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  • Anexo 23. Autoreporte de Condiciones de Salud

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    Maria Camila Bayona Camargo
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    Este documento es un formato para el auto reporte de condiciones de salud de los empleados. Los empleados deben reportar cualquier síntoma físico o emocional, su relación con el trabajo y actividades personales, si han consultado a un médico, días de incapacidad en el último año, y antecedentes de salud. El reporte debe ser firmado por el empleado y el responsable de seguridad y salud en el trabajo.

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    ANEXO 23. AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

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    Anexo 23. Autoreporte de Condiciones de Salud

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    SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

    CÓDIGO: SGSST-A23
    TRABAJO SG-SST
    CM OBRAS CIVILES SAS
    APROBACION DICIEMBRE 2019
    AUTO REPORTE CONDICIONES DE SALUD
    VERSIÓN: 1 Página 1 de 1

    FECHA: NOMBRE DEL FUNCIONARIO:


    DD MM AAAA

    CEDULA: ÁREA DE TRABAJO:

    CARGO: EXTENSIÓN:

    EQUIPOS QUE OPERA:

    Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

    ¿Qué relación considera que tiene éste síntoma con su trabajo? Explique

    ¿Qué relación considera que tiene éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo o personales? Explique

    ¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? SI NO

    ¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? SI NO

    Cuantos días de incapacidad médica

    ANTECEDENTES PERSONALES
    CANCER: SI NO
    HIPERTENSION SI NO
    ALERGICOS SI NO
    QUIRURGICOS SI NO
    FARMACOLOGICOS SI NO

    OBSERVACIONES:

    RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL


    FIRMA DEL FUNCIONARIO TRABAJO

    NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y


    NOMBRE DEL FUNCIONARIO SALUD EN EL TRABAJO

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