UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

CARRERA DE PSICOLOGÍA
PRACTICUM II

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ____________________________ en calidad de representante de ____________________

autorizo al o la estudiante ________________________, para que realice la evaluación
psicológica a mi representado, con la aplicación del test, escala o cuestionario _____________
los días _______________________________.

Y autorizo para que esta información sea utilizada para los fines didácticos que me fueron
informados.

Fecha: __________________________

___________________________________________

Firma del padre/madre o representante del evaluado