................................................................................................................................................
.................. 
..........................................................................................................................................................................................
................................... 
En las elecciones de tu vida, los valores/creencias te ayudan? No ​❒ ​Sí ​❒
...................................................................................................... 
..........................................................................................................................................................................................
................................... 
Se enfrentan tus creencias con tu salud o con el tratamiento? No ​❒ ​Sí ​❒
..................................................................................................... 
..........................................................................................................................................................................................
................................... 
 
OTROS 
Algo que quiera 
añadir/comentar..................................................................................................................................................................
...... 
Algo que quiera preguntar 
.................................................................................................................................................................................. 
De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál es el que más le 
preocupa?.................................................................................................